妊娠与肾脏疾病-胡志娟参考课件

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1、妊娠与肾脏疾病妊娠与肾脏疾病河北省人民医院肾内科河北省人民医院肾内科 胡志娟胡志娟1 妊娠与肾脏疾病河北省人民医院肾内科 胡志娟1 妊娠与肾脏疾病妊娠与肾脏疾病妊娠妊娠 孕期生理变化孕期生理变化 血容量增加血容量增加 血液高凝状态血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、蠕动减弱肾盂输尿管扩张、蠕动减弱病理生理异常病理生理异常原有的肾脏疾病原有的肾脏疾病原有的肾脏病进一步加重原有的肾脏病进一步加重肾脏问题肾脏问题22024/9/6妊娠与肾脏疾病妊娠 孕期生理变化病理生理异常原有的肾脏疾病主要内容主要内容 妊娠期生理变化妊娠期生理变化1 妊娠相关肾脏疾病妊娠相关肾脏疾病2 与妊娠有关的特殊与妊娠有关的特殊A

2、RFARF332024/9/6主要内容 妊娠期生理变化1 妊娠相关肾脏疾病2 与妊主要内容主要内容妊娠期的生理变化妊娠期的生理变化 42024/9/6主要内容妊娠期的生理变化 42022/10/2病理生理病理生理正常妊娠肾脏的解剖改变正常妊娠肾脏的解剖改变肾脏长径增加约肾脏长径增加约1cm，肾脏体积增加约，肾脏体积增加约30%，产后，产后1周大小恢复正常周大小恢复正常妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显，与激素及机械性梗阻有关。妊娠左侧明显，与激素及机械性梗阻有关。妊娠3月内出现，持续至分娩后月

3、内出现，持续至分娩后12周周 妊娠期无症状菌尿及肾盂肾炎发生率增高妊娠期无症状菌尿及肾盂肾炎发生率增高 Lindheimer MD, et al.Semin Nephrol 4:195,200552024/9/6病理生理正常妊娠肾脏的解剖改变52022/10/2病理生理病理生理正常妊娠肾功能改变正常妊娠肾功能改变妊娠初期妊娠初期GFR和和ERPF增加增加50%Scr及及BUN下降下降0.5mg/dl及及9mg/dl尿蛋白尿蛋白/尿酸盐尿酸盐/葡萄糖葡萄糖/氨基酸增加氨基酸增加肾血流量及集合系统容量增加肾血流量及集合系统容量增加 Chapman AB.Kidney int 54:2056,199

4、8 62024/9/6病理生理正常妊娠肾功能改变62022/10/2病理生理病理生理正常妊娠心血管系统的变化正常妊娠心血管系统的变化心搏量增加心搏量增加30-50%全身血管阻力降低全身血管阻力降低后期可恢复至妊娠前水平后期可恢复至妊娠前水平 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998血压下降血压下降20-25mmHg72024/9/6病理生理正常妊娠心血管系统的变化血压下降20-25mmHg7病理生理病理生理正常妊娠肝脏的变化正常妊娠肝脏的变化全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由35%下降下降至至28%血清胆

5、红素正常或略增加，白蛋白降低、血清碱性磷酸酶、胆汁血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低、血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升高转氨酶（酸随妊娠的进行逐渐升高转氨酶（ALT、AST）无升高）无升高82024/9/6病理生理正常妊娠肝脏的变化82022/10/2病理生理病理生理正常妊娠电解质变化正常妊娠电解质变化血渗透压降低血渗透压降低10 mOsm/L血钠下降血钠下降5mEq/L血钾水平正常或低于非妊娠妇女血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/L血碳酸氢根下降约血碳酸氢根下降约4mEq/L Chapman AB.Kidney int 54:2056,199892024/9/6病理生理正常妊

