意识障碍(完整版)

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1、（disorders of consciousness）泸州医学院附属医院范生尧泸州医学院附属医院范生尧前言意意识识障障碍碍是是疾疾病病处处于于严严重重状状态态的的重重要要标标志志之之一一，所所以以有有人人把把昏昏迷迷看看作作是是许许多多危危重重疾疾病病的的“最最后后公公路路”。患患者者一一旦旦出出现现意意识识障障碍碍，应应引引起起高高度重视，采取相应的治疗措施。度重视，采取相应的治疗措施。概念概念机理机理分类分类病因分析病因分析一、意识的概念及其意义（一）意识的概念（一）意识的概念意识意识(consciousness)(consciousness)：是是大大脑脑高高级级神神经经中中枢枢活活动

2、动的的综综合合表表现现，是是人人类类特特有的反映现实的最高形式。有的反映现实的最高形式。它它主主要要是是指指大大脑脑皮皮质质的的普普遍遍觉觉醒醒，使使人人体体正正确确而而清清晰晰地地认认识识自自我我和和周周围围环环境境，对对痛痛、触触、视视、听听及及语语言言刺刺激激均均能能作作出出迅迅速速而而正正确确的的反反应应，并并通通过过语言、躯体运动和行为表达出来。语言、躯体运动和行为表达出来。（二）意识的组成：（二）意识的组成：（二）意识的组成：（二）意识的组成： Hintevbuchner(1973年年 )和和 田田 畸畸 义义 胎胎(1974年年 )认认为完整的意识应由两部分组成，即：为完整的意识

3、应由两部分组成，即：1.意意识识内内容容包包括括记记忆忆、思思维维、定定向向及及情情感感，是是人人类类与与外外界界环环境境保保持持联联系系的的机机敏敏力力，此此功功能能取取决决于于大脑半球的完整性。大脑半球的完整性。2.开开关关系系统统（醒醒觉觉状状态态或或意意识识水水平平）是是维维持持皮皮质质一一定定水水平平的的兴兴奋奋性性，使使机机体体处处于于觉觉醒醒状状态态，从从而而在在此基础上产生意识的内容。此基础上产生意识的内容。 “开关开关”系统包括：系统包括：1.1.特异性上行投射系统特异性上行投射系统2.2.非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统系系统统内内不不同同部部位位和和不不同同程程度

4、度的的损损害害即即可可发生不同程度的意识障碍。发生不同程度的意识障碍。（三）意识对人体活动的意义（三）意识对人体活动的意义意意识识不不仅仅涉涉及及觉觉醒醒状状态态，还还反反映映机机体体的的注注意意、感感知知、思思维维、记记忆忆、定定向向、行行为为等等许许多多心心理理活活动动或或精神功能。精神功能。正常的意识是：正常的意识是：适应外介环境赖以生存的基础；适应外介环境赖以生存的基础；是人们智慧活动的基础；是人们智慧活动的基础；是随意动作的基础；是随意动作的基础；是意志行为的基础。是意志行为的基础。二、意识清醒的解剖生理学基础 ( (一一) )特异性上行投射系统特异性上行投射系统( ( ( (经典的

5、感觉传导通路的总称经典的感觉传导通路的总称经典的感觉传导通路的总称经典的感觉传导通路的总称) ) ) ) ( ( ( (peculierpeculierpeculierpeculier ascending projecting system) ascending projecting system) ascending projecting system) ascending projecting system)1.包括的范围包括的范围内侧丘系：传导深感觉；内侧丘系：传导深感觉；脊髓丘系：传导四肢躯干浅感觉；脊髓丘系：传导四肢躯干浅感觉；三叉丘系：传导面部感觉。三叉丘系：传导面部感觉。外侧丘系

6、：传导听觉外侧丘系：传导听觉视觉传导束：传导视觉视觉传导束：传导视觉内脏感觉传导束：传导内脏感觉内脏感觉传导束：传导内脏感觉2.2.行程与作用行程与作用内侧丘系内侧丘系深感觉深感觉( (意识性本体感觉和精细触觉意识性本体感觉和精细触觉) )的传导通路。的传导通路。 脊神经节脊神经节()() 脊髓后索脊髓后索经脊神经根经脊神经根 同侧上升同侧上升 薄束核，楔束核薄束核，楔束核() ) 交叉交叉 内侧丘系内侧丘系 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核()() 经内囊后肢经内囊后肢顶叶中央后回中叶上部顶叶中央后回中叶上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部 中央前回中央前回 感觉传导径路示意图感觉传导径路示意图

7、脊髓丘系脊髓丘系脊髓丘系脊髓丘系浅感觉浅感觉浅感觉浅感觉（躯体痛温觉、触觉）的传导（躯体痛温觉、触觉）的传导（躯体痛温觉、触觉）的传导（躯体痛温觉、触觉）的传导通路通路通路通路脊神经节脊神经节()() 脊髓后角脊髓后角()()交叉至对侧交叉至对侧 脊髓丘脑前、后束脊髓丘脑前、后束丘脑腹后外丘脑腹后外侧核侧核()()顶叶中央后回中、上部顶叶中央后回中、上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部 经内囊后肢经内囊后肢感觉传导径路示意图感觉传导径路示意图 三叉丘系三叉丘系头面部感觉的传导通路头面部感觉的传导通路头面部感觉的传导通路头面部感觉的传导通路三叉神经节三叉神经节(1)三叉神经节脊束核三叉神经节脊束核

