脑梗死患者护理案例分享

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1、脑梗死患者案例分享脑梗死患者案例分享 综合病区综合病区 2016.6.24 1. 1.了解脑梗死的定义及分类了解脑梗死的定义及分类 2. 2.熟悉脑梗死的临床表现熟悉脑梗死的临床表现 3. 3.脑梗死患者的个案护理脑梗死患者的个案护理 关爱脑部疾病关爱脑部疾病 10月月29日，是日，是“世界卒中日世界卒中日”。所谓。所谓“卒中卒中”，就是百姓口中的中风，但许多人，就是百姓口中的中风，但许多人不知，中风按原因可分为两种。一种是，因不知，中风按原因可分为两种。一种是，因血管堵塞导致的缺血性中风，即脑梗；另一血管堵塞导致的缺血性中风，即脑梗；另一种是，血管破裂导致的出血性中风，即脑溢种是，血管破裂导

2、致的出血性中风，即脑溢血。近年来，脑梗的发生率，比脑出血高多血。近年来，脑梗的发生率，比脑出血高多了。了。 脑梗发病率为脑梗发病率为110/10万，约占全万，约占全部脑卒中的部脑卒中的60%80%。定义定义 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。即脑动脉粥样硬化，织的缺血性坏死或软化。即脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导

3、致脑组织缺血、缺氧、坏死，完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。引起神经功能障碍的一种脑血管病。 分类分类 脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞 ：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。区脑组织缺血、坏死及脑功能

4、障碍。区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。 脑血栓：脑血栓：脑血栓：脑血栓： 颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统中断，脑组织缺

5、血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。症状与体征，常出现偏瘫、失语。症状与体征，常出现偏瘫、失语。症状与体征，常出现偏瘫、失语。是脑血管疾病中最常见的是脑血管疾病中最常见的是脑血管疾病中最常见的是脑血管疾病中最常见的一种。一种。一种。一种。 病因病因 高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于史。多见于45457070岁中老年人。岁中老年人。 先兆症状先兆症状 脑梗死的病人多在安静休息时发病，有脑梗死的病人

6、多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动动(可以升高或偏低可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视常常被人忽视 。临床表现临床表

7、现 本病好发于中老年人，多见于本病好发于中老年人，多见于5060岁岁以上的动脉硬化者，以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。病或糖尿病。 局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。发生脑疝而死亡。言语含糊没笑脸，胳膊不抬奔医院言语含糊没笑脸，胳膊不抬奔医院 治疗方案治疗方案 早期溶栓早期溶栓 脑保护治疗脑保护治疗 调整血压调整血压 抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 防止脑

8、水肿防止脑水肿 高压氧舱治疗高压氧舱治疗 病人信息病人信息 床号：床号：床号：床号：1218121812181218姓名：陈姓名：陈姓名：陈姓名：陈XXXXXXXX性别：女性别：女性别：女性别：女 年龄：年龄：年龄：年龄：70707070岁岁岁岁 住院号：住院号：住院号：住院号：348655348655348655348655诊断诊断诊断诊断 ：1 1 1 1、多发性脑梗死、多发性脑梗死、多发性脑梗死、多发性脑梗死 2 2 2 2、继发性癫痫、继发性癫痫、继发性癫痫、继发性癫痫 3 3 3 3、2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 4 4 4

9、 4、高血压病（、高血压病（、高血压病（、高血压病（3 3 3 3级极高危）高血压性心脏病级极高危）高血压性心脏病级极高危）高血压性心脏病级极高危）高血压性心脏病 5 5 5 5、冠心病、冠心病、冠心病、冠心病 非非非非STSTSTST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 6 6 6 6、闭合性右桡尺骨远端骨折、闭合性右桡尺骨远端骨折、闭合性右桡尺骨远端骨折、闭合性右桡尺骨远端骨折 7 7 7 7、右股骨颈骨折内固定术后、右股骨颈骨折内固定术后、右股骨颈骨折内固定术后、右股骨颈骨折内固定术后 8 8 8 8、血脂异常症、血脂异常症、血脂异常症、血脂异常症 9 9 9