6、娠电解质变化92022/10/2病理生理病理生理高凝状态高凝状态 妊娠期间血小板数量增加、功能增强，妊娠期间血小板数量增加、功能增强，- 血栓球蛋白血栓球蛋白(-TG)增加，血浆纤增加，血浆纤维蛋白原、第维蛋白原、第、因子均增加，纤溶活性降低，胎盘分泌凝血物因子均增加，纤溶活性降低，胎盘分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血(

7、DIC) 的发生的发生102024/9/6病理生理高凝状态102022/10/2病理生理病理生理妊娠期的特殊性妊娠期的特殊性看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分别超过如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分别超过70.7mol/L、4.64mmol/L和和268mol/L 提示可能存在肾脏提示可能存在肾脏损伤损伤血压血压130/80mmHg 提示可能存在高血压提示可能存在高血压 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998 So112024/9/6病理生理妊娠期的特殊性So112022/10

8、/2主要内容主要内容 妊娠相关肾脏疾病妊娠相关肾脏疾病122024/9/6主要内容 妊娠相关肾脏疾病122022/10/2泌尿系统感染泌尿系统感染诱诱 因因妊娠期增大子宫压迫输尿管妊娠期增大子宫压迫输尿管 肾盂输尿管扩张积水肾盂输尿管扩张积水 膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分，有利于孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分，有利于细菌繁殖细菌繁殖132024/9/6泌尿系统感染诱 因132022/10/2泌尿系统感染泌尿系统感染无症状性菌尿无症状性菌尿发生率发生率4%-7%20%-40%可发展为急性肾盂肾炎可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血压

9、和早产有关与妊娠期贫血、高血压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养常规定期行清洁中段尿培养妊娠期无症状性菌尿需治疗妊娠期无症状性菌尿需治疗妊娠期无症状性菌尿需治疗妊娠期无症状性菌尿需治疗142024/9/6泌尿系统感染无症状性菌尿妊娠期无症状性菌尿需治疗142022 约约90%为大肠杆菌为大肠杆菌 临床症状：寒战、高热、败血症、休克、肾功能临床症状：寒战、高热、败血症、休克、肾功能 受损受损 造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡 率增加率增加 反复尿感者分娩后反复尿感者分娩后3-6月内行月内行IVP 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎泌尿系统感染泌尿系统感染1520

10、24/9/6急性肾盂肾炎泌尿系统感染152022/10/2尿路感染药物治疗尿路感染药物治疗抗菌素选择抗菌素选择 考虑对母子影响考虑对母子影响可以选用：青霉素类、头孢菌素类、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、可以选用：青霉素类、头孢菌素类、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、克霉唑等克霉唑等慎用：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等慎用：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等禁用：红霉素、四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核药等禁用：红霉素、四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核药等 泌尿系统感染泌尿系统感染162024/9/6尿路感染药物治疗泌尿系统感染162022/10/2妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病国外国外水肿、蛋白尿、高血压

11、综合征水肿、蛋白尿、高血压综合征（edema, proteinuria, hypertension syndrome EPH syndrome）妊娠诱发的高血压妊娠诱发的高血压（pregnancy induced hypertension，PIH）先兆子痫先兆子痫（preeclampsia）国内国内妊娠中毒症妊娠中毒症妊娠高血压综合征（简称妊高征）妊娠高血压综合征（简称妊高征）172024/9/6妊娠期高血压疾病国外172022/10/2妊娠期高血压疾病妊娠诱发妊娠诱发的高血压的高血压妊娠前已存在妊娠前已存在的高血压的高血压妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（hypertension disor

12、ders in pregnancy）182024/9/6妊娠期高血压疾病妊娠诱发妊娠前已存在妊娠期高血压疾病1820妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病产科常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一产科常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一国外报道的发生率约国外报道的发生率约7%，我国报道则为，我国报道则为9.4%。美国统计，因妊娠期高血压疾。美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国统计为，我国统计为10%，是孕产妇死亡，是孕产妇死亡的第二大原因的第二大原因大部分孕妇在妊娠期间出现的高血压

