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1、上消化道出血的护理查房 1时间：2017-02-20 地点：消化肾内科示教室主讲人：刘仪 参加人员：科内全体护理人员 护理查房的目的：护理查房的目的：1 1、检查责任护士护理措施和健康教育落实情况；、检查责任护士护理措施和健康教育落实情况；、检查责任护士护理措施和健康教育落实情况；、检查责任护士护理措施和健康教育落实情况；2 2、复习上消化道出血相关护理知识。、复习上消化道出血相关护理知识。、复习上消化道出血相关护理知识。、复习上消化道出血相关护理知识。2请责任护士刘仪介绍病情：请责任护士刘仪介绍病情：T T T T：36.536.536.536.5，P P P P：120120120120次
2、次次次/ / / /分，分，分，分，R R R R：20202020次次次次/ / / /分，分，分，分，BPBPBPBP：132/74mmHg132/74mmHg132/74mmHg132/74mmHg，SPO2SPO2SPO2SPO2：98%98%98%98%。神志清楚，急性病容，结膜稍苍白，口唇无发。神志清楚，急性病容，结膜稍苍白，口唇无发。神志清楚，急性病容，结膜稍苍白，口唇无发。神志清楚，急性病容，结膜稍苍白，口唇无发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm3.0mm3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，
3、口，对光反射灵敏，口，对光反射灵敏，口，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率：形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率：形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率：形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率：120120120120次次次次/ / / /分，分，分，分，律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛
4、，肝脾律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。随机血糖双侧巴氏征未引出。随机血糖双侧巴氏征未引出。随机血糖双侧巴氏征未引出。随机血糖11.4mmol/l11.4mmol/l11.4mmol/l11.4mmol/l。请责任护士刘仪介绍病情：请责任护士刘仪介绍病情：化验回报：化验回报：化验回报：化验回报：
5、2017-02-122017-02-122017-02-122017-02-12血常规检验报告：白细胞数目血常规检验报告：白细胞数目血常规检验报告：白细胞数目血常规检验报告：白细胞数目8.49*109/L 8.49*109/L 8.49*109/L 8.49*109/L ，红细胞数目，红细胞数目，红细胞数目，红细胞数目 2.7 *1012/L 2.7 *1012/L 2.7 *1012/L 2.7 *1012/L ，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白 85 g/l 85 g/l 85 g/l 85 g/l ，红细胞压积，红细胞压积，红细胞压积，红细胞压积 25.40 % 25.40 % 2
6、5.40 % 25.40 % ，血小板数目，血小板数目，血小板数目，血小板数目 133 133 133 133 *109/L *109/L *109/L *109/L ，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比 70.9 % 70.9 % 70.9 % 70.9 % ，平均红细胞体积，平均红细胞体积，平均红细胞体积，平均红细胞体积 95.80 fL 95.80 fL 95.80 fL 95.80 fL ，红细胞平均血红蛋白含量，红细胞平均血红蛋白含量，红细胞平均血红蛋白含量，红细胞平均血红蛋白含量 32.1 pg 32.1 pg 32.1 pg 32.1 pg ，
7、提示中，提示中，提示中，提示中度贫血。血液检验报告：度贫血。血液检验报告：度贫血。血液检验报告：度贫血。血液检验报告：ABOABOABOABO血型血型血型血型A A A A型，型，型，型，Rh(D)Rh(D)Rh(D)Rh(D)血型血型血型血型 阳性阳性阳性阳性 P P P P。生化检验报告：尿素氮生化检验报告：尿素氮生化检验报告：尿素氮生化检验报告：尿素氮10.67mmol/l 10.67mmol/l 10.67mmol/l 10.67mmol/l ，考虑肠源性氮质血，考虑肠源性氮质血，考虑肠源性氮质血，考虑肠源性氮质血症可能性大，抗链球菌症可能性大，抗链球菌症可能性大，抗链球菌症可能性大，
8、抗链球菌O O O O 27.0 IU/ml 27.0 IU/ml 27.0 IU/ml 27.0 IU/ml，类风湿因子，类风湿因子，类风湿因子，类风湿因子92.0IU/ml92.0IU/ml92.0IU/ml92.0IU/ml，C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白5.5mg/l5.5mg/l5.5mg/l5.5mg/l，不排除类风湿感染可能。，不排除类风湿感染可能。，不排除类风湿感染可能。，不排除类风湿感染可能。临检检验报告：血沉临检检验报告：血沉临检检验报告：血沉临检检验报告：血沉91mm/h91mm/h91mm/h91mm/h，提示感染可能，不排除与贫，提示感染可能，不排除与
