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1、医疗管理委员会 安克斌三级医师查房规范 及存在问题探讨前前 言言 改革开放以来，我国医疗卫生事业发展非改革开放以来，我国医疗卫生事业发展非常快。尤其是近几年来，外资、台资、民营常快。尤其是近几年来，外资、台资、民营医院风起云涌，竞争十分激烈。目前，仅在医院风起云涌，竞争十分激烈。目前，仅在江苏注册的民营医院就多达江苏注册的民营医院就多达5000多家，但同多家，但同时也有不少民营医院黯然关门。有数据显示，时也有不少民营医院黯然关门。有数据显示，目前民营医院已经有目前民营医院已经有60%的处于亏损状态，的处于亏损状态，过半濒临破产。过半濒临破产。 历史不断证实一个颠破不灭的真理：历史不断证实一个颠
2、破不灭的真理：不在不在竞争中胜出，就会在竞争中灭亡！竞争中胜出，就会在竞争中灭亡！民营医院在办院资金和规模方面比不上外资、台资；在硬件设置、病人口碑方面比不上国营医院。唯一出路只有二条：一是提高医疗技术水平，二是提高服务质量。我们的服务应该是一流的，而医疗技术水平的确还存在不少差距，三级医师队伍整体素质极待提高。 三级医师查房就是通过强化临床三级医师查房就是通过强化临床带教带教，提高医护人员整体技术水平非提高医护人员整体技术水平非常有效的途径。同时，对预防医疗常有效的途径。同时，对预防医疗差错、保障病人安全、提高治愈率差错、保障病人安全、提高治愈率必不可少的。绝对不是一种可有可必不可少的。绝对
3、不是一种可有可无的形式。无的形式。 因此，我们对三级医师查房必须高度重视，因此，我们对三级医师查房必须高度重视，提高认识，加大管理力度，完善相应管理机构，提高认识，加大管理力度，完善相应管理机构，做到专人、专项、专职、专罚。严格制度落实，做到专人、专项、专职、专罚。严格制度落实，要使三级医师查房定时、定次、定人、规范化、要使三级医师查房定时、定次、定人、规范化、制度化。从住院医师到主治医师、主任医师到制度化。从住院医师到主治医师、主任医师到分管院领导逐级负责、层层把关。以最快的速分管院领导逐级负责、层层把关。以最快的速度提高三级医师查房质量。度提高三级医师查房质量。 三级医师查房制度解读：三级
4、医师查房制度解读： 三级医师指：住院医师、主治医师、三级医师指：住院医师、主治医师、主任医师或副主任医师。主任医师或副主任医师。 三级医师查房规定：住院医师每日查三级医师查房规定：住院医师每日查房两次，主治医师每天查房一次，主任医房两次，主治医师每天查房一次，主任医师或副主任医师每周带领全科大查房一次。师或副主任医师每周带领全科大查房一次。相关制度规定相关制度规定住院医师查房：住院医师查房： 1、系统巡视、检查所管患者的全面情况，、系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师； 2、对重危、疑难待诊、新入院、手术前后、对重
5、危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点查房、及时处理。及特殊检查治疗病员进行重点查房、及时处理。 3、了解病员病情变化及治疗效果，检查各、了解病员病情变化及治疗效果，检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见。疗意见。住院医师查房：住院医师查房： 4、检查医嘱执行情况，给予必要的临时医、检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱。了解病员思想情况，嘱，并开写次晨特检医嘱。了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。的意见。 5、及时、认真记录上
6、级医师查房意见，当、及时、认真记录上级医师查房意见，当日内记录完后送上级医师审阅签字。日内记录完后送上级医师审阅签字。 6、对危急重症患者密切观察病情变化并及、对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。主治医师查房：主治医师查房： 1、系统了解本组住院患者的病情、系统了解本组住院患者的病情变化，进行全面物理检查，检查医嘱执变化，进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果。行情况及治疗效果。 2、对新病人、重危、诊断未明、对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定
7、新方案。论，确定新方案。 3、决定出院、转院、转科、会诊。、决定出院、转院、转科、会诊。 4、听取医师和护士的反映，倾听病、听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见。食、生活的意见。 5、检查医嘱执行情况及治疗效果，、检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名。记录必须在当日内审阅、修改、签名。主治医师查房：主治医师查房：科主任或主任、副主任医师查房：科主任或主
8、任、副主任医师查房： 1、解决疑难病例、审查新入院、重危、解决疑难病例、审查新入院、重危病员诊断、治疗计划。病员诊断、治疗计划。 2、决定重大手术及特殊检查治疗，抽、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量。查医嘱、病例、护理质量。 3、听取医师护士对诊疗护理的意见，、听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。进行必要的教学工作。 4、结合病例，介绍国内外有关理论、结合病例，介绍国内外有关理论知识及进展，进行床头教学。知识及进展，进行床头教学。 5、对查房记录在当天及时审阅修改、对查房记录在当天及时审阅修改、签字。签字。 6、对所查病人，应亲自询问诊疗情、对所查病人，应亲自
