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1、n背景与流行病学n高尿酸血症与痛风的定义n临床表现n辅助检查n痛风诊断n治疗方案及原则提 纲n发病率各地不一n常常出现误诊n治疗不规范n饮食治疗的误区n何时给予降尿酸治疗存在争议n降尿酸治疗的目标与疗程存在争议n发病机制尚未完全清楚一、背一、背 景景n多发于4045岁n男性：女性 50:1n女性更年期前后首次发病率男性流行病学流行病学n国内随着生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是高蛋白质、高脂肪、富含嘌呤的食物和富含果糖的饮食增加，我国高尿酸肾病的发病率显著增长。80年代和90年代我国部分地区的流行病学调查数据显示，10年期间我国高尿酸肾病发病率增长近10倍。国内尚无高尿酸肾病的确切发病率，
2、发达国家中正常人群中的高尿酸肾病比例约为5%。 (痛风是一种富贵病)目前中国高尿酸血症患者达目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约亿，痛风患者约1700万！万！高尿酸血症发病率痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率青壮年患者剧增，痛风不再是老年人专利青壮年患者剧增，痛风不再是老年人专利青壮年患者剧增，痛风不再是老年人专利青壮年患者剧增，痛风不再是老年人专利n高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C、PH7.4时血清中尿酸含量超过时血清中尿酸含量超过416mol/L (7.0mg/dl)；不分性别、年龄，；不分性别、年龄， 这个
3、浓度为尿这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义二、定义二、定义痛风的定义痛风的定义痛风痛风: :是一种尿酸、尿酸单钠盐是一种尿酸、尿酸单钠盐晶体晶体沉积所致的相沉积所致的相关性疾病关性疾病 ，与嘌呤代谢紊乱及，与嘌呤代谢紊乱及/ /或尿酸排泄减少所或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性、特征性痛风特指急性、特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者重
4、者可出现关节破坏、肾功能受损甚至肾功能衰竭可出现关节破坏、肾功能受损甚至肾功能衰竭.痛风的属性痛风的属性:属于属于代谢性风湿病代谢性风湿病范畴，中医属风湿热范畴，中医属风湿热病。病。二、定义二、定义尿酸化学结构式尿酸化学结构式嘌呤化学结构式嘌呤化学结构式1234567892、6、8三氧嘌呤三氧嘌呤尿酸的作用尿酸的作用n神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧n抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害n升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血n皮肤保湿5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次
5、黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从从头头合合成成补补救救合合成成降降解解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 嘌呤代谢和尿酸产生嘌呤代谢和尿酸产生尿尿酸酸的的排排泄泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿
6、酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg肾脏排泄尿酸肾脏排泄尿酸尿酸尿酸肾小球肾小球近近曲曲小小管管S1S2S3100%0%- 2%98%-100%肾小球滤过肾小球滤过重吸收重吸收40%-48%重吸收重吸收8%-12%50%分泌分泌排泄排泄血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因n排出减少排出减少n合成增加合成增加n混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90 高尿酸血症与痛风的关系高尿酸血症与痛风的关系无高尿酸
7、血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率尿酸水平（尿酸水平（umol/L)痛风发生率痛风发生率5407.0%8.8%4205400.37%0.5%50 000/ul,中性粒细胞75细菌培养阴性结晶偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光急性期急性期尿酸盐结晶X线线早期正常 软组织肿胀软组织肿胀关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损影像学影像学CT双能量双能量CTB超超 关节关节B超超 肾脏肾脏B超超双能量CT五、痛风诊断五、痛风诊断诊断
8、要点诊断要点诊断要点诊断要点n中年以上男性n第一跖趾关节关节炎的表现n泌尿系统结石史，痛风石n血尿酸升高n关节软骨下骨质穿凿样缺损n滑囊液检查有尿酸盐结晶n秋水仙碱的诊断性治疗有效 五、痛风诊断：五、痛风诊断： 诊断标准诊断标准 1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性） 2.痛风石 3. 关节腔内有尿酸盐结晶，组织内有尿酸钠沉积 4.有两次以上发作 5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻， 局限于下肢远端） 6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断五、痛风诊断：五、痛风诊断：2007年年EULAR痛痛风诊断断n1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在612h内迅速进展达高峰
9、，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异n2、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊n3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风n4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测n5、在痛风间歇期，在无症状的关节检测出MSU晶体可确诊痛风n6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养n7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并
10、未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常五、痛风诊断：五、痛风诊断：2007年年EULAR痛痛风诊断断n8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P0.05)。 尿酸与中风有关n医学界临床研究结果证实，高血压病患者的尿酸过多，中风的几率越高。n高血压者容易中风，90%患者会因血管阻塞而中风，而且其中约一半有高尿酸的问题，但是，不少高血压者却经常忽略了尿酸问题。六、痛风的治疗六、痛风的治疗n控制痛风急性发作n促进尿酸排泄n抑制尿酸合成n健康教育1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风