9、贫，提示感染可能，不排除与贫，提示感染可能，不排除与贫血有关。血有关。血有关。血有关。入院诊断入院诊断入院诊断:1.:1.上消化道出血查因：上消化道出血查因： 1 1）消化性溃疡并出血？）消化性溃疡并出血？ 2 2）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？ 3 3）消化道肿瘤并出血？）消化道肿瘤并出血？ 2. 2.失血性贫血？失血性贫血？ 3. 3.高血压病（高血压病（2 2级，很高危组级，很高危组) ) 4. 4.冠心病冠心病 5. 5.糖尿病？糖尿病？现在到病房查看一下病人现在到病房查看一下病人6住院期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施住院
10、期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施住院期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施三、营养失调与食欲减退有关三、营养失调与食欲减退有关三、营养失调与食欲减退有关三、营养失调与食欲减退有关1、饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义，与病人及家属共同制定饮食计划。饮素、饮食治疗的意义，与病人及家属共同制定饮食计划。饮素、饮食治疗的意义，与病人及家属共同制定饮食计划。饮素、饮食治疗
11、的意义，与病人及家属共同制定饮食计划。饮食的原则是低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食。食的原则是低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食。食的原则是低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食。食的原则是低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食。2 2 2 2、营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如复方氨基酸、高、营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如复方氨基酸、高、营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如复方氨基酸、高、营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如复方氨基酸、高渗葡萄糖。渗葡萄糖。渗葡萄糖。渗葡萄糖。3 3 3 3、营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，如：进、营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，如：进、营养状况监测：经常
12、评估病人的饮食和营养状况，如：进、营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，如：进食量、食物品种、体重、化验室指标。食量、食物品种、体重、化验室指标。食量、食物品种、体重、化验室指标。食量、食物品种、体重、化验室指标。住院期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施四、生活自理能力下降与糖尿病足限制活动有关四、生活自理能力下降与糖尿病足限制活动有关1、协助洗漱、进餐、床上大小便，将其常用物品放在伸手可、协助洗漱、进餐、床上大小便，将其常用物品放在伸手可及处，满足日常生活需求。及处，满足日常生活需求。2 2、了解其生活习惯给予适当的帮助，鼓励患者克服并适应由、了解其生活习惯给予
13、适当的帮助，鼓励患者克服并适应由于疾病带来的生活方式的改变。于疾病带来的生活方式的改变。3 3、做好病人皮肤、口腔等生活护理，及时帮助解决病人的需、做好病人皮肤、口腔等生活护理，及时帮助解决病人的需求。求。4 4、按摩和被动运动病人的肢体，鼓励其完成病情允许的部分、按摩和被动运动病人的肢体，鼓励其完成病情允许的部分活动。活动。住院期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施五、排痰困难与咳嗽乏力、气促有关五、排痰困难与咳嗽乏力、气促有关 1 1 1 1、指导有效咳嗽：适用于神志清醒并能咳嗽的病人。取舒、指导有效咳嗽：适用于神志清醒并能咳嗽的病人。取舒、指导有效咳嗽：适用于神志清
14、醒并能咳嗽的病人。取舒、指导有效咳嗽：适用于神志清醒并能咳嗽的病人。取舒适体位，先行适体位，先行适体位，先行适体位，先行5 5 5 56 6 6 6次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（促使或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（