9、询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，检况和病情变化，了解生活和一般状况，检查大查房决定落实情况。查大查房决定落实情况。科主任或主任、副主任医师查房：科主任或主任、副主任医师查房：三级医师查房的五种作用三级医师查房的五种作用 1、保证医疗质量：不同级别的医师代表、保证医疗质量：不同级别的医师代表不同的责任和水平，各级医师对病人的病史询不同的责任和水平，各级医师对病人的病史询问、体格检查、阳性体征发现、病情判断分析、问、体格检查、阳性体征发现、病情判断分析、诊断和鉴别诊断及治疗方案都不会在同一个层诊断和鉴别诊断及治疗方案都不会在同一个层次上。这些都可以通过查房充分体现出来。次上。这些都可以
10、通过查房充分体现出来。三级医师查房的五种作用三级医师查房的五种作用 2、保证医疗安全，三级查房对医疗质量、保证医疗安全，三级查房对医疗质量起到了相互监督、层层把关的作用，可以最大起到了相互监督、层层把关的作用，可以最大限度的防范医疗差错出现。限度的防范医疗差错出现。 3、培养人才：上级医师查房的过程中，、培养人才：上级医师查房的过程中，对下级医师是一个言传身教、启发思维的过程。对下级医师是一个言传身教、启发思维的过程。通过老师的讲解、提问、示教，使下级医师可通过老师的讲解、提问、示教，使下级医师可以学到许多课堂上学不到的知识。以学到许多课堂上学不到的知识。三级医师查房的五种作用三级医师查房的五
11、种作用 4、体现不同医师的岗位职责：查房体、体现不同医师的岗位职责：查房体现的是医生的执业过程，不同职称的医师现的是医生的执业过程，不同职称的医师肩上所负的责任不同，在查房中要认真履肩上所负的责任不同，在查房中要认真履行自己的职责。行自己的职责。 5、查房本身也是一个医护人员相互学、查房本身也是一个医护人员相互学习的好机会，每个医护人员都可以通过查习的好机会，每个医护人员都可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。查房要求：查房要求： 1、查房是对住院病人进行诊治工作的重、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法要措施
12、，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。制度。查房要求：查房要求： 2、查房时，各级医师必须严肃认真、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，认真负责细致负责，自上而下严格要求，认真负责地诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊地诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医师要以身作则，疗上要发扬民主，上级医师要以身作则，注意培养下级医师良好的医疗作风。注意培养下级医师良好的医疗作风。 3、任何人不能干拢和侵占查
13、房时、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。 4、规范查房人员行为：、规范查房人员行为： 查房人员必须注重维护个人形象，着装查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。整洁，仪表庄重。 各科室必须根据本科专业特点，统一装各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。查房要求：查房要求： 查房时，上级医师站在病床右侧，经治医查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医
14、师按职务、职师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。各级人员必须按序进出。 查房时必须环境安静，查房人员态度严肃查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。不得处理与查房无关的事务。查房要求：查房要求： 5、查房前准备、查房前准备 查房前，经治医师应认真准备查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、
15、各辅助检查报告及查好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。房用具等。 护理人员要做好病房整顿，请护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。洁、安静。查房要求：查房要求：查房要求：查房要求： 6、查房中要求、查房中要求 由经治医生汇报病历，主治医生分由经治医生汇报病历，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。况做必要的检查、分析、指示。 管床医生必须携带所管病人的病历，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量。以利上级医生
