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1、椎间盘突出症微创治疗方法的选择椎间盘突出症微创治疗方法的选择苏北人民医院疼痛康复医学中心苏北人民医院疼痛康复医学中心 李昌熙李昌熙地址：扬州市南通西路地址：扬州市南通西路9898号号：051405148793716987937169：yanjicharlie66126yanjicharlie66126微微创2121世世纪的主的主导技技术 微创医学善待人体，关切人心，经过尽能够小的创伤，使患者付出尽量小的代价而到达同样良好的效果。王永光医生的责任只在于促进疾病的自然康复过程,而非阻拦这一过程。 Hippocrates椎间盘病的治疗思想是一场革命。 腰椎间盘突出引起的神经病症的机制机械压迫机械压迫
2、免疫反响免疫反响血液循环妨碍血液循环妨碍腰椎间盘突出引起的神经病症的机制纤维环断裂纤维环断裂髓核突出髓核突出腰椎间盘突出症的诊断根据腰椎间盘突出症的诊断根据u腰痛伴下肢放射痛，下肢痛呈典型的坐骨神经腰痛伴下肢放射痛，下肢痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。分布区域的疼痛。u按神经分布区域的皮肤麻木。按神经分布区域的皮肤麻木。u棘突间旁开一横指处深压痛点。棘突间旁开一横指处深压痛点。u患肢存在觉得妨碍、肌力减退、肌肉萎缩、腱患肢存在觉得妨碍、肌力减退、肌肉萎缩、腱反射减退或消逝，普通出现其中两种体征即可反射减退或消逝，普通出现其中两种体征即可支持诊断。支持诊断。u直腿抬高实验阳性。直腿抬高实验阳性
3、。u影像学检查影像学检查CTCT或或MRIMRI能证明及解释上述病症能证明及解释上述病症及体征的椎间盘突出及体征的椎间盘突出腰椎间盘突出症的分型1.根据CT影像学变化将椎间盘突出分为：膨出突出脱出2.根据突出方向分为：中央型突出左右侧方型突出目前微创治疗的方法目前微创治疗的方法u经皮椎间盘胶原酶溶解术u经皮椎间盘切吸术u经皮椎间盘臭氧氧化术u经皮椎间盘激光汽化术u经皮椎间盘等离子射频消融术椎间盘突出症治疗新理念椎间盘突出症治疗新理念颈椎病和颈椎病和( (颈、腰椎间盘突出的适度治疗是一个挑战，特颈、腰椎间盘突出的适度治疗是一个挑战，特别是由于颈椎病、椎间盘突出的概念被简单化，别是由于颈椎病、椎间
4、盘突出的概念被简单化，CTCT、MRIMRI一一定程度上决议了诊断。定程度上决议了诊断。由于大量未知的或没有了解的要素涉及到这个疾病的病理，由于大量未知的或没有了解的要素涉及到这个疾病的病理，适宜的处置非常困难，这就是很多治疗的方法虽不完美却依适宜的处置非常困难，这就是很多治疗的方法虽不完美却依然继续被建议的主要缘由。然继续被建议的主要缘由。很多专家基于现实置信，保守与手术治疗的远期效果相近，很多专家基于现实置信，保守与手术治疗的远期效果相近，假设以后随访检查，需求外科治疗的病例非常少。假设以后随访检查，需求外科治疗的病例非常少。颈椎病、椎间盘病的治疗方法越来越多，但留意力曾经被人颈椎病、椎间
5、盘病的治疗方法越来越多，但留意力曾经被人们集中到微创治疗。在处理适度治疗的问题上，微创治疗是们集中到微创治疗。在处理适度治疗的问题上，微创治疗是最合理的。最合理的。椎间盘突出症治疗新理念椎间盘突出症治疗新理念小病大治、无病也治在椎小病大治、无病也治在椎间盘突出、突出、颈椎病的椎病的诊疗过程中更加普遍。程中更加普遍。寻觅椎椎间盘病的适度治病的适度治疗途径除了尽能途径除了尽能够的运用的运用微微创技技术以外，以外，应该遵照遵照“能能简单不复不复杂，能保，能保守不手守不手术“最大限制的最大限制的维护病人的病人的劳动才干才干的理念。的理念。柳建椎间盘文化椎间盘病的属性椎间盘病的属性u常见、多发、自限。常
