双胎妊娠与巨大胎儿

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1、 多胎妊娠与巨大胎儿目的与要求1、了解双胎妊娠分类；熟悉双胎妊娠临床表现及分娩期处理；2、了解巨大胎儿的病因，对母儿的影响；了解可能发生肩难产的因素；熟悉巨大胎儿的诊断及处理；3、重点：双胎妊娠分娩期、妊娠期处理；巨大胎儿的诊断及处理。 第一节多胎妊娠定义一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，其中以双胎妊娠最多见。双胎妊娠有家族史、胎次多、年龄大者发生几率高。近年来有医源性因素诱发排卵，可导致双胎或多胎妊娠。 【病因学】 遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明

2、显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。 年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5。产次增加，双胎发生率也增加。 .内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。 .促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治

3、疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%。定义发生率：1：80 n-1多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生儿死亡率高，应重视孕期及分娩期处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。 种类：单卵双胎和双卵双胎 【分类】、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，占70。胎儿基因不同，性别、血型可相同或不相同，独立的胎盘、胎囊，血循环并不相通。、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双 卵双胎，占30。 不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的 影响。 基因相同，其性别、血型、容貌等相同。 胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同分 种类型。()、分裂发生在桑葚期：（早期胚泡），受

4、精后日内分裂形成两个独立的受精卵，两个羊膜囊，两个绒毛膜，独立着床形成各自胎盘。约占30。一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。单卵双胎形成机理之一(2)、分裂发生在受精后4-8日（胚泡期）已分化出滋养细胞、羊膜囊出现之前，形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠。一个胎盘; 约占68. 一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。 两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。胎盘羊膜羊膜单卵双胎形成机理之二(3)、胚胎在羊膜囊形成后即受精后9-13日分裂复制成各自发育的胎儿,两个胎儿公用一个胎盘,共存于一个羊膜腔内,称单羊膜囊双胎妊娠。罕见. 胚盘期形成两个

5、原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。 两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。单卵双胎形成机理之三分类：单卵双胎受精第受精第13日后日后（原始胚盘形成后）（原始胚盘形成后）分裂复制在受精后分裂复制在受精后1日以后日以后,原始胚胎形成之后原始胚胎形成之后,导致不同程度、导致不同程度、不同形式的联体儿。极罕见。不同形式的联体儿。极罕见。寄生胎也是连体双胎的一种形式，寄生胎也是连体双胎的一种形式，发育差的内细胞团被包入发育差的内细胞团被包入正常发育的胚胎体内。正常发育的胚胎体内。 双卵双胎双卵双胎 7 70 0% %合子特性合子特性 单卵双胎单卵双胎 30 30% % 双绒毛膜囊双羊膜囊双绒毛膜囊双羊膜

6、囊 3030% %绒毛膜性绒毛膜性 单绒毛膜囊双羊膜囊单绒毛膜囊双羊膜囊 6868% % 单绒毛膜囊单羊膜囊单绒毛膜囊单羊膜囊 1 1-2-2% % 联体双胎联体双胎 1/15001/1500 双胎分类 同期复孕：两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎。检测HLA型可识别精子来源。单卵双胎卵双胎体外受精体外受精- -胚胎移植后双胎未胚胎移植后双胎未必一定为双卵双胎。亦可能移必一定为双卵双胎。亦可能移植两个胚胎后，只有一个胚胎植两个胚胎后，只有一个胚胎存活，而该受精卵有分裂为单存活，而该受精卵有分裂为单绒毛膜性双胎。绒毛膜性双胎。 双卵双胎双卵双胎 诊 断诊断病史：多有家族史，孕前曾用过

7、促排卵药或体外受精多个胚胎移植。症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。 2. 产科检查（1）子宫体积明显大于相应孕周。（2）触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头 较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。（3）在子宫不同部位闻及频率相差10次/分 以上的胎心音；或胎心率虽相差不 多， 但两个胎心音心之间相隔一无音区。（）双胎胎位：胎位多为纵产式，两个头，一头一臀常见。B 超诊断双胎妊娠的意义 A: 妊娠35日后，宫腔内可见两个妊娠囊；妊娠6周后可见两个原始心管搏动； B:双

