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1、冠心病术前评估 与准备 耿素娟 定义v由冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛引起的缺血性心脏病叫冠心病v我国40岁以上人群患病率5%-10%v冠心病病人有1/3为老年人，容易合并高血压、糖尿病、 脑栓塞史，有些病人有肺气肿，并且由于冠心病病人一般具有全身动脉粥样硬化的特点，常常合并主动脉粥样硬化及钙化，颈动脉粥样硬化及肾动脉狭窄，术后容易发生脑栓塞及肾功能不全。v术前应调整好各种治疗药物的剂量，使术前心功能及全身情况处于最佳状态，为手术麻醉做好充分的准备。术前评估v首先麻醉医师要仔细阅读病例和询问患者病情，以便对冠心病病人的病情做一全面的估计和分析，做好充分的准备，才能对麻醉中可能出现的险情进行预防
2、和处理。评估的内容v一 心功能评估v二 肺功能评估v三 检查及化验结果的评估v四 相关疾病评估v五 相关用药的评估一 心功能评估v目前国际上有几种方法来定量刻画病人术前风险因素。包括美国麻醉医师协会分级(ASA) 、心脏风险指数(CRI) 、纽约心脏协会分级(NYHA)和加拿大心血管协会的心绞痛分级(CCSC)，冠心病人的评价多采用后两者分级方法美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度 v级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸 困难或心悸。即心功能代偿期。v级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引 起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称度或轻度心
3、衰。v级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称度或中度心衰。v级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称度或重度心衰。加拿大心血管协会的劳力性心绞痛分级(CCSC)vI级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时vII级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动vIII级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走 时vIV级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活 动，但休息时无心绞痛发作v目前公认的风险因
4、素包括：年龄、再次手术、急诊手术、阻断时间、女性病人、低LVEF、肾衰竭、糖尿病、高血压、慢阻肺。欧洲心血管手术危险因素评分系欧洲心血管手术危险因素评分系统（统（EuroSCORE）v1989年，Parsonnet等建立了一个针对心血管手术的危险因素评分系统，首次提供了一个可以量化、较客观的评测标准。此后出现了多种心脏手术的危险系数评分方法。如：北美risk-stratification, 英国national score, 加拿大安大略省risk score等。其中最为知名的就是1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统(European system for cardiac opera
5、tive risk evaluation，EuroSCORE)。1. 病人相关因素：病人相关因素： v年龄60岁(1分/5年) v女性(1分) v慢性肺疾患(1分) v心外动脉系统疾病(2分) v神经系统功能障碍(2分) v既往心脏手术史(3分) v血浆肌酐浓度200m mol/l(2分) v活动性心内膜炎(3分) v术前危急状态(3分); 2. 心脏相关因素：心脏相关因素： v需要药物干预的不稳定心绞痛(3分)， v左室功能不全(LVEF 30-50%：1分， LVEF60mmHg(2分); v3. 手术相关因素： v急诊手术(2分)， vCABG合并其他心脏手术(2分)， v胸主动脉手术(
6、3分)， v心梗后室间隔穿孔(4分）vNilsson 等将EuroSCORE来预测心脏手术和ICU的费用，认为EuroSCORE分值14分以上将显著增加住院费用。Pinna等发现住院费用与 EuroSCORE呈负相关，分值每增加1分，则医疗费用增加3.5%。v在稳定性心绞痛的病人，如静息时心电图ST段即有下降，或伴有高血压，或陈旧性心梗属于上述,级者，其术后死亡率较高。v更重要的是变异性心绞痛，不稳定性心绞痛及无心绞痛的病人具有突发心梗或猝死的危险，如果不稳定心绞痛是新近才有或新近从稳定心绞痛转变来的，在三个月内其危险性最大。v病人如有心梗病史，常常有慢性心衰。有心脏扩大的冠心病病人，其中多数