6、见、多发、自限。u复发性。复发性。u缘由不明。缘由不明。u多元化治疗需求。多元化治疗需求。微创现状微创现状u疗效一定，热情空前高涨。疗效一定，热情空前高涨。u新技术更新迅速。新技术更新迅速。u阅历性结论指点临床，实际性研讨滞后。阅历性结论指点临床，实际性研讨滞后。u顺应症选择依然是瓶颈。顺应症选择依然是瓶颈。椎间盘病市场现状椎间盘病市场现状u潜在患病人群仅次于感冒。潜在患病人群仅次于感冒。u病人的高期望值超出医学所能。病人的高期望值超出医学所能。u成为赞扬高发区。成为赞扬高发区。u误诊率高。误诊率高。适度治疗的对策u多元化的方法多元化的方法处理多元化需求。理多元化需求。u医医疗、咨、咨询、康复
7、指点新理念、康复指点新理念-兴办“椎椎间盘学学校校 ，进展安康教育。展安康教育。u疗效取决于效取决于对椎椎间盘病了解的深化程度，病了解的深化程度，顺应症症选择是永久的是永久的话题。柳建椎间盘超市椎间盘微创治疗体系顺应症选择的困难u病因不明。病因不明。u体征体征为主，影像学是不可短少的主，影像学是不可短少的诊断根据，但不断根据，但不能做影像学的奴隶。能做影像学的奴隶。u点点对点的点的诊断和点断和点对点的治点的治疗。u“四吻合是不可短少的四吻合是不可短少的诊断思想。断思想。疼痛非根性要素u鉴别难度最大。鉴别难度最大。u治疗效果难预见。治疗效果难预见。u原理不完全清楚。原理不完全清楚。顺应症选择新手
8、段椎间盘造影u颠覆传统实际。颠覆传统实际。u金规范。金规范。u椎间盘源性腰痛的客观根据。椎间盘源性腰痛的客观根据。图片来自上海市东医院周沛林主任的研讨)正常椎间盘构造分为四个同心层：分为四个同心层：胶原纤维层胶原纤维层纤维软骨层，纤维软骨层，过渡层过渡层髓核组织髓核组织纤维层有抗张力的纤维层有抗张力的作用，中央的髓核作用，中央的髓核组织有抗震荡和抗组织有抗震荡和抗压的作用，二者对压的作用，二者对维持脊柱的构造完维持脊柱的构造完好性及正常功能起好性及正常功能起作重要的作用作重要的作用 病变椎间盘与相关脊柱的关系病变椎间盘与相关脊柱的关系椎间盘突出症的病理分型椎间盘突出症的病理分型椎间盘突出症的病
9、理分型椎间盘突出症的病理分型椎间盘造影术discographyu椎间盘造影也称髓核造影术。椎间盘造影也称髓核造影术。u是经过将造影剂直接注入椎间盘中央即髓核中，是经过将造影剂直接注入椎间盘中央即髓核中，以便察看椎间盘有无破裂、突出等病理改动的以便察看椎间盘有无破裂、突出等病理改动的一种方法。一种方法。目的目的判别病人的疼痛能否来自椎间盘的病变。判别病人的疼痛能否来自椎间盘的病变。明确引起疼痛的椎间盘节段。明确引起疼痛的椎间盘节段。L1/2-L4/5穿刺要点C-臂球管在 斜位约45度，使腰椎呈苏格兰狗形状。以穿刺间隙为中心投射，把上下椎体平面投射成两条线。上关节突正对椎体下缘这条线的中点。插图球
10、管投射最正确位置：球管投射最正确位置：方法学方法学L1/2-L4/5穿刺要点穿刺点为上关节突上外缘局麻后沿球管方向穿刺， 使穿刺针呈一个点过纤维环时有突破感。定位及穿刺：定位及穿刺：L1/2-L4/5L1/2-L4/5穿刺要点穿刺要点影像学判别： 正位片： 针尖位于棘突的垂线 侧位片： 针尖位于椎间隙中点进针深度的判别：进针深度的判别：L5/S1穿刺要点C-臂球管在斜位并向头端倾斜,暴显露一个小三角。上边是L5椎体下缘,内侧缘是S1上关节突外缘,下外侧缘是髂嵴。另一种入路是正中经椎板间隙,硬膜外腔入路,有破硬脊膜的风险.插图结果评判范畴结果评判范畴u造影结果报告应包括各项内容每个节段独立报告造
11、影结果报告应包括各项内容每个节段独立报告 u1.1.椎间盘线片椎间盘线片u2.2.造影后造影后u3.3.病人对疼痛的反响严重性、部位及与平常疼痛的类似性病人对疼痛的反响严重性、部位及与平常疼痛的类似性u4.4.推注造影剂的量推注造影剂的量u5.5.推注局麻药后疼痛减轻与否，推注局麻药后疼痛减轻与否，u6.6.椎间盘的形状学表现。椎间盘的形状学表现。u第三条最为重要。第三条最为重要。椎间盘达拉斯分级规范椎间盘达拉斯分级规范0 0级：造影剂呈现正常的髓核外形级：造影剂呈现正常的髓核外形1 1级：放射状撕裂到纤维环内级：放射状撕裂到纤维环内1/31/3边境边境2 2级：放射状撕裂延伸到纤维环中级：放