13、都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有大部分孕妇在妊娠期间出现的高血压都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia）192024/9/6妊娠期高血压疾病产科常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至妊娠期高血压疾病的国际分类妊娠期高血压疾病的国际分类妊娠高血压妊娠高血压孕期首次检查血压孕期首次检查血压140/90mmHg；无蛋白尿；产后；无蛋白尿；产后12周血压恢复正常；最后的诊断是在产后做出的；周血压恢复正常；最后的诊断是在产后做出的；出现一些先兆子痫的征象，如：上腹部不适或血小板减少出现

14、一些先兆子痫的征象，如：上腹部不适或血小板减少先兆子痫先兆子痫轻度先兆子痫轻度先兆子痫 妊娠妊娠20周以后血压周以后血压140/90mmHg；尿蛋白；尿蛋白300mg/24h或或+；重度先兆子痫重度先兆子痫 血压血压160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h或或+；血清肌酐；血清肌酐106mol/L（除非原先即升高）（除非原先即升高）；血小板；血小板100X109/L；毛细血管溶血；毛细血管溶血；LDH,ALT,AST升高；持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉升高；持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍；持续上腹部疼痛障碍；持续上腹部疼痛子痫子痫在先兆子痫的基础上发生抽搐在先

15、兆子痫的基础上发生抽搐慢性高血压并发先兆子痫慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇在孕患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿周后出现蛋白尿300mg/24h或或+，患有高血压的孕妇在孕，患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白，孕周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，或血小板周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，或血小板100X109/L慢性高血压慢性高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20周前血压周前血压140/90mmHg，或妊娠，或妊娠20周后血压周后血压140/90mmHg但持续至产后但持续至产后12周不恢复周不恢复 202024/9/6妊娠期高血

16、压疾病的国际分类妊娠高血压202022/10/2妊娠期高血压疾病的国内分类妊娠期高血压疾病的国内分类轻度妊娠高血压轻度妊娠高血压血压血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高，或较基础血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h）和）和/或水肿或水肿中度妊娠高血压中度妊娠高血压血压血压150/100mmHg， 5g/24h）和）和/或水肿，有头晕、眼花、胸或水肿，有头晕、眼花、胸闷等闷等子痫子痫 在妊娠期高血压疾病基础上发生抽搐或昏迷在妊娠期高血压疾病基础上发生抽搐或昏迷未分类未分类妊娠水肿妊娠水肿 水肿延及大腿部以上，无高血压即蛋白尿

17、水肿延及大腿部以上，无高血压即蛋白尿妊娠蛋白尿妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期尿蛋白孕前无蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，无高血压及水肿及以上，无高血压及水肿慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠 妊娠前已有高血压史，血压妊娠前已有高血压史，血压140/90mmHg，无蛋白尿及水肿，无蛋白尿及水肿212024/9/6妊娠期高血压疾病的国内分类轻度妊娠高血压212022/10/妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病孕前血压孕前血压140/90mmHg，即使孕期血压较基础血压上升，即使孕期血压较基础血压上升15-30mmHg或舒张压上升或舒张压上升15mmHg，妊娠结局良好，妊娠结局良好蛋白尿作为肾脏受累的

18、标志。即使出现一个蛋白尿作为肾脏受累的标志。即使出现一个+，即超过，即超过300mg/24h，发生妊娠严重合并症的要比尿蛋白阴性者高，发生妊娠严重合并症的要比尿蛋白阴性者高3.8倍倍有肾脏表现的并且对母胎威胁最大的是先兆子痫和子痫有肾脏表现的并且对母胎威胁最大的是先兆子痫和子痫222024/9/6妊娠期高血压疾病孕前血压150mmHg or DBP100mmHg）及尿蛋白）及尿蛋白1g/24h，应予以降压处理。，应予以降压处理。选用对胎儿无害药物选用对胎儿无害药物孕前就有孕前就有CKD或或DM孕妇孕妇 SBP在在140-159mmHg or DBP在在85-109mmHg，也应该予以降压治疗。

