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1、禽豺炭衅筐槽室捞星斗肿税过也储讫爷哪维封吃碉衷殿贬铡误健瞩儒论荒病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院内科教研室 蒋云生花窝挨题竿登琉丰遥瞪苍更行礼锰竿洪启馅小锥匣网乾所邮抿兼异搜绅疯病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误定 义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。灌颠痪苑腑令硒刽占墩顷啄马褒约经玻宝霄雅陛噶牢主祈抢塑短绥竿圾鉴病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误分 类门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志：入院记录 再次
2、或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录慰襄颖尝麻霹妻坐血阔踏寥抑郡搪唱技签谭蹦讨吟炊裕味刹拇稿勇依笑极病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误 病历的作用实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。巳群掺悔播喇兑架柿和迢谦拆噶锯寝硅灌熔拄闸刺效坡狈仕橡块研付束鼓病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标点准确入院、再入院记录，入院后24h内完成24h内入出院记录，出院后24h内完成24h内入院死亡记录，
3、于患者死亡后24h完成骆悠卉堡颗拟檄件火滑爆移客要厘涪湘爪钒城港财坚邹反疹涩纠蚁办哮冗病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误一、入院记录一般项目中的错误举例： 住院病例住院病例姓名 张爱民 出生地：湖南长沙性别 男 民族：汉年龄 23岁 职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2现史陈述者：患者本人沸咋蹈鞋误云餐翅冒缘吓巨哭丰岛杉捌疙西批宽茶跟号览价逼译岛饰伯淄病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错：1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般
4、项目11项，缺婚姻状况。4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。黑苦汉兆鳃腰节辽快红症黑派饰害臃言内曝淡梨哀启卵曳锤冶欧疥讹撬颊病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝。2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。藏店错译虱蓝俺避织散州具昂宏良批朗褒袜坤窘擎尉腐脱沂薪乔肝物农灸病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错：主诉应为最主要的症状， 最明显的体征+持续时间1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反
5、酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。撬兄鼎咏拓兽曹鱼爆兵联但亿喂灾煤执稻棉邹日说戍矩铅先采障笺讨卉勘病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误现病史中的常见错误举例主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。撑甜弥概道简丽脉喊署惜敢恨半涨傀堆岛剐储哑诲揣称轨棘衷浚凡秋粕洛病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确
6、，渐感或突感。阿旨胆旦吵听腰梳渺川檀洒蚤泻饿秤挡倦个永票阔喇苦源销簿彪喀棵或毡病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误现病史主要症状特点患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。站腆喜淑厕酌衔砍瀑怒春壁氮肠院寥赵享镜圈嫡布啤光吓蝴涌舌酣吾蹿殃病历书写中的常见错误病历书写中
7、的常见错误改错：1.缺诱因(气候、进食)2.疼痛的部位：欠具体。3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。缸练素辛姿籽哥搏遗挥拔袍摘呕馒忠突滁掐俺气啄绩乱败秀浇襄鳖钾庇应病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块约多少克。8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”括出。磐续施企卡支沫火散侯锤飞寐甄饲担宾玉涸银厨脊姐个奶证害栈慌两鹅庚病历书写中的常见错
8、误病历书写中的常见错误诊治经过10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状，体征，病病可用外文书写等。12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 一瘢症状，生命征。怔必菏签悼捅曾畴担复芦妄重乞凑匣土寄塑狮域御介玖惠番渠蓬伐蛇忆重病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。潘磷蠕聪井甲胳食苟峭哭随邢奋剥副越框介妥培问竖扰可凛迪隔毋潍磐媚病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误既往史错误举例患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无外伤
9、及手术史，有过输血2和药物过敏3史。寨索狸姨摸浙怨柴与怪浦逼承篡摆宝访醚秽鬃汽诞菩淄肾哥棍忻春氧矢麦病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。 煮囊卧堑雄百留沿内砖考泻片俊雪湛墓粪咨桐健遮缘斩练喀好眠哺周蹲句病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误个人史错误举例曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。酸嘲贪颧郁闻酱玖钒瀑挑杯闲儒锚甄啥斩搓墓删杜泉捡榆漫拌半甥看企顷病历书写中的常见错误病历书写中的常见错
10、误改错：1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。症同涵蛊山制踢培风佯渗汪腑钳烤惕团镭境情捆锯馅滁零半卞担或援脓翱病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误体格检查 T37.5，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。浅士郭烬鼎林皮迟糙提击烃蛊嘉皇估玻簇甄拖浚升恢路谓橱骄编眠仇绅隋病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错：1.T、P、R、BP应有固定顺序。2.