12、射状撕裂延伸到纤维环中1/31/3边境边境3 3级：放射状撕裂延伸到纤维环外级：放射状撕裂延伸到纤维环外1/31/3边境边境4 4级：在级：在3 3级根底上撕裂超越外级根底上撕裂超越外1/31/3边境达椎间盘边境达椎间盘周边周边3030度度5 5级：全层撕裂，有造影剂漏到纤维环外级：全层撕裂，有造影剂漏到纤维环外DALLOSDALLOS分级分级0级正常1级2级3级4级5级Normal Discogram正常的椎间盘造影2个椎间盘造影个椎间盘造影腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断u定位定位u层距、层厚层距、层厚u范围范围u A)A)上终板下上终板下u B)B)上软骨板上软骨板u C)C)盘
13、黄间隙盘黄间隙u D)D)下软骨板下软骨板u E)E)下终板下下终板下描画定位表示图(A)(B)(C)(D)(E)神经根的多变性神经根的多变性u复根复根神经根多变性神经根多变性u起始下移起始下移神经根多变性神经根多变性u神经根起始高抬神经根起始高抬顺应症选择的合理性u了解疾病的转归了解疾病的转归u方法选择的合理性方法选择的合理性u寻觅真正的疼痛源寻觅真正的疼痛源u 根型根型? ?u 非根型？非根型？选择性神经根阻滞选择性神经根阻滞SNRB-SNRB-概述概述定义：定义： 在影像学透视下选择性地对病变神在影像学透视下选择性地对病变神 经根进展阻滞的方法。经根进展阻滞的方法。目的：目的： 治疗及诊
14、断双重作用治疗及诊断双重作用按部位分类按部位分类选择性颈脊神经根选择性颈脊神经根阻滞阻滞选择性胸脊神经根选择性胸脊神经根阻滞阻滞选择性腰脊神经根选择性腰脊神经根阻滞阻滞选择性骶脊神经根选择性骶脊神经根阻滞阻滞一颈部神经根阻滞的特点一颈部神经根阻滞的特点患者体位：仰卧位患者体位：仰卧位, , 颈或肩部垫薄枕颈或肩部垫薄枕穿刺入路：前外侧入路。穿刺入路：前外侧入路。颈部重要构造多，操作复杂，颈部重要构造多，操作复杂， 危险性大。危险性大。C-C-臂、臂、DSADSA或或CTCT引导下操作，引导下操作， CT CT最正确。最正确。本卷须知本卷须知造影剂用量：造影剂用量： 欧乃或欧苏用生理盐水欧乃或欧
15、苏用生理盐水1 1：1 1或或1 1：2 2比例稀比例稀释，推注释，推注0.50.51ml1ml。药物用量：药物用量： 每根神经用药量为得宝松每根神经用药量为得宝松1 12mg2mg和局麻药和局麻药的混合液的混合液1 12ml2ml。穿刺方法斜位法：球管调至斜位，使斜位法：球管调至斜位，使椎间孔周径达至最大，选病椎间孔周径达至最大，选病变神经相应椎间孔的下后缘变神经相应椎间孔的下后缘为进针点为进针点侧入法：侧入法：X X线透视下取上位线透视下取上位颈椎横突作为穿刺点，再向颈椎横突作为穿刺点，再向内、下、后方进针，可有异内、下、后方进针，可有异感感颈部的并发症颈部的并发症局麻药入蛛网膜下腔致全脊
16、髓麻醉局麻药入蛛网膜下腔致全脊髓麻醉局麻药误入血管致头晕、耳呜或认识丧失局麻药误入血管致头晕、耳呜或认识丧失损伤神经根损伤神经根损伤脊髓损伤脊髓损伤颈部血管如：脊髓前损伤颈部血管如：脊髓前A A、椎、椎A A或颈或颈A A反射性交感神经萎缩症反射性交感神经萎缩症感染感染留意：穿刺针不可向椎间孔刺入太深留意：穿刺针不可向椎间孔刺入太深( (二选择性胸脊神经根阻滞二选择性胸脊神经根阻滞胸部神经根阻滞的特点胸部神经根阻滞的特点患者体位：俯卧位患者体位：俯卧位穿刺入路：后外侧入路穿刺入路：后外侧入路胸部特殊构造：肺胸部特殊构造：肺X X线或线或CTCT引导下操作引导下操作X线透视下操作要点球管球管转至
