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1、管理式医疗（管理式医疗（Managed CareManaged Care）概述）概述一、管理式医疗的定义及起源二、管理式医疗的发展过程三、管理式医疗的概念四、管理式医疗的运作方式五、管理式医疗的费用控制技术一、管理式医疗的定义一、管理式医疗的定义 通过与挑选的服务提供者达成的协议向系统加入者提供一一系列系列的医疗服务 制定选择医疗服务提供者的明确标准明确标准； 制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善予以要使用的审核审核 强调要保持加入者的身体健康健康，以减少对医疗服务的使用 建立经济上的激励机制激励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务Managed care:
2、 integrating the delivery and financing of health care. 医疗服务和财务一体化的方式。传统医疗保险与管理式医疗的差别（一）传统医疗保险与管理式医疗的差别（一） 管理式医疗管理式医疗传统医疗保险传统医疗保险鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者对于医疗服务提供者的选择没有限制 将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者以按服务付费方式支付医疗服务提供者将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来其功能与医疗服务提供系统相脱离 管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险保险人承担全部风险 建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和管理式管理加入者的控制费用
3、几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用 管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性 传统医疗保险与管理式医疗的差别（二）传统医疗保险与管理式医疗的差别（二）比较项目补偿保险管理型医疗保健提供者选择的自由度对选择提供者无限制鼓励或要求使用经选择的提供者付费方式按服务付费的方式向提供者进行支付；对服务的费用没有正式的预算，只是简单地“用多少付多少” 根据协商的费率向提供者进行支付(按人头或折扣)；对服务的费用进行预算，在很多的场合下按一个固定的费率进行顶付筹资和服务的关系其功能与卫生服务提供系统分开把筹资和服务提供作为一个整体财务风险承担
4、所有的财务上的风险和提供者共担风险费用控制对费用控制很少运用经济上的刺激用经济刺激来激励提供者和成员控制费用服务质量不注重对服务的质量和适当性的衡量想方设法衡量服务质量和监督其适当性一、管理式医疗的起源一、管理式医疗的起源主要作用：解决低收入人群医疗服务问题主要作用：解决低收入人群医疗服务问题时间地点事件1910年WashingtonWestern clinic 解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元1929年OklahomaDr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。1930年Texas 等Blue Cr
5、oss、Blue Shield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。二、管理式医疗的发展过程（二、管理式医疗的发展过程（1/4）q初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障时间地点事件1930年1940年各地Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障Group Health Association 住房贷款人群的医疗保障HIP纽约市民早期的早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。多以医疗提供者为举办主体。后期出现了独立的后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系，与医疗提供者是合同关系。HMO: 健康维护组织（healgh maintenan
6、ce orgamization二、管理式医疗的发展过程（二、管理式医疗的发展过程（2/4）q成长期成长期标志标志：联邦HMO法案的颁布时间时间：1970年1985年主要作用主要作用：医疗费用控制主要现象主要现象：HMOACT的要点的要点a.大量HMO产生b.出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）c.甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care d.商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。a.成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款b.联邦审批合格的HMO不受州法的限制c.双重选
7、择条款：大于25人的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。二、管理式医疗的发展过程（二、管理式医疗的发展过程（3/4）q成熟期成熟期时间时间：1985年主要作用主要作用：医疗保险的商业化经营模式主要现象主要现象：实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年1.1亿注重对医疗服务质量的控制（National Committee for Quality AssuranceNCQA,1991）多种MC组织的重构，融合，分界不清注重对医疗费用的控制不少经营MC的公司成了上市公司实施三大革新：a.医师和医疗合作组织与HMO谈判b.特种医疗项目合作网络形成：如
8、精神科、骨科、牙科c.计算机信息管理系统扮演至关重要的角色二、管理式医疗的发展过程二、管理式医疗的发展过程（4/4）q未来发展未来发展公共和私营系统的积极互动如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持医疗服务质量的重要性+如何评估、监控+如何保证和提高保障项目取舍的技术评估+哪些项目应纳入保障+哪些项目应退出保障健康安全20002000年以后年以后以消费者为导向的产品更多的选择性激励多样的医院网络选择以向会员提供协助和服务为重点信息疾病管理病例管理2020世纪世纪8080年代年代-90-90年代年代管理式医疗管理式医疗管理式医疗预先支付的健康护理更全面广泛的福利从起始支付的1美元覆
