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1、重症手足口病重症手足口病识别与处置识别与处置罗如平罗如平保加利亚：保加利亚：705例患儿受到感染例患儿受到感染,其中其中149例例发生了急性弛缓性瘫痪发生了急性弛缓性瘫痪,44例死亡例死亡天津发生天津发生CoxA16引起的手足口病暴发引起的手足口病暴发马来西亚：马来西亚：2628例发病例发病,39例急性脊髓灰质例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30多例患儿死亡多例患儿死亡将该病命名为将该病命名为“手足口病手足口病”新西兰首次报道该病新西兰首次报道该病1957年年1959年年1975年年1983年年1997年年流行概况流行概况台湾：发生台湾：发生389例重症感染者，例重
2、症感染者，55人死亡人死亡阜阳：手足口病大流行阜阳：手足口病大流行多地流行多地流行台湾：再次暴发台湾：再次暴发EV71感染，感染，80677人发病，人发病，其中重症感染其中重症感染291例，例，41人死亡人死亡台湾：台湾：129106例例HFMD,其中其中405例为严重例为严重的中枢神经系统感染的中枢神经系统感染,78例死亡例死亡1998年年2000年年2001年年2008年年至至今今流行概况流行概况流行概况流行概况v至至4月月8日日24时止，我省报告手足口病病例数时止，我省报告手足口病病例数10959例例v与与2010年同期比，上升年同期比，上升58%v与与2011年同期比，上升年同期比，上
3、升92.72%v其中重症病例其中重症病例57例，死亡例，死亡5例。例。普遍易感普遍易感患者主要为学龄前儿童，尤以患者主要为学龄前儿童，尤以3 3岁年龄组发病岁年龄组发病率最高率最高但成人大多已通过隐性感染获得抗体但成人大多已通过隐性感染获得抗体流行病学特点流行病学特点v四季均可发病，常见于四季均可发病，常见于4 48 8月份。月份。流行病学特点流行病学特点传染性强，传播途径复杂：飞沫传播、粪传染性强，传播途径复杂：飞沫传播、粪- -口口传播、密切接触；传播、密切接触；传染期长：肠道排毒可达传染期长：肠道排毒可达8 8周；周；引起手足口病的病毒多（引起手足口病的病毒多（2020余种），感染后产余
4、种），感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；目前尚无预防疫苗。目前尚无预防疫苗。流行病学特点流行病学特点8普通病例普通病例典型病例典型病例不典型病例不典型病例重症病例重症病例重型重型危重型危重型临床分类临床分类9典型病例典型病例潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天天急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。围可有炎性红晕，疱内液体较少。普通病例表现普通病
5、例表现11部分病例皮疹表现不典型：单一部位皮疹或仅有部分病例皮疹表现不典型：单一部位皮疹或仅有口腔疱疹口腔疱疹或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。急性呼吸道感染是急性呼吸道感染是EV71 EV71 、CoXA16CoXA16感染的常见临感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 EV71 流行中都有报道流行中都有报道无皮疹病例，无皮疹病例，临床不宜床不宜诊断断为手足口病手足口病不典型病例表现不典型病例表现12神经系统表现神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头；头痛、呕吐；肢
6、体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。等病理征阳性。呼吸系统表现呼吸系统表现：呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，：面色苍灰、皮肤花纹、四肢
7、发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。升高或下降。重症病例表现重症病例表现重症病例重症病例v重型：神经系统受累表现重型：神经系统受累表现v危重型：出现下列情况之一者：危重型：出现下列情况之一者：频繁频繁惊厥、昏迷、脑疝惊厥、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全的表现休克等循环功能不全的表现 第第5期（恢复期）期（恢复期）第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）
8、第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）临床临床分期分期临床分期临床分期15（一）（一）血常规血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高可明显升高（二）（二）血生化检查血生化检查部分病例可有部分病例可有ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB升高，病情危重升高，病情危重者可有者可有cTnIcTnI、血糖升高；、血糖升高；CRPCRP一般不升高；乳酸一般不升高；乳酸水平升高水平升高（三）（三）血气分析血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧
9、分压降低、血氧饱呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查实验室检查16（四）（四）脑脊液检查脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）（五）病原学检查病原学检查CoxA16 CoxA16 、EV71EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便离到肠道病
10、毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。阳性率较高。（六）（六）血清学检查血清学检查急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等肠道病毒中等肠道病毒中和抗体有和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。实验室检查实验室检查17第 17 页（一）（一）胸胸X X线检查线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。部分病例以单侧为著。（二）（二）磁共振磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。质损害为主。（三）（三）脑电图脑电图 可表