8、胎类型； C: 胎儿结构畸形； D:胎位。诊断：超声早孕期( 约6 10 孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双胎。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示单绒毛膜双胎。诊断：超声一个孕囊内仅有一个羊膜腔, , 腔内含有两个胚芽, , 提示单绒毛膜双胎。诊断：超声中孕期中孕期 两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示双羊膜囊双绒毛膜双胎两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘提示单羊膜囊单绒毛膜双胎诊断：超声中孕期 只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜, , 重点观察胎盘重点观察胎盘- -分隔分隔

9、膜连接处膜连接处, , 连接处呈双胎峰征改变连接处呈双胎峰征改变, , 且分隔膜较厚且分隔膜较厚, , 大于大于1.5 mm, 1.5 mm, 提示提示双绒毛膜性双胎双绒毛膜性双胎, , 连接处见连接处见T T字征字征, , 且分隔且分隔膜菲薄膜菲薄, , 提示提示单绒毛膜性双胎单绒毛膜性双胎。留取胎盘留取胎盘- -分隔膜连接的图像分隔膜连接的图像诊断：超声DCDAMCDA 【并发症】 孕妇并发症孕妇并发症.妊娠期高血压疾病：最重要并发症，发生率 为单胎妊娠的34倍，症状出现早，且重症居 多，子痫发病率高。.贫血：2.4倍，与铁、叶酸缺乏有关。.羊水过多：1%，单卵双胎常在妊娠中期发生 急性羊

10、水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有 关。.胎膜早破：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个 数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，易 发生胎膜早破，；据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。.胎盘早剥：与妊娠期高血压 疾病发病率增加；第一胎娩出后、宫腔容积骤然缩小有关。 .妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍，胆酸高出正常值10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围产儿死亡率增高。 .宫缩乏力：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长。 .流产：高于单胎2-3倍，与胚胎畸形、胎盘发育异常、宫腔内容积相对狭窄可能有关。 .产后出血及产褥感染：与子宫过度膨胀致产后子宫收缩乏力及胎盘附着面积

11、增大有关。 围生儿并发症围生儿并发症、早产：、早产：并发，多因胎膜早破、宫腔内压力过高、并发，多因胎膜早破、宫腔内压力过高、及严重母儿并发症所致。及严重母儿并发症所致。、脐带异常：单羊膜双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，脐带异常：单羊膜双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡；脐带脱垂是双胎常见并发症，是胎儿急性可致胎儿死亡；脐带脱垂是双胎常见并发症，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。缺氧死亡的主要原因。、胎头交锁及抬头碰撞胎头交锁及抬头碰撞、胎儿畸形胎儿畸形单绒毛膜多胎妊娠特有并发症双胎输血综合征（TTTS）一胎无心畸形（TRAP）单绒毛膜单羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限（sIUGR）TTTS双胎输

12、血综合征双胎输血综合征 定义：定义：. .双胎输血综合征：双胎输血综合征： 是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 妊娠的严重并发症，由于两个妊娠的严重并发症，由于两个 胎儿的血液循环经胎盘吻合血胎儿的血液循环经胎盘吻合血 管沟通，发生血液转输从而血流管沟通，发生血液转输从而血流 不均衡引起。不均衡引起。 体重相差体重相差20%；Hb 50g/L单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生率高达85%100%，但不是所有胎盘血管吻合者均发生TTTS。多数情况下动-动脉及静-静脉吻合较少发生分流，但若为动-静脉吻合，刚可能造成压力高的动脉血流向压力低的静脉，出现双胎输血现象。正常脐动脉分支正常

