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1、PICC置管期间并发症及护理肿瘤中心PICC置管期间并发症及护理目录静脉炎穿刺点感染深静脉血栓形成手臂肿胀麻木导管移位与脱出导管堵塞穿刺点渗液接触性皮炎导管破裂或断裂1 1、静脉炎、静脉炎定义（INSINS美国静脉输液学会）： 指静脉的炎症国内定义：指静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的炎症症状和体征-红、肿、热、痛、水泡-沿静脉走向出现红色条纹-静脉呈条索状-穿刺点脓性分泌物静脉炎的分级静脉炎的分级0 0 无临床症状1 1 输液部位发红伴有或无疼痛2 2 输液部位疼痛伴有发红有或无水肿3 3 输液部位疼痛伴有发红有或无水肿，静脉索状物形成，可触摸到条索状的静脉4 4 输液部位疼痛伴有发红有或无水
2、肿，静脉索状物形成，可触及静脉的条索状物长度大于1 1英寸，有脓液流出静脉炎种类机械性静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎最常见 通常发生于置管1 1周内，大部分在置管后48-7248-72小时发生，也有在置管1 1月后发生的发生率发生率女性女性 男性男性 头静脉头静脉 贵要静脉贵要静脉 机械性静脉炎的原因机械性静脉炎的原因病人：紧张，免疫力低病人：紧张，免疫力低异物：滑石粉异物：滑石粉穿刺部位：穿刺点位于关穿刺部位：穿刺点位于关节处节处护理人员穿刺技术、穿刺护理人员穿刺技术、穿刺次数次数 机械性静脉炎的原因机械性静脉炎的原因导管型号与血管大小不适宜穿刺侧肢体过度活动选择的导管材料过硬，
3、导管修剪不当； 固定不良，在更换敷贴时引起导管移动送管过快 机械性静脉炎的预防选择最佳血管、适宜导管避开关节部位穿刺选择无粉手套提高穿刺技术，送管速度不宜过快穿刺后常规热敷避免剧烈运动妥当固定导管，导管任何部位的活动都对血管是一种刺激 药物外敷预防：热敷、安普贴外贴机械性静脉炎的处理立即处理提高患肢避免剧烈活动热敷：20分钟/次，4次/日轻微活动（松拳、握拳）药物：50%硫酸镁、百多邦、地塞米松软膏等水胶体敷料：安普贴药物外敷化学性静脉炎原因：原因：导管不在上腔静脉，药物及溶液的导管不在上腔静脉，药物及溶液的刺激刺激、微粒等、微粒等表现：表现：疼痛、静脉硬化、渗漏和血栓形成疼痛、静脉硬化、渗漏
4、和血栓形成预防：预防：观察药物输注情况观察药物输注情况 处理：处理：立即通知医生立即通知医生拔管拔管细菌性静脉炎（导管相关性感染）原因：感染所致相关因素-不正确洗手-不正确的皮肤消毒-无菌原则不严格-穿刺时污染导管-导管护理不当：贴膜松动、污染、潮湿未及时更换，接头污染贴膜质量不好-导管材质：较硬质的材质感染发生率也高-患者白细胞过低 细菌性静脉炎细菌性静脉炎表现：穿刺点红肿硬结化脓 菌血症（它是逐步发展的过程，所以在穿刺点有红肿时要及时干预，作局部处理）预防留置导管时采用最大无菌屏障皮肤消毒：严格消毒，消毒后必须待干选择合适的静脉置管严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则，每天评估是否需要继续
5、留置导管加强观察，及早发现感染征象。 细菌性静脉炎细菌性静脉炎处理通知医生，根据医嘱采集导管内和外周静脉血做培养，以确定是否存在细菌性静脉炎如怀疑输注液体发生污染送培养如确诊为导管相关性感染，使用抗菌药物念珠菌属或金葡菌所致导管相关性感染拔除导管拔管后进行抗菌治疗 穿刺点感染穿刺点感染原因-与无菌技术有关-皮肤消毒不良-敷料护理不良-手卫生-免疫力低下的病人处理-穿刺点发红，局部用百多邦；或遵医嘱口服抗生素-穿刺点化脓合并全身感染时，拔管做细菌培养并通知医生用抗生素治疗-加强换药 注意：穿刺点形成的痂可以防止细菌的侵入穿刺点感染穿刺点感染预防-置管前做好穿刺部位的评估-严格执行无菌操作原则，定
6、时消毒穿刺点并更换敷料，穿刺点有渗血、渗液及时更换-敷贴的选择-敷贴的正确使用方法深静脉形成血深静脉形成血栓栓表现：疼痛、肿胀，有时整条手臂，有时半条手臂两臂皮肤颜色差异、皮温不同诊断：全血细胞计数和血小板计数、PTPT、APTTAPTT静脉超声、CTCT、MRIMRI等预防：使用合适的血管通道器材，以免药物对血管造成的深部损伤 -穿刺时避免反复穿刺 -送管动作轻柔、位置恰当、导管固定妥当 -对于血液高凝状态并有多次化疗史的病人穿刺后行血粘度检查，遵医嘱给予口服阿司匹林深静脉形成血深静脉形成血栓栓处理请血管外科会诊，不可急于拔管，以免产生活动性栓子。急性期卧床休息7-147-14天，提高患肢，