11、石的沉积，保护肾功能、 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4. 积极治疗基础病及痛风伴发的相关疾病。六、痛风的治疗：六、痛风的治疗：治疗目的治疗目的六、痛风的治疗六、痛风的治疗n一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000mln急性期：秋水仙碱：较小剂量+NSAID非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTHn间歇期和慢性期：排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素六、痛风的治疗：六、痛风
12、的治疗：急性关节炎期治疗 卧床休息 药物： 秋水仙碱 解热镇痛药 糖皮质激素 急性期禁用降尿酸药物急性期禁用降尿酸药物 n及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停n急性发作时，禁用降尿酸药急性发作时，禁用降尿酸药n已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药或逐渐减量已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药或逐渐减量n降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应六、痛风的治疗：六、痛风的治疗：急性痛风性关节炎
13、治疗的注意事项急性痛风性关节炎治疗的注意事项 秋水仙碱 为首选药物n发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低n用法：1:0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。24小时无效重复半次，停药72小时后，每天3次，每次，连用7天。一般应用2、3天有效.n用法：2; 1mg,每1小时一次，连用3次，23小时庝痛减轻，减量。 秋水仙碱n副作用大： 80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。 长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。n肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。n静脉注射容
14、易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。 非甾体类解热镇痛药非甾体类解热镇痛药n有较好的疗效n无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果n副作用：过敏反应、消化道出血n消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用药物：药物： 消炎痛 布洛芬 奈普生 保泰松 扶他林 炎痛喜康 西乐葆 美络昔康注意：注意： 禁止同时服用两种或多种解热镇痛药物 一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用 糖皮质激素糖皮质激素n具有迅速缓解作用n停药后症状易复发n副作用多n对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用用法：
15、用法：1. 口服：适用于病情轻者 强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服 不超过一周，停用或改用其他疗法2.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者 氟羟强的松龙 甲基强的松龙3.肌肉注射：适用于多个关节受累 氟羟强的松龙 氟美松4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴糖皮质激素糖皮质激素六、痛风的治疗：六、痛风的治疗：间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗 目标：目标：n预防急性痛风性关节炎发作n保护肾脏n消除痛风石方法：方法：n抑制尿酸合成n加速尿酸排出 抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物别嘌呤醇别嘌呤醇n可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同
16、时用n剂量为每日，分次口服，维持量n副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏n肾功能不全者剂量减半 促尿酸排泄的药物促尿酸排泄的药物主要是抑制近曲小管对尿酸的重吸收n丙磺舒n磺酰吡唑n痛风利仙两类药物选用原则：n肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物n肾功能中度以上损害者，及/或尿酸排出过多时，应用抑制尿酸合成药物 其他方法其他方法n碱化尿液：增加尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，加速排泄，尿液PH6应碱化尿液，可以每次餐前口服碳酸氢钠溶液或枸橼酸钾或枸橼酸钾钠合剂，维持尿液PH 6.26.8。PH7停用，避免Ca盐、磷酸盐沉积形成新的结石。n血管紧张素受体2型拮抗剂氯
17、沙坦可降低肾小管重吸收尿酸降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药促进尿酸排泄的药物物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸药物降尿酸药物 种种类 适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴苯溴马隆隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌醇醇两两类降尿酸
18、降尿酸药物物合用合用肾功正常或功正常或轻度受度受损尿尿酸排泄减少者尿尿酸排泄减少者无无肾石石尿尿酸排泄增加者尿尿酸排泄增加者肾功受功受损、泌尿系、泌尿系结石史石史排尿酸排尿酸药无效无效继发性痛性痛风单用一用一类药物效果不好、血尿酸物效果不好、血尿酸9.0mg/dl、痛、痛风石大量形成者可。石大量形成者可。 较好好有有严重事件重事件报告告新型降尿酸药新型降尿酸药n奥昔嘌醇（奥昔嘌醇（oxypurinoloxypurinol）n非布索坦（非布索坦（febuxostatfebuxostat） n尿酸酶（尿酸酶（uricaseuricase）注意食物中的嘌呤含量1痛风教育痛风教育不不宜宜 分类分类 嘌
19、呤含量嘌呤含量（ mg/100 g mg/100 g ） 举例举例类 高（1501000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类 较高（75150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、 小虾、 海菜、鳗鱼、鳝鱼； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类 较少（75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、 牡蛎、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、 麦片、麦麸、芦笋、菜花、四季豆、 青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料少少吃吃呦呦n多吃高钾质食物如香蕉、西兰花、西芹等。n钾质可减少尿酸沉淀有助将尿酸排出体外。 n中医学认为固肾的食物有助排泄尿酸平日可按六味地黄(熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓)配方煎水饮用以收滋阴补肾功效。 这些还这些还是可以是可以的的n痛时治，不痛不治n痛风急性发作期-用别嘌呤醇n 擅自加大药物剂量 错错合理治疗、合理用药合理治疗、合理用药2