13、胎儿胎盘表面脐动脉（蓝色）与脐静脉（红色）相互伴行，血流通过脐动脉，从脐动脉流向胎盘，通过伴行的脐静脉回流。TTTS单向脐动静脉分流胎盘表面脐血管为单一血管，脐动静脉不相互伴行，供体脐动脉（蓝色）和受体脐静脉（红色）在胎盘表面的同一小孔进出，在胎盘深部出现动静脉交通。双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）Quintero分级为确定其预后及使治疗方案具有可比性：级:供血儿膀胱可见;级:供血儿未见充满尿液膀胱;级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流);级:出现胎儿水肿;级:1个或2个胎儿死亡选择性胎儿生长受限sIUGR诊断：

14、FGR胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下，两胎儿体重相差25%以上。病因主要为胎盘分配不均，FGR胎儿通常存在脐带边缘附着或帆状插入。鉴别：sIUGR胎儿羊水量可正常，或仅一胎的羊水异常，其诊断依据为两胎之间出现的体重差异；TTTS为双胎羊水量的异常，受血儿羊水过多，而供血而羊水过少。单卵双胎并发症一胎无心畸形：如不治疗，正常胎儿可发生心力衰竭而死亡。单绒毛膜单羊膜囊双胎：为及高危的双胎妊娠，因脐带缠绕和打结而发生宫内意外可能性较大。 【鉴别诊断】巨大胎儿、单胎合并羊水过多、子宫肌瘤、卵巢肿瘤。 【处理】、 妊娠期处理 （1）早确诊；加强营养； （2）防治早产：是双胎产前监护的重点。孕中期

15、后，嘱多卧床休息，减少活动量；产兆发生在周前应抑制宫缩； （3）及时防治妊娠并发症； （4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，如联体儿应及早终止妊娠； 2.2.双胎之一宫内死亡的处理：双胎之一宫内死亡的处理： 双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。是否需要处理， 则取决于确诊时间。 如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被 吸收，不需采取措施。 孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨 化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木 乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而 成纸样胎儿。 对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理 要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、 羊水量、胎盘功能，以及

16、监测母体凝血功能。 双胎妊娠终止指征双胎妊娠终止指征合并急性羊水过多胎儿畸形孕妇患严重并发症预产期已到尚未临产，胎盘功能减退处理分娩期处理： 第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，固定第二胎儿成纵产式，检查第二胎胎位、胎心，纵产式可等待自然娩出，若15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静滴低浓度缩宫素。若发现胎盘早剥或脐带脱垂，立即用产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿。处理若胎头高浮或横位，可行内外联合倒转术及臀牵引术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克。预防产后出血：临产时应备血。胎儿娩出前需建立静脉通道。

17、第二胎娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2小时以上。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。剖宫产指征第一胎为肩先露、臀先露宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳胎儿窘迫，短时不能经阴分娩联体双胎孕周26周严重并发症需尽快终止妊娠，胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理若无并发症，单绒毛膜性双胎的分娩孕周一般为35-37周，严重sIUGR和TTTS在严密监控下可期待至32-34周分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为32-34周。双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治 疗供血儿：供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍

18、白、贫血貌、反应低下等，应对症如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。术。双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治 疗胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊

19、膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(3060 W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在1626周双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治 疗羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度 治疗严重的sIUGR或单绒毛膜双胎一胎合并畸形或一胎无心畸形，可采用选择性减胎术（消融射频术或脐带电凝术）。第二节巨大胎儿胎儿

20、体重达到或超过4000g称为巨大胎儿巨大胎儿发生率逐年增多，约7%男胎多于女胎手术产率及死亡率较正常胎儿明显增高出生后方能确诊，是医疗纠纷的常见原因高危因素糖尿病孕妇巨大儿发生率为26%孕妇营养过剩、肥胖身材高大父母（遗传因素）经产妇过期妊娠羊水过多孕妇高龄产妇巨大胎儿分娩史种族、民族因素母儿影响母体影响： 头盆不称 肩难产软产道裂伤产程延长、宫缩乏力、产后出血尿瘘、粪瘘盆底组织损伤，盆腔脏器脱垂母儿影响胎儿影响： 颅内出血锁骨骨折臂丛神经拉伤死亡低血糖巨大胎儿巨大胎儿 诊断诊断 病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。 腹部检查：

