医学专题—心绞痛相关知识

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1、心绞痛的原因心绞痛的原因(yunyn)心绞痛的原因常常是由于动脉粥样硬化引起的明显的冠状动脉阻塞,痉挛(特发性或由可卡因所致)或罕见的冠脉栓塞亦可为其病因(bngyn)。除了动脉粥样硬化外其他疾病(如钙化性主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,肥厚型主动脉瓣下狭窄)也能直接引起心绞痛(通过增加心脏作功)或与CAD共同引起心绞痛.大多数病人，尤其是稳定型心绞痛病人，经治疗后症状可缓解或消失，充分的侧支循环建立后可长时间不发作疼痛。初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛和中间综合征中的一部分，可能发生心肌梗塞，故又有人称之为“梗塞前心绞痛”。第二页，共三十四页。（一）世界卫生组织(WHO)

2、心绞痛分型： 1、劳力性心绞痛：因运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。劳力性心绞痛可分为三类：初发劳力型心绞痛，病程在1个月以内；（2）稳定型劳力性心绞痛：病程稳定且在1个月以上；（3）恶化型劳力性心绞痛：同等(tngdng)程度劳累所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续时间突然加重。2、自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现某些暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。第三页，共三十四页。（

3、二）根据心绞痛自然（二）根据心绞痛自然(zrn)病程分型病程分型 1、稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP)：是指劳力性心绞痛病程稳定一个月以上(yshng)； 2、不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)：包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)。第四页，共三十四页。(三三)常用常用(chn yn)心绞痛分型：心绞痛分型：一、劳力性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括：(1)稳定型心绞痛：劳力性心绞痛病程在1个月以上而病情稳定

4、不变者，其心绞痛阈值固定，在一定体力活动或情绪激动下可重复引起心绞痛。心绞痛发作一定在劳动的当时，而非在劳动之后。(2)初发型(f xn)心绞痛：指劳力性心绞痛初次发作，病程在1个月以内。有过稳定型心绞痛病史的患者已有数月不发生心绞痛，现再次发生心绞痛而时间未到1个月，也可列入本型。(3)恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛病人，在3个月内心绞痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动且进行性恶化。(4)卧位性心绞痛：指患者在卧位、安静状态下引起心绞痛发作。传统的观点将卧位心绞痛列为自发性心绞痛的一种类型，认为其发生与卧位时回心血量增多诱发左心衰竭有关，因而是应用洋地黄类药物的适应证。目前对卧位心绞痛有

5、重新认识：不同心功能状态下(心功能正常、舒张功能障碍及左心功能不全)，卧位性心绞痛的发作均是由于心肌耗氧量增加，并非心肌供血量减少所致。因此，卧位性心绞痛应属劳力性心绞痛范畴，并应与自发性心绞痛区别，治疗上亦有其独特性。第五页，共三十四页。二、自发性心绞痛二、自发性心绞痛：其疼痛发生系由冠状动脉痉挛所致，而与心肌耗氧量增加无明显关系。疼痛程度较重，时限较长，不易为含化硝酸甘油所缓解。心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛伪疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。有以下几种特殊类型：(1)变异型心绞痛：临床表现与卧位型心绞痛相似，

6、但发作时心电图示有关导联ST段抬高，与之相对应的导联则ST段压低。由于冠状动脉主要分支痉挛而导致心肌穿壁性缺血，易并发AMI或猝死。(2)单纯型自发性心绞痛：临床表现与变异型心绞痛类似，但发作时心电图示ST段压低，表现为心内膜下心肌缺血。缺血发作与下述因素可能有关：冠状动脉主支或其小分支痉挛，但伴有丰富的侧支循环，未导致心肌穿壁性缺血，故心电图仅表现为ST段压低。(3)梗死后心绞痛：指AMI发生后1个月内又出现的心绞痛。除已梗死的心肌发生坏死(hui s)外，一部分尚未坏死(hui s)的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛。发作与下述因素可能有关：梗死相关冠状动脉存在有严重残余狭窄或伴有斑块破裂

7、、不稳定性血栓、血管痉挛及侧支循环建立不足等，易发生心肌梗死区扩展或在近期内再发心肌梗死。第六页，共三十四页。三、混合性心绞痛：三、混合性心绞痛：即劳力性心绞痛与自发性心绞痛合并存在。患者既可在心肌耗氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌耗氧量无明显增加时发生心绞痛。此类患者往往(wngwng)在冠状动脉固定狭窄基础上发生不稳定血栓，导致冠状动脉周期性血流减少，原因可能与血小板附壁血栓不断形成与脱落以及冠状动脉痉挛有关。第七页，共三十四页。 劳累劳累(loli)性心绞痛（性心绞痛（angina pectoris of effort）是由运动或其他增加心肌(xnj)需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括3种

