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1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病病征分析病征分析心脏瓣膜病心脏瓣膜病cardiac valvular disease定义定义 各种原因引起的心脏瓣膜的结各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包括瓣叶、瓣环、腱索及构（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功能异常，导致瓣乳头肌）或功能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。最常累及口狭窄或关闭不全。最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。二尖瓣，其次为主动脉瓣。心脏瓣膜病病因心脏瓣膜病病因分为风湿性分为风湿性(rheumatic)和非风湿性和非风湿性发展中国家以风湿性为主，是儿童和发展中国家以风湿性为主，是儿童和青少年获得性心脏病最常见的原因青少年获得性心脏病最常见的原因发达国家以非风湿
2、性为主，二尖瓣脱发达国家以非风湿性为主，二尖瓣脱垂和老年退行性改变为瓣膜病主要病垂和老年退行性改变为瓣膜病主要病因因静脉毒品注射有关的瓣膜病也呈上升静脉毒品注射有关的瓣膜病也呈上升趋势趋势瓣膜病的病变形态瓣膜病的病变形态 狭窄狭窄 stenosis 关闭不全关闭不全 insufficiency 血流动力学及血流动力学及病理生理变化病理生理变化狭窄病变近端心腔压力负荷过重 心肌代偿性肥厚、腔扩大，容量增加。 病变远端心腔灌注不足 废用性发育不良.关闭不全病变两端心腔容量负荷过重（尤以近端为主)心腔扩大、心肌肥厚。狭窄并关闭不全综合变化，以病变重者为主。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄mitral steno
3、sis常见病因：风湿性常见病因：风湿性罕见病因：老年人二尖瓣严罕见病因：老年人二尖瓣严重钙化，先天性二尖瓣狭窄重钙化，先天性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄解剖特征解剖特征瓣叶进行性纤维化，增厚和钙瓣叶进行性纤维化，增厚和钙化，瓣叶边缘和瓣下装置融合，化，瓣叶边缘和瓣下装置融合，二尖瓣口逐渐变小二尖瓣口逐渐变小正常二尖瓣瓣口面积为正常二尖瓣瓣口面积为cm2，轻度狭窄（瓣口面积轻度狭窄（瓣口面积cm2）病人一般无症状，严病人一般无症状，严重狭窄（瓣口面积重狭窄（瓣口面积cm2），），引起严重的血流动力学变化，引起严重的血流动力学变化，引起明显症状引起明显症状二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄
4、病理生理左房室跨瓣压差和左心房压升高左房室跨瓣压差和左心房压升高左房压升高对肺循环影响：肺动脉左房压升高对肺循环影响：肺动脉高压高压肺动脉高压对右心室影响：右心室肺动脉高压对右心室影响：右心室肥厚扩张和右心衰肥厚扩张和右心衰主要累及左心房和右心室。严重时主要累及左心房和右心室。严重时有左心室的失用性萎缩有左心室的失用性萎缩二尖瓣狭窄主要症状二尖瓣狭窄主要症状呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵 发性呼吸困难，静息呼吸困难，端坐呼吸咳嗽、咯血急性肺水肿症状血栓栓塞：如卒中右心衰竭：下肢水肿腹胀二尖瓣狭窄主要体征二尖瓣狭窄主要体征1视诊 二尖瓣面容 心尖搏动向左移位二尖瓣狭窄主要体征二尖瓣狭窄主要体征
5、2触诊 心尖区触及舒张期震颤二尖瓣狭窄主要体征二尖瓣狭窄主要体征3叩诊 心脏相对浊音区可呈近似梨形- 心尖圆钝略向左增大，心腰消失甚至反向膨出二尖瓣狭窄主要体征二尖瓣狭窄主要体征4听诊听诊心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音第一心音亢进第一心音亢进开瓣音开瓣音亢进亢进二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心脏听诊心脏听诊舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音diastolic rumbling murmur二尖瓣狭窄最重要体征，左侧卧位二尖瓣狭窄最重要体征，左侧卧位时心尖部听诊最清楚时心尖部听诊最清楚舒张中晚期低调粗糙隆隆样杂舒张中晚期低调粗糙隆隆样杂音音杂音局限在心尖内侧，平卧或左侧杂音局限在心尖内侧，平卧