11、现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）（四）心电图心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，缓，Q-TQ-T间期延长，间期延长，ST-TST-T改变。改变。物理学检查物理学检查18第 18 页（一）（一）临床诊断病例临床诊断病例1.1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断
12、困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准诊断标准19（二）（二）确诊病例确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.1.肠道病毒（肠道病毒（CoxA16 CoxA16 、EV71EV71等）特异性核酸检测阳性等）特异性核酸检测阳性2.2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16CoxA16、EV71EV71或其他可或其他可引起手足口病的肠道病毒引起手足口病的肠道病毒3.3.急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16Cox
13、A16、EV716EV716或其他可引起手或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有足口病的肠道病毒中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。诊断标准诊断标准20第 20 页（一）（一）其他儿童发疹性疾病其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。
14、最终可依据病原学和血清学检测态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。进行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断21（二）（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎其他病毒所致脑炎或脑膜炎v由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、呼吸道病毒病毒、呼吸道病毒等。等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本，结合病原学或血清学检查做出诊断。本，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）（三）脊髓灰质炎脊髓灰质炎v重症手足口病合并重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（急性弛
15、缓性瘫痪（AFPAFP）时需时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第程第2 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断鉴别诊断22第 22 页（四）（四）肺炎肺炎 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。不张及
16、胸腔积液等。（五）（五）暴发性心肌炎暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。血清学检测进行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断23第 23 页 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁
17、以下的患者，有可能在岁以下的患者，有可能在短期内发展为危、重病例：短期内发展为危、重病例：（一）持续高热不退。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。（七）高血糖。重症病例早期识别重症病例早期识别v3 3岁以下多见岁以下多见v病情进展迅速病情进展迅速v多在病程多在病程2 25 5天发生天发生v神经系统症状神经系统症状v心肺部症状心肺
18、部症状v重症病死率：重症病死率：10-25%10-25%v死因主要为脑水肿、脑死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环疝，中枢性呼吸、循环衰竭。衰竭。肺水肿重症病例特点重症病例特点v发热发热 100100v四肢惊跳四肢惊跳 98%98% v精神差或萎靡精神差或萎靡 81%81% v呕吐（呕吐（6363）v嗜睡嗜睡43%43%v腹壁反射减弱或消失腹壁反射减弱或消失80%80%v颈抵抗颈抵抗71%71%v膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失57%57%v四肢肌力下降四肢肌力下降43%43%70例神经系统受累患儿例神经系统受累患儿v呼吸急促呼吸急促4040例（例（5050） v心动过速心动过速6565例
19、（例（8181）危重病例往往持续心动）危重病例往往持续心动过速过速220-240/min220-240/min以上以上, ,少数室速少数室速 v血压升高血压升高4040例（例（5050） v四肢末梢循环不良四肢末梢循环不良3030例（例（37.537.5），其中），其中6 6例发例发生失代偿性休克生失代偿性休克70例神经系统受累患儿例神经系统受累患儿vEV71EV71是引起重症手足口病的是引起重症手足口病的“元凶元凶”病例数病例数EV71 EV71 (%)普通病普通病例例114171540.69重症病重症病例例1381080.60死亡病死亡病例例35392.802009年我国手足口病病原检测年
20、我国手足口病病原检测EV71结果结果EV7128EV71EV71病毒血症病毒血症侵入中枢侵入中枢神经神经损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺大量释放大量释放入血入血全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热EV71感染发病机制感染发病机制v主要发生在脑干脑炎病例主要发生在脑干脑炎病例v为为EV71EV71感染的致死原因感染的致死原因v预