7、左室射血分数小于50%，上述病人的病情严重，使手术麻醉危险性增加。麻醉中需使用正性肌力药物支持心功能。 v我们术前访视病人时，可通过下列征象对病人的心功能做一大概了解。病人入病房的方式是(走路？坐轮椅或平车送入？ ）？肢体有无水肿？需不需服强心药？二 肺功能的评估v冠心病病人多为高龄，有长期的吸烟史，术前可做肺功能检查、动脉血气等来大概评价肺功能的情况。三 检查及化验结果的评估v1 心电图 据报道，在冠心病病人中约25%-50%的心电图是正常的，有Q波出现表明有陈旧性心梗，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血（ST段有无抬高或降低）。v2 心导管检查 左心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可
8、了解LVEF。 正常的左室每次收缩射出的容量应大于其舒张末容量的55%。当发生过一次心梗而无心衰的病人EF一般在40%-50%。当EF在25%-40%时，多数病人在活动后有心慌、气促的症状，而静息时则无（约为心功能级），当EF18 mmHg时，常表明左室功能情况很差。v3 冠状动脉造影v 了解冠脉造影的结果很重要，它可以显示冠状动脉的具体解剖关系，而且还可以确定病变的具体部位及其严重程度，以及病变远端的血管情况。 病变引起血管腔狭窄的程度依血管截面积作为指标较为精确，血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则相当于截面积减少相当于94%。血管截面积与血流量的关系更为密切。v
9、约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。窦房结动脉亦供给大部分心房及房间隔的血运。该动脉的堵塞可引起窦房结梗塞并引起房性心律失常。v 90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，10%由左回旋支供给。因此，后壁心梗常并发度房室传导阻滞。有后壁心梗史的病人，在手术时常须用起搏器，但供给房室结的侧枝循环比较丰富，度传导阻滞常能逐渐消失。v 左室乳头肌对左室功能有很重要的影响。前乳头肌主要由左冠状动脉供血，而后乳头及主要由左右冠状动脉供血，他们的侧枝循环都很丰富，所以单支病变不会引起乳头肌梗死，若两支动脉同时发生严重堵塞，则可引起乳头肌功能失调，造成二尖瓣关闭不全
10、。v临床上最危险的是多支病变，如右冠近端完全堵塞加左冠主干严重狭窄。另一种危险情况即所谓等同左冠状动脉主干病变，即左冠的两个主要分支（前降和回旋支）近心端严重堵塞，这类病人麻醉风险极大。v冠脉造影术至今仍有一定危险性，据统计冠脉造影术死亡率0.11%-0.14%，心梗率0.06%左右，左冠主干严重病变的心梗与死亡率均在3%。v化验结果v根据血糖、血脂、肝肾功能 、血常规等结果做出相应的处理与准备。四 相关疾病评估v1)周围血管病变 v冠心病人常伴有周围血管病变，如颈动脉狭窄（由粥样斑块所致）肾动脉狭窄，术前超声多普勒血流检测仪可得出诊断及了解狭窄的程度。v对颈动脉狭窄病人可考虑先行颈动脉内膜剥
11、脱术，然后考虑CABG，因病人在CPB转流期间易使斑块脱落入颅内血管，造成中枢神经系统损害。OPCABG使这种危险显著降低。如腹主动脉或髂动脉有病变，围术期使用球囊反搏时不宜经上述血管放置。v2）糖尿病 v 冠心病病人中多数有糖尿病。国外一组数据显示，在进行CABG病人中约22%患有糖尿病，其中40%需用胰岛素控制。此类病人的冠状动脉病变程弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。v3）高血压 这类病人常伴有左心室肥厚及充血性心衰。术前长期使用利尿药，可存在隐性低钾血症。v4）脑血管疾病 冠心病病人常常
12、合并脑血管栓塞史或腔隙性脑梗史。这种病人应尽量避免进行主动脉壁操作。v5）高血脂五 相关用药vCAD术前的治疗十分重要，是降低此类病人术前死亡率的重要措施之一，由于冠脉狭窄使心肌的血流供应严重受限，临床上必须使用药物来减少心肌氧耗，从而改善心肌氧供。v1 硝酸甘油类药物 v舌下含化是治疗心绞痛最常用的方法。v作用机制：1）静脉扩张，心室充盈压力下降，以及心室容量和心室壁张力下降（减少前负荷）。2）扩张冠状动脉，增加侧支血运而改善心内膜与心外膜血流比例。v硝酸甘油作用短暂，长效的有：硝酸异山梨醇、硝酸戊四醇酯等，作用时间可达2小时；硝酸甘油软膏或贴膜：持续作用3小时。v近年来，临床上广泛应用单硝
13、酸异山梨酯来治疗心绞痛和充血性心衰，作用机制：扩张外周血管，增加静脉血容量，减少回心血量，降低心脏前后负荷，从而减少心肌氧耗，同时通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应？v2 肾上腺素受体阻滞药 v 保护机制：1）降低心率（心室舒张时间延长，增加舒张期冠脉灌注时间，使心内膜下血流增加），2）减少心肌收缩力，使用于全身交感神经兴奋引起的心率增加、心肌收缩力增加、心表冠脉血管收缩导致的冠脉血流下降，以及冠脉狭窄处由于血小板聚集和解聚产生的周期性血流现象。v艾司洛尔：超短效水溶性受体阻滞药，较高心脏选择性，很难透过血脑屏障。v阿替洛尔：既是水溶性物质，又具有心脏选择性。v比索洛尔：心脏选择性最