19、，也应该予以降压治疗。312024/9/6治疗-原发性高血压病合并妊娠有慢性高血压孕妇312022/1治疗治疗- -原发性高血压病合并妊娠原发性高血压病合并妊娠首选药物首选药物 甲基多巴甲基多巴 中枢性突触中枢性突触2受体激动剂受体激动剂 主要从肾脏代谢主要从肾脏代谢可乐定可乐定硝苯地平硝苯地平二线药物二线药物拉贝洛尔拉贝洛尔 用于高血压急症用于高血压急症肼苯哒嗪肼苯哒嗪 主要用于先兆子痫治疗主要用于先兆子痫治疗 口服已较少用口服已较少用哌唑嗪哌唑嗪322024/9/6治疗-原发性高血压病合并妊娠首选药物322022/10/2治疗治疗- -原发性高血压病合并妊娠原发性高血压病合并妊娠慎用或禁用

20、药物慎用或禁用药物 利尿剂利尿剂 孕期减少应用孕期减少应用 孕妇孕妇 加重血容量不足加重血容量不足 电解质紊乱电解质紊乱 婴儿婴儿 新生儿黄疸新生儿黄疸受体阻滞剂受体阻滞剂 在孕早中期均不宜使用在孕早中期均不宜使用 孕妇孕妇 可通过胎盘可通过胎盘 降低子宫胎盘供血降低子宫胎盘供血 胎儿胎儿 减慢胎儿的心率减慢胎儿的心率 宫内发育迟缓宫内发育迟缓ACEI or ARB 妊娠期禁用妊娠期禁用 致子宫缺血致子宫缺血 引起胎儿生长迟缓引起胎儿生长迟缓 羊水减少羊水减少 先天畸形新生儿肾衰先天畸形新生儿肾衰 332024/9/6治疗-原发性高血压病合并妊娠慎用或禁用药物332022/10妊娠期急性肾衰竭

21、妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭（妊娠期急性肾衰竭（acute renal failure associated with pregnancy）不）不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一发生率发生率 国内国内 0.05% 342024/9/6妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭（acute renal f妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭- -病因病因妊娠的各个时期妊娠的各个时期 早中期多见于感染性流产导致的败血症，严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水早中期多见于感染性流产导致的败血症，严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水

22、中晚期则多见于各种原因的子宫出血引起的低血压，宫腔内感染造成的败血症，中晚期则多见于各种原因的子宫出血引起的低血压，宫腔内感染造成的败血症，妊娠期高血压疾病的先兆子痫和子痫妊娠期高血压疾病的先兆子痫和子痫 妊娠期急性脂肪肝，妊娠期急性脂肪肝，HELLP综合征综合征 感染感染 中毒中毒 梗阻梗阻 352024/9/6妊娠期急性肾衰竭-病因妊娠的各个时期352022/10/2妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭- -病理病理肾小管坏死肾小管坏死肾皮质坏死肾皮质坏死血栓性微血管病改变血栓性微血管病改变 362024/9/6妊娠期急性肾衰竭-病理肾小管坏死362022/10/2妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾

23、衰竭- -临床表现及诊断临床表现及诊断妊娠期存在有引起急性肾衰竭的病因，如严重脱水，感染性流产，胎盘早剥，前置妊娠期存在有引起急性肾衰竭的病因，如严重脱水，感染性流产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎，产后大出血，血型错误输血，肾毒性药物的使用等等。胎盘，死胎，产后大出血，血型错误输血，肾毒性药物的使用等等。存在一些原发病的体征，如发热，贫血，黄疸，高血压以及水肿等存在一些原发病的体征，如发热，贫血，黄疸，高血压以及水肿等大多数有明显的少尿或无尿，并伴有一定程度的电解质紊乱大多数有明显的少尿或无尿，并伴有一定程度的电解质紊乱伴有明显的血尿，腰疼伴有明显的血尿，腰疼肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿多脏器功能