8、(痛、温觉痛、温觉)经中枢突三叉神经根经中枢突三叉神经根脑桥核脑桥核(压觉压觉)(2)(2)交叉交叉对侧对侧三叉丘系三叉丘系丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核(3)经内囊后支经内囊后支顶叶中央后回下部顶叶中央后回下部痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路 听听螺螺旋旋器器(corti器器) )内内耳耳螺螺旋旋神神经经节节()耳耳蜗蜗神神经经内内耳耳道道、内内耳耳孔孔(入入颅颅) 脑脑桥桥耳耳蜗蜗 神神 经经 核核 的的 腹腹 核核 、 背背 核核()斜斜方方体体(交交叉叉)外外侧侧丘丘系系四四叠叠体体下下丘丘()内内侧侧膝膝状状体体()听听辐辐射射经经内内囊囊后后肢肢大大脑脑的

9、的颞颞横横回回(听听觉觉中枢中枢)听觉传导通路：听觉传导通路：听觉传导示意图听觉传导示意图 视视网网膜膜圆圆柱柱、圆圆锥锥细细胞胞()视视网网膜膜双双极极细细胞胞()视视网网膜膜节节细细胞胞()视视神神经经视视交交叉叉(鼻鼻侧侧视视网网膜膜神神经经纤纤维维交交叉叉)视视束束外外侧侧膝膝状状体体()视视辐辐射射(经经内内囊囊后后肢肢)枕枕叶叶纹纹状状区区(距距状裂两侧的楔回和舌回状裂两侧的楔回和舌回)视觉传导通路：视觉传导通路：视觉传导通路和瞳孔对光反射通路视觉传导通路和瞳孔对光反射通路 1.一一般般内内脏脏感感觉觉传传导导通通路路一一般般内内脏脏感感觉觉是是指指嗅嗅觉觉和和味味觉觉以以外外的的

10、全全部部心心、血血管管、腺腺体体和和内内脏脏的的感感觉觉，其其传传入入路路径径复复杂杂，至至今尚不完全清楚。今尚不完全清楚。内脏感觉传导通路：内脏感觉传导通路：膝神经节、舌咽、迷膝神经节、舌咽、迷走神经下节神经节细走神经下节神经节细胞中枢突胞中枢突孤束核孤束核换换 元元丘脑腹后内侧丘脑腹后内侧核或下丘脑外核或下丘脑外侧区换元侧区换元岛岛 叶叶经脑神经节：经脑神经节：后连合核换元后连合核换元脊髓中央管背外侧的脊髓中央管背外侧的臂旁核换元臂旁核换元丘脑丘脑大脑皮质大脑皮质脊神经节经脊神经节经胞中枢突胞中枢突后角灰质换元后角灰质换元（内脏痛快痛）（内脏痛快痛）伴脊髓丘脑束伴脊髓丘脑束丘脑腹后外丘脑腹

11、后外侧核换元侧核换元皮质中央后回皮质中央后回大脑外侧沟上部大脑外侧沟上部脊髓固有束内上行脊髓固有束内上行（内脏痛慢痛）（内脏痛慢痛）脊髓和脑干网状脊髓和脑干网状结构多次换元结构多次换元丘脑背内丘脑背内侧核换元侧核换元大脑边大脑边缘叶缘叶经脊神经节：经脊神经节：2. 特殊内脏感觉传导通路指传导嗅觉和味觉的通路特殊内脏感觉传导通路指传导嗅觉和味觉的通路嗅觉：嗅细胞嗅觉：嗅细胞中枢突形成嗅丝中枢突形成嗅丝嗅球换元嗅球换元经嗅束、嗅三经嗅束、嗅三角和外侧嗅纹角和外侧嗅纹梨状前区杏仁周区梨状前区杏仁周区杏仁体皮质内侧核杏仁体皮质内侧核味觉：膝神经节、舌咽神经下味觉：膝神经节、舌咽神经下节神经节细胞中枢突

12、节神经节细胞中枢突孤束核孤束核上端上端额叶岛盖、额叶岛盖、岛叶岛叶丘脑腹后丘脑腹后内内 侧侧 核核3. 小结小结各各束束在在脑脑干干中中均均有有特特定定的的路路径径并并向向网网状状结结构构发发出出侧侧支支联联系系。它它们们最最终终都都精精确确地地投投射射到到大大脑脑皮皮质质相相应应的的感感觉觉区区，产产生生特特定定的的感感觉觉并并对对皮皮质质有有一一定定的的激醒作用。激醒作用。上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图图图中中黑黑点点区区域域代代表表上上行行网网状状激激活活系系统统。网网状状结结构构内内的的神神经经元元经经过过多多次次突突触触传传递递，

13、到到达达丘丘脑脑非非特特异异性性核核团团，再再由由引引弥弥散散地地向向大大脑脑皮皮质质投投射射(虚虚线线箭箭头头)。图图中中黑黑色色箭箭头头代代表表特特异异性性上上行行投投射射系系统统，它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构( (二二) )非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统 ( (nonpeculiarnonpeculiar ascending projecting system) ascending projecting system) 1.1.包括的结构包括的结构脑干网状结构中的上行激活系；脑干网状结构中的上行激活系；脑干网状结构中的上行