10、 9、低钾血症、低钾血症、低钾血症、低钾血症 入院时间：入院时间：入院时间：入院时间：2016201620162016- - - -6 6 6 6- - - -6 116 116 116 11时时时时25252525分分分分 护理评估护理评估 入院方式：平车入院方式：平车入院方式：平车入院方式：平车护理查体：护理查体：护理查体：护理查体：T T T T ：36.36.36.36.6 6 6 6 P P P P ：106106106106次分次分次分次分 R R R R ：2 2 2 22 2 2 2次分次分次分次分 BP BP BP BP：1 1 1 13535353592929292HgHg

11、HgHg 指尖血糖：指尖血糖：指尖血糖：指尖血糖：24.9mmol/L24.9mmol/L24.9mmol/L24.9mmol/L 文化程度文化程度文化程度文化程度: : : :文盲文盲文盲文盲 主诉：患者于主诉：患者于主诉：患者于主诉：患者于1 1 1 1小时前无明显诱因出现晕厥，其家属发现其倒小时前无明显诱因出现晕厥，其家属发现其倒小时前无明显诱因出现晕厥，其家属发现其倒小时前无明显诱因出现晕厥，其家属发现其倒在地上，呼之不应，伴四肢抽搐，无牙关紧闭及双眼上翻，持续在地上，呼之不应，伴四肢抽搐，无牙关紧闭及双眼上翻，持续在地上，呼之不应，伴四肢抽搐，无牙关紧闭及双眼上翻，持续在地上，呼之不

12、应，伴四肢抽搐，无牙关紧闭及双眼上翻，持续数十秒后患者自然苏醒，醒后诉头晕，无头痛，反应稍迟钝，伴数十秒后患者自然苏醒，醒后诉头晕，无头痛，反应稍迟钝，伴数十秒后患者自然苏醒，醒后诉头晕，无头痛，反应稍迟钝，伴数十秒后患者自然苏醒，醒后诉头晕，无头痛，反应稍迟钝，伴胸闷、全身肢体乏力、麻木，家属遂呼叫胸闷、全身肢体乏力、麻木，家属遂呼叫胸闷、全身肢体乏力、麻木，家属遂呼叫胸闷、全身肢体乏力、麻木，家属遂呼叫120120120120，送其至我院，急，送其至我院，急，送其至我院，急，送其至我院，急诊查指尖血糖诊查指尖血糖诊查指尖血糖诊查指尖血糖highhighhighhigh，予静推胰岛素及补液治

13、疗，复测指尖血糖为，予静推胰岛素及补液治疗，复测指尖血糖为，予静推胰岛素及补液治疗，复测指尖血糖为，予静推胰岛素及补液治疗，复测指尖血糖为31mmol/L31mmol/L31mmol/L31mmol/L，拟，拟，拟，拟“晕厥查因晕厥查因晕厥查因晕厥查因”收入我科进一步治疗。收入我科进一步治疗。收入我科进一步治疗。收入我科进一步治疗。 既往史：高血压病、糖尿病病史既往史：高血压病、糖尿病病史既往史：高血压病、糖尿病病史既往史：高血压病、糖尿病病史2 2 2 2年余，年余，年余，年余，2 2 2 2年前曾因年前曾因年前曾因年前曾因“左侧多左侧多左侧多左侧多发性脑梗塞发性脑梗塞发性脑梗塞发性脑梗塞”

