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1、 流感的流行病学、临床流感的流行病学、临床表现、诊断及治疗表现、诊断及治疗 浙江大学医学院附属第一医院传染病内科浙江大学医学院附属第一医院传染病内科传染病诊治国家重点实验室传染病诊治国家重点实验室杨益大杨益大20092009年年年年3 3月月月月1818日在墨西哥首次发现类流感病例。日在墨西哥首次发现类流感病例。日在墨西哥首次发现类流感病例。日在墨西哥首次发现类流感病例。20092009年年年年6 6月月月月1 1日杭州确诊首例甲流病例。日杭州确诊首例甲流病例。日杭州确诊首例甲流病例。日杭州确诊首例甲流病例。6 6月月月月11 11日，日，日，日，WHOWHO宣布将甲型宣布将甲型宣布将甲型宣布
2、将甲型H1N1H1N1流感大流行警告级别提升流感大流行警告级别提升流感大流行警告级别提升流感大流行警告级别提升为为为为6 6级，全球进入流感大流行阶段。级，全球进入流感大流行阶段。级，全球进入流感大流行阶段。级，全球进入流感大流行阶段。世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织20092009年年年年1010月月月月2323日发布的最新疫情简报显示，日发布的最新疫情简报显示，日发布的最新疫情简报显示，日发布的最新疫情简报显示，甲型甲型甲型甲型H1N1H1N1流感至少已造成全球流感至少已造成全球流感至少已造成全球流感至少已造成全球49994999人死亡，确诊病例已人死亡，确诊病例已人死亡，
3、确诊病例已人死亡，确诊病例已超过超过超过超过4141万例。万例。万例。万例。1010月月月月2323日晚，美国总统奥巴马签署公告，宣布美国进入甲日晚，美国总统奥巴马签署公告，宣布美国进入甲日晚，美国总统奥巴马签署公告，宣布美国进入甲日晚，美国总统奥巴马签署公告，宣布美国进入甲型型型型H1N1H1N1流感全国紧急状态。流感全国紧急状态。流感全国紧急状态。流感全国紧急状态。卫生部最新的公开数据也显示，卫生部最新的公开数据也显示，卫生部最新的公开数据也显示，卫生部最新的公开数据也显示，截至截至截至截至11111111月月月月13131313日，我国内日，我国内日，我国内日，我国内地累计报告地累计报告
4、地累计报告地累计报告65,92765,92765,92765,927例甲型例甲型例甲型例甲型H1N1H1N1H1N1H1N1流感确诊病例，死亡流感确诊病例，死亡流感确诊病例，死亡流感确诊病例，死亡43434343例。例。例。例。 H1N1流感疫情一级：流感病毒在动物间传播，但未出现人感染的病例。一级：流感病毒在动物间传播，但未出现人感染的病例。一级：流感病毒在动物间传播，但未出现人感染的病例。一级：流感病毒在动物间传播，但未出现人感染的病例。 二级：流感病毒在动物间传播，这类病毒曾造成人类感染，因二级：流感病毒在动物间传播，这类病毒曾造成人类感染，因二级：流感病毒在动物间传播，这类病毒曾造成人
5、类感染，因二级：流感病毒在动物间传播，这类病毒曾造成人类感染，因此被视为流感流行的潜在威胁。此被视为流感流行的潜在威胁。此被视为流感流行的潜在威胁。此被视为流感流行的潜在威胁。 三级：流感病毒在动物间或人与动物间传播，这类病毒已造成三级：流感病毒在动物间或人与动物间传播，这类病毒已造成三级：流感病毒在动物间或人与动物间传播，这类病毒已造成三级：流感病毒在动物间或人与动物间传播，这类病毒已造成零星或者局部范围的人感染病例，但未出现人际间传播的情况。零星或者局部范围的人感染病例，但未出现人际间传播的情况。零星或者局部范围的人感染病例，但未出现人际间传播的情况。零星或者局部范围的人感染病例，但未出现
6、人际间传播的情况。 四级：流感病毒在人际间传播并引发持续性疫情。在这一级别四级：流感病毒在人际间传播并引发持续性疫情。在这一级别四级：流感病毒在人际间传播并引发持续性疫情。在这一级别四级：流感病毒在人际间传播并引发持续性疫情。在这一级别下，流感蔓延风险较上一级别下，流感蔓延风险较上一级别下，流感蔓延风险较上一级别下，流感蔓延风险较上一级别“显著增加显著增加显著增加显著增加”。 五级：同一类型流感病毒在同一地区（比如北美洲）至少两个五级：同一类型流感病毒在同一地区（比如北美洲）至少两个五级：同一类型流感病毒在同一地区（比如北美洲）至少两个五级：同一类型流感病毒在同一地区（比如北美洲）至少两个国家
7、人际间传播，并造成持续性疫情。尽管大多数国家在这一国家人际间传播，并造成持续性疫情。尽管大多数国家在这一国家人际间传播，并造成持续性疫情。尽管大多数国家在这一国家人际间传播，并造成持续性疫情。尽管大多数国家在这一级别下仍不会受显著影响，但五级警告意味着大规模流感疫情级别下仍不会受显著影响，但五级警告意味着大规模流感疫情级别下仍不会受显著影响，但五级警告意味着大规模流感疫情级别下仍不会受显著影响，但五级警告意味着大规模流感疫情正在逼近，应对疫情采取措施的时间已经不多。正在逼近，应对疫情采取措施的时间已经不多。正在逼近，应对疫情采取措施的时间已经不多。正在逼近，应对疫情采取措施的时间已经不多。 六
8、级：同一类型流感病毒的人际间传播发生在两个或者两个以六级：同一类型流感病毒的人际间传播发生在两个或者两个以六级：同一类型流感病毒的人际间传播发生在两个或者两个以六级：同一类型流感病毒的人际间传播发生在两个或者两个以上地区。这一级别意味着全球性疫情正在蔓延。上地区。这一级别意味着全球性疫情正在蔓延。上地区。这一级别意味着全球性疫情正在蔓延。上地区。这一级别意味着全球性疫情正在蔓延。 流感大流行警告六大级别流感大流行警告六大级别20092009年年5 5月月1212日卫生部发布日卫生部发布甲型甲型H1N1H1N1流感监流感监测方案测方案，全称，全称甲型甲型H1N1H1N1流感诊疗方案流感诊疗方案（