14、抑制系。脑干网状结构中的上行抑制系。近近代代神神经经解解剖剖生生理理学学研研究究发发现现，这这两两个个部部分分是是维维持意识的重要结构。持意识的重要结构。 2.2.网状结构的概念网状结构的概念部位：网状结构位于脑干的中轴位置。部位：网状结构位于脑干的中轴位置。特特点点：其其特特点点是是各各种种大大小小不不等等的的神神经经元元散散在在于于错错综综复复杂杂的的纤纤维维网网中中。其其细细胞胞可可分分为为在在中中央央的的“效效应应区区”和包裹在周围的和包裹在周围的“联络区联络区”。传导：联络区的细胞接受特异性上行投传导：联络区的细胞接受特异性上行投射系统的侧支纤维，并发出纤维射系统的侧支纤维，并发出纤

15、维与效应区的细胞联系。效应区的与效应区的细胞联系。效应区的细胞和大脑皮质之间则有弥散的细胞和大脑皮质之间则有弥散的双向密切联系。双向密切联系。脑干网状结构的分区和细胞分布脑干网状结构的分区和细胞分布图中右半示脑干腹侧面外形，左半是图中右半示脑干腹侧面外形，左半是脑干内部结构示意图脑干内部结构示意图。3. 上行网状激活系上行网状激活系 (ascending reticular aetivating system)上行网状激活系包括：上行网状激活系包括：上行激活性脑干网状结构；上行激活性脑干网状结构；丘脑非特异性核团；丘脑非特异性核团；紧张性激活的躯动结构。紧张性激活的躯动结构。(1)上行激活性脑

16、干网状结构上行激活性脑干网状结构上上行行激激活活性性脑脑干干网网状状结结构构是是指指位位于于脑脑桥桥中中1/3以以上上脑脑干干网网状状结结构构效效应应区区背背侧侧部部分分的的细细胞胞(网网状状巨巨核核细细胞胞、脑脑桥桥网网状状核核和和中中脑脑网网状核状核)。它它们们发发出出纤纤维维上上行行：一一部部分分纤纤维维束束投投射射到到边边缘缘系系统统再再转转而而到到大大脑脑皮皮质质；一一部部分分投投射射到到丘丘脑脑非非特特异异性性核核团团，再再弥弥散散地地作作用用于于大大脑皮质。脑皮质。脑干网状结构示意图脑干网状结构示意图(2)(2)丘脑非特异性核团的作用丘脑非特异性核团的作用丘丘脑脑非非特特异异性性

17、核核团团(包包括括丘丘脑脑的的腹腹侧侧前前核核、网网状状核核、中中央央核核、中中线线核核等等)的的活活动动对对于于大大脑脑皮皮质质的的兴兴奋奋性性有有极极大大的的影影响响。它它能能引引起起广广泛泛的的两两侧侧皮皮质质的的募募集集式式反反应应，改改变变皮皮质质的的兴兴奋奋状状态，增强它的反应性。态，增强它的反应性。丘脑非特异性核团丘脑非特异性核团(3)(3)紧张性激活的驱动结构紧张性激活的驱动结构实实验验还还进进一一步步证证明明，上上行行激激活活性性网网状状结结构构在在向向上上影影响响皮皮质质的的同同时时，还还在在丘丘脑脑下下部部后后区区和和中中脑脑中中央央灰灰质质两两个个结结构构内内放放电电，

18、而而受受刺刺激激的的中中央央灰灰质质和和丘丘脑脑下下部部后后区区又又可可驱驱动动上上行行网网状状激激活活系系，而而后后者者又又转转向向再再刺刺激激中中央央灰灰质质和和丘丘脑脑下下部部后后区区，如如此此循循环环不不已已，冲冲动动不不断断传传入入大大脑脑皮皮质质，这这个个反反馈馈环环路路被被特特异异性性传传导导通通路路的的侧侧支支和和体体内内因因素素的的刺刺激激所所触触发发，因因此此称称丘丘脑脑下下部部后后区区和和中中央央灰灰质质块块为为紧紧张张性激活的驱动结构。性激活的驱动结构。 上行网状激活系及紧张性激活的驱动上行网状激活系及紧张性激活的驱动结构、上行网状抑制系示意图结构、上行网状抑制系示意图

19、图图中中白白色色箭箭头头代代表表上上行行激激活活系系的的纤纤维维投投射射通通路路，黑黑色色箭箭头头代代表表上上行行网网状状激激活活系系驱驱动动结结构构的的纤纤维维投投射射通通路路，黑黑白白格格箭箭头头代代表表上上行行网网状状抑抑制制系系的的纤纤维维投投射射通通路路。代表激活效应代表激活效应代表抑制效应。代表抑制效应。小小 结结大脑皮质清醒状态发生的机理：大脑皮质清醒状态发生的机理：外外界界刺刺激激产产生生神神经经冲冲动动，经经脑脑干干特特异异性性上上行行投投射射系系统统，到到达达大大脑脑皮皮质质。同同时时发发出出侧侧支支到到达达脑脑干干网网状状结结构构联联络络区区，激激活活效效应应区区的的上上

20、行行网网状状激激活活系系，将将兴兴奋奋传传到到丘丘脑脑非非特特异异性性核核团团，再再向向上上弥弥散散地地作作用用于于大脑皮质，使大脑保持清醒状态。大脑皮质，使大脑保持清醒状态。同同时时部部分分神神经经冲冲动动传传入入反反馈馈环环路路，在在循循环环周周期期的的同同时时，不不断断通通过过非非特特异异性性上上行行投投射射系系对对大大脑脑皮皮质质诱诱发发电电位位起起持持续续的的易易化化作作用用，从从而而维维持持大大脑脑皮皮质质的的持续性清醒。持续性清醒。 外界刺激外界刺激神经冲动神经冲动特异性上行特异性上行投射系统投射系统大脑皮质大脑皮质丘脑非特丘脑非特异性核团异性核团上行激活性脑干上行激活性脑干网状