7、患肢制动每日测量患肢、健肢臂围，对比患肢消肿情况、皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，外涂赛肤润硫酸镁湿敷消肿遵医嘱使用抗凝和溶栓药物 抗凝药物：低分子肝素制剂、华法林 溶栓药物：尿激酶、链激酶深静脉形成血深静脉形成血栓栓处理根据病情决定是否拔除导管导管需保留者，有抗凝禁忌应拔除导管。无抗凝禁忌，只要导管不拔，就持续抗凝。如导管拔除后症状或凝块仍存在，则在导管拔除后持续抗凝治疗1-3个月导管不需要保留者。拔除导管。无抗凝禁忌抗凝治疗1-3个月；有抗凝禁忌评估抗凝治疗的风险获益比穿刺后手臂肿胀麻木穿刺后手臂肿胀麻木原因 -对导管暂时不适应 -静脉回流不好 -缺少活动 -手臂未抬高预防与处理抬高肢体
8、；促进静脉回流，保持手臂肌肉放松。适当的活动，改善血液循环，缓解麻木。不要以揉搓带管的手臂的方式来缓解手臂麻木导管位移导管位移原因：-病人活动过度，如剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏等。- -中心静脉的负压及血液向心性回流的动力使导管随血液漂移至右心房- -固定不佳- -血管穿透伤- -导管在无名动脉 导管位移导管位移表现：导管功能发生改变，无回血，导管堵塞，滴速减慢心律失常耳部可听到大流水声体外导管变长局部疼痛或身体同侧异常肿胀吞咽困难：呼吸困难神经系统出现异常导管位移导管位移预防-强化导管固定：胶布、思乐扣固定- -尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动- -注意观察导管外露刻度处理（一）-停止输液，
9、通知医生-拍X片了解导管停留的位置-移位的导管通畅可以纠正而不用撤管，但取决于导管停留的位置-进入心房的导管拔出至上腔静脉导管位移导管位移处理（二）处理（二）-使用“喷射”的注射技术有助于提高纠正异位的成功率，大多数硅胶导管通过每秒钟4-5ML的速度注射20ML生理盐水即可解决位移的问题，但必须确认注射是没有阻力或导管堵塞的信号-做好导管复位或二次置管的准备-可以通过介入医生复位导管以避免拔出导管导管脱出导管脱出原因：外力的牵拉（更换敷料时不正确操作），病人过度活动而导致导管脱出处理：脱出部分因已污染切勿再送入体内，以防引起感染。导管脱出 导管脱出的处理预防导管滑动关键在于妥善固定导管： -留
10、在体外部分的导管固定时使导管呈弧形，勿用直线固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地，从而避免导管被拉出。 -更换敷料时向心性揭开敷料。 -每次更换敷料时观察导管刻度，判断导管有无滑脱。 导管堵塞导管堵塞当出现导管不通畅或堵塞时，首先检查外部当出现导管不通畅或堵塞时，首先检查外部 导管堵塞堵管的原因冲管不当（没有连续脉冲或正压封管）；接瓶不即时；输液速度过慢；输注高粘稠药品量过大；静脉压力突然过高（如肺癌病人剧烈咳嗽）血液返流进导管。输注时病人活动无序造成体位不当导管突然打折，如果正是输高粘药品会停滞在导管内 导管堵塞预防接瓶及时，用后立即冲管，连续脉冲并正压封管，注意药物的配伍禁忌输注高粘稠
11、药品量大时，中间增加冲管次数或加压输注（如接输液泵但需避免使用高压注射泵）病人剧烈咳嗽后，立即冲管预防输注前固定好病人的体位，如输注高粘药品中途管打折，要立即脉冲冲管导管堵塞的处理堵塞程度：不完全堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液 及时用及时用0.9%NS20ml0.9%NS20ml脉冲式推注冲管脉冲式推注冲管 无法缓解无法缓解 用用5000u/ml5000u/ml脲激酶，或脲激酶，或250u/ml250u/ml肝素肝素钠，注入钠，注入1ml1ml，保留，保留2020分钟，回抽后，立即用分钟，回抽后，立即用0.9%NS20ml0.9%NS20ml
12、以脉冲式推注冲管以脉冲式推注冲管导管堵塞的处理堵塞程度：完全堵管堵塞程度：完全堵管 用用5000u/ml5000u/ml脲激酶脲激酶2ml2ml，回抽注射器活塞，回抽注射器活塞，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5 0.5 mlml。2020分钟后用生理盐水分钟后用生理盐水20ml20ml，回抽注射器活塞，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃之将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃之 对阻塞导管的溶栓和冲洗步骤1：在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约2毫升溶栓剂的2毫升注射器 10毫升空注射器对阻塞导管的溶栓和冲洗步