16、了解病情、检查病历质量。查房要求：查房要求： 下级医师必须服从上级医生的领导，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。头笔记。 在不违反保护性医疗制度原则下，在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。问。查房要求：查房要求： 7、保护性医疗、保护性医疗 尊重病人隐私权及知情同意权，注意保尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。护性医疗制度。 查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见
17、，避免有碍病员的语言耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。 医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。病人时可在病室外进行。目前三级医师查房目前三级医师查房 普遍存在的问题普遍存在的问题 1、思想不重视，认识不明确。、思想不重视，认识不明确。 一些科室对三级医师查房在我们民营医一些科室对三级医师查房在我们民营医院的必要性和对医疗技术水平提升、防止医院的必要性和对医疗技术水平提升、防止医疗差错的重要性认识不足，敷衍了事，使查疗差错的重要性认识不足，敷衍了事，使查房流于
18、形式，没有起到应有作用。房流于形式，没有起到应有作用。 2、对上级医师查房内容记录不准确，、对上级医师查房内容记录不准确，意思表达不完整，内容雷同，病程记录似流意思表达不完整，内容雷同，病程记录似流水账，缺乏对病人的病情分析，致使一些查水账，缺乏对病人的病情分析，致使一些查房记录出现失真。房记录出现失真。 3、缺少思想、趋于平淡。、缺少思想、趋于平淡。 主治医师查房内容没有个性、缺少思主治医师查房内容没有个性、缺少思想、质量不高、趋于平淡；从查房内容看，想、质量不高、趋于平淡；从查房内容看，上级医师把关不严，对疾病的诊断治疗不上级医师把关不严，对疾病的诊断治疗不细心，几乎对下级医师没有多少指导
19、意义，细心，几乎对下级医师没有多少指导意义，起不到言传身教、启发思想的作用。起不到言传身教、启发思想的作用。 4、内容苍白、知识不宽、内容苍白、知识不宽 少数科主任（高职人员）查房内容比少数科主任（高职人员）查房内容比较单调、乏味，知识面不够宽。缺乏权威较单调、乏味，知识面不够宽。缺乏权威性，对下级医师的指导显得苍白无力、就性，对下级医师的指导显得苍白无力、就事论事。既无对所查疾病的鉴别诊断，又事论事。既无对所查疾病的鉴别诊断，又无当前国内外对该病的最新疗法和检查诊无当前国内外对该病的最新疗法和检查诊断等等，查房质量不高。断等等，查房质量不高。目前三级医师查房普遍存在的问题目前三级医师查房普遍
20、存在的问题 原因分析原因分析 1、医院领导和职能部门对三级医师查房工、医院领导和职能部门对三级医师查房工作的重要性认识不足、管理力度不够大、缺乏作的重要性认识不足、管理力度不够大、缺乏奖惩手段。没有把三级医师查房质量、病历书奖惩手段。没有把三级医师查房质量、病历书写质量纳入医院综合管理目标及时与经济效益写质量纳入医院综合管理目标及时与经济效益挂钩，导致科室领导和医师普遍轻视查房质量。挂钩，导致科室领导和医师普遍轻视查房质量。 2、准备不充分，影响查房质量、准备不充分，影响查房质量 不少科主任不少科主任“外事外事”活动较多，或者手术活动较多，或者手术及临床事务繁杂。在大查房前不能拿出有效时及临床
21、事务繁杂。在大查房前不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致每次查房草草了间查阅资料、分析病情，导致每次查房草草了事。往往出现查房时，上级医师不知道自己该事。往往出现查房时，上级医师不知道自己该说什么，下级医师不知道自己该记什么的情况，说什么，下级医师不知道自己该记什么的情况，严重影响查房质量，降低查房水平。严重影响查房质量，降低查房水平。 3、职责不明、压力不大、职责不明、压力不大 由于大查房流于形式，使住院医师思想上由于大查房流于形式，使住院医师思想上没有压力，对汇报病历、回答提问不够重视，没有压力，对汇报病历、回答提问不够重视，对自己所管辖的病人研究不透，忽略了自己的对自己所管辖的病人研
22、究不透，忽略了自己的角色和承担的义务，没有做到各司其职、各尽角色和承担的义务，没有做到各司其职、各尽其能。其能。 实践证明：医疗质量是“管”出来的，医疗安全是“查”出来的。 三级医师查房制度作为我国三级医师查房制度作为我国医疗管理的基本制度之一，对医医疗管理的基本制度之一，对医疗质量的提高、对医疗安全的保疗质量的提高、对医疗安全的保证都起着重要作用。证都起着重要作用。 平时只有重平时只有重视坚持和规范落实三级医师查房视坚持和规范落实三级医师查房制度，才能保证医疗质量和医疗制度，才能保证医疗质量和医疗水平的提高，减少医疗纠纷，促水平的提高，减少医疗纠纷，促使医院医疗工作得到快速发展。使医院医疗工
23、作得到快速发展。 查房纪律及评分查房纪律及评分主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房考核评分细则查房考核评分细则 查房纪律和注意事项查房纪律和注意事项(分值分值10分分) 三级医师查房应坚持三级医师查房应坚持“四严四严”要求，要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严瑾性。杜绝任何粗规范严格性和临床思维严瑾性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。枝大叶、草率从事、走过场现象。 (1)主任医师查房时，应按职称各站其主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。位，队列有序，保持查房秩序。(2分分) (2)按规