8、类型：（1）稳定型劳累性心绞痛：简称稳定型心绞痛（stable anina pectoris），亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌(xnj)缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在13个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（35分钟），无长达1020分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。本型心绞痛发作时，病人表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致）。第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。病人休息时心电图5

9、0%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或心律失常等，偶有阵旧性心肌(xnj)梗塞表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。第八页，共三十四页。劳累劳累(loli)性心绞痛（性心绞痛（angina pectoris of effort）（2）初发型劳累性心绞痛：指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在12个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时，有人也归入本型。本型心绞痛的性质、可能出现的体征、心电图和X线发现等，与稳定型心绞痛相同，但心绞痛发

10、作(fzu)尚在12个月内。以后多数病人显示为稳定型心绞痛，但也可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗塞。第九页，共三十四页。劳累劳累(loli)性心绞痛（性心绞痛（angina pectoris of effort）（3）恶化型劳累性心绞痛：简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛（progressive angina pectoris）。指原有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，病人的痛阈逐步下降，于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即(lj)或完全消除。发作时心电图

11、示ST段明显压低与T波倒置，但发作后又恢复，且不出现心肌梗塞的变化。第十页，共三十四页。2、自发性心绞痛（、自发性心绞痛（angina pectoris at rest）心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比(xin b)，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型： 第十一页，共三十四页。（1）卧位型心绞痛（）卧位型心绞痛（angina decubitus）：）：亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。

12、体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流(hu li)增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。 第十二页，共三十四页。（2）变异型心绞痛（）变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）：本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示

13、有关导联的ST段抬高（图3），而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。目前已有充分资料(zlio)证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗塞。 第十三页，共三十四页。（3）中间）中间(zhngjin)综合征（综合征（intermediate syndrome）：）：亦称冠状动脉功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达3

14、0min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质(xngzh)是介于心绞痛与心肌梗塞之间，常是心肌梗塞的前奏。 第十四页，共三十四页。（4）梗塞）梗塞(gngs)后心绞痛（后心绞痛（postinfartion angina）：）：在急性心肌(xnj)梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌(xnj)梗塞，但心肌(xnj)尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌(xnj)处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。第十五页，共三十四页。3、混合性心绞痛（、混合性心绞痛（mixed type angina

15、pectoris）：）：劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定(gdng)地减少，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现 第十六页，共三十四页。心绞痛的发病心绞痛的发病(f bng)机理机理对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要(xyo)，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。 第十七页，共三十四页。心绞痛发作心绞痛发作(fzu)时的表现时的表现 （1）性质：心绞痛应是压榨、紧缩、压迫、窒息、沉重、闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛

16、或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管(qgun)上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。 第十八页，共三十四页。心绞痛发作心绞痛发作(fzu)时的表现时的表现（2）部位：疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎(jngzhu)、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。 第十九页，共三十四页。心绞痛发作心绞痛发作(fzu)时的表现时的表现（3）时限：115分

17、钟，多数35分钟，偶有达30分钟的（中间(zhngjin)综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。第二十页，共三十四页。心绞痛发作心绞痛发作(fzu)时的表现时的表现（4）诱发因素：多以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风(n fng)行走，甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。体力活动再加情绪活动，则更易诱发。 第二十一页，共三十四页。心绞痛发作心绞痛发作(fzu)时的表现时的表现（5）硝酸甘油的效应：舌下含有硝酸甘油片如有效，心绞痛

18、应于12分钟内缓解（也有需5分钟的，要考虑到病人可能对时间的估计不够准确）。对卧位型心绞痛，硝酸甘油可能无效。在评定硝酸甘油的效应时，还要注意病人所用的药物是否(sh fu)已经失效或接近失效。慢性稳定型心绞痛系指某种因素引起冠状动脉供血不足，发生急剧、暂时的心肌缺血缺氧，引起阵发性、持续时间短暂、休息或硝酸酯制剂后缓解的前胸压榨性疼痛为主要临床牲的综合症。第二十二页，共三十四页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP)是指劳力性心绞痛病程(bngchng)稳定一个月以上；除冠状动脉粥样硬化为其主要原因外，其他如主动脉瓣病变、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形