14、于我院内一科住院治疗，于我院内一科住院治疗，于我院内一科住院治疗，于我院内一科住院治疗，1 1 1 1年前曾因跌倒致右腿骨年前曾因跌倒致右腿骨年前曾因跌倒致右腿骨年前曾因跌倒致右腿骨折，于珠江医院行相关手术治疗；折，于珠江医院行相关手术治疗；折，于珠江医院行相关手术治疗；折，于珠江医院行相关手术治疗；2 2 2 2月前不慎摔倒致右上肢骨折，月前不慎摔倒致右上肢骨折，月前不慎摔倒致右上肢骨折，月前不慎摔倒致右上肢骨折，于珠江医院予石膏固定。于珠江医院予石膏固定。于珠江医院予石膏固定。于珠江医院予石膏固定。 护理评估护理评估 6-6呼吸系统呼吸系统呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音呼吸

15、平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音循环系统循环系统心心率率106106次次/ /分分，心心律律齐齐，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音，无无心心包摩擦音。包摩擦音。神经系统神经系统神神志志欠欠清清，反反应应迟迟钝钝，构构音音尚尚清清。双双侧侧瞳瞳孔孔等等圆圆等等大大3mm3mm，对对光光反反射射灵灵敏敏，眼眼球球无无震震颤颤。双双侧侧额额纹纹对对称称，鼻鼻唇唇沟沟无无变变浅浅，伸伸舌舌居居中中。双双侧侧深深浅浅感感觉觉正正常常。生生理理反反射射存存在在，右右侧侧巴巴宾宾斯斯基基征征阳阳性性，左左侧侧巴宾斯基征阴性，余病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。巴宾斯基征阴性，

16、余病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。消化系统消化系统口口腔腔粘粘膜膜完完整整，口口腔腔开开合合正正常常，有有活活动动性性假假牙牙，口口腔腔有有少少许许食食物物残残渣渣，口口唇唇干干燥燥。腹腹平平软软，全全腹腹无无压压痛痛及及反反跳跳痛痛，肝肝、脾脾肋肋下下未未及，肠鸣音正常。及，肠鸣音正常。排泄系统排泄系统大小二便正常。大小二便正常。骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统右右上上肢肢可可见见石石膏膏固固定定，右右下下肢肢肌肌力力3 3级级，左左侧侧肢肢体体肌肌力力4 4级级，四四肢肢肌张力正常。肌张力正常。心理状态心理状态稳定稳定 护理评估护理评估 6-6医疗费用支付医疗费用支付自费自费睡眠睡眠每晚入睡每晚入

17、睡4-64-6小时小时进食及营养进食及营养口腔开合正常，糖尿病饮食口腔开合正常，糖尿病饮食BADL评分评分4545分分（修修饰饰0 0分分，用用厕厕5 5分分，进进食食5 5分分，活活动动0 0分分，穿穿衣衣5 5分分，上上下下楼楼梯梯0 0分，洗澡分，洗澡0 0分，移动分，移动1010分，其余满分）分，其余满分）跌倒风险评估跌倒风险评估6/6 6/6 评评6060分；分；14/6 14/6 评评110110分分DVT风险风险中度风险。中度风险。压疮风险压疮风险16分 部分异常化验部分异常化验 姓名姓名 日期日期 收缩压收缩压/舒张压（舒张压（mmhg)2015.7.13 126/69 7.1

18、4 114/69 7.15 113/72 7.16 112/72 尤 7.17 113/68 军 7.18 122/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70 7.22 110/65 7.23 120/85 日期日期项目项目6-66-76-86-96-136-16参考值参考值CKU/L136.4153.1158101.825-200CK-MBU/L15.614.914.213.10-23心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋 白白 T ng/ml0.1720.2210.0880-0.1D-二二聚聚体体mg/L9.802.900-0.55葡萄糖葡萄糖mmol/L24.9711

19、.6112.333.89-6.11WBC109/L15.0311.807.314.0-10.0GRAN%78.175.565.550.0-70.0 部分异常化验部分异常化验 姓名姓名 日期日期 收缩压收缩压/舒张压（舒张压（mmhg)2015.7.13 126/69 7.14 114/69 7.15 113/72 7.16 112/72 尤 7.17 113/68 军 7.18 122/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70 7.22 110/65 7.23 120/85 日期日期项目项目6-66-76-136-146-156-16参考值参考值糖糖化化

