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1、慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease1 经常咳嗽经常咳嗽经常咳痰经常咳痰比同龄人更容易气短比同龄人更容易气短年龄超过年龄超过4040岁岁现在吸烟或者是曾经吸过烟现在吸烟或者是曾经吸过烟慢性阻塞性肺疾病?2 慢阻肺全球策略慢阻肺全球策略2001201120062018 2011GOLD对慢阻肺评估和管理进行的更新,首次提及慢阻肺的合并症2001年第一版GOLD发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导。2017GOLD报告涉及慢阻肺定义、综合评估、治疗等方面。提出慢阻肺个体化治疗新方案。2006GOLD对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。2011
2、 REPORT2001 REPORTGOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD20193 主要内容主要内容定义及发病情况定义及发病情况1病理生理病理生理2临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断45治疗及预防治疗及预防4 定义Definition慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺”u常见的u由有毒颗粒或气体吸入导致的u气道和肺泡异常引起的u以持续气流受限为特征u可以预防和治疗的疾病5 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关慢
3、性支气管炎（Chronic Bronchitis，CB)：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿：指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。6 40岁以上的人群占13.7%总人口的8%中国约1亿患者ChenWang, et al. Lancet 2018;391(10131):1706-1717.COPD慢阻肺到底离我们多远？7 慢阻肺是中国人群第三大杀手每年近130万人死于慢阻肺GonghuanYang,etal.Lan
4、cet2013;381:198720158 小气道肺泡病因Etiology9 小气道气道平滑肌正常normal气道炎症气道平滑肌支气管炎bronchitis病理Pathology病理生理Pathophysiologyu咳嗽（早期）cough临床表现Clinicalfeatureu无阳性体征nopositivesign10 气流受限平滑肌收缩炎症粘液增加支气管炎bronchitisu咳嗽cough病理Pathology病理生理Pathophysiology临床表现Clinicalfeatureu咳痰expectorationu呼吸困难dyspneau干湿性啰音rales11 肺泡病理Pathol
5、ogy正常normal病理生理Pathophysiology肺气肿肺气肿emphysema气流受限12 正常人的肺泡排空13 由于小气道狭窄、肺泡弹性弹性回缩力下降，导致气流受限。 慢阻肺患者的肺泡排空14 肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一慢性炎症导致肺结构性变化, 小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏,降低肺弹性回缩能力。15 粘液高分泌粘液高分泌纤毛功能失调纤毛功能失调慢性咳嗽慢性咳嗽,痰多痰多气道重塑气道重塑肺弹性回缩力下降肺弹性回缩力下降气体陷闭气体陷闭 肺过度充气肺过度充气 呼吸衰竭呼吸衰竭 气流受限气流受限 气体交换异常气体交换异常 病理生理病理生理
6、16 1 1症状：症状：(1)(1)咳嗽：咳嗽：首发症状首发症状。初起咳。初起咳嗽呈间歇性，嗽呈间歇性，早晨较重，早晨较重，后后早晚或整日均有咳嗽，但早晚或整日均有咳嗽，但夜夜间间咳嗽并咳嗽并不明显不明显。少数病例。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽有明显气流受限、但无咳嗽症状。症状。(2)(2)咳痰：咳痰：通常咳少量黏液性通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有合并感染时痰量增多，常有脓性痰。脓性痰。临床表现Clinicalfeature17 (3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困难： 标志性症状
7、标志性症状，早期于劳力，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。动甚至休息时也感气短。 (4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸闷： 不不是是特特异异性性症症状状。部部分分患患者，特别是重度患者有喘息。者，特别是重度患者有喘息。18 (5)(5)全身性症状：全身性症状： 体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 紫绀紫绀 精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦虑等焦虑等 合并感染时咳血痰合并感染时咳血痰19 u视诊：桶状胸，呼吸浅快；u触诊：双侧语颤减弱；u叩诊：过清音,心浊音界缩小,肺界、肝界下移；u听诊：呼吸音低,呼气相延长,可闻及湿性啰音。临床表现Clinica
8、lfeature体征signs20 慢阻肺肺气肿病变肺气肿病变-肺泡弹性回缩肺泡弹性回缩 力减小力减小小气道病变小气道病变-气道阻力增大气道阻力增大？气流受限21 慢阻肺诊断“金标准”-肺功能检查（Pulmonaryfunctiontesting） 用力肺活量(FVC)：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。第一秒钟用力呼气容积(FEV1)：开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。诊断Diagnosis22 慢阻肺残气量肺总量FEV1.0/FVC残气量肺总量正常FEV1.0/FVC吸入支气管扩张剂后，FEV1FVC70持续性气流受限23 胸部X线检查早期：胸片可无明显变化。早期：胸片可无明