14、高，对1受体亲和力是对2受体亲和力的147倍。v心梗及心衰患者使用受体阻滞药，可以降低病死率。v共性是这些药物具有一定的脂溶性，（脂溶性受体阻滞药通过血脑屏障，间接影响全身迷走神经张力，此对预防室颤以及心源性猝死具有重要意义）v冠心病患者术前预防性用肾上腺素受体阻滞药可降低病死率，超短效肾上腺素受体阻滞剂艾司洛尔可明显降低术后心肌缺血的发生率。应在术前1-2周服用，并在围术期持续使用，手术当日继续使用，使目标心率控制在术前：低于70次/分，术后低于80次/分,可降低围术期心血管事件的发生率，并不增加术中低血压的发生。v3 钙通道阻滞剂v 作用原理：抑制窦房结起搏及房室交接处细胞的动作电位，可使
15、心率减慢，房室传导速度减慢，不应期延长，还可使血管平滑肌松弛而血管扩张，并使心肌收缩力受到抑制。v治疗心绞痛的机理一方面减少耗氧，另一方面冠状动脉扩张增加供氧。v治疗心绞痛常用药物：维拉帕米，硝苯地平，地尔硫卓。v这3种药都有扩张冠状动脉及周围血管的作用，以硝苯地平最强；抑制房室传导方面维拉帕米最强而硝苯地平几乎无作用；治疗室上性心动过速方面维拉帕米效果显著而硝苯地平几乎无效；治疗血管痉挛性心绞痛方面三者均有效，治疗高血压方面硝苯地平最显著。尼卡地平用来治疗高血压和冠心病，对冠脉有较强的扩张作用，在增加冠状动脉血流量的同时，还降低末梢血管阻力，从而降轻后负荷降低心肌耗氧量。v钙阻滞剂应在手术日
16、继续使用。v4 洋地黄制剂，心功能差的术前可用地高辛治疗，术前36小时应停用，术前用此类药物者，麻醉期间密切注意钾、钙、镁等离子的平衡，组织供氧、酸碱平衡、尿量等因素，因这些因素可促使洋地黄引起中毒。v5 利尿剂 冠心病病人中有两种情况常用利尿剂，即伴有高血压及充血性心衰时。麻醉诱导前先补足血容量，并注意电解质的紊乱。v6 防止血栓形成药及溶解血栓药 v冠状动脉狭窄使狭窄血管血流速度减慢，粥样板块的粗糙表面或局部炎症易激发血小板聚集而导致血栓形成。冠心病病人常常使用抗血小板药物及抗凝药物预防血栓形成，对冠心病的长期预后有益。v常用药物有阿司匹林、华法令、肝素、低分子肝素、血小板ADP受体阻滞剂
17、等，这些药物均应在术前停用，以免增加术中及术后出血。v阿司匹林应在术前5-7天停用。v在不稳定心绞痛病人可经皮下注射肝素防止心肌缺血的发生，一般在术前1-2天停药，并用ACT进行监测，应注意长期应用肝素治疗的病人，常引起抗凝血酶减少，反而使肝素抗凝作用减弱，必要时应输入新鲜冰冻血浆以补充AT.v长期使用华法令抗凝的冠心病病人术前应在术前数天停用，代之以低分子肝素或普通肝素抗凝。低分子肝素应在术前18-24小时停用。血小板ADP受体阻断剂应在冠脉搭桥前5-7天停用。v溶栓治疗常用来治疗急性心梗使阻塞的冠脉血管再通。v常用药物：链激酶及组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）v作用机制：均是激活血浆中纤溶
18、酶原转化为纤溶酶，后者可消溶纤维蛋白，从而使被栓塞的血管重新疏通。这类药物的作用时间不长，约4-90分钟，但这些药物同时也消解纤维蛋白原，使纤维蛋白原明显下降，而纤维蛋白原术后须数日方可恢复，故经溶栓治疗的病人必须在手术时补充纤维蛋白原，避免凝血机制发生障碍。术前准备v1 思想准备 两方面：麻醉医师和病人。 麻醉医师术前要对病人的病情进行详细的了解，对病情做出轻中重的判断，与外科医师沟通CABG的支数，麻醉中可能发生的问题及解决措施要心中有数。 另一方面，术前应了解病人的心理状态，对手术的理解程度与疑虑问题，属何种精神类型（乐观？悲观？），对术后的康复有密切的关系。做好病人的思想工作，将麻醉方
19、法、手术过程介绍给病人，取得病人的信任，消除病人对手术的恐惧和对麻醉及术后疼痛的顾虑v手术可诱发精神失常，阜外1999年调查398例CPB手术，术后第一天神经精神总发病率35.4%，术后10天仍有5.5%，398例中，101例为冠心病手术，占25.4%，术后第一天神经精神并发症为45.5%，10天7.9%。2 呼吸道准备 对吸烟者，术前应禁烟2个月以上。如果合并呼吸系统感染，先积极治愈后再手术。v3 麻醉前用药v冠状动脉旁路移植术病人在手术前一般处于过度焦虑，紧张状态，此时，病人心率增快，血压上升，有些出现心绞痛症状，对此类病人麻醉前用药很重要v1 ）镇静药 术前1日晚口服地西泮10mg,以保证有充足的睡眠，术前30分钟皮下注射吗啡0.2-0.3mg/kg,使病人进入手术室时安静欲睡，避免内生性儿茶酚胺分泌增加，对心功能及呼吸功能较好者术前药可加用异丙嗪25mg增强镇静效果。v2 ）抗胆碱药 对这类病人可用东莨菪碱或长托宁。v3 ）抗心肌缺血药 病人离开病房入手术室前，可在胸部心前区贴硝酸甘油贴片，对心绞痛频繁发作的病人，应带硝酸甘油口含片备用。对左主干严重狭窄或冠脉多支严重病变病人，术前一天在病房应持续静脉点滴硝酸甘油和尼卡地平。v4）受体阻滞药、钙通道阻滞剂术日继续应用。v4 器械及用具准备v5药物准备