20、血血红红蛋白蛋白%12.40-6.5甘甘油油三三酯酯mmol/L3.320.56-1.7低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇mmol/L3.432.07-3.1钾钾mmol/L3.802.252.853.083.123.5-5.5凝凝血血酶酶时时间间26.017.014-21 异常检查结果异常检查结果 检查项目检查项目结果结果头颅头颅CT扫描扫描1、左侧丘脑、基底节区及左侧额、颞、枕叶多发脑软化灶；、左侧丘脑、基底节区及左侧额、颞、枕叶多发脑软化灶；2、脑萎缩，脑动脉硬化。、脑萎缩，脑动脉硬化。常规心电图常规心电图7/6 1、窦、窦 性性 心律心律 2、左前分支传导阻滞、左前分支传导阻滞 3、

21、T波改变波改变9/6 1、窦性心律、窦性心律 2、心电轴左偏、心电轴左偏 3、顺钟向转位、顺钟向转位心脏彩超心脏彩超左室壁稍肥厚，符合高血压心脏改变。左室壁稍肥厚，符合高血压心脏改变。主动脉瓣中度反流。主动脉瓣中度反流。肺动脉瓣轻度反流。肺动脉瓣轻度反流。左室舒张功能减退。左室舒张功能减退。颈部血管彩超颈部血管彩超双侧颈总、颈内、颈外动脉内膜改变考虑轻度硬化双侧颈总、颈内、颈外动脉内膜改变考虑轻度硬化 异常检查结果异常检查结果 检查项目检查项目结果结果右下肢血管彩超右下肢血管彩超右下肢动脉壁所见考虑动脉硬化症右下肢动脉壁所见考虑动脉硬化症左下肢血管彩超左下肢血管彩超左下肢动脉壁所见考虑轻度动脉

22、硬化左下肢动脉壁所见考虑轻度动脉硬化胸部正侧位片胸部正侧位片心影增大，主动脉硬化，请结合临床。心影增大，主动脉硬化，请结合临床。右腕关节正侧位片右腕关节正侧位片10/6 右桡骨远端及尺骨茎突骨折。右桡骨远端及尺骨茎突骨折。 治疗治疗 1、吸氧、心电监测、吸氧、心电监测2、抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞3、胰岛素控制血糖，监测血糖变化、胰岛素控制血糖，监测血糖变化4、降脂、抗凝治疗、降脂、抗凝治疗5、控制癫痫，补钾治疗、控制癫痫，补钾治疗 护理问题护理问题 7.22 项目 结果 参考值 超敏肌钙蛋白 0.016ng/mL() 0.014ng/mL 氯： 9

23、7.6mmol/L() 99110mmol/L 1、躯体移动障碍：与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关躯体移动障碍：与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关2、自理能力缺陷：与肢体无力有关自理能力缺陷：与肢体无力有关3、有便秘的危险：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关有便秘的危险：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关4、有受伤的危险：与、有受伤的危险：与突发眩晕、意识改变突发眩晕、意识改变有关有关5、营养失调：低于机体需要量：与、营养失调：低于机体需要量：与机体需要、疾病消耗机体需要、疾病消耗有关有关6、有低血糖危险：、有低血糖危险：与饮食及降糖药使用不当有关与饮食及降糖药使用不当有关7、潜在并发症：糖尿病酮症

24、酸中毒；心律失常；出血；窒息潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒；心律失常；出血；窒息8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、年老体弱有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、年老体弱有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6右上肢右上肢石膏固石膏固定，右定，右下肢肌下肢肌力力3级，级，左侧肢左侧肢体肌力体肌力4级，级，四肢肌四肢肌张力正张力正常常肢体肌肢体肌力较前力较前改善改善1.1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。安置舒适的体位，患肢保持功能位。2.2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻

25、炼。导进行患肢被动功能锻炼。3. 3. 8/68/6拆除石膏外固定后，指导功能锻练，按拆除石膏外固定后，指导功能锻练，按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。大，循序渐进。4.4.告知病人及家属锻炼的重要性。告知病人及家属锻炼的重要性。6-18四肢肌力四肢肌力4级，级，四肢肌张力四肢肌张力正常正常 自理能力缺陷自理能力缺陷 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6肢体乏肢体乏力：力：右右下肢肌下肢肌力力3级，级，左侧肢左侧肢体肌力体肌

26、力4级级 病人在病人在家属的家属的帮助下帮助下能完成能完成洗刷，洗刷，进餐，进餐，入厕，入厕，在家属在家属的搀扶的搀扶下能够下能够床边活床边活动动1.1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2.2.将将病病人人经经常常使使用用的的物物品品放放在在易易拿拿取取的的地地方方，以方便病人随时取用。以方便病人随时取用。 3.3.呼呼叫叫器器放放在在病病人人手手边边，听听到到铃铃声声立立即即予予以以答答复。复。 4.4.鼓鼓励励病病人人独独立立完完成成生生活活自自理理活活动动，以以增增进进病病人人自自我我照照顾顾的的能能力力和和信信心心，以以适适应应回回归归

27、家家庭庭和和社会的需要，提高生存质量。社会的需要，提高生存质量。6-8在家属的帮在家属的帮助下能完成助下能完成洗刷，进餐洗刷，进餐6-15在家属的搀在家属的搀扶下能够床扶下能够床边活动，入边活动，入厕厕 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6 心肌肌心肌肌钙蛋白钙蛋白T：0.172ng/ml，考虑非考虑非ST段抬段抬高型心高型心肌梗死肌梗死 病人无病人无发生心发生心律失常律失常 1.1.绝对卧床休息，持续心电、血压、呼吸、血绝对卧床休息，持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，密切观测心率、心律、心功能氧饱和度监测，密切观测心率、

28、心律、心功能及血流动力学变化。及血流动力学变化。2.2.密密切切观观察察病病人人的的意意识识及及生生命命体体征征，如如有有室室行行期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。3.13/63.13/6查查血血钾钾2.25mmol/L2.25mmol/L，遵遵医医嘱嘱补补钾钾治治疗疗，输输液液速速度度不不宜宜过过快快，30-4030-40滴滴/ /分分，注注意意尿尿量量情情况，关注电解质的复查。况，关注电解质的复查。6-18病人住院期病人住院期间无间无发生心发生心律失常律失常 潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 时间时间依据依据目标目标护理措施护理

29、措施护理评价护理评价6-6入院当入院当天天急诊急诊查指尖查指尖血糖血糖high 病人无病人无发生糖发生糖尿病酮尿病酮症酸中症酸中毒毒 1.1.严密观察和记录病人的生命体征、神志、严密观察和记录病人的生命体征、神志、2424小时液体出入量等变化，是否出现酮症酸中毒小时液体出入量等变化，是否出现酮症酸中毒的征象。的征象。2.2.定定时时床床边边检检测测血血糖糖的的变变化化，及及时时准准确确地地做做好好各各种种检检验验标标本本的的采采集集及及送送检检，并并及及时时通通知知主主管管医师。医师。3.3.遵遵医医嘱嘱使使用用胰胰岛岛素素治治疗疗，做做到到制制剂剂、种种类类、剂剂量量正正确确，按按时时注注射