21、结构效应区网状结构效应区上行激活性脑干上行激活性脑干网状结构联络区网状结构联络区丘脑下部后区丘脑下部后区中央灰质中央灰质大脑皮质保持清醒状态示意图大脑皮质保持清醒状态示意图4.上行网状抑制系上行网状抑制系(ascending reticular inhibiting system) 在在正正常常生生理理状状态态下下，皮皮质质的的觉觉醒醒状状态态并并不不会会无无限限制制地地增增加加。皮皮质质细细胞胞的的兴兴奋奋性性在在不不断断受受到到易易化化作作用用影影响响的的同同时时，也也不不断断受受到到抑抑制制，使使皮皮质质细细胞胞处处于于一种适宜的兴奋状态。一种适宜的兴奋状态。一一些些研研究究者者提提出出

22、了了上上行行网网状状抑抑制制存存在在的的假假说说，并认为这种影响是上行抑制系作用的结果。并认为这种影响是上行抑制系作用的结果。(1)(1)上行网状抑制系的组成上行网状抑制系的组成 上行网状抑制系包括：上行网状抑制系包括： 脑桥中部以下网状结构的腹侧部分脑桥中部以下网状结构的腹侧部分 延髓的低位脑干延髓的低位脑干 尾状核尾状核(2)上上行行网网状状抑抑制制系系的的纤纤维投射：维投射：上上行行抑抑制制系系同同上上行行激激活活系系一一样样，受受到到双双侧侧特特异异性性传传导导路路侧侧支支和和体体液液影影响响的的触触发发；也也受受到到丘丘脑脑下下部部后后区区中中央央灰灰质质驱驱动动结结构构的的维维持持

23、，并并受受到到特特定定皮皮质质区区的的下下降降性性影影响响的控制。的控制。上行网状激活系及紧张性激活的驱动上行网状激活系及紧张性激活的驱动结构、上行网状抑制系示意图结构、上行网状抑制系示意图图图中中白白色色箭箭头头代代表表上上行行激激活活系系的的纤纤维维投投射射通通路路，黑黑色色箭箭头头代代表表上上行行网网状状激激活活系系驱驱动动结结构构的的纤纤维维投投射射通通路路，黑黑白白格格箭箭头头代代表表上上行行网网状状抑抑制制系系的的纤纤维维投投射射通通路路。代表激活效应代表激活效应代表抑制效应。代表抑制效应。大脑皮质持续清醒状态的调节：大脑皮质持续清醒状态的调节：自自从从上上行行抑抑制制系系统统的的

24、假假说说出出现现以以后后，皮皮质质适适度度的的清清醒醒状状态态的的维维持持可可以以解解释释为为上上行行抑抑制制系系和和上上行行激激活活系系的的两两种种对对立立的的影影响响，先先在在皮皮质质内内进进行行复复杂杂的的整整合合而而达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。通通常常，上上行行激激活活性性影影响响占占有有优优势势，对对皮皮质质这这种种双双重重影影响响平平衡衡的的失失调调，可可以以较较好好的的解解释释在在疾疾病病状状况况下下各各种种不不同同的的意意识识水水平平改改变变和和不不同同型型式式的的脑脑电电变变化化，为为意意识识障障碍碍(昏昏迷迷)的的预预

25、防防和和复复苏苏醒醒提提供供了了新新的的治治疗疗线线索索总结总结三、意识障碍及发生机理（一）意识障碍的概念（一）意识障碍的概念意意识识障障碍碍(disorders of consciousness)是是机机体体对对环环境境和和自自身身的的知知觉觉发发生生障障碍碍或或人人们们赖赖以以感感知知环环境境的的那那些些精神活动发生了障碍。精神活动发生了障碍。包包括括意意识识清清晰晰程程度度下下降降和和意意识识范范围围改改变变，这这两两者者之之间间不不可可能能有有严严格格的的界界线线，常常相相互互重重叠叠并并存存，但但严严重重程度可不平行。程度可不平行。 昏昏迷迷是是最最严严重重的的意意识识障障碍碍，是是

26、临临床床上上最最严严重重的的危危急急症症状状之之一一。正正确确认认识识昏昏迷迷，判判断断其其病病因因，采采取取恰恰当当有有效效的的治治疗疗，可可减减少脑的不可逆损害，减少病人的死亡。少脑的不可逆损害，减少病人的死亡。（二）意识障碍的发生机理：（二）意识障碍的发生机理：清清醒醒的的意意识识是是大大脑脑皮皮质质活活动动和和脑脑干干上上行行网网状状激激活活系系综综合合作作用用的的产产物物，所所以以昏昏迷迷的的发发生生必必然然是是大大脑脑半半球球或脑干的损害或抑制。或脑干的损害或抑制。1、幕上局灶性损害、幕上局灶性损害幕上肿块至脑移位主要分成：幕上肿块至脑移位主要分成：(1)中央疝：中央疝：额、顶、枕