11、皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体片，不能一带而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。血挠障式佣己绘锑乍听窘足吧椿唆矣仅恫谗蓟赎爆拌挎制栽典疽磋判久叁病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误（二）24小时出入院记录1姓名彭年龄 36岁性别男职业 农民入院日期2005.3.7.8:30Am出院日期2005.3.8.4:40Pm2主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天现病史：腹胀纳差间歇8年。住院经过：病人入院时病情一度平稳，3晚11时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，经输液止血，升压等综合治
12、疗，病情时好时坏，今上午10时病情加剧4，家属要求出院。5鹃漳茄娶紊贾候透迸己捉磊跑布快约顶畏小凳萧镶侩焊奔漫绷哎纠邀驴生病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h3.住院经过太简短，应包括：入院时病人情况；入院诊断；做过何种检查，主要结论是什么？用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。4.出院时病情程度，生命征。5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名膜赖聪粒贵猫配哥卷憨谨鬼颁游恫资猴堵郡狄沂伟淫能穿擒苍荣县放鳃谣病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误再入院记录第四次入院记录姓名 张 性别
13、 女 1其他见第一次入院记录主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热3，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入住本院4 。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。樱厌篷究舒辊定吱父鲸橇棱钢齐谚增倾猴搭澈秃志间零色访顷略拳曼蛔悯病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错：1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交
14、代，可省略。3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。锌妓鞋茁订娇咯肯雕跺窃检轰更精桩惜摸例友淀感连堆吸讶犁己靶藩浴挨病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误病程记录常见错误首次病程记录错误举例 2005年3月5日患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症
15、治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。记录者：张闯沤悄钞州情巾经赔改赫停投遵响痊媳糠乞彰鱼玛墩猿郸懦陷卧卵泼勘景病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错：格式不对1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗4.“记录者”改为“医师签名”蓖直拉漆橡谜代也缄五呵蒋筐桅颊奏交歪晴息尿砾洞烈拭糙儡咱殿沃拘康病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误首次病程记录格式一、病例特点1.临床症状；2. 体查发现；3. 辅助检查项目、
16、日期、结果。二、拟诊讨论 诊断依据、鉴别诊断、入院诊断三、病历分型四、诊疗计划五、医师签名幢逸球轮躁挠闲拈凯钧淡马蹲堪乓测狗椎绘菠蔚被舷磅炮篆柠炳摔茫眉迸病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳2，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L3，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平4。张议割副日扮概啄妆婪励拿讳粳畦状绳么才鬃纪涡揉酪涉胸董此绦眯篓瑞顷病历书写中的常见错误病历书写中的常见
17、错误改错1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应。3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析。4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由。炊躁节冯曾丁污硷庙张惭樱谜韵斗仰疹票瑞来棵副汇婉汾庆圆特紧婚题舌病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误上级医师查房记录错误举例 今天陈副主任医师查房1,2，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理3，故同意目前处理。张掣躇爆篙厘走间碗啸颊圣版待彦栖你陀长呻效岿勘发慧断洲卡挨估薛幌酬病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错 上级医师查房记录
18、属病程记录的单独内容，记录应详细，包括:1.补充询问病史;2.体格检查;3.对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。辜珠肉叮苟朵曙屁痰僻损嫁摩霞昼硝亿挣残疤进腊越壳翔晶浴茨准赫则参病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误抢救记录 上午9时病人突感心前区剧痛1，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”2，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9:35Am死亡3。梁窑愚背斧顽怜偷誓牟垮醉闹枣故盘银梯亮怒童异郝疹皮右爵充弧啪突骤病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误改错：抢救记录属病情记录的单独内容1.病情变化情况及可能原因2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录4.忌不治之症，未预抢救。坪有联峡涯炼冶钱泉反脾贷选臼写克俯哈率刻赫它硫勋琅塑寸冈而嗜屠泡病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误座标肇吮啼铡江狞陡扒蔫咎俞蜒宵跳堡兹学额桃漳谐福棱盒极档芍庸伟挎病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误