19、、风湿性冠状动脉炎等亦可引起第二十三页，共三十四页。稳定型心绞痛发病稳定型心绞痛发病(f bng)机理机理冠状动脉粥样硬化主要影响心肌(xnj)的血供，当冠状动脉主支管腔国度狭窄（狭窄75%）时，心肌(xnj)氧耗量增加到一定程度，而冠状动脉血供不能满足心肌(xnj)代谢增加的需要时，则患者出现心肌(xnj)缺血或心绞痛症状 第二十四页，共三十四页。稳定型心绞痛临床稳定型心绞痛临床(ln chun)症状症状（1）：突出的表现为阵发性胸痛，表现为胸前或胸骨后为典型的疼痛部位，可累及整个前胸部，界限常很模糊。疼痛可放射至左臂或沿左臂内侧尺骨下传至小指或无名指，或放射至右臂或两臂外侧、左肩、颈、下颌

20、、咽部、上腹部、甚至下肢。心绞痛的部位多变，不是一个区域而是一点的疼痛般不是心绞痛。疼痛常较模糊，可为压迫、憋气、胸闷和胸部紧束感、亦可为烧灼样，甚或可有窒息或濒死(bn s)感，但非刀扎或针刺或触电样疼痛。疼痛可持续30秒一15分钟，逐渐加重，静息25分钟或舌下含用硝酸甘油后几分钟缓解。疼痛的频度可变化于从每几周发作一次到每天发作多次。发作的次数常直接与活动或情绪紧张有关。劳累、过度用力如上楼爬坡、排便、性交等，情绪激动、精神紧张与饱餐等因素可诱发。寒冷刺激、吸烟、心动过速及休克等也均可诱发。第二十五页，共三十四页。是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞

21、痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理(bngl)生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable angina）第二十六页，共三十四页。不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的.造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低.与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位

22、心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合(zh).大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死.猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志. 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable angina）第二十七页，共三十四页。（1）脉粥样硬化病变进展：多数不稳定型心绞痛病人均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄。（2）血小板聚集：冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠

23、状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。（3）血栓形成：血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片(su pin)的主要成发D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。（4）冠状动脉痉挛：临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。不稳定型心绞痛发病不稳定型心绞痛发病(f bng)机理机理第二十八页，共三十四页。 （1）临床症状：胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸(xio sun)酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。（2）临床体征：心尖部

24、可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣返流性杂音。 不稳定型心绞痛临床表现不稳定型心绞痛临床表现：第二十九页，共三十四页。 （1）原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作(fzu)、程度严重和持续时间延长。（2）休息时心绞痛发作(fzu)。（3）最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上，并伴有心电图STT改变者，可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验阳性等病史，即便心电图无STT改变，但具有典型不稳定心绞痛症状，亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内

25、者，则称之为梗死后不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛临床不稳定型心绞痛临床(ln chun)诊断诊断第三十页，共三十四页。与稳定型心绞痛的鉴别(jinbi)诊断相同。尤其需要与之鉴别(jinbi)的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更为严重，心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别(jinbi)。 不稳定型心绞痛鉴别不稳定型心绞痛鉴别(jinbi)诊断诊断第三十一页，共三十四页。不稳定性心绞痛是一内科急症,应在CCU得到救治,肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率.为减少冠脉内凝血,应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定250mg,每日2次或氯吡格雷7

26、5mg/d代替,应用噻氯匹定时需定期(dngq)监测WBC,因有引起中性粒细胞减少的危险.不稳定型心绞痛临床不稳定型心绞痛临床(ln chun)治疗治疗第三十二页，共三十四页。 不稳定型心绞痛常为急性心肌梗死的前驱表现，一年内AMI发生率可达12%-13%，死亡率达3%-18%。持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显，或心率-血压乘积降低者，其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。不稳定型心绞痛患者行PTCA治疗者，5年死亡率下降到10%，对低EF值及三支血管病变者，CABG治疗组

27、5年、10年的死亡率分下降至10%-20%。抗心绞痛药可通过降低心肌耗氧量，增加心肌供血及供氧量，恢复心肌氧的供需平衡而发挥其抗心绞痛作用。常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类及亚硝酸酯类、p受体阻断药及钙拮抗剂等。本节介绍药物多数为硝酸酯，少数(shosh)为亚硝酸酯。其中以硝酸甘油最为常用，硝酸异山梨酯与戊四硝酯属长效硝酸酯类，亚硝酸异戊酯可供吸入用，但因副作用多,现已少用。不稳定型心绞痛预后不稳定型心绞痛预后(yhu)第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结心绞痛angina pectoris, anginapectoris。有过稳定型心绞痛病史的患者已有数月不发生心绞痛，现再次发生心绞痛而时间未到1个月，也可列入本型。因此，卧位性心绞痛应属劳力性心绞痛范畴，并应与自发性心绞痛区别，治疗上亦有其独特性。心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易(b y)为硝酸甘油所缓解第三十四页，共三十四页。