24、衰竭多脏器功能衰竭 372024/9/6妊娠期急性肾衰竭-临床表现及诊断妊娠期存在有引起急性肾衰竭的妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭- -辅助检查辅助检查白细胞升高白细胞升高 感染感染血色素下降血色素下降 大出血大出血胆红素尿胆红素尿 黄疸黄疸低比重尿，低渗透压尿低比重尿，低渗透压尿血红蛋白尿血红蛋白尿 溶血溶血血小板下降血小板下降 HUS DIC血肌酐、尿素氮急剧升高，可伴酸中毒，高血钾等一系列水电解质紊乱血肌酐、尿素氮急剧升高，可伴酸中毒，高血钾等一系列水电解质紊乱肝功能异常，血胆红素异常肝功能异常，血胆红素异常血培养阳性血培养阳性B超可见双肾增大超可见双肾增大 ，存在梗阻时，可以见到解释

25、或输尿管受压表现，存在梗阻时，可以见到解释或输尿管受压表现肾活检为诊断妊娠期急性肾衰竭的金标准肾活检为诊断妊娠期急性肾衰竭的金标准CT或核磁检查以及肾血管造影在诊断肾皮质坏死方面有一定意义或核磁检查以及肾血管造影在诊断肾皮质坏死方面有一定意义 382024/9/6妊娠期急性肾衰竭-辅助检查白细胞升高 感染382022/妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭- -治疗与转归治疗与转归原发病控制原发病控制早诊断早干预早诊断早干预纠正肾前因素纠正肾前因素严密监测严密监测积极处理肺水肿、脑水肿积极处理肺水肿、脑水肿纠正电解质及酸碱平衡紊乱纠正电解质及酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗肾脏替代治疗 一定要注意液体的平衡

26、，不要脱水过多一定要注意液体的平衡，不要脱水过多 一旦胎儿成熟，母体条件也允许，即应尽快终止妊娠一旦胎儿成熟，母体条件也允许，即应尽快终止妊娠 一些药物的选择上，一定要注意到药物对胎儿的影响一些药物的选择上，一定要注意到药物对胎儿的影响392024/9/6妊娠期急性肾衰竭-治疗与转归原发病控制392022/10/2主要内容主要内容 与妊娠有关的特殊急性肾衰与妊娠有关的特殊急性肾衰402024/9/6主要内容 与妊娠有关的特殊急性肾衰402022/10/2产后急性肾衰竭产后急性肾衰竭仅发生在产后，多在产后第一天至数月仅发生在产后，多在产后第一天至数月特发性产后急性肾衰竭特发性产后急性肾衰竭妊娠即

27、分娩过程均很顺利妊娠即分娩过程均很顺利产后却发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降产后却发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少，血红蛋白尿等伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少，血红蛋白尿等412024/9/6产后急性肾衰竭仅发生在产后，多在产后第一天至数月412022产后急性肾衰竭产后急性肾衰竭- -发病机制发病机制病毒感染病毒感染残留胎盘碎片残留胎盘碎片应用麦角制剂和催产素应用麦角制剂和催产素产后早期服用避孕药有关产后早期服用避孕药有关422024/9/6产后急性肾衰竭-发病机制病毒感染422022

28、/10/2产后急性肾衰竭产后急性肾衰竭- -病理病理 主要是肾小球内皮细胞增生肿胀，毛细血管襻纤维素样坏死，主要是肾小球内皮细胞增生肿胀，毛细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜增厚，坏死，与血栓性微血管病相似甚至小动脉内膜增厚，坏死，与血栓性微血管病相似432024/9/6产后急性肾衰竭-病理 主要是肾小球内皮细胞增生肿胀，毛产后急性肾衰竭产后急性肾衰竭- -治疗治疗尽可能的予以早期透析尽可能的予以早期透析激素冲击治疗激素冲击治疗血浆置换治疗血浆置换治疗 死亡率由死亡率由68%降至降至18.2%442024/9/6产后急性肾衰竭-治疗尽可能的予以早期透析442022/10/HELLPHELLP