9、显变化。 中期：肺纹理增多、紊乱中期：肺纹理增多、紊乱 肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状长，肺血管纹理呈残根状 并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大。扩张，右心增大。目的：目的：X线胸片改变对线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用24 主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺肺容容积积增增大大，胸胸腔腔前前后后径
10、径增增长长，肋肋骨骨走走向向变变平平，肺肺野野透透亮亮度度增增高高，横横膈膈位位置置低低平平，心心脏脏悬悬垂垂狭狭长长，肺肺门门血血管管纹纹理理呈呈残残根根状状，肺肺野野外外周周血血管管纹纹理理纤纤细细稀稀少少等。等。25 肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成26 COPDCOPD晚晚期期并并发发肺肺动动脉脉高高压压和和肺肺源源性性心心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征： 肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。右下肺动脉增宽等。27 3.3.胸部胸部CTCT检查：检查：不作为不作为常规检查。常规检查。HRCTHRCT对辨别小叶中心型对辨别小
11、叶中心型或全小叶型肺气肿及确或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异有很高的敏感性和特异性性可预计肺大疱切除或外可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果科减容手术等的效果。28 4 4血气检查：血气检查： FEVFEV1 14040预预计计值值时时或或呼呼吸吸衰衰竭竭或或右右心心衰衰竭竭者应做血气分析。者应做血气分析。表表现现为为轻轻、中中度度低低氧氧血血症症。随随疾疾病病进进展展低低氧氧血血症症加加重重，出出现现高高碳碳酸血症。酸血症。29 5 5其他实验室检查：其他实验室检查：低氧血症：低氧血症：PAOPAO2 255 mm Hg55 mm Hg时，血
12、红蛋时，血红蛋 白及红细胞可增高，红细胞白及红细胞可增高，红细胞 压积压积 5555诊断为诊断为红细胞增红细胞增 多症多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养：常见为痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克 雷伯杆菌雷伯杆菌等等。30 临床表现临床表现肺功能肺功能危险因素危险因素慢阻肺诊断Diagnosis31 鉴别诊断鉴别诊断-1-1: COPD 和支气管哮喘p中年起病中年起病p症状逐渐进展症状逐渐进展p长期吸烟史长期吸烟史p运动后呼吸困难运动后呼吸困难p气流受限大部分不气流受限大部分
13、不可逆可逆p发病年龄较轻发病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)p每日症状变化较大每日症状变化较大p症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨p常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹p哮喘家族史哮喘家族史p气流受限大部分可逆气流受限大部分可逆COPDCOPD支气管哮喘支气管哮喘32 鉴别诊断鉴别诊断-2-2：COPD和其他疾病p支气管扩张支气管扩张 ： 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨片显示肺
14、纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。可见支气管扩张改变。p肺结核肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶线片检查可发现病灶p肺癌肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及线片及CT可发现占位可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断维支气管镜检查以
15、至肺活检，可有助于明确诊断33 鉴别诊断鉴别诊断-3 COPD和其他疾病p弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；鼻窦炎；X胸片和高分辨率胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结影显示弥漫性小叶中央结影和过度充气征，红霉素治疗有效。和过度充气征，红霉素治疗有效。p其他原因所导致的呼吸气腔扩大其他原因所导致的呼吸气腔扩大 呼吸气腔呼吸气腔均匀均匀规则规则扩大扩大而不伴肺泡壁的破坏虽而不伴肺泡壁的破坏虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿肿 （代偿性
16、肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）（代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即受限，即FEV1/FVC 70%，与，与COPD不同。不同。34 并发症慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血症，出现相应临床表现自发性气胸：突然加重的呼吸困难，叩诊患侧鼓音呼吸音低或消失，胸片确诊。慢性肺源性心脏病：肺部疾病引起肺动脉高压右心肥厚扩大右心功能不全气胸35 慢阻肺患者如何进行病情严重程度评估？参考资料：慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）2019年版36 慢阻肺诊断
17、与评估GOLD 2019 修订的慢阻肺综合评估工具37 380 0级级 仅在用力运动时才会出现喘息仅在用力运动时才会出现喘息1 1级级 平地快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难平地快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难2 2级级 平地行走时比同龄人慢，需要停下来休息平地行走时比同龄人慢，需要停下来休息 3 3级级 在平地行走在平地行走100100米左右或数分钟后需要停下来休息米左右或数分钟后需要停下来休息4 4级级 严重呼吸困难以至于不能离开家或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难严重呼吸困难以至于不能离开家或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 改良版英国医学研究会呼吸问卷改良版英国医学研究会呼吸问卷 mMR