9、盖起基于特约协议医院网络的保险产品以成本控制和预防性护理为重点导诊医师制度医院使用效率管理与网络医院的合同管理保险产品面对住院病人为主门诊保障有限较少提供药品福利没有医院网络以处理理赔支付为重点健康保险健康保险2020世纪世纪4040年代年代-70-70年代年代二、管理式医疗的发展过程二、管理式医疗的发展过程（5/4）小结小结功能的变迁：医疗保险商业化经营医疗费用控制提供稳定医疗保障低收入人群医疗服务举办人的变迁：举办实体的多样化独立的机构医院和医师团体少数诊所和医生管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁： 三、管理式医疗的概念三、管理式医疗的概念HMOManaged Care Managed
10、 Care 技术Managed Care是一种医疗保险的运作模式是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式关键保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。四个要素：1.提供者选择（有明确的标准）；2.将其组织起来为被保险人提供服务；3.按规定保证服务质量；4.有效的费用管理。四、管理式医疗的运作模式（四、管理式医疗的运作模式（1/5）（一）（一）HMOHMO：是医疗保障和医疗服务提供的混合体：是医疗保障和医疗服务提供的混合体q团体模式：医师团体HMO参保人服务费用协议合同保费参保人向HMO缴保费；HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一
11、定比例保费拨给医师团体；参保人从签约医师处得到服务。有三种形式：四、管理式医疗的运作模式四、管理式医疗的运作模式（2/5）q雇员模式：HMO医师工资参保人保费服务医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；参保人向HMO交保费；参保人从HMO的医师处得到服务；省却了理赔环节。四、管理式医疗的运作模式四、管理式医疗的运作模式（3/5）q网络模式：参保人HMO参保人参保人医师团体医师团体医师团体服务保费合同费用协议协议费用协议费用保费合同合同保费服务服务原理与团体模式一样；HMD与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。四、管理式医疗的运作模式四、管理式医疗的运作模式（4/5）（二）（二）PP
12、OsPPOs70年代末80年代初出现；发展迅速,到94年已有1687个机构，参保人数量与HMO相当；举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；目的：以较低的费用得到好的医疗服务；与HMO的主要区别：资金风险仍在保险人一方；病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。运作模式：根据标准挑选提供者签约以优惠价格和规定质量提供服务（三）（三）EPOsEPOs（Exclusive Provider OrganizationsExclusive Provider Organizations）是PPOs的极端形式；参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。四、管理式医疗的运作模式（四、管理
13、式医疗的运作模式（5/5）（一）（一）PPOsPPOs（四）（四）POSPOS（Point of Service PlansPoint of Service Plans）是HMO和PPO的杂交体；参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊；到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔；找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。 管理者与对象管理者与对象初级保健医生是最主要的管理者；被保险人、医疗服务提供者。五、管理式医疗的管理内涵（五、管理式医疗的管理内涵（6/5）管理与成本管理与成本就医选择范围与费率的平衡；服务提供的多少与就医范围选择；合理的选择医疗服务有效的降低
14、医疗成本；小结小结除这四种模式外，还有不少其他模式；各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊；医疗服务提供者与保险人逐渐融合；Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。五、管理式医疗的费用控制手段（五、管理式医疗的费用控制手段（1/6）（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制医疗服务过度提供至关重要医疗服务过度提供至关重要q按人头包干（按人头包干（Capitation）: 含义含义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时不再收费适用情况适用情况：初级保健医生优点优点：充分发挥提供者控制医
15、疗费用的积极性缺点缺点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足缺点克服办法缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须注意服务质量和病人满意度。五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）q按项目收费（按项目收费（Fee for Service）：）： 含义含义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。适用情况适用情况：专科医生优点优点：明码实价，参保人心理感受好缺点缺点：费用控制作用小五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）q按日给付（
16、按日给付（Per diem）: 含义含义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。针对情况针对情况：住院、门诊优点优点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。缺点缺点：保障低；对提供者的约束不明显。五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）q按病种给付（按病种给付（Diagnosis Related Group）: 含义含义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。针对情况针对情况
17、：医院、专科医生优点优点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。缺点缺点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）（二）对（二）对Providers的管理的管理合同折扣价根据表现决定是否续约费用激励机制（二）医疗管理机制（二）医疗管理机制共同确定治疗方案长期和综合病例的同期管理帮助提高医生水平五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）（ 四）信息系统服务四）信息系统服务提供大量医学进展信息，远程诊断电子信息交换：财务往来医疗费用监测电子档案系统（五）初级保健医生管理（五）初级保健医生管理（六）转诊制度（六）转诊制度