29、综合征综合征妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称之为妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称之为HELLP综合征（综合征（hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome ）。）。多发生在重度妊娠高血压疾病的患者中，发生率约为多发生在重度妊娠高血压疾病的患者中，发生率约为18.9%血栓性微血管病血栓性微血管病452024/9/6HELLP综合征妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升HELLPHELLP综合征综合征妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病右上腹部的不适、黄疸以

30、及牙龈出血右上腹部的不适、黄疸以及牙龈出血血小板下降，转氨酶升高，胆红素升高血小板下降，转氨酶升高，胆红素升高贫血，网织红细胞升高贫血，网织红细胞升高外周血涂片可见到破碎的红细胞外周血涂片可见到破碎的红细胞LDH升高升高462024/9/6HELLP综合征妊娠期高血压疾病462022/10/2HELLPHELLP综合征综合征急性肾衰竭是本病的常见合并症之一急性肾衰竭是本病的常见合并症之一约占约占8%仅次于仅次于DIC和胎盘早剥位居第三和胎盘早剥位居第三发生急性肾衰时肾脏常见病理改变是发生急性肾衰时肾脏常见病理改变是TMA的表现，但也有个别报道肾的表现，但也有个别报道肾脏呈脏呈MsPGN改变改变

31、472024/9/6HELLP综合征急性肾衰竭是本病的常见合并症之一472022HELLPHELLP综合征综合征- -治疗治疗早诊断早治疗早诊断早治疗积极治疗妊娠期高血压疾病积极治疗妊娠期高血压疾病激素治疗血小板减少和肝酶升高激素治疗血小板减少和肝酶升高积极处理各种并发症积极处理各种并发症 补充凝血因子，输注新鲜血浆，纠正补充凝血因子，输注新鲜血浆，纠正DIC等等如果并发急性肾衰竭，必要时可行肾脏替代治疗如果并发急性肾衰竭，必要时可行肾脏替代治疗尽早终止妊娠尽早终止妊娠482024/9/6HELLP综合征-治疗早诊断早治疗482022/10/2TMA前或中间前或中间3个月个月神经系统症状神经系

32、统症状转氨酶正常转氨酶正常后后3个月个月高血压高血压转氨酶升高转氨酶升高蛋白尿蛋白尿产后产后6个月内个月内严重高血压严重高血压血肌酐升高血肌酐升高TTP严重先兆子痫严重先兆子痫HELLP综合征综合征HUS血浆疗法血浆疗法分娩作为补救措施分娩作为补救措施分娩首选分娩首选分娩后分娩后48-72h不恢复开始血浆疗法不恢复开始血浆疗法血浆疗法血浆疗法控制高血压和肾衰竭控制高血压和肾衰竭一般预后良好一般预后良好如及时分娩一般预后良好如及时分娩一般预后良好多遗留肾脏后遗症多遗留肾脏后遗症妊娠相关妊娠相关TMATMA492024/9/6TMA前或中间3个月后3个月产后6个月内TTP严重先兆子痫H502024

33、/9/6502022/10/2512024/9/6512022/10/2妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）也叫妊娠期特发脂）也叫妊娠期特发脂肪肝，是一种妊娠晚期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多器官肪肝，是一种妊娠晚期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多器官损伤，母婴死亡率曾分别高达损伤，母婴死亡率曾分别高达75%和和85%发病率有所增加发病率有所增加 1989年发病率约年发病率约1/13000 1996年发病率约年发病率约1/6692 母婴死亡率以降低至母婴死亡率

34、以降低至12.5%和和15%522024/9/6妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（acute fatty l妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝原因不明原因不明妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、脑组织等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍脑组织等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍与一些病毒感染、药物因素（四环素、阿司匹林）有关与一些病毒感染、药物因素（四环素、阿司匹林）有关多发生在妊娠晚期，特别是妊娠多发生在妊娠晚期，特别是妊娠35周左右的初产妇周左右的初产妇伴有妊娠期高血压疾病伴有妊娠期高血压