27、叶等额、顶、枕叶等实质肿块实质肿块广泛性脑损害广泛性脑损害受压受压大脑深部的大脑深部的中线结构下移中线结构下移压迫间压迫间脑中央部脑中央部下移压下移压迫中脑迫中脑中脑上部疝中脑上部疝至天幕孔以下至天幕孔以下脑干上行网状激活系损害脑干上行网状激活系损害(2)钩回疝：颞叶沟回钩回疝：颞叶沟回向下挤入天幕孔向下挤入天幕孔压迫压迫中脑中脑脑干上行网状激活系损害脑干上行网状激活系损害。总总之之，幕幕上上肿肿块块受受损损水水平平总总是是自自上上而而下下，层层层层下下降降，自自大大在在脑脑皮皮质质开开始始间间脑脑间间脑脑中中央部央部中脑中脑桥脑桥脑延髓而引起损害。延髓而引起损害。2、幕下局灶性病变、幕下局灶

28、性病变幕幕下下结结构构可可致致枕枕骨骨大大孔孔疝疝，一一般般不不影影响响醒醒觉觉激激活活系系，故故不不发发生生昏昏迷迷。但但随随着着肿肿块块的的逐逐渐渐增增大大，小小脑脑前前叶叶、蚓蚓体体上上部部向向上上移移动动形形成成上上行行性性天天幕幕疝疝压迫中脑压迫中脑而致醒觉不能而致醒觉不能 昏迷。昏迷。另另外外，延延髓髓受受压压呼呼吸吸循循环环障障碍碍脑脑缺缺氧氧昏迷。昏迷。3、弥散性病变、弥散性病变脑组织坏死脑组织坏死 大脑皮质大脑皮质水肿、血管扩张水肿、血管扩张 意识内容丧失意识内容丧失炎性细胞浸润炎性细胞浸润 损害损害 皮质边缘激活系皮质边缘激活系 导致导致胶质细胞增生胶质细胞增生 觉醒不能觉

29、醒不能 颅内压增高颅内压增高 丘脑非特异性投射系丘脑非特异性投射系4、代谢中毒病变、代谢中毒病变(1)脑必须物质供应不足：氧、糖。脑必须物质供应不足：氧、糖。(2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。(3)外源性中毒：药物、有毒物质。外源性中毒：药物、有毒物质。（一）意识水平障碍（觉醒状态障碍）（一）意识水平障碍（觉醒状态障碍）1. 嗜睡嗜睡(somnolence)：意意识识水水平平降降低低，表表现现为为持持续续的的睡睡眠眠状状态态，经经呼呼唤唤、谈谈话话、推推撼撼可可以以唤唤醒醒， 醒醒后后定定向向力力基基本本完完整整，能能配配合合检检查查，停

30、止刺激复又入睡，此为早期意识障碍。停止刺激复又入睡，此为早期意识障碍。2. 昏睡昏睡(stupor)：需需较较重重的的痛痛刺刺激激或或高高声声的的语语言言刺刺激激方方能能唤唤醒醒，醒醒后后反反应迟钝，答话含糊且不完全，刺激停止又立即深睡。应迟钝，答话含糊且不完全，刺激停止又立即深睡。四、意识障碍的分类四、意识障碍的分类3. 昏迷昏迷(coma)：意意识识完完全全丧丧失失，对对外外界界任任何何刺刺激激均均不不能能使使其其恢恢复复意意识识，通通常常随随意意运运动动丧丧失失，不不能能进进食食，二二便便失失禁禁，反反射射减减退退或或丧丧失失。昏迷分为浅、中、昏迷分为浅、中、 深昏迷。深昏迷。 昏迷程度

31、的鉴别昏迷程度的鉴别 轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 重度昏迷脑死亡重度昏迷脑死亡重压眶上孔重压眶上孔有反应有反应可有反应可有反应 无反应无反应无反应无反应瞳孔对光反射瞳孔对光反射 存存 在在迟迟 钝钝 消消 失失消消 失失角膜反射角膜反射 存存 在在迟迟 钝钝 消消 失失消消 失失吞咽反射吞咽反射 存存 在在迟迟 钝钝 消消 失失消消 失失腱腱 反反 射射存存 在在减低或消失减低或消失 消消 失失消消 失失病理反射病理反射 可出现可出现出出 现现 出出 现现消消 失失肌肌 张张 力力 轻度减低轻度减低减低或增减低或增高高 减减 低低消消 失失去脑强直去脑强直 无无不不 定定 不不 定定 无

32、无呼吸功能呼吸功能 维维 持持维维 持持 有变化有变化消消 失失血血 压压正常或有变化正常或有变化 有变化有变化 有变化有变化不能测出不能测出假性球麻痹假性球麻痹无无 无无 无无 无无脑死亡脑死亡(brain death)(brain death)：确定脑死亡的现行标准是：所有的脑功能不可逆终确定脑死亡的现行标准是：所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。表现为：止是诊断脑死亡的必备条件。表现为：患者必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言。患者必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言。脑脑干干反反射射( (瞳瞳孔孔光光反反射射、角角膜膜反反射射、咽咽反反射射及及前前庭庭眼反射等眼反射等) )完

33、全消失。完全消失。呼吸反应缺失。呼吸反应缺失。脑电活动消失，呈平直线，动态观察达脑电活动消失，呈平直线，动态观察达6h6h以上。以上。上述症状持续上述症状持续24h24h，经各种抢救无效。，经各种抢救无效。日本学者提出意识障碍分为3-3-9度分类标准：正正 常常0意意 识识 清清 醒醒1、觉醒状态、觉醒状态（错乱和谵妄状态）（错乱和谵妄状态）123稍许不明白，大体意识清醒。稍许不明白，大体意识清醒。定向力障碍。定向力障碍。不能回答出自己的名字、出生年、月、日不能回答出自己的名字、出生年、月、日2、刺激时处于觉醒状态、刺激时处于觉醒状态 (停止刺激就进入睡眠状态停止刺激就进入睡眠状态)(嗜睡、昏

