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1、甲状腺诊断中的陷井甲状腺诊断中的陷井和免疫组化和免疫组化1一、甲状腺诊断中的陷井一、甲状腺诊断中的陷井A:良性误诊为恶性良性误诊为恶性B.恶性误诊恶性误诊二、甲状腺肿瘤免疫组化二、甲状腺肿瘤免疫组化2（一）真假包膜浸润（一）真假包膜浸润 A.良性误诊为恶性良性误诊为恶性3外科手术或者大体标本处理过程中包膜撕裂，肿瘤组织外科手术或者大体标本处理过程中包膜撕裂，肿瘤组织疝入并突出包膜撕裂处疝入并突出包膜撕裂处误诊为包膜浸润！误诊为包膜浸润！辨别：低倍镜下，在切片一侧纤维包膜突然不连续，辨别：低倍镜下，在切片一侧纤维包膜突然不连续，被肿瘤组织代替，而其余包膜完整无缺被肿瘤组织代替，而其余包膜完整无缺
2、当在组织边缘看到当在组织边缘看到“包膜浸润包膜浸润”时，应怀疑是否为人时，应怀疑是否为人工假象工假象4（二）真假血管侵犯（二）真假血管侵犯5在细针穿刺后，或自发血栓形成时，甲状腺包膜或在细针穿刺后，或自发血栓形成时，甲状腺包膜或包膜周血管壁内皮细胞、血管周细胞、平滑肌细胞包膜周血管壁内皮细胞、血管周细胞、平滑肌细胞增生，误诊为血管侵犯！增生，误诊为血管侵犯！HE下玻璃样变物质下玻璃样变物质免疫组化：免疫组化：CD31、CD34、SMA6（三）、甲状腺癌侵犯横纹肌？（三）、甲状腺癌侵犯横纹肌？7 在甲状腺边缘，甲状腺滤泡和周围横纹肌组织在甲状腺边缘，甲状腺滤泡和周围横纹肌组织在解剖学位置上非常接
3、近，在甲状腺增生时，甲状在解剖学位置上非常接近，在甲状腺增生时，甲状腺滤泡可以长入周围横纹肌组织中，或者在正常情腺滤泡可以长入周围横纹肌组织中，或者在正常情况下，偶尔横纹肌束会位于甲状腺滤泡之间况下，偶尔横纹肌束会位于甲状腺滤泡之间8结论：结论：1.甲状腺侵犯横纹肌并不是癌诊断癌的依据甲状腺侵犯横纹肌并不是癌诊断癌的依据 2.在甲状腺癌时，横纹肌内出现癌组织，在甲状腺癌时，横纹肌内出现癌组织， 不能作为甲状腺癌甲状腺外浸润的依据不能作为甲状腺癌甲状腺外浸润的依据9（四（四 ）甲状腺癌侵犯淋巴结？）甲状腺癌侵犯淋巴结？10在颈部和纵膈可见单灶或多灶甲状腺寄生结节在颈部和纵膈可见单灶或多灶甲状腺寄
4、生结节乔本氏甲状腺炎时，形成淋巴结样结节乔本氏甲状腺炎时，形成淋巴结样结节细胞和组织形态上为良性细胞和组织形态上为良性11（五）毛玻璃核？（五）毛玻璃核？12甲亢和桥本氏甲状腺炎时，细胞核增大，空泡甲亢和桥本氏甲状腺炎时，细胞核增大，空泡状，状， 但弥漫，无纤维间隔分割但弥漫，无纤维间隔分割FNA后或自发反应：局限，包裹于纤维组织中后或自发反应：局限，包裹于纤维组织中PTC时，主要看细胞核膜：时，主要看细胞核膜：细胞核膜：清晰，增厚，有核沟，核内假包细胞核膜：清晰，增厚，有核沟，核内假包涵体涵体良性病变：核膜相对规则，光滑良性病变：核膜相对规则，光滑（桥本氏甲状腺炎时，可能有与（桥本氏甲状腺炎
5、时，可能有与PTC相似的相似的核，因为它们有相似的基因改变）核，因为它们有相似的基因改变）13（六）细胞核空泡？假包涵体？（六）细胞核空泡？假包涵体？14核内空泡：大部分细胞核中有，大小一致，无色（可能核内空泡：大部分细胞核中有，大小一致，无色（可能脱蜡制片过程中，水温过高，组织脱失）脱蜡制片过程中，水温过高，组织脱失）假包涵体：被增生的核膜卷入的胞质，量少，与胞质相假包涵体：被增生的核膜卷入的胞质，量少，与胞质相似的淡红色，是似的淡红色，是PTC的重要特征之一。的重要特征之一。15（七）良性乳头增生（七）良性乳头增生良性乳头增生表明甲状腺的增生，乳头方向指向囊良性乳头增生表明甲状腺的增生，乳
6、头方向指向囊腔中心，细胞核位于基底部，圆形，轮廓光滑腔中心，细胞核位于基底部，圆形，轮廓光滑16（八）误诊为（八）误诊为PTC的实性细胞巢的实性细胞巢胚胎发育过程中后鳃体的残余，乳头状，有纵向核沟胚胎发育过程中后鳃体的残余，乳头状，有纵向核沟不同处：小叶状，卵圆形的核，外周栅栏状不同处：小叶状，卵圆形的核，外周栅栏状免疫组化：免疫组化：TTF-1-,TG-，P63+17（九）纤维性甲状腺炎和（九）纤维性甲状腺炎和PTC细胞有非典型性，但无细胞有非典型性，但无PTC细细胞核特点胞核特点18注意：纤维性甲状腺炎能演变为注意：纤维性甲状腺炎能演变为PTC：局灶损伤：局灶损伤坏死坏死纤维化纤维化邻近上