9、20092009年试行版第一版）年试行版第一版）20092009年年9 9月月3030日卫生部发布日卫生部发布甲型甲型H1N1H1N1流感监流感监测方案（第二版）测方案（第二版）20092009年年1010月月1313日卫生部发布日卫生部发布甲型甲型H1N1H1N1流感流感诊疗方案（诊疗方案（20092009年第三版）年第三版）卫生部标准卫生部标准流行性感冒流行性感冒病毒病毒 (influenza virus)概述概述概述概述: :流行性感冒病毒是引起人类和动物流行性感冒流行性感冒病毒是引起人类和动物流行性感冒流行性感冒病毒是引起人类和动物流行性感冒流行性感冒病毒是引起人类和动物流行性感冒(
10、(简简简简称流感称流感称流感称流感) )的病原体；大约十年左右发生一次流感世界大的病原体；大约十年左右发生一次流感世界大的病原体；大约十年左右发生一次流感世界大的病原体；大约十年左右发生一次流感世界大流行；流行；流行；流行；16581658年，意大利威尼斯城的一次流感大流行使六年，意大利威尼斯城的一次流感大流行使六年，意大利威尼斯城的一次流感大流行使六年，意大利威尼斯城的一次流感大流行使六万人死亡，惊慌的人们认为这是上帝的惩罚，是行星带万人死亡，惊慌的人们认为这是上帝的惩罚，是行星带万人死亡，惊慌的人们认为这是上帝的惩罚，是行星带万人死亡，惊慌的人们认为这是上帝的惩罚，是行星带来的厄运所致，所
11、以将这种病命名为来的厄运所致，所以将这种病命名为来的厄运所致，所以将这种病命名为来的厄运所致，所以将这种病命名为“ “Influenza”Influenza”，意即意即意即意即“ “魔鬼魔鬼魔鬼魔鬼” ”。分型与变异：分型与变异：分型与变异：分型与变异： （按（按（按（按RNPRNP以及以及以及以及MM蛋白）蛋白）蛋白）蛋白） 甲型流行性感冒病毒（甲型流行性感冒病毒（甲型流行性感冒病毒（甲型流行性感冒病毒（H 1-16H 1-16亚型，亚型，亚型，亚型，N1-9N1-9亚型）亚型）亚型）亚型）乙型流行性感冒病毒乙型流行性感冒病毒乙型流行性感冒病毒乙型流行性感冒病毒丙型流行性感冒病毒丙型流行性感
12、冒病毒丙型流行性感冒病毒丙型流行性感冒病毒抗原漂移（抗原漂移（Antigenic shift） 和抗原转换（和抗原转换（ antigenic drift）甲型甲型H1N1H1N1流感是一种发生传染性急性呼吸道疾病，流感是一种发生传染性急性呼吸道疾病，由甲型由甲型H1N1H1N1流感病毒引起。流感病毒引起。甲型甲型H1N1H1N1流感在猪中的发病率较高，但死亡率较低，流感在猪中的发病率较高，但死亡率较低，仅为仅为1 1至至4 4。甲型甲型H1N1H1N1流感常年都可能发生，在温带地区秋冬季流感常年都可能发生，在温带地区秋冬季节发病率会更高。许多国家采取注射疫苗的方法预节发病率会更高。许多国家采取
13、注射疫苗的方法预防甲型防甲型H1N1H1N1流感。流感。该病为乙类传染病，按甲类管理。该病为乙类传染病，按甲类管理。三、甲型流感简介三、甲型流感简介Influenza VirusRNA virusORTHOMYXOVIRUSESM1 proteinhelical nucleocapsid (RNA plus NP protein) HA - hemagglutinin polymerase complexlipid bilayer membrane NA - neuraminidaseHaemagglutinin - this glycoprotein plays a part in infe
14、ction and provides the “H” in the strain type.Haemagglutinin attaches the virus to cells and allows the viral envelope to fuse with the cell membrane and enter cells.Neuraminidase has a mushroom shape, its role is to allow the release of viruses to infect other cellsInfluenza sub-groupsInfluenza Ahi
15、ghly infectiveinfects many speciescauses frequent widespread epidemics and pandemicsInfluenza Bonly found in humanscapable of producing severe diseasecause of regional epidemicsInfluenza Ccauses mild diseasehumans are natural hosts but isolates also found in pigsdoes not cause epidemicsTYPE A+yesyes