6、或左侧卧位时较明显卧位时较明显哑型二尖瓣狭窄哑型二尖瓣狭窄第一心音亢进第一心音亢进S1亢进代表二尖瓣活动及弹性良好.严重的二尖瓣病变，瓣叶显著纤维化或钙化，使瓣叶增厚僵硬，瓣膜活动明显受限，减弱机理机理S1亢进是由于二尖瓣关闭时左室压的迅速增高及瓣叶关闭幅度明显增大所引起. 开瓣音开瓣音(opening snap）二尖瓣开放拍击音，位于胸骨左缘二三肋间，或心尖内上方，紧跟第二心音（）之后，音调高，历时短促而响亮，呈拍击样随着二尖瓣狭窄的加重，开瓣音逐渐接近，并逐渐减弱，瓣膜严重钙化时，减弱，开瓣音消失亢进为肺动脉高压指征肺动脉高压引为肺动脉高压指征肺动脉高压引起起亢进并分裂亢进并分裂严重肺动脉
7、高压，引起肺动脉瓣关严重肺动脉高压，引起肺动脉瓣关闭不全，可在肺动脉瓣区闻及一个闭不全，可在肺动脉瓣区闻及一个高音调的舒张期杂音，称高音调的舒张期杂音，称Graham Steell杂音杂音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全mitial insuficiency二尖瓣关闭不全的病因二尖瓣关闭不全的病因任何损害二尖瓣结构（二尖任何损害二尖瓣结构（二尖瓣瓣环，瓣叶，腱索和乳头瓣瓣环，瓣叶，腱索和乳头肌）的因素，均可导致二尖肌）的因素，均可导致二尖瓣反流风湿性心脏病和二瓣反流风湿性心脏病和二尖瓣脱垂为主要原因尖瓣脱垂为主要原因病理生理（慢性）病理生理（慢性）左心室舒张末期容量增大，左心室心左心室舒张末期容量
8、增大，左心室心搏量增加，射血分数超正常。搏量增加，射血分数超正常。扩大的左心房和左心室可适应容量负扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房和左心室舒张末压未荷增加，左心房和左心室舒张末压未明显增高，肺淤血不出现明显增高，肺淤血不出现持续严重的过度容量负荷终致左心衰持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭竭 左心房和左心室舒张末压明显增高，左心房和左心室舒张末压明显增高，致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭病理生理（急性）病理生理（急性）左室舒张末压急剧上升，左房压急左室舒张末压急剧上升，左房压急剧上升，导致肺淤血，甚至肺水肿。剧上升，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后肺动脉高
9、压和右心衰之后肺动脉高压和右心衰由于左心室扩张程度有限，即使左由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，不足以代偿心室收缩正常或增加，不足以代偿向左心房反流，心搏量和心排血量向左心房反流，心搏量和心排血量明显减少明显减少 二尖瓣关闭不全的症状二尖瓣关闭不全的症状慢性进行性二尖瓣关闭不全慢性进行性二尖瓣关闭不全心排血量降低的症状：疲劳、乏力心排血量降低的症状：疲劳、乏力 劳力性呼吸困难，夜间呼吸困难劳力性呼吸困难，夜间呼吸困难 肺水肿的症状肺水肿的症状 右心衰竭：下肢水肿，腹胀右心衰竭：下肢水肿，腹胀急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全严重呼吸困难，急性肺水肿，心源严重呼吸困难，急性肺水
