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1、脑缺血（出血）处理的一些问题南京市大厂医院康复医学科林福军共同问题沟通演变、进展可能预后意外：猝死。尤其是高龄老人并发症、药物副作用如深静脉血栓、挛缩、肝损伤、肾损害、白细胞减少等等脑梗死72小时复查CT出血性脑疾病6小时后（一般第2天）复查CT，病情突然变化随时复查定期保养病人定期复查生化、颈动脉超声、TCD、心脏超声、卧床病人查双下肢血管超声用药指导，副作用监测诊断是不是脑血管病病史、体征、影像学病史、体征是主要依据，影像学做参考，尤其是早期病例。CT72小时，MRI2小时。CT可排除脑实质出血，但不能排除蛛网膜下腔出血什么类型脑血管病定位（部位）病因学动脉粥样硬化性脑梗塞脑栓塞低灌注高血
2、压合并小动脉硬化性脑出血蛛网膜下腔出血动脉瘤，动静脉畸形溶栓出血宜按重病人处理后循环疾病（脑干、小脑）出现意识障碍的病人接手一个病人，要把所有情况了解一遍：目前是什么状况；不要急于开康复治疗，等检查结果出来再定。比如说颈肩腰腿痛病人，脑外伤病人病情出现变化，及时抓临床证据缺血性病情进展TIA：ABCD2评分，病因检查，正确处理，交代：有再发，及发展为脑梗死的可能 患者 X X，男，60岁，主因“突发右侧肢体无力伴言语不清2天”急诊以“脑梗死”于2010-10-04收入院。 入院2天前无明显诱因晨起坐起时突发右侧肢体无力，不能行走及持物，同时伴言语不清，不能正确表达及理解他人语言，症状持续不缓解
3、，急到我院急诊行头CT检查提示“右侧顶枕叶陈旧梗死灶”，急诊留观，诊断考虑“脑梗死”，予抗血小板聚集及对症支持治疗，患者症状无明显缓解，为进一步诊断及治疗收入神经内科。 诊治流程举例 既 往 史 脑梗死9个月，未遗留神经功能缺损，一直口服波立维治疗；发现高血压9个月，最高达170/100mmHg，口服拜新同；吸烟40年，每天20支。此次发病前一个月自行停药。入院查体： 双侧血压：120/80mmHg，神清，混合性失语，查体不合作，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧肢体肌张力、键反射较左侧低，双侧病理征阳性。感觉及共济查体不合作，颈部血管听诊未闻及血管杂音。内科系统查体未见异
4、常 入院NIHSS 17分相关检查相关检查 脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估DWI（2010-10-6）MRA与CEMRA左侧MCA水平段多发狭窄双侧ICA虹吸段粗细不均左侧椎动脉起始部狭窄CT 灌 注CBFCBVMTTTTP卒中病因检查血脂： TG 1.99mmol/l；CHO 3.43mmol/l； HDL 1.07mmol/l；LDL 2.19mmol/l。血沉、免疫全套、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗链球菌素O、甲状腺功能正常。肿瘤五
5、项标志物正常。HCY：24.96umol/l。SCRP：2.1mg/l。OGTT2h血糖：16.08mmol/L，HbA1C ：6.8%。超声心动图：二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。危险因素评估 脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查（纤维束成像、fMRI) 卒中病因相关检查 危险因素评估危 险 因 素2不可改变的1年龄种族性别家族史高血压吸烟糖尿病无症状颈A狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤可以改变的3肥 胖体力活动少过度饮酒高Hcy血症高凝状态激素替代治疗可能的危险因素缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中
6、的初步诊断急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素卒中的发病机制卒中的发病机制卒中严重程度判断卒中严重程度判断病人因素病人因素 诊 断 思 路卒中-假卒中缺血性/出血性/静脉系统血栓脑损伤严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度侧枝循环的代偿情况病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部/颅内血管）血管损伤的原因（心脏：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管：动脉粥样硬化中度狭窄、斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）传统危险因（HT、吸烟、DM、血脂异常）易栓症（ACL、RB
7、C增多症、plt增多症、高fbg血症、蛋白C、蛋白S缺乏、AT缺乏、凝血酶变异)其他:高Hcy血症TOAST分型CISS分型临床:NIHSS影像:部位/大小年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向缺血性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制发病机制危险因素危险因素CISSCISS分型分型诊断分析诊断分析缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管、病因的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程