17、斜位，分辨至斜位，分辨“三条三条线： 前肺中前肺中线、 椎体后椎体后边线 后肺中后肺中线穿刺点穿刺点 位于相应椎弓根下、外侧缘，但在肋骨小头及后肺中线的内侧界以免损伤肺CTCT引导下操作引导下操作CT下操作较下操作较DSA下困难，但下困难，但气胸及椎管损伤气胸及椎管损伤的能够性小的能够性小胸部的并发症胸部的并发症气胸气胸误穿蛛网膜下腔、脊髓误穿蛛网膜下腔、脊髓神经根损伤、血管神经根损伤、血管药物误注入血管、硬膜外腔药物误注入血管、硬膜外腔三选择性腰脊神经根阻滞三选择性腰脊神经根阻滞腰部神腰部神经根阻滞的特点根阻滞的特点患者体位：俯卧位。患者体位：俯卧位。熟熟习椎体斜位片的椎体斜位片的“苏格格兰
18、狗构造。狗构造。腰部重要构造腰部重要构造较少，操作相少，操作相对容易，危容易，危险性性小。小。X X线透透视下斜位穿刺。下斜位穿刺。L1L1L4L4与与L5L5神神经根的穿刺方法不一根的穿刺方法不一样。L1L1L4L4神经根穿刺方法神经根穿刺方法球管球管转至斜位至斜位约4545度，度，显示出示出苏格格兰狗构造狗构造斜位片上在斜位片上在“狗眼睛下方，椎体下狗眼睛下方，椎体下缘，下位，下位上关上关节突前上方突前上方为穿刺穿刺进针点点正位片上正位片上显示穿刺示穿刺针在横突下方，椎体外在横突下方，椎体外边境境侧位片位片显示穿刺示穿刺针在椎弓根下方，在椎弓根下方，刚过椎板深椎板深度度目的位置的判别目的位
19、置的判别斜位片进针，正位和侧位片上定位置斜位片进针，正位和侧位片上定位置目的位置判别根据：目的位置判别根据：1.1.正位片示穿刺针在横突下方，椎体边缘正位片示穿刺针在横突下方，椎体边缘2.2.侧位片上穿刺针穿过椎板达椎间孔后方侧位片上穿刺针穿过椎板达椎间孔后方3.3.病人有触电感病人有触电感4.4.造影剂沿神经根走行分布造影剂沿神经根走行分布L1L1L4L4神经根穿刺定位图神经根穿刺定位图腰椎与神经根走行表示图L5脊神经根阻滞要点熟习斜位片上的平安三角解剖：熟习斜位片上的平安三角解剖：由由L5L5横突下缘，横突下缘，S1S1上关节突和髂上关节突和髂嵴组成，如图嵴组成，如图L5神经穿刺表示图四选
20、择性骶神经根阻滞四选择性骶神经根阻滞骶孔的构造骶神经根穿刺点骶神经根穿刺点五经椎间孔硬膜外神经阻滞斜位或俯卧位穿刺。斜位或俯卧位穿刺。需求造影定位。需求造影定位。同硬膜外穿刺，用阻力消逝法判别。同硬膜外穿刺，用阻力消逝法判别。理想的理想的理想的理想的进针进针位置是正位位置是正位位置是正位位置是正位针针尖位于椎弓根内尖位于椎弓根内尖位于椎弓根内尖位于椎弓根内缘缘与与与与棘突之棘突之棘突之棘突之间间，侧侧位位位位针针位于椎位于椎位于椎位于椎间间孔下孔下孔下孔下1/21/2椎椎椎椎间盘间盘或椎或椎或椎或椎体后沿体后沿体后沿体后沿处处。经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术percutaneousl
21、aserdiscdecompression颈椎激光椎间盘汽化减压术颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症PLDD顺应症顺应症颈肩臂痛和麻木，颈背肩胛痛，颈性眩晕，头痛病症顽固者；有颈神经、椎动脉受压体征；病症、体征与影像MRI/CT相符；病症反复，经保守治疗48周无效者。颈椎颈椎PLDDPLDD的忌讳症的忌讳症椎间孔及椎管狭窄；颈椎间盘脱出或游离；合并出血性疾病或椎管内肿瘤或结核；严重退变、椎体滑脱、脊柱不稳；同节段有手术或药物溶核史；甲状腺肿，颈、咽喉部肿瘤或感染；突出的颈椎间盘钙化、骨化或后纵韧带骨化；有心思妨碍及神经质患者；心、肺等重要脏器功能不全者。DSADSA引导下腰椎间盘引导下腰椎间盘PLD