34、睡状态嗜睡、昏睡状态)102030一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动物（如握手、伸手）大多数做错。动物（如握手、伸手）大多数做错。对简单命令的反应（如握手、伸手）或大声对简单命令的反应（如握手、伸手）或大声呼唤勉强地睁眼。呼唤勉强地睁眼。反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开眼睛。眼睛。3、刺激也无觉醒状态、刺激也无觉醒状态（浅、中、深昏迷状态）（浅、中、深昏迷状态）100200300对于疼痛刺激有驱逐的动作。对于疼痛刺激有驱逐的动作。对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。对于疼痛刺激完全无反应

35、。对于疼痛刺激完全无反应。（二）（二） 意识内容障碍意识内容障碍1. 意意 识识 模模 糊糊 (confusion)， 又又 称称 朦朦 胧胧 状状 态态(twilight state)：意意识识轻轻度度障障碍碍，表表现现为为意意识识活活动动范范围围缩缩小小，有有定定向向力力障障碍碍，突突出出表表现现是是错错觉觉，幻幻觉觉较较少少见见，对对外外界界不不能能引引起起普普遍遍关关注注。可可持持续续数数分分钟钟至至数数天天或或更更长长，发作后有遗忘，多见于癫痫、脑外伤及癔症等。发作后有遗忘，多见于癫痫、脑外伤及癔症等。2. 2. 谵妄状态谵妄状态(delirium state)(delirium s

36、tate)：意意识识清清晰晰度度下下降降，定定向向力力、自自知知力力、注注意意力力均均有有障障碍碍，同同时时产产生生大大量量的的幻幻觉觉、错错觉觉。以以幻幻视视多多见见，幻幻觉觉内内容容多多为为生生动动而而鲜鲜明明的的形形象象性性情情境境，有有的的具具有有恐恐怖怖性性，以以至至出出现现恐恐惧惧、外外逃逃或或伤伤人人等等行行为为，谵谵妄妄状状态态持持续时间可数小时至数天。续时间可数小时至数天。急急性性谵谵妄妄状状态态多多见见于于高高热热、中中毒毒，慢慢性性谵谵妄妄状状态态多见于慢性酒精中毒。多见于慢性酒精中毒。3. 3. 酪酊状态（酪酊状态（drunkenness statedrunkennes

37、s state）由由于于酒酒精精等等而而产产生生的的各各种种各各样样的的意意识识障障碍碍。首首先先表表现现为为兴兴奋奋，躁躁动动不不安安，随随即即意意识识水水平平变变得得明明显显低低下下，有的渐渐进入重度意识障碍，也有时昏迷致死。有的渐渐进入重度意识障碍，也有时昏迷致死。4. 4. 精神错乱精神错乱( (amenlvaamenlva) )属属谵谵妄妄的的一一种种，意意识识水水平平低低下下非非常常轻轻，但但由由于于思思维维的的混混乱乱与与定定向向力力障障碍碍，而而不不能能正正确确认认识识外外界界。多多数数患者呈持续兴奋躁动的状态。患者呈持续兴奋躁动的状态。5.5.催眠状态催眠状态(hypnoti

38、sm)(hypnotism)被被术术者者的的意意识识随随施施术术者者的的诱诱导导向向有有限限的的范范围围内内集中，表现出明显的意识狭窄。集中，表现出明显的意识狭窄。6.6.癔症癔症(hysteria)(hysteria)患患者者表表现现出出如如同同不不存存在在任任何何对对象象的的情情感感和和行行为为，发发泄泄强强烈烈的的不不安安、不不快快、悲悲愤愤等等。属属心心因因性性意意识识障障碍，此时脑电图无变化。碍，此时脑电图无变化。（三）特殊类型的意识障碍（三）特殊类型的意识障碍 特殊类型的意识障碍主要指醒状昏迷和晕厥。特殊类型的意识障碍主要指醒状昏迷和晕厥。1.1.醒状昏迷（睁眼昏迷）醒状昏迷（睁眼

39、昏迷）包括：包括：去皮层综合征；去皮层综合征；无动性缄默；无动性缄默；持续性植物状态三个病症。持续性植物状态三个病症。 去去皮皮层层综综合合征征(decorticate (decorticate syndromesyndrome）或或称称失失外外套综合征套综合征( (apallischesapallisches syneromesynerome) ) 患患者者能能无无意意识识的的睁睁眼眼闭闭眼眼，眼眼球球能能活活动动，瞳瞳孔孔光光反反射射、角角膜膜反反射射存存在在，四四肢肢肌肌张张力力高高，呈呈上上肢肢屈屈曲曲下下肢肢伸伸直直的的去去皮皮质质强强直直状状态态，病病理理反反射射阳阳性性。可可出出