13、骤2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通对阻塞导管的溶栓和冲洗步骤3：回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度以使导管管腔内形成负压对阻塞导管的溶栓和冲洗步骤4：旋转三通，使2毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔对阻塞导管的溶栓和冲洗步骤5：旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，约20-30分钟，以便发生作用对阻塞导管的溶栓和冲洗步骤步骤6:用用10毫升注射器抽吸见回血抽吸约毫升注射器抽吸见回血抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通毫升血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血弃去回抽的血液液对阻塞导管的溶栓和冲洗步骤步骤7:换用换用20毫升生理盐
14、水注射器以毫升生理盐水注射器以“脉冲脉冲”方方式冲洗导管式冲洗导管 导管堵塞的处理如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环，直至溶栓成功为止。导管堵塞的处理注意：不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤/破裂或造成凝块栓塞。穿刺点渗液 原因原因导管被纤维蛋白鞘包裹，阻挡药物回流上腔，则导管被纤维蛋白鞘包裹，阻挡药物回流上腔，则药物流入阻力最低的穿刺点的地方药物流入阻力最低的穿刺点的地方导管的头端被肿瘤或不明原因的静脉夹层压迫，导管的头端被肿瘤或不明原因的静脉夹层压迫，也会阻挡药物回流上腔，则药物流入阻力最低的也会阻挡药物回流上腔，则药物流入阻力最低的穿刺点的地方穿刺点的
15、地方 穿刺点渗液 处理处理使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘，方法同导管堵塞后使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘，方法同导管堵塞后再通再通在置管时发现送管有阻力无法通过时，应将导管在置管时发现送管有阻力无法通过时，应将导管撤出，另找外周血管穿刺置管撤出，另找外周血管穿刺置管导管头端位于锁骨下静脉，在癌症晚期肿瘤可能导管头端位于锁骨下静脉，在癌症晚期肿瘤可能顶着导管瓣膜，这时可将导管撤出少许也可使导顶着导管瓣膜，这时可将导管撤出少许也可使导管管通畅通畅 体外导管漏液原因及预防1 1 导管蓝色部分放在贴膜外 1 1 将将导导管管蓝蓝色色硅硅胶胶部部分分全全部部置置放放在在贴贴膜膜下下面面、无无张张力力粘粘贴贴体外导管
16、漏液原因及预防2. 2. 导管“S S”型 固定不当2 2、固定成圆滑的、固定成圆滑的“S S”型型接触性皮炎穿刺点过敏为典型的接触性迟发型超敏反应，属穿刺点过敏为典型的接触性迟发型超敏反应，属于于型超敏反应型超敏反应临床表现：红斑、丘疹、水肿、水泡、水泡破溃临床表现：红斑、丘疹、水肿、水泡、水泡破溃后呈现糜烂、渗液，有痒感和烧灼感，重的有痛后呈现糜烂、渗液，有痒感和烧灼感，重的有痛感、发热等全身症状感、发热等全身症状接触性皮炎原因原因与季节有关与季节有关贴膜质量贴膜质量过敏体质患者过敏体质患者处理处理采用纱布换药，每采用纱布换药，每4848小时更换小时更换1 1次次局部外涂地塞米松局部外涂地
17、塞米松霜霜不过敏的敷贴如不过敏的敷贴如IV3000IV3000对导管不耐受者拔对导管不耐受者拔管管导管破裂或断裂导管破裂或断裂原因：导管破裂多是送管时使用镊子不当而损伤导管 换药方法不当或操作不当，如使用暴力冲管 高压注射不正确固定导管破裂或断裂 预防方法是正确掌握封管的方法预防导管堵塞 使用大于10ML的注射器冲管 避免使用高压泵 穿刺时避开利器 不要在导管处缝合和使用、缠绕胶带导管破裂或断裂 预防与处理 正确固定导管：导管平直固定或角度过大，病人肢体有较大活动就可能将导管拉至断裂，应呈S型或C型固定。导管接头处不打折、扭曲，切勿暴力冲管 加强健康教育，置管侧手臂不做剧烈运动 拔管受阻时不要强行拔管导管破裂或断裂 快速反应处理，加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动，确定位置，行静脉切开术取出导管。！ 并发症的出现不是必然的，它可以通过医护人员的努力而得到有效改善！Thank You!Thank You!