21、 腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度35cm35cm， 子宫长度+ +腹围 140cm 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性 巨大胎儿巨大胎儿 诊断诊断 B B型超声： 胎头双顶径 l0 cm l0 cm 股骨长度 8.O cm 8.O cm 准确率达8080以上 胎儿腹围 33 cm 33 cm 肩径及胸径 头径，肩难产几率增高 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物胎儿体重推算参考公式： （1）胎儿双顶径值（cm)900-5200= 胎儿体重（g）。 (2）宫底高度腹围00= 胎儿体重(g )。 巨大胎儿巨大胎儿 处理处理 孕期： 检查孕妇有无糖尿病

22、 积极治疗糖尿病，妊娠3636周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。巨大胎儿巨大胎儿 处理处理分娩期：不宜试产过久 阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产： 正常骨盆，估计胎重4500g4500g（非糖尿病孕妇），4000g4000g（糖尿病孕妇） 产程延长，估计胎儿体重4000g4000g，胎头停滞在中骨盆者 处理妊娠期：妊娠期糖尿病筛查糖尿病产妇积极控制血糖饮食控制处理新生儿：早喂糖水，早开奶肩难产的处理定义指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难

23、产。肩膀嵌顿肩膀嵌顿发生率随出生体重而不同： 体重25004000g，发生率0.3-1% 体重40004500g，发生率312% 体重大于等于4500g，为8.4-14.6% 其中50%发生于正常体重儿,且事先无法预测.高危因素肩难产史 、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大儿母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增加过多、骨盆解剖异常高危因素第一产程延长或产程停滞第二产程延长第二产程胎头原地拨露阴道器械助产并发症母亲 ： 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血子宫破裂 耻骨联合分离新生儿：臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤 预测了解病史：孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿腹部检查：宫

24、高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿。先露高浮不入盆衔接不良以上排除双胎预测过期妊娠，胎头骨质较硬化验：有糖尿病以上情况下产程延长，胎头下降停滞者诊断胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。开始HELPERRH = Help (call for additional assistance)寻求帮助：启动针对肩难产的院内常规。增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员 L = Legs (McRoberts Maneuver)屈大腿法： 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。目的：拉直腰椎及骶椎的

25、突起、增加骨盆的前后径、使胎儿脊柱屈曲。可减少40%肩难产P = Pressure (suprapubic)压前肩法：耻骨上加压。手的放法同心肺复苏、作用力应能使前肩内收、一开始持续用力，但可以震动样、进行3060秒钟McRoberts 操作与操作与 耻骨耻骨上加压上加压 E = Enter the vagina手进入阴道Rubin操作法（旋肩法）：手从后方进入到前肩的后部、用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上；从前方进入到后肩的前部、向耻骨轻轻旋转肩向耻骨、接生者两手各作用于前及后肩协同旋转。注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。Rubin 法法反向反向 Woods 旋转旋转R = Re

26、move the posterior arm取后臂：顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 、在肘部使手臂弯曲 、使前臂由胸前娩出。直接抓手并拉出会导致骨折R = Remove the R = Remove the ArmArm顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折 R = Roll the patient (two hands and knees)翻转病人：把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径、转动及重力作用有利于解除嵌顿、轻轻向下牵拉，娩出后肩R = Roll the Patient在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作而后可试行所有阴道内操作 最后的几着人为地将锁骨骨折胎头复位后紧急剖宫产：令胎头俯屈，复位。需要麻醉、手术组人员给予松弛子宫药物。如果脐带已钳夹或剪断不可施行全身麻醉松弛肌肉、经腹子宫切开转动胎肩经阴道拉出胎儿耻骨联合切开