18、C慢阻肺诊断与评估 慢阻肺诊断与评估39 分级特征I:轻度FEV1/FVC70%FEV180%预计值II:中度FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值III:重度FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值IV:极重度 FEV1/FVC70%FEV130%预计值慢阻肺严重程度的肺功能分级40 慢阻肺稳定期治疗措施教育与管理：戒烟l 戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟l 与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率药物治疗l支气管舒张剂治疗是慢
19、性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗l对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）非药物治疗流感疫苗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术41 慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。42 慢阻肺主要治疗用药慢阻肺主
20、要治疗用药抗胆碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）2受体激动剂短效2受体激动（SABA）长效2受体激动（LABA）长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素（ICS/LABA）长效2受体激动剂+长效抗胆碱能药长效2受体激动剂+长效抗胆碱能药+吸入糖皮质激素糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱43 初始药物治疗C组：长效抗胆碱能药物A组：长效支气管扩张剂，B组：长效支气管扩张剂D组：LAMA或LAMALABA*或ICSLABA*临床症状明显，CAT评分20分*若EOS300/l2次中度急性加重或1次导致住院的急性加重0或1次中度急性加重（未导致住院）mMRC评分01分
21、，CAT评分10分mMRC评分2分，CAT评分10分44 管理循环 调整 升阶梯 调整吸入设备或更换不同的化学成分 降阶梯回顾 症状、呼吸困难 急性加重评估 吸入技巧和依从性 非药物治疗策略（包括肺康复和自我管理宣教）45 随访期药物治疗1.若起始治疗适合，维持原治疗方案2. 若不适合 ： 针对最主要的症状治疗（呼吸困难或急性加重 ；若2个症状同时存在，首先解决急性加重） 根据患者现有治疗放入下表中相应位置 调整、评估及回顾疗效 诊断时的分组情况和现在药物治疗无关46 随访期药物治疗呼吸困难 LABA或LAMA LABA LAMA考虑更换吸入设备 评估是否存在其他导致呼吸困难的病因LABA I
22、CSLABA LAMA ICSEOS 嗜酸粒细胞（/l） *若EOS 300/l，或EOS 100/l且 2次中度急性加重或1次住院治疗 *若发生肺炎、无ICS应用适应证或ICS治疗无反应，考虑给予ICS降阶梯治疗或调整其他吸入装置或不同化学成分药物*47 急性加重急性加重LABA LAMALABA或LAMALABA ICSLABA LAMA ICS罗氟司特FEV1 50%合并慢性支气管炎阿奇霉素既往吸烟者EOS 100EOS 100*48 慢性阻塞性肺疾病治疗49 n祛痰药（粘液溶解剂）n免疫调节剂n抗氧化剂n镇咳药n抗生素n中药n疫苗GOLD2015其它药物治疗50 COPD稳定期治疗非药
23、物治疗长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率： 指标：1、PaO255mmHg或SaO288%2、PaO2 5070mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症； 给氧流量：鼻导管吸氧，12升/分，吸氧时间：15小时/天。康复治疗康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等；手术治疗手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术；51 慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的定义慢阻肺急性加重的定义“呼吸症状的急性恶化，导致额外的治疗。1主主要要治治疗目目标减轻当前急性加重的负面影响预防急性加重再次发生药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能
24、和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药不推荐在急性加重期应用茶碱类药物物“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持应尽早开始维持药物治疗药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。1.GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD52 慢阻肺急性加重治疗药物推荐吸入短效2受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂（C类证据）。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时间。治疗疗程应不多于5-7天（A类证据）。有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。治疗疗程应为5-7天（B类证据）。由于茶碱类药物会增加副作用，因此不作推荐（B类证据）。GOLD 2019指出，单独布地奈德雾化可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，其可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。53 预防戒烟避免暴露于危险因子改善环境卫生加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力注意保暖，积极防治呼吸道感染54