22、DPLDD穿刺技术穿刺技术穿刺针的入路 平安三角区腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症PLDDPLDD顺应症顺应症腰腿痛、跛行，觉得异常且腿痛重于腰痛等临床病症明显；有脊神经根受压的定位病症和体征；病症、体征与影像MRI/CT)学诊断相一致；包容性腰椎间盘突出症。经保守治疗2个月无效或反复者。病症重，治疗愿望迫切者。腰椎腰椎PLDDPLDD的忌讳症的忌讳症椎间隙明显狭窄；椎体滑脱并脊柱不稳者；骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄；椎间盘脱出游离者；有手术史或药物溶核术史者；有出血性疾病或椎管和椎体肿瘤等病变者；心肺等脏器功能不全不能耐受PLDD手术者；有严重心思妨碍及神经质患者。PLDDPLDD治疗椎
23、间盘源性腰痛的顺应症治疗椎间盘源性腰痛的顺应症具有间盘源性腰痛特点的下腰痛；间盘造影复制出腰痛。经保守治疗3个月以上无效；直腿抬高实验阴性；下肢无沿神经根节段分布的麻木、肌力减退和冷感。证明腰椎间盘退变或膨出；排除椎间盘脱出、髓核钙化、腰椎滑脱、腰椎不稳和椎管狭窄等。并发症的处置并发症的处置神经热损伤。神经热损伤。椎间盘炎。椎间盘炎。血管损伤。血管损伤。终板损伤。终板损伤。穿刺损伤。穿刺损伤。腰背痛。腰背痛。术后察看和处置术后察看和处置术后卧床术后卧床3 37 7天。天。病情察看：生命体征病情察看：生命体征 穿刺部位有无红肿、渗出等炎症反响穿刺部位有无红肿、渗出等炎症反响 四肢及躯体的深、浅觉
24、得，四肢肌力的变四肢及躯体的深、浅觉得，四肢肌力的变化化消炎治疗消炎治疗3 3天。天。体位护理：术后体位护理：术后2h2h后可翻身。后可翻身。固定：颈椎术后颈托固定固定：颈椎术后颈托固定 腰椎术后即刻佩戴腰围。腰椎术后即刻佩戴腰围。腰部疼痛的护理。腰部疼痛的护理。PLDDPLDD的效果的效果u80%优良率u客观阅历结果u无前瞻性随机研讨医用臭氧注射术治疗椎间盘突出症医用臭氧注射术治疗椎间盘突出症臭氧治疗的原理臭氧治疗的原理臭氧是强氧化剂，它经过破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫。臭氧同时还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖消费和分泌减少。臭氧有消炎镇痛作用。臭
25、氧治疗前CT检查情况 顺应症顺应症 椎间盘突出症椎间盘突出症腰椎手术失败综合征腰椎手术失败综合征FBSSFBSS软组织痛：如肩周炎、软组织痛：如肩周炎、MFPSMFPS关节炎：如关节炎：如OAOA、骶髂关节、髋关节、骶髂关节、髋关节神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：PHNPHN穿刺到位穿刺到位臭氧臭氧浓度：度：404050g/ml50g/ml。容容积：颈椎椎盘内内3 35ml5ml。注射次数和注射次数和间隔隔时间：普通注射：普通注射1 12 2次，次，间隔隔3 35 5天。天。后后 外外 侧侧 安安 全全 三角三角 进进 路路臭氧臭氧浓度：度：404050g/ml50g/ml。容容积：腰椎：腰椎
26、盘内注射内注射6 610ml10ml；退；退针至至盘外，椎外，椎间孔内注射孔内注射10ml10ml。注射次数和注射次数和间隔隔时间：普通注射：普通注射1 12 2次，次，间隔隔3 35 5天。天。不良反响及并发症不良反响及并发症臭氧治疗慢性疼痛性疾病的能够不良反响及并臭氧治疗慢性疼痛性疾病的能够不良反响及并发症包括：过敏反响、神经损伤、感染、出血、发症包括：过敏反响、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。等。迄今为止，尚未见严重不良反响及并发症的报迄今为止，尚未见严重不良反响及并发症的报道，严厉掌握顺应证及控制忌讳症，谨慎操作