15、促使或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（促使或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（促使膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。排出。排出。排出。 2 2 2 2、拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床，排痰无力者。病人、拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床，排痰无力者。病人、拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床，排痰无力者。病人、拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床，排痰无力者。病人取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由
16、外向内、取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病人咳嗽，以利由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病人咳嗽，以利由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病人咳嗽，以利由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病人咳嗽，以利痰液排出。痰液排出。痰液排出。痰液排出。 3 3 3 3、湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸气吸、湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸气吸、湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸气吸、湿化呼吸道：适用于痰
17、液黏稠不易咳出者。常用蒸气吸入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化气道、稀释痰液的目的气道、稀释痰液的目的气道、稀释痰液的目的气道、稀释痰液的目的住院期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施六、肺部感染与咳嗽咳痰有关六、肺部感染与咳嗽咳痰有关 1 1、保持呼吸道通畅，由于通气换气功能障碍，减轻低氧血、保持呼吸道通畅，由于通气换气功能障碍，减轻低氧血、保持呼吸道通畅，由于通气换气功能障碍，减轻低氧血、保持呼吸
18、道通畅，由于通气换气功能障碍，减轻低氧血症，维持呼吸道通畅。采取有利于呼吸通畅的体位，多鼓励症，维持呼吸道通畅。采取有利于呼吸通畅的体位，多鼓励症，维持呼吸道通畅。采取有利于呼吸通畅的体位，多鼓励症，维持呼吸道通畅。采取有利于呼吸通畅的体位，多鼓励患者咳嗽排痰，痰液黏稠不易排出，给予雾化吸入，重症昏患者咳嗽排痰，痰液黏稠不易排出，给予雾化吸入，重症昏患者咳嗽排痰，痰液黏稠不易排出，给予雾化吸入，重症昏患者咳嗽排痰，痰液黏稠不易排出，给予雾化吸入，重症昏迷病人可根据气管用呼吸机辅助呼吸，注意吸痰，预防窒息。迷病人可根据气管用呼吸机辅助呼吸，注意吸痰，预防窒息。迷病人可根据气管用呼吸机辅助呼吸，注
19、意吸痰，预防窒息。迷病人可根据气管用呼吸机辅助呼吸，注意吸痰，预防窒息。 2 2、密切观察病情变化，观察体温脉搏呼吸血压变化、密切观察病情变化，观察体温脉搏呼吸血压变化、密切观察病情变化，观察体温脉搏呼吸血压变化、密切观察病情变化，观察体温脉搏呼吸血压变化 3 3、痰液的细菌培养，是肺部感染使用抗生素治疗的关键，、痰液的细菌培养，是肺部感染使用抗生素治疗的关键，、痰液的细菌培养，是肺部感染使用抗生素治疗的关键，、痰液的细菌培养，是肺部感染使用抗生素治疗的关键，标本采集在每天早上进行。标本采集在每天早上进行。标本采集在每天早上进行。标本采集在每天早上进行。 4 4、心理护理，让患者获得心理的安慰
20、和满足，配合医生积、心理护理，让患者获得心理的安慰和满足，配合医生积、心理护理，让患者获得心理的安慰和满足，配合医生积、心理护理，让患者获得心理的安慰和满足，配合医生积极的治疗。极的治疗。极的治疗。极的治疗。 5 5、健康教育，保持其良好的稳定情绪，避免太劳累，受凉，、健康教育，保持其良好的稳定情绪，避免太劳累，受凉，、健康教育，保持其良好的稳定情绪，避免太劳累，受凉，、健康教育，保持其良好的稳定情绪，避免太劳累，受凉，加强营养，预防上呼吸道感染。加强营养，预防上呼吸道感染。加强营养，预防上呼吸道感染。加强营养，预防上呼吸道感染。住院期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施
21、七、有皮肤完整性受损的危险与卧床、消瘦有关七、有皮肤完整性受损的危险与卧床、消瘦有关七、有皮肤完整性受损的危险与卧床、消瘦有关七、有皮肤完整性受损的危险与卧床、消瘦有关 1 1 1 1、保持床单位清洁、干燥、平整，予以气垫床，必要时给、保持床单位清洁、干燥、平整，予以气垫床，必要时给、保持床单位清洁、干燥、平整，予以气垫床，必要时给、保持床单位清洁、干燥、平整，予以气垫床，必要时给予减压贴。予减压贴。予减压贴。予减压贴。 2 2 2 2、按时翻身，翻身时避免拖拉。、按时翻身，翻身时避免拖拉。、按时翻身，翻身时避免拖拉。、按时翻身，翻身时避免拖拉。 3 3 3 3、每次给予便器前检查便器有无破损