10、肿，心源性休克性休克二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征视诊 心尖搏动向左下移位，搏动增强二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征触诊 心尖搏动有力，可呈抬举性， 重度二尖瓣反流时可触及收缩期震颤二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征叩诊 心脏相对浊音界向左下移位二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征听诊听诊心尖部全收缩期吹风样杂心尖部全收缩期吹风样杂音音减弱减弱心尖部闻及心尖部闻及亢进亢进心尖部全收缩期杂音心尖部全收缩期杂音为心尖部响亮粗糙高音调时为心尖部响亮粗糙高音调时限长的全收缩期杂音部分病人伴限长的全收缩期杂音部分病人伴有震颤有震颤向左腋下或左肩胛下区或整个心前向左腋下或左肩胛
11、下区或整个心前区广泛传导区广泛传导心尖部全收缩期杂音心尖部全收缩期杂音杂音一般不受呼吸的影响，突杂音一般不受呼吸的影响，突然站立可使杂音增强，下蹲使然站立可使杂音增强，下蹲使杂音减弱杂音减弱重症二尖瓣反流由于心排血量重症二尖瓣反流由于心排血量明显下降，杂音减轻或消失明显下降，杂音减轻或消失减弱减弱杂音常掩盖，使杂音常掩盖，使减弱或消失减弱或消失心尖部闻及心尖部闻及由于心室舒张期负荷过重，由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动引起室壁振动亢进并分裂亢进并分裂肺动脉第二音固定分裂二尖瓣反肺动脉第二音固
12、定分裂二尖瓣反流时，左室血一方面排入主动脉，流时，左室血一方面排入主动脉，另一方面又反流入左心房，故左室另一方面又反流入左心房，故左室先排空，主动脉瓣提前关闭而致先排空，主动脉瓣提前关闭而致分裂分裂主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄aortic stenosis主动脉瓣狭窄的病因主动脉瓣狭窄的病因风心病风心病 先天性畸形先天性畸形 老年退行性主动脉瓣钙化老年退行性主动脉瓣钙化其他少见原因其他少见原因 :感染性心内膜炎感染性心内膜炎系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等病理生理病理生理正常人瓣口面积大于正常人瓣口面积大于3CM2。瓣口面积小于瓣口面积小于1CM2，左室收缩压明显增高，左室左室收缩压明显增高，左室
13、-主动主动脉跨瓣压差显著增高，大于正脉跨瓣压差显著增高，大于正50mmHg，可出现临床症状。可出现临床症状。左心室后负荷明显增加，致室壁向心性肥左心室后负荷明显增加，致室壁向心性肥厚，左房扩大、左房压增高，导致肺动脉厚，左房扩大、左房压增高，导致肺动脉高压，最终导致左心室功能衰竭高压，最终导致左心室功能衰竭心排血量减少引起心脑等重要脏器供血不心排血量减少引起心脑等重要脏器供血不足足主动脉瓣狭窄的症状主动脉瓣狭窄的症状呼吸难呼吸难心绞痛心绞痛晕厥或先兆晕厥晕厥或先兆晕厥猝死猝死肺水肿肺水肿主动脉瓣狭窄的体征主动脉瓣狭窄的体征视诊视诊 心尖搏动增强，当左心室肥大心尖搏动增强，当左心室肥大时可向左下
14、移位时可向左下移位 主动脉瓣狭窄的体征主动脉瓣狭窄的体征触诊触诊 心尖搏动有力，可呈抬举性；心尖搏动有力，可呈抬举性； 主动脉瓣区可触及收缩期震颤。主动脉瓣区可触及收缩期震颤。主动脉瓣狭窄的体征主动脉瓣狭窄的体征叩诊叩诊 左心室肥大时，心脏相对浊音左心室肥大时，心脏相对浊音界向左下移位界向左下移位主动脉瓣狭窄的体征主动脉瓣狭窄的体征听诊听诊主动脉瓣区第二心音减弱主动脉瓣区第二心音减弱 心尖区可闻及心尖区可闻及S4 主动脉瓣区吹风样收缩期杂音主动脉瓣区吹风样收缩期杂音主动脉瓣狭窄的心脏听诊主动脉瓣狭窄的心脏听诊最主要的体征是主动脉瓣区收缩期最主要的体征是主动脉瓣区收缩期喷射样杂音（喷射样杂音（e
15、jection murmur).杂音先弱后强，向颈部传导杂音先弱后强，向颈部传导心率增加或心排血量减少时杂音减心率增加或心排血量减少时杂音减轻，吸入亚硝酸异戊酯和期外收缩轻，吸入亚硝酸异戊酯和期外收缩后杂音增强后杂音增强主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全aortic insufficiency慢性病因慢性病因主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 : 风心病、感染性风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣粘液样变性、强直性脊柱炎粘液样变性、强直性脊柱炎主动脉根部扩张主动脉根部扩张 : 梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉炎、强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩
16、张、严重高血压、动脉粥样硬化、张、严重高血压、动脉粥样硬化、Marfan syndrome急性病因急性病因感染性心内膜炎感染性心内膜炎创伤创伤主动脉夹层分离主动脉夹层分离人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂病理生理（慢性）病理生理（慢性）左心室前负荷增加致心腔扩张左心室前负荷增加致心腔扩张代偿期较长，能维持正常心排血量代偿期较长，能维持正常心排血量和肺静脉压和肺静脉压晚期失代偿，左心室收缩功能减退，晚期失代偿，左心室收缩功能减退，发生左心衰竭发生左心衰竭病理生理（急性）病理生理（急性）大量反流而左心室代偿性扩张受限，大量反流而左心室代偿性扩张受限，致左心室舒张末压急剧升高，发生致左心室舒张末压急剧升高，发
17、生肺淤血甚至肺水肿肺淤血甚至肺水肿主动脉瓣关闭不全的症状主动脉瓣关闭不全的症状轻中度主动脉瓣反流无症状轻中度主动脉瓣反流无症状早期症状：心悸、体位性头晕早期症状：心悸、体位性头晕晚期出现心衰的症状：呼吸困难晚期出现心衰的症状：呼吸困难主动脉瓣关闭不全的体征主动脉瓣关闭不全的体征视诊视诊 心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动可明显增强颈动脉搏动可明显增强主动脉瓣关闭不全的体征主动脉瓣关闭不全的体征触诊触诊 心尖搏动向左下移位，呈抬举心尖搏动向左下移位，呈抬举样样 可出现微血管搏动征和水冲脉可出现微血管搏动征和水冲脉 周围血管征周围血管征毛细血管搏动征（毛细血管搏动征（capillar
18、y pulsation,又称又称Quincke征）：轻征）：轻压指甲，甲床周期性红白交替压指甲，甲床周期性红白交替周围血管征周围血管征水冲脉（水冲脉（water hammer pulse,又又称称Corrigan脉）：脉搏骤起骤降，脉）：脉搏骤起骤降，急促而有力急促而有力主动脉瓣关闭不全的体征主动脉瓣关闭不全的体征叩诊叩诊 心脏相对浊音界向左下扩大，心脏相对浊音界向左下扩大，心腰明显，形似靴形。心腰明显，形似靴形。主动脉瓣关闭不全的体征主动脉瓣关闭不全的体征听诊听诊 主动脉瓣区或其第二听诊区叹气样主动脉瓣区或其第二听诊区叹气样舒张期杂音舒张期杂音 减弱或消失减弱或消失 Austin Flint
19、杂音杂音 枪击音和枪击音和Duroziez双重杂音双重杂音舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音呈吹风样或叹气样，柔和，递减性的呈吹风样或叹气样，柔和，递减性的舒张早中期杂音，亦可为全舒张期，舒张早中期杂音，亦可为全舒张期，时限长短取决于主动脉瓣反流的持续时限长短取决于主动脉瓣反流的持续时间时间以胸骨左缘三四肋间为最响，主动以胸骨左缘三四肋间为最响，主动脉瓣区亦可闻及脉瓣区亦可闻及向胸骨左下方和心尖区传导，前倾坐向胸骨左下方和心尖区传导，前倾坐位呼气末屏气时最清楚位呼气末屏气时最清楚Austin Flint杂音杂音主动脉瓣重度反流致二尖瓣相主动脉瓣重度反流致二尖瓣相对狭窄时，可在心尖区听到低对狭窄时
20、，可在心尖区听到低调柔和的舒张中期隆隆样杂调柔和的舒张中期隆隆样杂音，称音，称Austin Flint杂音杂音周围血管征周围血管征动脉枪击音（动脉枪击音（pistol shot sound):于肱动脉和股动脉处，听到于肱动脉和股动脉处，听到“Ta-Ta-”的声音的声音周围血管征周围血管征杜氏二重音（Duroziez征）：股动脉近端加压时闻及收缩期杂音，远端加压时闻及舒张期杂音周围血管征周围血管征枪击音、枪击音、Duroziez双重杂音，微血双重杂音，微血管搏动征和水冲脉，通常合成为周管搏动征和水冲脉，通常合成为周围血管征围血管征舒张压降低，脉压增大，形成周围舒张压降低，脉压增大，形成周围血管征血管征中度关闭不全者，舒张压中度关闭不全者，舒张压mmHg,重度者舒张压可低至重度者舒张压可低至 mmHg超声心动图检查超声心动图检查是瓣膜病诊断是瓣膜病诊断的重要手段的重要手段