27、，道，严厉掌握顺应证及控制忌讳症，谨慎操作，加强术后监护，是防止严重并发症发生的关键。加强术后监护，是防止严重并发症发生的关键。忌讳症忌讳症臭氧过敏。臭氧过敏。穿刺部位感染。穿刺部位感染。体温升高。体温升高。严重心思妨碍者。严重心思妨碍者。月经期、哺乳期患者。月经期、哺乳期患者。颈椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者。颈椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者。游离型腰椎间盘突出、腰椎间盘突出钙化、合游离型腰椎间盘突出、腰椎间盘突出钙化、合并骨性椎管狭窄或马尾神经综合症者。并骨性椎管狭窄或马尾神经综合症者。臭氧注射术治疗椎间盘突出症的效果臭氧注射术治疗椎间盘突出症的效果约约75%。但复发率较高。但复发
28、率较高。C-臂、臂、DSA或或CT下下盘内外内外结合合腰椎腰椎间盘化学溶解化学溶解术胶原蛋白水解胶原蛋白水解胶原蛋白水解胶原蛋白水解酶酶(Collagenase)(Collagenase)简简称胶原称胶原称胶原称胶原酶酶，是能在生理，是能在生理，是能在生理，是能在生理pHpH值值和一定温度条件下水解和一定温度条件下水解和一定温度条件下水解和一定温度条件下水解天然胶原的一种天然胶原的一种天然胶原的一种天然胶原的一种酶酶。 由精由精由精由精选选溶溶溶溶组织组织梭状芽胞梭状芽胞梭状芽胞梭状芽胞杆菌特殊菌株，杆菌特殊菌株，杆菌特殊菌株，杆菌特殊菌株， 经发经发酵提取而成，其分子量酵提取而成，其分子量酵
29、提取而成，其分子量酵提取而成，其分子量约约80000800008500085000道道道道尔顿尔顿。胶原胶原酶的定的定义：天然的胶原由于存在三天然的胶原由于存在三天然的胶原由于存在三天然的胶原由于存在三维维螺旋的螺旋的螺旋的螺旋的稳稳定定定定结结构，不能被普通蛋白构，不能被普通蛋白构，不能被普通蛋白构，不能被普通蛋白酶酶水解，水解，水解，水解， 胶原蛋白水解胶原蛋白水解胶原蛋白水解胶原蛋白水解酶酶在中性条件下作用于胶原分子，在中性条件下作用于胶原分子，在中性条件下作用于胶原分子，在中性条件下作用于胶原分子， 使其在离使其在离使其在离使其在离氨基端氨基端氨基端氨基端3/43/4处处断裂成两部分，
30、在断裂成两部分，在断裂成两部分，在断裂成两部分，在3030条件下即条件下即条件下即条件下即可可可可变变性，性，性，性， 丧丧失其三失其三失其三失其三维稳维稳定螺旋构造，从而被定螺旋构造，从而被定螺旋构造，从而被定螺旋构造，从而被组织组织中其它蛋白中其它蛋白中其它蛋白中其它蛋白酶进酶进一步分解。一步分解。一步分解。一步分解。胶原胶原酶对体内胶原分解代体内胶原分解代谢机理：机理：u在成年以后，髓核的胶原含量占其干重的在成年以后，髓核的胶原含量占其干重的在成年以后，髓核的胶原含量占其干重的在成年以后，髓核的胶原含量占其干重的20202525， 以松散的网状构成髓核的框架，以松散的网状构成髓核的框架，
31、以松散的网状构成髓核的框架，以松散的网状构成髓核的框架，纤维环纤维环的胶的胶的胶的胶原占其干重的原占其干重的原占其干重的原占其干重的50507070。u在腰椎在腰椎在腰椎在腰椎间盘间盘退退退退变变根底上，或因急性外根底上，或因急性外根底上，或因急性外根底上，或因急性外伤伤或或或或积积累性累性累性累性外外外外伤伤而而而而产产生生生生间盘间盘疝疝疝疝 ，剌激、，剌激、，剌激、，剌激、压压迫相迫相迫相迫相应应脊神脊神脊神脊神经经根而根而根而根而引起引起引起引起临临床病症和体征床病症和体征床病症和体征床病症和体征, ,即腰椎即腰椎即腰椎即腰椎间盘间盘突出症。因此占突出症。因此占突出症。因此占突出症。因