21、示神经源性肺水肿的因素（文献报道）预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高血糖、白细胞数增多、肢体无力高血糖、白细胞数增多、肢体无力v提示肺水肿即将发生或已发生的征象提示肺水肿即将发生或已发生的征象交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压凉、高血压呼吸急促或呼吸困难呼吸急促或呼吸困难EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿早期表现早期表现（非特异性）（非特异性）心率增快心率增快血压升高血压升高呼吸急促呼吸急促胸部胸部X X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增线：常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊粗、模糊EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺
22、水肿 发病第5天11：42 两肺纹理增多、模糊，两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变两肺野未见明显实变影。影。 发病第5天14：17两肺野可见弥散分布两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成向外逐渐变淡，形成蝴蝶状蝴蝶状 发病第6天15：52原两肺野大片模糊明原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留中内仍可见少许残留 EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿晚期表现晚期表现皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷濒死感濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症严重低氧血症胸部胸
23、部X X线：双肺大片浸润影线：双肺大片浸润影此期病死率此期病死率 极高极高EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎脑炎脑炎脑干脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征格林巴利综合征急性小脑炎急性小脑炎多发生在多发生在5 5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高岁以下小儿，婴幼儿发生率最高EV71对神经系统损害对神经系统损害脑干脑炎脑干脑炎MRIMRI影像影像 脑脱髓鞘病变脑脱髓鞘病变MRIMRI影像影像 MRI表现表现v肌阵挛肌阵挛v步态不稳步态不稳v颅神经功能障碍颅神经功能障碍v眼运动异常眼运动异常v心率加快心率加快v高血压高血压v意识改变
24、意识改变颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现脑干脑炎的主要表现l男，男，1414月月l发热、手足皮疹发热、手足皮疹2 2天天, ,肢体抖动肢体抖动, ,呕吐呕吐1 1天天l查体查体: :神志清神志清, ,精神差精神差, ,手、足、臀部皮疹手、足、臀部皮疹, ,口腔口腔疱疹疱疹. .双瞳孔等大等圆双瞳孔等大等圆, ,口唇无紫绀口唇无紫绀, ,双肺听诊双肺听诊未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音, ,心率心率120120次次/ /分分, ,心音有力心音有力, ,四肢末梢温暖四肢末梢温暖l初步诊断：初步诊断：手足口病并脑炎手足口病并脑炎病例病例1
25、l入院后入院后2525分钟分钟, ,患儿出现呼吸浅快患儿出现呼吸浅快, ,皮肤花斑皮肤花斑, ,四肢湿冷四肢湿冷, ,胸片示双肺渗出性改变胸片示双肺渗出性改变l立即气管插管立即气管插管, ,机械通气机械通气PEEP 12cmH2OPEEP 12cmH2Ol综合治疗综合治疗l机械通气机械通气8383小时顺利脱机小时顺利脱机,12,12天天出院出院, ,无后遗症无后遗症病例病例1l患儿，男，患儿，男，4 4月，月，2009.7.13.16:402009.7.13.16:40入院入院l主诉：主诉：发热发热4 4天，肢体抖动天，肢体抖动3 3天，昏迷天，昏迷7 7小时小时l查体查体:T38.7:T38
26、.7，R12R12次次/ /分分,P200,P200次次/ /分，分，BP147/58mmHg,BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。l辅助检查：脑脊液辅助检查：脑脊液WBC100WBC100106/L,106/L,泮氏试验，泮氏试验，血糖血糖23.4mmol/l23.4mmol/ll初步诊断：初步诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例病例2l救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内喷救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与出血性液，给
27、与2 2：1 1液及液及3 3氯化钠扩容、甘露醇、氯化钠扩容、甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱等治疗，等治疗，3 3天后意识清醒，恢复自主呼吸，天后意识清醒，恢复自主呼吸，4 4天后天后呼吸节律规整，精神呼吸节律规整，精神好转好转，四肢活动好，停止机，四肢活动好，停止机械通气。械通气。l上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCRPCR检测检测EV71EV71阳性阳性, ,头颅头颅MRIMRI示桥脑及延髓异常信号灶。示桥脑及延髓异常信号灶。l出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿出院诊断：手足口病并脑炎
28、，神经源性肺水肿病例病例2v患儿，男，患儿，男，1 1岁岁9 9个月，以个月，以“发热皮疹发热皮疹2 2天，伴呼吸天，伴呼吸困难困难1 1小时小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院症定点医院v入院查体：入院查体：T 38T 38，HR 216/minHR 216/min，R 44R 44次次/min/min，BP 158/104mmHgBP 158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌可闻及湿啰
29、音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹心及臀部可见数个疱疹病例病例3辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖：血糖：18.6mmol/L18.6mmol/L胸部胸部X X线：肺水肿线：肺水肿血气：血气：PH 7.25PH 7.25，PaO265mmHgPaO265mmHg，PaCO2 55mmHgPaCO2 55mmHg，SaO292%SaO292%，BE -7mmol/LBE -7mmol/L入院诊断：入院诊断：手足口病重症并肺水肿手足口病重症并肺