24、定时间查房，不得迟到、早退按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在把握时间，一般在60-90分钟内。分钟内。(2分分) （3）参加人员衣装整洁，仪表端庄，手参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(2分分) (4)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。接耳或高声喧哗。(2分分) (5)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室提及的问题要安排在医生办
25、公室进行进行)。(2分分)查房程序和评分标准查房程序和评分标准 (分值分值90分分) 查房程序和评分标准查房程序和评分标准(分值分值90分分)按照按照“背背”、“查查”、“问问”、“讲讲”、“解解”程序进行，并达到以下标程序进行，并达到以下标准要求。准要求。(1)(1)背背（分值（分值1010分，每小点分，每小点2 2分）：分）： 主任医师带领科室人员查房时，住院医师要主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述背诵式陈述“住院志住院志”、“病程记录病程记录”、拟诊意、拟诊意见见( (印象印象) )和和“诊疗计划诊疗计划”，以及医嘱执行情况、，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
26、病人感受意见和体征观察情况。 背诵陈述的标准背诵陈述的标准: : A、病历陈述符合病历书写的规范要求；、病历陈述符合病历书写的规范要求； B、病情观察周密，体征判断较准确；、病情观察周密，体征判断较准确； C、临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，、临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；符合医疗规范； D、主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点疑点; E、上级医师补充意见。、上级医师补充意见。（2 2）查）查（分值（分值2020分，每小点分，每小点4 4分）：分）： 主任医师进行五项检查主任医师进行五项检查: : A A、询问病人症状、检查体
27、征，并查看检验、检诊报告；、询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告； B B、检查病历质量、检查病历质量 C C、检查诊疗方案及医嘱执行情况、检查诊疗方案及医嘱执行情况; ; D D、检查医护人员、检查医护人员“三基三基”水平，包括影像资料及心电水平，包括影像资料及心电图等阅读图等阅读; ; E E、查询病人对疗效的感受和意见。、查询病人对疗效的感受和意见。（3 3）问）问（分值（分值2020分）：分）： 结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。答或解答。 “三问三问”，“三答三答”标准标准： 针对具体病例诊疗的关键技术问题由
28、科主任提问，针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答住院医师回答(8(8分分);); 针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩提问、答辩(6(6分分) )； 科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答答(6(6分分) )。 （4 4）讲）讲（分值（分值3030分）：分）： 主任医师要结合所查病例进行比较系主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲三讲”要求。要求。“三讲三讲”要求要求 结合病例进行分析结合病例进行分析(即该
29、病例或该即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（别诊断及治疗的科学依据分析（15分分); 结合所查病例讲解国内外医学进展，结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（包括相关循证资料（5分）分）. 结合所查病例的病历书写质量、对病结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（险及不安全因素，进行质量讲评（1010分）。分）。 （5）解）解（分值（分值10分分,每小点每小点5分）：分）： 主任医师要解决下级医师提出的疑主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定难技术问题，做出医疗决策或会诊决定; 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。当的医疗措施。 采用采用6个项目加总检测评分法，由各个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。考评专家检测被查人员的查房水平。 检测内容包括：查房的组织纪律及检测内容包括：查房的组织纪律及“背背”、“查查”、“问问”、“讲讲”、“解解”水平。水平。查房检测与评价查房检测与评价