32、此占位性的位性的位性的位性的挤压挤压是其主要是其主要是其主要是其主要临临床病因。床病因。床病因。床病因。胶原胶原酶溶溶盘术治治疗腰突症的根本原理腰突症的根本原理u腰椎腰椎腰椎腰椎间盘间盘疝或突出物是由髓核及疝或突出物是由髓核及疝或突出物是由髓核及疝或突出物是由髓核及纤维环组纤维环组成。成。成。成。这这二者中最主要成分二者中最主要成分二者中最主要成分二者中最主要成分为为 型及型及型及型及型胶原，而目前消型胶原，而目前消型胶原，而目前消型胶原，而目前消费费的的的的分子量在分子量在分子量在分子量在80000800008500085000左右的胶原左右的胶原左右的胶原左右的胶原酶酶恰恰能特异恰恰能特异
33、恰恰能特异恰恰能特异性分解胶原性分解胶原性分解胶原性分解胶原( (、型型型型) )随后吸收，到达消除突出物随后吸收，到达消除突出物随后吸收，到达消除突出物随后吸收，到达消除突出物的目的，从而的目的，从而的目的，从而的目的，从而获获得治得治得治得治疗疗效果。效果。效果。效果。胶原胶原酶溶溶盘术治治疗腰突症的根本原理腰突症的根本原理pp 腰痛或腰痛或腰痛或腰痛或/ /和下肢腿痛，和下肢腿痛，和下肢腿痛，和下肢腿痛，经经CTCT或或或或/ /和和和和MRIMRI证证明明明明为为腰腰腰腰间盘间盘突出，突出，突出，突出， 而且有明而且有明而且有明而且有明显显的神的神的神的神经经根根根根压压迫病症迫病症迫
34、病症迫病症或体征，或体征，或体征，或体征，经经保守治保守治保守治保守治疗疗无效者。无效者。无效者。无效者。pp 顺应症症uuPLIDPLIDPLIDPLID合并椎管狭窄或合并椎管狭窄或合并椎管狭窄或合并椎管狭窄或侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝狭窄；狭窄；狭窄；狭窄；uu突出物突出物突出物突出物钙钙钙钙化或骨化者；化或骨化者；化或骨化者；化或骨化者；uu合并有合并有合并有合并有严严严严重心、重心、重心、重心、脑脑脑脑、肾肾肾肾、肝疾病及慢性疾病者；、肝疾病及慢性疾病者；、肝疾病及慢性疾病者；、肝疾病及慢性疾病者；uu严严严严重重重重过过过过敏体敏体敏体敏体质质质质者；者；者；者；uu孕孕孕孕妇妇妇妇及
35、及及及14141414岁岁岁岁以下儿童；以下儿童；以下儿童；以下儿童；uu非椎非椎非椎非椎间盘间盘间盘间盘源性的腰腿痛患者；源性的腰腿痛患者；源性的腰腿痛患者；源性的腰腿痛患者；uu肿肿肿肿瘤、腰椎瘤、腰椎瘤、腰椎瘤、腰椎TBTBTBTB、类风类风类风类风湿、股骨湿、股骨湿、股骨湿、股骨头头头头坏死、糖尿病等。坏死、糖尿病等。坏死、糖尿病等。坏死、糖尿病等。忌忌讳症症向椎管内破裂向椎管内破裂向椎管内破裂向椎管内破裂椎椎间盘突出内部形状突出内部形状变化化髓核造影表髓核造影表髓核造影表髓核造影表现现： 髓核造影髓核造影髓核造影髓核造影 未破裂型未破裂型未破裂型未破裂型( (后后后后纵韧带纵韧带纵韧
36、带纵韧带下型下型下型下型) ) 破裂型破裂型破裂型破裂型团块团块型型型型突出型突出型突出型突出型脱出型脱出型脱出型脱出型退退退退变变型型型型向向向向侧侧方破裂方破裂方破裂方破裂胶原胶原酶溶溶盘术穿刺方法穿刺方法u经经椎椎椎椎间间孔硬膜外前孔硬膜外前孔硬膜外前孔硬膜外前间间隙注射法隙注射法隙注射法隙注射法u经经棘突棘突棘突棘突间间硬膜外后硬膜外后硬膜外后硬膜外后间间隙注射法隙注射法隙注射法隙注射法u经侧隐窝经侧隐窝至硬膜外至硬膜外至硬膜外至硬膜外侧侧前前前前间间隙法隙法隙法隙法u经经骶管裂孔置管法骶管裂孔置管法骶管裂孔置管法骶管裂孔置管法u盘盘内注射法内注射法内注射法内注射法u靶位注射法靶位注射