30、水肿 病例病例3v入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至至94/75mmHg94/75mmHg，心率，心率184/min184/min，停用米力农，停用米力农v入院入院1111小时胸部小时胸部X X线示两肺野清晰，随后血压进线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，泵入等治疗，6 6小时后病情小时后病情稳定稳定 病例病例343第 43 页 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周门诊医师在接诊中
31、要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。中丙类传染病要求进行报告。处置流程处置流程44第 44 页（二）（二）普通病例可门诊治疗普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病，并告知患者及家属在病情变化时随诊。情变化时随诊。3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5 5天天以内应密切观察病情
32、变化，尤其是心、肺、脑等重要以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）（三）重症病例应住院治疗重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症。危重病例及时收入重症医学科（医学科（ICUICU）救治。）救治。处置流程处置流程45第 45 页（一）（一）普通病例普通病例。1.1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。治疗治疗46
33、第 46 页（二）（二）重症病例重症病例。1.1.神经系统受累治疗神经系统受累治疗（1 1）控制颅内高压：）控制颅内高压：甘露醇甘露醇0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/kg/次，次，Q4-8h;Q4-8h;1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/kg/次，次，Q4-8hQ4-8h，快速静脉，快速静脉滴注，注射滴注，注射10-30min10-30min后开始利尿，后开始利尿，30min30min时作用最时作用最强，作用可维持强，作用可维持24h24h。危重病例可采用以上两药交替使用，危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。必要时加用呋
34、噻米。必要时加用呋噻米。治疗治疗47第 47 页（2 2）酌情应用糖皮质激素治疗。）酌情应用糖皮质激素治疗。第第2 2期一般不主张使用糖皮质激素。第期一般不主张使用糖皮质激素。第3 3期和第期和第4 4期可期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-1-2mg/2mg/（kgkg d d），氢化可的松），氢化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgkg d d），地塞），地塞米松米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkg d d）。病情稳定后，尽早停用。）。病情稳定后，尽早停用。治疗治疗48第 48 页（3 3）酌情应用静脉注射免
35、疫球蛋白，总量）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2-52-5天给予。天给予。第第2 2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIGIVIG，有脑脊髓炎和高热等中，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。毒症状严重的病例可考虑使用。第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限。的疗效有限。（4 4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。治疗治疗49第 49 页（5 5）严密观察病情变化严密观察病情变化: : 生命指征生命指征 瞳孔、浅反射瞳孔、浅反射 CSF CSF 末梢循环末梢循环/ /毛细血管再充盈毛细血管再充盈 白细胞计数白细
36、胞计数 快速血糖快速血糖/ /血气电解质血气电解质 胸片胸片/MRI/MRI 有条件有条件CVPCVP、ABPABP监测监测治疗治疗502 2呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗（1 1）保持呼吸道通畅，吸氧。）保持呼吸道通畅，吸氧。（2 2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。压和血氧饱和度。治疗治疗51（3 3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-80%-100%100%，PIP 20 -30cmH2OP
37、IP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2OPEEP 4-8cmH2O，f f 20-4020-40次次/ /分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg左右。左右。 根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数。线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP.PEEP. 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。作。治疗治疗52（4 4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量vEV71EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰
38、竭，感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量入。给予生理需要量60-80 ml/60-80 ml/（kgdkgd）（脱水剂不计）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/2.5-3.3 ml/（kghkgh）。）。注意维持血压稳定。注意维持血压稳定。v第第4 4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg10-20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟内