8、度病人因素低灌注低灌注脑梗死脑梗死左侧颈内动脉系统，动脉粥样硬化左侧颈内动脉系统，动脉粥样硬化大血管狭窄大血管狭窄低灌注易损斑块破裂低灌注易损斑块破裂高龄、高血压、高同型半胱氨酸血症、高龄、高血压、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、血脂未达标，吸烟糖尿病、血脂未达标，吸烟缺血性卒中缺血性卒中以往状态、社会经济地位、价值取向等以往状态、社会经济地位、价值取向等NIHSS：17分分诊 断主要诊断：脑梗死 左侧颈内动脉系统 动脉粥样硬化性 CISS分型： 动脉粥样硬化血栓形成 机制： 低灌注+栓子清除能力下降其他诊断： 高血压病2级，极高危层 2型糖尿病 高同型半胱氨酸血症 脂代谢紊乱 双侧颈动脉硬化斑块
9、形成 右锁骨下动脉硬化斑块形成 陈旧性脑梗死治 疗 方 案缺血性卒中缺血性卒中其他：脑保护？中其他：脑保护？中 药？药？溶溶 栓栓管理血压、血糖等管理血压、血糖等调调 脂脂抗抗 凝凝抗抗 血小板血小板抗血小板治疗的分层管理血脂的分层管理血 压 管 理缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周内发病一周以上发病一周以上明确动脉粥样明确动脉粥样硬化证据硬化证据其他其他严重脑供血动严重脑供血动脉狭窄脉狭窄轻中度脑供血轻中度脑供血动脉狭窄动脉狭窄低灌注低灌注事件事件非低灌注事非低灌注事件件不用降压药不用降压药试验性降压试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBC
10、CB其 他 治 疗 尤瑞克林：组织型激肽释放酶 抑制脑缺血后的细胞凋亡 促进脑缺血后的神经再生 建立侧支循环，显著增加脑缺血区血流灌注 中药：尚缺乏有力证据本例患者的治疗 波立维 75mg qd p.o 立普妥 20mg qn p.o 羟乙基淀粉 500ml qd iv 普罗布考 0.5g bid p.o 叶酸、维生素B12、维生素B6 尤瑞克林 0.15PNA qd iv x 14d临 床 结 局出院查体：双侧Bp: 130/80mmHg，神清，由混合性失语演变为感觉性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力由0级增加到3级，右下肢肌力由2级增加到4级，左侧肢体肢力5级，双侧病理征阳性。出院时NI
11、HSS：由17分降至11分二 级 预 防出院带药： 波立维 75mg qd p.o 立普妥 20mg qn p.o 普罗布考 0.5g bid p.o 叶酸片 2.5mg qd p.o 弥可保 500ug qd p.o 维生素B6片 5mg qd p.o 建议患者应用尤瑞克林至21天 预 后 评 估非房颤缺血性卒中风险评估（the Essen Stroke Risk Score ESRS） 危险因素或疾病危险因素或疾病 分数分数 年龄 6575岁 1 75岁 2高血压 1糖尿病 1 既往心肌梗死 1其他心血管病（除外心肌梗死和房颤） 1周围血管病 1吸烟(正在吸烟或戒烟6 分 高危卒中急性期病
12、人： 175cm/s处理：早期给予尼莫地平抗血管痉挛维持3-4周再出血诱因：诱因：剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；过早下床活动； 用力排便及咳嗽时。 20-40%动脉瘤再出血机会多10-14天为高峰再出血后死亡率增加1倍脑积水影响因素：1.脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑室积血。2.动动脉脉瘤瘤的的位位置置前交通动脉和椎-基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。3.巨大动脉瘤的直接压迫巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉瘤。4.抗纤维蛋白溶解抗纤维蛋白溶解药物药物的使用的使用（14% VS 1%） 5.年龄年龄年龄大。6.高血压高血压互为因果。7.低钠血症低钠血症 （33.9%VS12.9%）20%左右早期就可发生（1周内）预后脑出血：死亡率40%。与出血量、部位、有无并发症有关脑干、丘脑、脑室大量出血预后差蛛血：病死率50%SAH预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷71%vs清醒11%）SAH的间隔时间（ 65岁）性别（女性）有过出血或没有认识到的渗漏入院时有限局性神经系统体征伴有严重的共存性疾病，包括高血压 低钠血症或低血容量 CT脑扫描异常 限局性、厚层或弥散性SAH 脑内或脑室内积血 占位效应 脑积水 复查CT又有出血的证据（再出血） 血管造影有血管痉挛 TCD血流速度明显增快（血管痉挛） 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤（25mm以上）