37、法靶位注射法靶位注射法 盘内注射法内注射法 患者俯卧在患者俯卧在X X线诊断床上，断床上， 距正距正中中线8 812cm12cm处 即病即病变间盘程度程度线与腋后与腋后线交点交点 与躯体矢状面呈与躯体矢状面呈45456060角角进针， 斜行斜行进入入间盘后后外外侧( (即平安三角区即平安三角区) )。欲。欲进入入L5L5S1S1间隙隙针尾可向尾可向头端端倾斜斜15152020角，当角，当针尖触及尖触及纤维环时，持，持针的的手有触到砂手有触到砂砾样的的觉得得, ,同同时亦感到亦感到涩韧，针头进入入纤维环内后，手有内后，手有细微落空感。微落空感。CTCT下下经侧隐窝盘经侧隐窝盘内注射法内注射法CT
38、CT下下经侧隐窝盘经侧隐窝盘内注射法内注射法 术术后并后并后并后并发发症及其症及其症及其症及其处处置置置置疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：神神神神经损伤经损伤：出血：出血：出血：出血：继发继发性椎性椎性椎性椎间间孔或椎管狭窄：孔或椎管狭窄：孔或椎管狭窄：孔或椎管狭窄：椎椎椎椎间盘间盘感染：少感染：少感染：少感染：少见见。过过敏反响：普通敏反响：普通敏反响：普通敏反响：普通较轻较轻，对对症症症症处处置。置。置。置。尿潴留和尿潴留和尿潴留和尿潴留和肠肠麻木：麻木：麻木：麻木：对对症症症症处处置。置。置。置。FF 突出物回突出物回突出物回突出物回缩缩消逝，硬膜囊前消逝，硬膜囊前消逝，硬膜囊前消逝，硬膜囊前间
39、间隙恢复正常。隙恢复正常。隙恢复正常。隙恢复正常。FF 突出物突出物突出物突出物较较前减少，硬膜囊截面前减少，硬膜囊截面前减少，硬膜囊截面前减少，硬膜囊截面积较积较前前前前扩扩展。展。展。展。FF 间盘间盘内出内出内出内出现现真空，突出物内有气泡征。真空，突出物内有气泡征。真空，突出物内有气泡征。真空，突出物内有气泡征。FF 突出物密度降低，突出物密度降低，突出物密度降低，突出物密度降低，CTCT值较术值较术前下降。前下降。前下降。前下降。FF 部分病人椎小关部分病人椎小关部分病人椎小关部分病人椎小关节节内聚，椎内聚，椎内聚，椎内聚，椎间间隙隙隙隙变变窄。窄。窄。窄。FFCTCT复复查查可可见
40、见如下征象如下征象胶原酶溶盘术的优点胶原酶溶盘术的优点损伤小。远期疗效高。突出物影像学变化明显。是目前独一运用药物治疗椎间盘突出症的方法。在微创治疗领域里是独一可以治疗椎间盘脱出或游离型髓核的方法。胶原酶溶盘术的缺陷胶原酶溶盘术的缺陷穿刺方法较多，技术推行相对较难。穿刺方法较多，技术推行相对较难。并发症一旦出现往往比较严重。并发症一旦出现往往比较严重。近期疗效相对较低。近期疗效相对较低。胶原酶溶盘术的效果胶原酶溶盘术的效果治愈率在治愈率在707080%80%。再手术率再手术率3%3%20%20%。腰椎间盘突出症微创迭加治疗技术腰椎间盘突出症微创迭加治疗技术射频热凝术和胶原酶溶盘术射频热凝术和胶
41、原酶溶盘术臭氧注射术和射频热凝术臭氧注射术和射频热凝术臭氧注射术和胶原酶溶盘术臭氧注射术和胶原酶溶盘术激光汽化减压术和臭氧注射术激光汽化减压术和臭氧注射术经皮椎间盘切吸术和胶原酶溶盘术经皮椎间盘切吸术和胶原酶溶盘术等离子射频消融术和臭氧注射术等离子射频消融术和臭氧注射术值得留意的是：临床上虽常采用迭加技术，但机制尚未完全清楚。值得留意的是：临床上虽常采用迭加技术，但机制尚未完全清楚。总结总结腰椎间盘突出症的各种微创治疗方法，相辅相腰椎间盘突出症的各种微创治疗方法，相辅相成，构成了椎间盘突出症的微创治疗体系。成，构成了椎间盘突出症的微创治疗体系。轻度腰椎间盘膨出或突出，可选臭氧注射或射轻度腰椎间盘膨出或突出，可选臭氧注射或射频热凝术。频热凝术。中等度腰椎间盘突出，可选激光汽化减压术、中等度腰椎间盘突出，可选激光汽化减压术、等离子射频消融或胶原酶溶盘术。等离子射频消融或胶原酶溶盘术。较大的突出，可选胶原酶溶盘术。较大的突出，可选胶原酶溶盘术。完全脱出、游离的，可选手术治疗。完全脱出、游离的，可选手术治疗。