35、疾病双胎和男胎更易发生双胎和男胎更易发生532024/9/6妊娠期急性脂肪肝原因不明532022/10/2妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝起病较急起病较急突然出现无明显原因的恶心、呕吐、上腹部疼痛或头痛突然出现无明显原因的恶心、呕吐、上腹部疼痛或头痛数日内可出现黄疸数日内可出现黄疸伴有高血压、蛋白尿和水肿伴有高血压、蛋白尿和水肿很快进入很快进入DIC、神志障碍、昏迷、急性肾衰竭，常常在短期内死亡、神志障碍、昏迷、急性肾衰竭，常常在短期内死亡542024/9/6妊娠期急性脂肪肝起病较急542022/10/2妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝外周血白细胞升高，常外周血白细胞升高，常15.0X109/

36、L血小板减少血小板减少血清转氨酶轻至中度升高血清转氨酶轻至中度升高血清碱性磷酸酶明显升高血清碱性磷酸酶明显升高血胆红素升高但尿胆红素常阴性是妊娠期急性脂肪肝的重要诊断指标之一血胆红素升高但尿胆红素常阴性是妊娠期急性脂肪肝的重要诊断指标之一尿胆红素阳性也不能排除本病尿胆红素阳性也不能排除本病持续性重度低血糖持续性重度低血糖552024/9/6妊娠期急性脂肪肝外周血白细胞升高，常15.0X109/L5妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝血氨早期就可以升高血氨早期就可以升高PT、APTT延长，延长，AT III和纤维蛋白原减少和纤维蛋白原减少尿蛋白阳性，肾功能下降尿蛋白阳性，肾功能下降血尿酸的升高常常早

37、期就出现并和血肌酐的水平不平行血尿酸的升高常常早期就出现并和血肌酐的水平不平行唯一确诊的办法是肝活检唯一确诊的办法是肝活检肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞因此而肿胀，呈气球样变，炎症坏死不明肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞因此而肿胀，呈气球样变，炎症坏死不明显显影像学检查，除可见到肝脏的密度增高，提示有脂肪沉积外，没有特殊的改变特征影像学检查，除可见到肝脏的密度增高，提示有脂肪沉积外，没有特殊的改变特征562024/9/6妊娠期急性脂肪肝血氨早期就可以升高562022/10/2妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝常合并急性肾衰竭，可高达常合并急性肾衰竭，可高达60%剧烈呕吐造成的低血容量剧

38、烈呕吐造成的低血容量子宫或内脏大出血造成的休克子宫或内脏大出血造成的休克TMA肾组织活检一般仅可见到肾小管上皮细胞脂肪变性，也有肾小管坏死的报道肾组织活检一般仅可见到肾小管上皮细胞脂肪变性，也有肾小管坏死的报道尚未见到在产前康复的病例尚未见到在产前康复的病例一旦诊断或者高度怀疑，立即终止妊娠一旦诊断或者高度怀疑，立即终止妊娠大多数患者的肝功能能得到恢复大多数患者的肝功能能得到恢复发生的时间多数在足月，胎儿的存活一般也有保障发生的时间多数在足月，胎儿的存活一般也有保障572024/9/6妊娠期急性脂肪肝常合并急性肾衰竭，可高达60%572022/妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝对症处理对症处理纠正水电解质和酸碱平衡纠正水电解质和酸碱平衡纠正低血糖纠正低血糖成分输血成分输血 新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞等新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞等血浆置换血浆置换血液透析血液透析人工肝人工肝582024/9/6妊娠期急性脂肪肝对症处理582022/10/2有个婴儿，你看到了吗？有个婴儿，你看到了吗？592024/9/6有个婴儿，你看到了吗？Thank You !592022/1