22、，防止划伤。、每次给予便器前检查便器有无破损，防止划伤。、每次给予便器前检查便器有无破损，防止划伤。、每次给予便器前检查便器有无破损，防止划伤。 4 4 4 4、加强营养，做好宣教。、加强营养，做好宣教。、加强营养，做好宣教。、加强营养，做好宣教。住院期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施八、潜在的并发症：脑出血八、潜在的并发症：脑出血八、潜在的并发症：脑出血八、潜在的并发症：脑出血 1 1、定期定时测量血压。定期定时测量血压。定期定时测量血压。定期定时测量血压。 2 2、注意饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的、注意饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的、注意
23、饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的、注意饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋品。品。品。品。 3 3、采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低、采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低、采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低、采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的血脂、适度运动、生物反馈疗
24、法等，可以巩固和促进药物的血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。降压作用。降压作用。降压作用。 4 4、防止劳累，体力劳动和脑力劳动不要过于劳累。、防止劳累，体力劳动和脑力劳动不要过于劳累。、防止劳累，体力劳动和脑力劳动不要过于劳累。、防止劳累，体力劳动和脑力劳动不要过于劳累。 5 5、保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动。做到保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动。做到保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动。做到保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动。做到心境平静，减少烦恼，悲喜勿过。心境平静，减少烦恼，悲
25、喜勿过。心境平静，减少烦恼，悲喜勿过。心境平静，减少烦恼，悲喜勿过。住院期间存在的护理问题和护理住院期间存在的护理问题和护理措施措施九、潜在并发症九、潜在并发症有发生心衰的可能有发生心衰的可能 1 1、预防感冒，及时增添衣服，少去人群密集之处，警惕发、预防感冒，及时增添衣服，少去人群密集之处，警惕发、预防感冒，及时增添衣服，少去人群密集之处，警惕发、预防感冒，及时增添衣服，少去人群密集之处，警惕发生呼吸道感染的可能。生呼吸道感染的可能。生呼吸道感染的可能。生呼吸道感染的可能。 2 2、适量运动，做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过、适量运动，做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过、适量运动，
26、做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过、适量运动，做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。重。重。重。 3 3、饮食宜清淡少盐，饮食应少油腻，多蔬菜水果。、饮食宜清淡少盐，饮食应少油腻，多蔬菜水果。、饮食宜清淡少盐，饮食应少油腻，多蔬菜水果。、饮食宜清淡少盐，饮食应少油腻，多蔬菜水果。 4 4、保持健康的生活方式、保持健康的生活方式、保持健康的生活方式、保持健康的生活方式 ，要戒烟、戒酒
27、，保持心态平衡，要戒烟、戒酒，保持心态平衡，要戒烟、戒酒，保持心态平衡，要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，保证充足的睡眠。不让情绪过于兴奋波动，保证充足的睡眠。不让情绪过于兴奋波动，保证充足的睡眠。不让情绪过于兴奋波动，保证充足的睡眠。 5.5.积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。 请大家补充护理问题和护理措施请大家补充护理问题和护理措施请大家补充护理问题和护理措施请大家补充护理问题和护理措施现存的问题现存的问题1、病人发病至今消瘦、病人发病至今消瘦30多斤，现食多斤，现食欲差，病人的营养如何保证？欲差，病人的营养如何保证？2、糖尿病足怎样护理？、糖尿病足怎样护理？复习相关知识复习相关知识1、心功能的分级标准？、心功能的分级标准？2、硝普钠使用的注意事项？、硝普钠使用的注意事项？3、如何预防再次出现脑梗塞、如何预防再次出现脑梗塞?4、糖尿病昏迷的急救措施？、糖尿病昏迷的急救措施？