39、输入，此后可酌情分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。输注。治疗治疗53第 53 页（5 5）头肩抬高）头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、导尿管导尿管（6 6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。药物治疗。（7 7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。治疗治疗54第 54 页（8 8）监测
40、血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。（9 9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。 （1010）继发感染时给予抗生素治疗。）继发感染时给予抗生素治疗。治疗治疗第第1期期第第2期期第第3期期第第4期期第第5期期对症治疗对症治疗甘露醇甘露醇丙种球蛋白丙种球蛋白收入收入ICUICU：氧疗；：氧疗；血管活性药物；丙血管活性药物；丙种球蛋白、糖皮质种球蛋白、糖皮质激素激素呼吸机；多巴胺、多巴呼吸机；多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素甲肾上腺素促进
41、各脏器功能恢复；肢体促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗功能障碍者给予康复治疗治疗要点治疗要点v台湾资料台湾资料：7878例死亡病例例死亡病例多为多为5 5岁以下儿童，尤其岁以下儿童，尤其712712月婴儿月婴儿多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎痪）或心肌炎多死于肺水肿、肺出血，多死于肺水肿、肺出血，80%80%发病后发病后24h24h内死亡内死亡多为多为EV71EV71感染感染关于死亡病例的文献关于死亡病例的文献v新加坡的资料新加坡的资料：7 7例死亡病例与例死亡病例与131131例非死亡患例非死亡患儿比较儿比较 死亡者
42、呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高显增高关于死亡病例的文献关于死亡病例的文献（1 1）部分重症及死亡病例皮疹）部分重症及死亡病例皮疹( (疱疹疱疹) )不典型不典型，甚至无皮，甚至无皮疹，临床诊断十分困难疹，临床诊断十分困难（2 2）死亡病例大多数在）死亡病例大多数在病程病程5 5天内天内（3 3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神神经系
43、统症状经系统症状，部分最先出现神经系统症状或以神经，部分最先出现神经系统症状或以神经系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现（4 4）重症及死亡病例临床表现）重症及死亡病例临床表现均有发热均有发热重症识别体会重症识别体会（5 5）重症病例开始）重症病例开始血糖和血液白细胞升高血糖和血液白细胞升高，部分病例随，部分病例随病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐下降下降（6 6）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。血压增高）危重病人开始阶段
44、血压升高，而后下降。血压增高有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（3 3岁以岁以下小儿尤要注意监测血压下小儿尤要注意监测血压）重症识别体会重症识别体会60v较强的传染性：较强的传染性：爆发爆发、流行、流行; ;v引起的手足口病引起的手足口病病情重，病死率高病情重，病死率高。v部分临床表现部分临床表现不典型不典型。v对重症病例的发生对重症病例的发生机制不清机制不清。v颠覆了既往对于手足口病的认识。颠覆了既往对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。EV71感染带来的问题感染带来的问题对对抗病毒抗病毒治疗的看法
45、治疗的看法v卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见v目前尚无得到肯定的抗病毒药物目前尚无得到肯定的抗病毒药物v可试用的药物有利巴韦林、炎琥宁等可试用的药物有利巴韦林、炎琥宁等治疗体会治疗体会/讨论讨论关于关于激素激素的应用的应用v用药的依据是基于抑制过度炎症反应用药的依据是基于抑制过度炎症反应v使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据关重要的问题尚无循证医学证据v目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可的松的松3-5mg(kgd)，分，分2-3次给予，可用至次给
46、予，可用至7d。v地塞米松半衰期长，对下丘脑地塞米松半衰期长，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴有肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。抑制作用，不作为首选。治疗体会治疗体会/讨论讨论关于关于IVIG的应用的应用v国内、台湾和澳大利亚国内、台湾和澳大利亚EV-71EV-71流行中广泛应用流行中广泛应用 v有报道脑干脑炎并肺水肿病人有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIGIVIG治疗后治疗后IL-6IL-6、IL-8IL-8及及IL-10IL-10等细胞因子明显下降，提示等细胞因子明显下降，提示IVIGIVIG对对EV-71EV-71感染有一定治疗作用感染有一定治疗作用v2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南
47、国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南建议严重脓毒症患儿可考虑适当使用免疫球建议严重脓毒症患儿可考虑适当使用免疫球蛋白。蛋白。v1项对项对100例脓毒症患儿使用例脓毒症患儿使用IVIG的随机对照研的随机对照研究表明，究表明，IVIG显著降低了病死率和住院时间，显著降低了病死率和住院时间，并减少其他并发症尤其是并减少其他并发症尤其是DIC的发生。的发生。治疗体会治疗体会/讨论讨论对对心血管支持心血管支持治疗的看法治疗的看法v米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物（病死率心血管支持首选药物（病死率92.392.336.436.4）v尤其给予肾