7、皮增生邻近上皮增生PTC类似于乳腺疤痕癌的形成类似于乳腺疤痕癌的形成19 （十）十）Hurthle细胞病变中假砂粒体细胞病变中假砂粒体在滤泡腔中，本质是凝结的胶质，而非在滤泡腔中，本质是凝结的胶质，而非PTC中坏死的细胞中坏死的细胞但当管腔很小且假砂粒体充满管腔时，很难判断是否在腔内但当管腔很小且假砂粒体充满管腔时，很难判断是否在腔内（注意（注意,砂粒体并非砂粒体并非PTC必要条件）必要条件）20（十一）（十一） 异位胸腺组织，误认为癌转移，当只有单异位胸腺组织，误认为癌转移，当只有单纯上皮细胞时，更易误诊为浸润性癌纯上皮细胞时，更易误诊为浸润性癌21（十二）挤压的滤泡误诊为小细胞癌（十二）挤
8、压的滤泡误诊为小细胞癌组织边缘，由于外科手术或病理取材造成挤压，组织边缘，由于外科手术或病理取材造成挤压，滤泡消失滤泡消失22十三十三.甲状腺内甲状旁腺增生或肿瘤甲状腺内甲状旁腺增生或肿瘤立方形细胞，核位于中央，浓染，胞浆苍白或透立方形细胞，核位于中央，浓染，胞浆苍白或透亮，被含有肥胖内皮细胞的血管网包围亮，被含有肥胖内皮细胞的血管网包围2324B.恶性的误诊恶性的误诊25PTC过度的间质反应伴有结节性筋膜炎样特征：红细胞外渗，过度的间质反应伴有结节性筋膜炎样特征：红细胞外渗，疤痕样胶原，粘液变，炎细胞浸润，癌细胞被过度的间质反疤痕样胶原，粘液变，炎细胞浸润，癌细胞被过度的间质反应扭曲，失去正
9、常特征应扭曲，失去正常特征仔细寻找上皮细胞，多取材仔细寻找上皮细胞，多取材（十三）（十三）.结节性筋膜炎样间质反应掩盖结节性筋膜炎样间质反应掩盖PTC恶性特征恶性特征26（十四）（十四） PTC 淋巴结转移囊性变误淋巴结转移囊性变误诊为鳃裂囊肿诊为鳃裂囊肿27（十五）（十五） 嗜酸细胞型髓样癌误诊为嗜酸细胞型髓样癌误诊为Hurthle细胞肿瘤细胞肿瘤胞浆比起胞浆比起Hurthle细胞，有嗜碱性（嗜酸的线粒体和噬细胞，有嗜碱性（嗜酸的线粒体和噬碱降钙素中和）碱降钙素中和）间质：透明淀粉样物间质：透明淀粉样物免疫组化：免疫组化：CT，CgA28（十六）稀疏细胞型间变性甲状腺未分化癌误诊为（十六）稀
10、疏细胞型间变性甲状腺未分化癌误诊为木样甲状腺炎木样甲状腺炎多取材，细胞有异型性，多取材，细胞有异型性，免疫组化：免疫组化：CK，P53，但几乎不表达，但几乎不表达TG和和TTF-129（十七）实性（十七）实性PTC过诊为岛状低分化癌过诊为岛状低分化癌坏死，细胞异型性大，核分坏死，细胞异型性大，核分裂多见裂多见PTC核特点，罕见核分裂核特点，罕见核分裂和坏死和坏死30（十八）转移性肾透明细胞癌和（十八）转移性肾透明细胞癌和甲状腺原发透明细胞病变甲状腺原发透明细胞病变31任何甲状腺病变尤其任何甲状腺病变尤其Hurthle 细胞可以发生透明变细胞可以发生透明变肾透明细胞癌可以转移到甲状腺，甚至为首发
11、表现肾透明细胞癌可以转移到甲状腺，甚至为首发表现转移性肾透明细胞癌：胞浆完全透明，无颗粒；转移性肾透明细胞癌：胞浆完全透明，无颗粒；腺腔内有红细胞；间质丰富的血窦连接成网腺腔内有红细胞；间质丰富的血窦连接成网32二、甲状腺免疫组化二、甲状腺免疫组化（一）甲状腺球蛋白（Thyroglobulin，TG)33在肿瘤中，甲状腺球蛋白分子可以从残留的甲状腺滤泡在肿瘤中，甲状腺球蛋白分子可以从残留的甲状腺滤泡中扩散，引起周围组织假阳性，如淋巴瘤，转移性癌中扩散，引起周围组织假阳性，如淋巴瘤，转移性癌但局限于甲状腺滤泡周围。但局限于甲状腺滤泡周围。细针或粗针活检时要小心！细针或粗针活检时要小心！34（二）（二）PTC免疫组化免疫组化CK19+Gal-3+MC+35CD56-TPO-36但桥本氏甲状腺炎、甲状腺腺瘤但桥本氏甲状腺炎、甲状腺腺瘤CK19、GAL-3、MC常会阳性常会阳性CD56、TPO阴性更有特异性阴性更有特异性甲状腺甲状腺腺瘤腺瘤37CD56TPO3839