40、现现吸吸吮吮反反射射，强强握握反反射射，及及无无意意识识的的咀咀嚼嚼和和吞吞噬噬，但但无无自自发发动动作作，对对外外界界刺刺激激不不能能产产生生有有意意识识反反应应，大大小小便便失失禁，存在觉醒睡眠周期。禁，存在觉醒睡眠周期。见见于于缺缺氧氧性性脑脑病病、脑脑血血管管病病、脑脑外外伤伤所所引引起起的的大大脑皮质广泛损害。脑皮质广泛损害。 无动性缄默无动性缄默( (akineticakinetic mutismmutism) ) 患患者者无无目目地地注注视视检检查查者者及及周周围围的的人人，貌貌似似觉觉醒醒状状态态，但但缄缄默默不不语语，四四肢肢不不能能活活动动，肌肌肉肉松松弛弛，无无锥锥体体束

41、束征征，可可有有觉觉醒醒- -睡睡眠眠周周期期或或呈呈过过度度睡睡眠眠，常常伴伴自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱。如如体体温温高高、呼呼吸吸、心心跳跳不不规规则则、多多汗汗及及大大小小便便失失禁禁等等。损损害害部部位位在在脑脑干干上上部部或或丘丘脑脑的网状激活系统及前额叶的网状激活系统及前额叶- -边缘系统。边缘系统。 持续性植物状态持续性植物状态(persistent vegetative state)(persistent vegetative state)主主要要是是由由于于大大片片脑脑损损害害后后仅仅保保存存间间脑脑和和脑脑干干功功能能的的意意识识障障碍碍。有有人人认认为为应应包包括括

42、去去皮皮质质综综合合征征和和无无动动性性缄缄默默。其其诊断标准：诊断标准： 有有反反射射性性或或自自发发性性睁睁眼眼，但但对对自自身身和和周周围围环环境境缺缺乏乏认认知能力。知能力。 患者不能进行任何形式的沟通和交流。患者不能进行任何形式的沟通和交流。 无视觉反应。无视觉反应。 不能说出令人理解的语言和作出有意义的词语口形。不能说出令人理解的语言和作出有意义的词语口形。哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。存在睡眠存在睡眠- -觉醒周期。觉醒周期。脑脑干干和和脊脊髓髓反反射射，如如吸吸吮吮、咀咀嚼嚼、吞吞咽咽、瞳瞳孔孔光光反反射、头眼反射、强握反射等脑

43、反射存在。射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。血压心肺功能良好，二便失控。血压心肺功能良好，二便失控。 三种特殊意识障碍与闭锁综合征鉴别：三种特殊意识障碍与闭锁综合征鉴别：三种特殊意识障碍与闭锁综合征鉴别：三种特殊意识障碍与闭锁综合征鉴别：闭闭锁锁综综合合征征（LoekedLoeked syndromesyndrome）又又称称去去传传出出状状态态或脑桥性假性昏迷。或脑桥性假性昏迷。本本症症看看似似意意识识障障碍碍，但但实实为为清清醒醒。主主要要由由于于双双侧侧皮皮质质脊脊髓髓束束及及皮皮质质延延髓髓束束受受损损，

44、导导致致几几乎乎全全部部运运动动功功能能丧丧失失，而而对对疼疼痛痛刺刺激激及及声声音音、言言语语均均能能感感知知。表表现现出出脑脑桥桥及及以以下下脑脑神神经经均均瘫瘫痪痪，四四肢肢瘫瘫，不不能能说说话话和和吞吞咽咽，但但可可用用自自主主睁睁闭闭眼眼或或眼眼球球垂垂直直活活动动示示意意，脑脑电电图图正常。正常。多多见见于于脑脑干干的的血血管管病病变变，亦亦可可见见于于脑脑桥桥的的脱脱髓髓鞘鞘病变、炎症和肿瘤。病变、炎症和肿瘤。 2.2.晕厥晕厥(syncope):(syncope):是是急急性性起起病病的的短短暂暂的的意意识识丧丧失失，多多数数病病例例在在发发作作前前的的1 1分分钟钟左左右右可

45、可出出现现躯躯体体不不适适、眩眩晕晕、恶恶心心、出出汗汗、四四肢肢无无力力、脸脸色色苍苍白白，随随即即发发生生意意识识丧丧失失。此此时时光光反反射射、角角膜膜反反射射消消失失、脑脑反反射射减减退退或或消消失失，常常伴伴尿尿失失禁禁，严严重重者者可可能能有有呼呼吸吸暂暂停停、心心率率减减慢慢、心心跳跳停停博博。一一般般持持续续2 23 3分分钟钟，继继之之全全部部功功能能逐逐渐渐恢恢复复，发发作作后后检检查查无阳性体征发现。无阳性体征发现。多见于大脑一时性，广泛性供血不足引起。多见于大脑一时性，广泛性供血不足引起。（四）根据意识障碍的时间分类：（四）根据意识障碍的时间分类：1.1.一时性、发作性

46、：如脑供血不足，阿一时性、发作性：如脑供血不足，阿- -斯氏综斯氏综合征，脑震盪，癫痫等。合征，脑震盪，癫痫等。2.2.急急性性突突发发性性：如如脑脑出出血血、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、脑炎等。脑炎等。3.3.缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿4.4.长期迁延性：如去皮质状态等。长期迁延性：如去皮质状态等。五、意识障碍(昏迷)的病因分析（一）主要根据症状体征分析（一）主要根据症状体征分析1. 有神经系统局灶症状，脑膜刺激征有神经系统局灶症状，脑膜刺激征(一一)或或(+) (1)急性发病急性发病脑出血、脑梗死、脑外伤。脑出血、脑梗死、脑外伤。 (2)