30、射，观观察察药药物物不不良良反反应应，如如低血糖反应、过敏反应等。低血糖反应、过敏反应等。6-18病人病人住院期住院期间无发生间无发生糖糖尿病酮症酸尿病酮症酸中毒中毒 有便秘的危险有便秘的危险 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6急性期急性期卧床、卧床、活动少、活动少、年老体年老体弱弱 病人无病人无发生便发生便秘秘 1.1.行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动。肠蠕动。2.2.鼓鼓励励病病人人多多饮饮温温开开水水，每每天天至至少少喝喝15001500- -2000ml2000ml的液体。的液体。3.3.增增加加饮饮食食中中

31、的的纤纤维维素素含含量量，并并介介绍绍含含纤纤维维素素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。4.4.建议早餐前建议早餐前3030分钟喝一杯水，可刺激排便。分钟喝一杯水，可刺激排便。5.5.要要强强调调避避免免排排便便时时用用力力，以以预预防防生生命命体体征征发发生变化、头晕或出血。生变化、头晕或出血。6.6.病病人人排排便便期期间间，提提供供安安全全而而隐隐蔽蔽的的环环境境，并并避免干扰。避免干扰。7.7.必要时按医嘱使用开塞露或缓泻剂。必要时按医嘱使用开塞露或缓泻剂。8.8.鼓励病人养成定时排便习惯。鼓励病人养成定时排便习惯。6-18病人病人住院期住院期间每

32、间每2-3天解天解大便大便1次次 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6疾病消疾病消耗，胰耗，胰岛素分岛素分泌缺陷泌缺陷引起糖、引起糖、脂肪代脂肪代谢紊乱谢紊乱 病人进病人进食情况食情况好，体好，体重无明重无明显变化，显变化，生化指生化指标基本标基本正常正常 1.1.根据病人的理想体重及活动量，参照生活习根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2.2.讲讲解解合合理理饮

33、饮食食与与疾疾病病治治疗疗的的关关系系，嘱嘱病病人人按按时时、按按量量进进餐餐。遵遵医医嘱嘱正正确确使使用用降降糖糖药药，不不可可随意增加或减量。随意增加或减量。3.3.加加强强口口腔腔护护理理，保保持持口口腔腔湿湿润润、清清洁洁以以增增进进食欲。食欲。 4.4.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。定期测量体重、查血象，掌握数据变化。6-18病人病人住院期住院期间间体重无明体重无明显变化，生显变化，生化指标基本化指标基本正常正常 有受伤的危险有受伤的危险 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6眩晕、眩晕、肢体乏肢体乏力力 病人无病人无发生跌发生跌倒倒 1.1.保持病室环

34、境安静，地面干净。保持病室环境安静，地面干净。2.2.按按医医嘱嘱服服用用降降压压药药。服服药药后后如如有有晕晕厥厥、恶恶心心、乏乏力力时时，立立即即平平卧卧，头头低低足足高高位位，促促进进静静脉脉回回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。3.3.告告知知洗洗澡澡时时间间不不宜宜太太长长，起起床床后后静静坐坐十十秒秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。4.4.为为预预防防病病人人跌跌倒倒，告告知知病病人人穿穿合合脚脚的的防防滑滑鞋鞋；家家属属2424小小时时陪陪护护，不不可可离离开开病病人人；患患者者不

35、不可可擅擅自自离离开开病病房房，上上好好床床档档；洗洗漱漱时时注注意意安安全全；陪陪住家属做好交接班。住家属做好交接班。6-18病人病人住院期住院期间间无发生跌无发生跌倒倒 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6急性期急性期卧床、卧床、肢体活肢体活动障碍、动障碍、糖尿病糖尿病 病人皮病人皮肤无破肤无破损损 1.1.保保持持床床单单位位清清洁洁干干燥燥，慎慎重重使使用用热热水水袋袋；必必要时给予使用气垫。要时给予使用气垫。2.2.加加强强翻翻身身，适适当当按按摩摩骨骨隆隆突突处处, ,鼓鼓励励病病人人适适当当运动。运动。3.3