48、上腺素和血管舒张药后血压正常但尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚胺抵抗时，可取得好的疗效。胺抵抗时，可取得好的疗效。v国内在救治重症手足口病患儿时，比较成功使国内在救治重症手足口病患儿时，比较成功使用了这类药物。用了这类药物。治疗体会治疗体会/讨论讨论关于关于呼吸支持呼吸支持v早期插管早期插管: : 插管指征与传统标准不同插管指征与传统标准不同 呼吸频率增快、呼吸困难呼吸频率增快、呼吸困难 胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称 GCS8GCS8分分 休克复苏无效休克复苏无效不宜进行
49、频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。治疗体会治疗体会/讨论讨论关于关于降颅压降颅压v经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标v神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征v病情第二阶段即应积极降颅压治疗病情第二阶段即应积极降颅压治疗v病情第三阶段需要强有力降颅压措施病情第三阶段需要强有力降颅压措施v降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素免新的脑损害因素治疗体会治疗体会/讨论讨论v少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视少数脑炎患儿无皮疹流行季节应
50、重视vEV71EV71相关重症手足口病主要为神经系统受累相关重症手足口病主要为神经系统受累v早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现表现v脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素v早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益v大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益小结小结如何应对突发公共卫生事件如何应对突发公共卫生事件v非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认为：不非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认为：不是因为病毒的传染性太强，而是因为我们的预警是因为病毒的传染性
51、太强，而是因为我们的预警机制太弱。由于缺乏未雨绸缪的公共卫生意识，机制太弱。由于缺乏未雨绸缪的公共卫生意识，缺乏完善的疾病预防控制网络，非典迅速蔓延，缺乏完善的疾病预防控制网络，非典迅速蔓延，导致全国导致全国5000多人感染，经济和社会发展受到影多人感染，经济和社会发展受到影响，这是一个沉痛的教训。响，这是一个沉痛的教训。v非典启示我们：只有建立强大的公共卫生应急非典启示我们：只有建立强大的公共卫生应急体系，筑起疾病预防控制的牢固防线，才能实现体系，筑起疾病预防控制的牢固防线，才能实现经济和社会的协调发展。经济和社会的协调发展。突发公共卫生事件突发公共卫生事件v主要包括传染病疫情，主要包括传染
52、病疫情，v群体性不明原因疾病，群体性不明原因疾病，v食品安全和职业危害，食品安全和职业危害，v动物疫情，动物疫情，v以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。传染病疫情传染病疫情v突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年发病率水平的情况。包括以下病率远远超过常年发病率水平的情况。包括以下情况：情况：v（1）发生霍乱疫情及暴发疫情；）发生霍乱疫情及暴发疫情；v（2）乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；）乙类、丙类传染
53、病暴发或多例死亡；v（3）发生罕见或已消灭的传染病；）发生罕见或已消灭的传染病；v（4）发生新发传染病的疑似病例；）发生新发传染病的疑似病例；v（5）可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传）可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情染病疫情,以及上级卫生行政部门临时规定的疫情。以及上级卫生行政部门临时规定的疫情。传染病流行强度传染病流行强度传染病流行强度是指某种传染病在某一地区、某一传染病流行强度是指某种传染病在某一地区、某一时间内人群中存在数量的多少，以及各病例之间时间内人群中存在数量的多少，以及各病例之间的联系强度。的联系强度。传染病的流行强度可分为：传染病的流行强度可分为：v散发散发
54、v流行流行v大流行大流行v暴发暴发v散散发：某病发病率呈历年来一般水平，病例以散发：某病发病率呈历年来一般水平，病例以散在形式发生，在发病时间及地点上没有明显联系在形式发生，在发病时间及地点上没有明显联系的发病称为散发。散发是指该病在较大的地区的发病称为散发。散发是指该病在较大的地区（指县、市、省和国家）内疾病发生的情况。要（指县、市、省和国家）内疾病发生的情况。要确定是否散发，应根据当地当年该病发病率与前确定是否散发，应根据当地当年该病发病率与前三年发病率对比，如未显著超过，则可确定为散三年发病率对比，如未显著超过，则可确定为散发。发。v流行流行传染病传染病在一地区，某病发病率显著超在一地区
55、，某病发病率显著超过历年（散发发病）水平时（一般为前三年平均过历年（散发发病）水平时（一般为前三年平均发病率的发病率的310倍）称流行。倍）称流行。v大流行：某病在短时间内迅速蔓延，其发病率显大流行：某病在短时间内迅速蔓延，其发病率显著超过该地区历年流行水平，且流行范围超过省、著超过该地区历年流行水平，且流行范围超过省、国，甚至洲界时称为大流行。国，甚至洲界时称为大流行。例如以往的霍乱、流例如以往的霍乱、流行性感冒和当前的艾滋病世界性大流行。行性感冒和当前的艾滋病世界性大流行。v爆发爆发：指某地区某病在短时间内（一般以小时、天、：指某地区某病在短时间内（一般以小时、天、周或月计算）发病数突然增多时称爆发。周或月计算）发病数突然增多时称爆发。爆发常因爆发常因共同接触同一致病因子所引起，常见有共同接触同一致病因子所引起，常见有食物中毒食物中毒、伤寒伤寒、痢疾痢疾、病毒性肝炎病毒性肝炎等急性传染病。等急性传染病。传染病流行如何应对传染病流行如何应对v意识意识v报告报告v处置处置