47、急急性性或或慢慢性性发发病病 脑脑肿肿瘤瘤、脓脓肿肿、硬硬膜膜外外或或硬硬膜膜下下出出血血、静脉窦血栓症、脑炎。静脉窦血栓症、脑炎。2. 原原则则上上无无神神经经经经系系统统局局灶灶症症状状，脑脑膜膜刺刺激激征征(+)。SAH、各各种脑膜炎、脑炎、神经梅毒一部分。种脑膜炎、脑炎、神经梅毒一部分。3. 无神经系统局灶症状，脑膜刺激征无神经系统局灶症状，脑膜刺激征(一一) 癫痫、晕厥、中毒及系统性疾病等。癫痫、晕厥、中毒及系统性疾病等。(二二)主要根据病史进行病因分析主要根据病史进行病因分析 介绍介绍AEIOU与与TIPS系统系统 1. AEIOU系统系统A是是Alcoholism(酒精中毒酒精中

48、毒)的字头的字头与这类有关的原因病有：与这类有关的原因病有：酒精中毒酒精中毒低血糖低血糖震颤、谵妄震颤、谵妄(慢性酒精中毒慢性酒精中毒)硬膜外或硬膜下血肿硬膜外或硬膜下血肿(酒醉后外伤酒醉后外伤)硫胺素缺乏硫胺素缺乏(wernickes脑病脑病)其它中毒其它中毒E是是Encephalopathy(脑脑病病)和和Epilepsy(癫癫痫痫)的字头，与这类有关的有：的字头，与这类有关的有：癫痫癫痫颅内出血颅内出血(癫痫发作后摔伤癫痫发作后摔伤)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑栓塞、脑血栓脑栓塞、脑血栓脑脊髓炎脑脊髓炎脑肿瘤脑肿瘤高血压脑病高血压脑病I是是Insulin(胰岛素胰岛素)的字头，与这类有

49、关的有的字头，与这类有关的有: 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 低血糖低血糖O是是Opiates(鸦鸦片片、麻麻醉醉剂剂)的的字字头头，与与这这类类有有关的有：关的有： 镇静剂镇静剂 安定剂安定剂 麻醉剂麻醉剂U是是Uremia(尿尿毒毒症症)的的字字头头，与与这这类类有有关关的的有有尿尿毒症或其它代谢障碍：毒症或其它代谢障碍： 尿毒症尿毒症 肝昏迷肝昏迷 低血钠或高血钠症低血钠或高血钠症 缺氧缺氧 阿狭森氏病阿狭森氏病 广泛性垂体前叶功能低下广泛性垂体前叶功能低下 甲状腺功能亢进或低下甲状腺功能亢进或低下 高血钙或低血钙高血钙或低血钙2、TIPS系统系统T是是Trauma(创伤创伤)的字头，与这类有关

50、的有：的字头，与这类有关的有：直接的颅脑损伤：包括硬膜外直接的颅脑损伤：包括硬膜外(下下)血肿血肿间间接接的的：头头部部外外伤伤可可促促使使阿阿狭狭森森低低病病危危象象、甲甲亢亢危象、糖尿病昏迷危象、糖尿病昏迷继发的：因其它疾病摔倒而继发颅脑损伤继发的：因其它疾病摔倒而继发颅脑损伤I是是Infection(感染感染)的字头，有关的有：的字头，有关的有： 脑膜炎脑膜炎 肺炎肺炎 其它等其它等P是是Psychiatric(精神病学精神病学)的字头，有关的有：的字头，有关的有： 癔症癔症 忧郁症忧郁症 紧张症紧张症 精神药物的影响等精神药物的影响等S是是Syncope(晕厥晕厥)的字头，有关的有：的

51、字头，有关的有： 心脏性晕厥等心脏病心脏性晕厥等心脏病 血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥 急性失血急性失血六、意识障碍(昏迷)的治疗原则首先是急救处理，如呼吸障碍、休克、外出血、脑疝等。首先是急救处理，如呼吸障碍、休克、外出血、脑疝等。（一）病因治疗（一）病因治疗1.1.重重症症感感染染性性疾疾病病所所致致昏昏迷迷者者：应应迅迅速速给给予予有有效效的的抗抗生生素治疗。素治疗。2.2.颅颅内内占占位位性性病病所所致致昏昏迷迷者者：应应尽尽早早开开颅颅手手术术治治疗疗，常常可使昏迷患者转为清醒。可使昏迷患者转为清醒。3.3.低血糖昏迷者：应立即给予静脉注射葡萄糖。低血糖昏迷者：应立即给予静脉注

52、射葡萄糖。4.4.外源性中毒者：应采取有效的解毒措施。外源性中毒者：应采取有效的解毒措施。5.5.代谢性脑病者：应治疗原发脏器病为主。代谢性脑病者：应治疗原发脏器病为主。 (二二)对症治疗对症治疗1.1.保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，呼呼吸吸停停止止者者，应应采采用用人人工工辅辅助助呼吸。呼吸。2.2.纠正休克。纠正休克。3.3.降低颅内压。降低颅内压。4.4.注意营养及水、电解质平衡。注意营养及水、电解质平衡。5.5.处理伤口。处理伤口。6.6.脑脑代代谢谢赋赋活活剂剂的的应应用用，促促进进神神经经细细胞胞功功能能恢恢复复，以减少神经元损害的后遗症。以减少神经元损害的后遗症。7.7.加强护理及预防并发症的发生。加强护理及预防并发症的发生。 谢谢 谢谢 ！谢谢 谢谢 ！