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1、阿片药物滴定阿片药物滴定疼痛评估疼痛评估目录v阿片类药物滴定的目的和目标阿片类药物滴定的目的和目标v阿片类滴定常用药物及给药途径阿片类滴定常用药物及给药途径v阿片类滴定疼痛评估阿片类滴定疼痛评估NCCN 成人癌痛指南（2013）指出：镇痛的治疗目标是改善舒适度、功能NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version1. 2016.NCCNNCCN指南镇痛治疗目标的变化指南镇痛治疗目标的变化NCCN 成人癌痛指南（2016）镇痛的治疗目标强调4A即优化镇痛、优化日常生活、最小
2、的不良反应、避免不恰当的给药为什么要强调滴定？v临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题v1、首选针剂，剂量过大、首选针剂，剂量过大v2、不滴定直接使用贴剂、不滴定直接使用贴剂为什么称为“滴定”？通过精细的摸索，找到最适合的剂量。 （少一分则欠，多一分则过）为什么需要“滴定”？v阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著v阿片类药物存在过量中毒等风险v需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用发现有效镇痛剂量！阿片滴定应明确的问题v指征：未满意控制的指征：未满意控制的中重度中重度癌痛癌痛v评价标准：滴定的评价标准：滴定的持续时
3、间持续时间和和镇痛效果镇痛效果v目标：快速获知满意镇痛所需目标：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量日阿片剂量v注意事项：疼痛缓解与不良反应之间的注意事项：疼痛缓解与不良反应之间的平衡平衡疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛24小时内需要解救药物3次尽可能在24小时内控制疼痛24小时爆发性疼痛频率 3次患者疼痛评分 3分目标目录v阿片类药物滴定阿片类药物滴定阿片类药物滴定的目的和目标阿片滴定常用药物及给药途径阿片滴定常用药物剂型剂型药物药物即释即释吗啡吗啡（口服剂型，注射剂）（口服剂型，注射剂）羟考酮羟考酮（口服剂型，注射剂）（口服剂型，注射剂）氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）缓
4、释缓释吗啡吗啡、羟考酮羟考酮、氢吗啡酮、氢吗啡酮NCCN2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定剂量滴定需要熟练掌握的数据（一）v口服：非口服（皮下或静脉）给药口服：非口服（皮下或静脉）给药=3:1v羟考酮缓释片（奥施康定）：吗啡缓释片（美施羟考酮缓释片（奥施康定）：吗啡缓释片（美施康定）康定）=1:1.5-2v吗啡缓释片（美施康定）吗啡缓释片（美施康定）60mg=芬太尼芬太尼4.2mg（50ug/h）=羟考酮缓释片（奥施康羟考酮缓释片（奥施康定）定）30mgv10mg羟考酮有羟考酮有38%为即释成分，就是大概为即释成分，就是大概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释
5、吗啡就为左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为5.7-7.6mg剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）v吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.5-4小时小时v静脉注射静脉注射15分钟时评估分钟时评估v皮下注射皮下注射30分钟时评估分钟时评估v口服口服60分钟时评估分钟时评估 临床常用的滴定方法v口服即释吗啡滴定口服即释吗啡滴定v羟考酮为背景的滴定羟考酮为背景的滴定短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片（NCCN）疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理
6、和治疗 未使用过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者*初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60 分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片(NCCN)v阿片类药物耐受：阿片类药物耐受：v根据根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更指南阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间每日至少口服长时间每日至少口服60mg吗啡，吗啡，30mg羟
7、考酮羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量或其他阿片类药物等效止痛剂量盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）给予10mg口服即释吗啡(剂量增加50-100%)2-4小时后再评估给予10mg口服即释吗啡(重复相同剂量)初始剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，给予总量的10%口服盐酸羟考酮缓释片10mg*1给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分7分疼痛评分46分疼痛评分降至0312个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛
8、，无患者滴定超过4轮（4小时）未使用过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者*方法应用举例方法应用举例 某患者入院后，首次疼痛评分为某患者入院后，首次疼痛评分为9 9分分 首次早首次早8 8点给予盐酸羟考酮缓释片点给予盐酸羟考酮缓释片20mg/q12h20mg/q12h 1 1小时后再次评估，疼痛评分小时后再次评估，疼痛评分8 8分分 应给予即释吗啡片应给予即释吗啡片20mg(20mg(加量加量 50%-100%50%-100%） 1 1小时后再评估评分降为小时后再评估评分降为5 5分分 给予吗啡片给予吗啡片20mg(20mg(重复相同剂量）重复相同剂量） 1 1小时后疼痛评分小时后疼痛评分2
9、 2分（观察）分（观察） 则在晚则在晚8 8点继续给予盐酸羟考酮缓释片点继续给予盐酸羟考酮缓释片20mg/q12h20mg/q12h。次日总量为次日总量为40mg羟考酮缓释片羟考酮缓释片+40mg吗啡片吗啡片（吗啡针（吗啡针:口服吗啡口服吗啡:羟考酮羟考酮=1:3:1.5），即转），即转换为盐酸羟考酮缓释片换为盐酸羟考酮缓释片30mg/q12h爆发痛处理：前日总量的爆发痛处理：前日总量的10%-20% 换算成吗啡总量为换算成吗啡总量为120mg 单次处理吗啡即释片剂量单次处理吗啡即释片剂量12- 24mg（相当于吗啡针（相当于吗啡针4-8（5）mg）滴定效果v国内滴定研究表明：国内滴定研究表明
10、：90%的患者仅仅需要的患者仅仅需要1-2轮轮滴定就可以达到满意的止痛效果，没有患者滴定滴定就可以达到满意的止痛效果，没有患者滴定超过超过4轮（轮（4小时）小时）目录v阿片类药物滴定的目的和目标阿片类药物滴定的目的和目标v阿片类滴定常用药物及给药途径阿片类滴定常用药物及给药途径v阿片类滴定疼痛评估阿片类滴定疼痛评估阿片类滴定疼痛评估阿片类滴定疼痛评估准确滴定的前提：科学全面的评估准确滴定的前提：科学全面的评估量化全面常规动态疼痛评估工具疼痛评估频度疼痛评估频度v常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估v特殊情况：特殊情况：根据评分：-分，评估一次-分，每天评估两次-分，每天评估一次镇痛治疗方案更改后： - - 非消化道给药后的非消化道给药后的30m30m - - 口服给药后的口服给药后的1h1h当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者睡着时，不需要进行疼痛评估 Pain free is the basis of enjoyable of life (无痛是享受美好人生的前提) Pain relief is a basic human right (解除疼痛是人的基本权利) Treatment of pain is our responsibility (治疗疼痛，我们的责任！治疗疼痛，我们的责任！)