36、.进优质蛋白、高维生素、易消化食物。进优质蛋白、高维生素、易消化食物。4.4.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。5.5.保保持持患患者者身身体体清清洁洁干干燥燥，指指导导病病人人皮皮肤肤保保健健：经经常常用用中中性性肥肥皂皂和和温温水水洗洗澡澡。避避免免皮皮肤肤抓抓伤伤或或其它伤害。其它伤害。6 6. .指指导导病病人人足足部部保保健健：每每天天检检查查足足部部，如如有有疼疼痛痛，颜颜色色和和温温度度变变化化或或有有感感染染症症状状，立立即即就就医医。不不要要将将趾趾甲甲角角剪剪得得很很深深，不不要要用用锐锐器器抠抠老老茧茧。每每天天穿穿干干净净袜袜子

37、子，不不穿穿袜袜口口弹弹性性过过紧紧的的袜袜子子或或长长筒筒袜袜。穿穿合合脚脚舒舒适适的的鞋鞋子子。每每天天运运动动以以促促进进血液循环，或做脚部运动操。血液循环，或做脚部运动操。 6-18病人病人住院期住院期间间皮肤无破皮肤无破损损 有低血糖的危险有低血糖的危险 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-6使用降使用降糖药：糖药：胰岛素胰岛素 病人无病人无发生低发生低血糖血糖 1.1.遵遵医医嘱嘱用用降降糖糖药药，不不得得随随便便调调整整剂剂量量，监监测测三餐前及睡前血糖。三餐前及睡前血糖。2.2.进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐。进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐。

38、3.3.教会病人家属使用血糖仪检测血糖。教会病人家属使用血糖仪检测血糖。4.4.适当进行有氧运动。适当进行有氧运动。5.5.告知病人及家属可随身携带糖块。告知病人及家属可随身携带糖块。 6-18病人病人住院期住院期间间无发生低无发生低血糖血糖 潜在并发症：出血潜在并发症：出血 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价6-7使用抗使用抗凝、抗凝、抗血小板血小板聚集的聚集的药物，药物，如速碧如速碧林林 病人无病人无脑出血脑出血及内脏及内脏出血倾出血倾向向 1.1.密密切切观观察察病病人人口口腔腔黏黏膜膜等等处处有有无无出出血血，有有无无皮下出血点。皮下出血点。2.2.密切观察病人大

39、小便情况注意有无内脏出血。密切观察病人大小便情况注意有无内脏出血。3.3.观观察察有有无无恶恶心心、呕呕吐吐、头头痛痛等等出出血血症症状状。如如有异常及时通知医生。有异常及时通知医生。 4.4.定定期期复复查查出出凝凝血血时时间间等等检检查查，及及时时发发现现出出血血倾向。倾向。5.5.使使用用速速碧碧林林腹腹壁壁皮皮下下注注射射时时，按按压压时时间间不不少少于于5 5分钟，避免局部皮下出血而出现瘀斑。分钟，避免局部皮下出血而出现瘀斑。 6-18病人病人住院期住院期间无发生间无发生脑脑出血及内脏出血及内脏出血出血健康宣教健康宣教健康饮食戒烟限酒保持心情舒畅适当运动遵医嘱用药定期复查 出院指导出

40、院指导 患者于患者于患者于患者于6 6 6 6月月月月18181818日病情好转出院，根据患者现存及潜在的护理日病情好转出院，根据患者现存及潜在的护理日病情好转出院，根据患者现存及潜在的护理日病情好转出院，根据患者现存及潜在的护理问题作出院指导。问题作出院指导。问题作出院指导。问题作出院指导。 1. 1. 1. 1.饮食指导：以低脂、低胆固醇、低盐、适量碳水化合物、饮食指导：以低脂、低胆固醇、低盐、适量碳水化合物、饮食指导：以低脂、低胆固醇、低盐、适量碳水化合物、饮食指导：以低脂、低胆固醇、低盐、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。不吃猪油、动物内脏及糖果甜食等；多吃丰富维生素为原则。不吃猪油、

41、动物内脏及糖果甜食等；多吃丰富维生素为原则。不吃猪油、动物内脏及糖果甜食等；多吃丰富维生素为原则。不吃猪油、动物内脏及糖果甜食等；多吃豆制品、新鲜蔬菜水果，控制总热量，防止超重，饮食要有规豆制品、新鲜蔬菜水果，控制总热量，防止超重，饮食要有规豆制品、新鲜蔬菜水果，控制总热量，防止超重，饮食要有规豆制品、新鲜蔬菜水果，控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 2. 2. 2. 2.休息、活动指导：进行床上、床边及下床活动，主动运休息、活动指导：进行床上、床边及下床活动，主动运休息、活动指导：进

42、行床上、床边及下床活动，主动运休息、活动指导：进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。活动期间，全程需家属陪同。动患肢。活动期间，全程需家属陪同。动患肢。活动期间，全程需家属陪同。动患肢。活动期间，全程需家属陪同。 3. 3. 3. 3. 定时服用降压药及降糖药，不可擅自停药、减药。定时定时服用降压药及降糖药，不可擅自停药、减药。定时定时服用降压药及降糖药，不可擅自停药、减药。定时定时服用降压药及降糖药，不可擅自停药、减药。定时检测血压及血糖。检测血压及血糖。检测血压及血糖。检测血压及血糖。指导指导指导指导家属正确的胰岛素注射及指尖血糖监测家属正确的胰岛素注射及指尖血糖监测家属正确的胰岛素注射

43、及指尖血糖监测家属正确的胰岛素注射及指尖血糖监测方法，定期复诊，方法，定期复诊，方法，定期复诊，方法，定期复诊，一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等，立即去医院就诊。说话困难、眩晕、步态不稳等，立即去医院就诊。说话困难、眩晕、步态不稳等，立即去医院就诊。说话困难、眩晕、步态不稳等，立即去医院就诊。 总结与反思总结与反思 1 1 1 1、病人肌力有变化，可下床活动时，跌倒评估有跟进，但、病人肌力有变化，可下床活动时，跌倒评估有跟进，但、病人肌力有变化，可下

44、床活动时，跌倒评估有跟进，但、病人肌力有变化，可下床活动时，跌倒评估有跟进，但欠缺及时动态评估欠缺及时动态评估欠缺及时动态评估欠缺及时动态评估BADLBADLBADLBADL。2 2 2 2、对糖尿病饮食宣教不到位，降糖治疗效果不明显，没有、对糖尿病饮食宣教不到位，降糖治疗效果不明显，没有、对糖尿病饮食宣教不到位，降糖治疗效果不明显，没有、对糖尿病饮食宣教不到位，降糖治疗效果不明显，没有及时请糖尿病专科护理会诊。及时请糖尿病专科护理会诊。及时请糖尿病专科护理会诊。及时请糖尿病专科护理会诊。3 3 3 3、对实验室检查结果关注不足，未能及时复查。、对实验室检查结果关注不足，未能及时复查。、对实验室检查结果关注不足，未能及时复查。、对实验室检查结果关注不足，未能及时复查。4 4 4 4、无提醒医生开医嘱记录、无提醒医生开医嘱记录、无提醒医生开医嘱记录、无提醒医生开医嘱记录24242424小时出入量。小时出入量。小时出入量。小时出入量。5 5 5 5、护理记录方面：对于活动指导、糖尿病相关、护理记录方面：对于活动指导、糖尿病相关、护理记录方面：对于活动指导、糖尿病相关、护理记录方面：对于活动指导、糖尿病相关 宣教书写较少，没有体现专科内涵。宣教书写较少，没有体现专科内涵。宣教书写较少，没有体现专科内涵。宣教书写较少，没有体现专科内涵。 “提灯女神提灯女神” 南丁格尔南丁格尔