16、yesshift, driftyessensitivesensitive2severity of illnessanimal reservoirhuman pandemicshuman epidemicsantigenic changessegmented genomeamantadine, rimantidinezanamivirsurface glycoproteinsTYPE B+nonoyesdriftyesno effectsensitive2TYPE C+nonono (sporadic)driftyesno effect(1)Subtypes of Subtypes of Inf
17、luenza A VirusInfluenza A Virus(Karl G Nicholson, et al Lancet 2003; 362: 1733-45) H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H12H13H14H15H11N1N2N3N4N5N6N7N8N9H refers to Haemagglutinin types and each is given a number H1, H2 etc,Neuraminidase is designated N and different forms are available as well e.g. H5N1 (avian) an
18、d H1N1.Different combinations of H and N glycoproteins give rise to different strains甲型流感病毒抗原转换引起的世界性流行甲型流感病毒抗原转换引起的世界性流行流行年代流行年代流行年代流行年代亚型类别亚型类别亚型类别亚型类别代表株代表株代表株代表株1918191819181918H1N1H1N1H1N1H1N1为甲型为甲型为甲型为甲型H1N1H1N1H1N1H1N1流感病毒流感病毒流感病毒流感病毒1947194719471947H2N2H2N2H2N2H2N2（亚甲型）（亚甲型）（亚甲型）（亚甲型）A/FM/1/
19、47A/FM/1/47A/FM/1/47A/FM/1/471957195719571957HN2HN2HN2HN2（亚洲甲型）（亚洲甲型）（亚洲甲型）（亚洲甲型）A/Singapore/1/57A/Singapore/1/57A/Singapore/1/57A/Singapore/1/571968196819681968H3N2H3N2H3N2H3N2（香港甲型）（香港甲型）（香港甲型）（香港甲型）A/HongKong/1/68A/HongKong/1/68A/HongKong/1/68A/HongKong/1/681977197719771977H1N1 H3N2H1N1 H3N2H1N1
20、H3N2H1N1 H3N2武汉株武汉株武汉株武汉株1998199819981998H3N2H3N2H3N2H3N2悉尼株悉尼株悉尼株悉尼株流感病人为主要传染源，无症状感流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。目前尚无动物传染人类的证据。流感病毒的传染源流感病毒的传染源主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。毒污染的物品亦可能引起感染
21、。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。证。传播途径传播途径世界卫生组织称，这次爆发的流感病毒已被证实为世界卫生组织称，这次爆发的流感病毒已被证实为世界卫生组织称，这次爆发的流感病毒已被证实为世界卫生组织称，这次爆发的流感病毒已被证实为甲型甲型甲型甲型H1N1H1N1流感病毒株，一种新型呼吸道传染病，病流感病毒株，一种新型呼吸道传染病，病流感病毒株，一种新型呼吸道传染病，病流感病毒株，一种新型呼吸道传染病，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感毒基因中包含有猪流感、
22、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。因此人类对其缺乏免疫力。病毒的基因片段。因此人类对其缺乏免疫力。病毒的基因片段。因此人类对其缺乏免疫力。病毒的基因片段。因此人类对其缺乏免疫力。这将使得此次甲型这将使得此次甲型这将使得此次甲型这将使得此次甲型H1N1H1N1流感疫情的波及范围和后续流感疫情的波及范围和后续流感疫情的波及范围和后续流感疫情的波及范围和后续影响难以估测。影响难以估测。影响难以估测。影响难以估测。但该病毒的攻击性，人体免疫力的个体差异和人类但该病毒的攻击性，人体免疫力的个体差异和人类但该病毒的攻击性，人体免疫力的个体差异和人类但该病毒的攻击性，人体免疫力的个体差异和人类从对抗各种
23、流行性感冒中所获取的综合抵抗力都是从对抗各种流行性感冒中所获取的综合抵抗力都是从对抗各种流行性感冒中所获取的综合抵抗力都是从对抗各种流行性感冒中所获取的综合抵抗力都是决定这次疫情状况的决定性因素。决定这次疫情状况的决定性因素。决定这次疫情状况的决定性因素。决定这次疫情状况的决定性因素。人群易感性人群易感性在发病前在发病前1周内去过疫区或和病人有周内去过疫区或和病人有密切接密切接触触者。者。接触流感病毒感染材料的实验室工作人员。接触流感病毒感染材料的实验室工作人员。有基础疾病者。有基础疾病者。 高危人群高危人群下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予下列人群出现流感样症状后，较易发
24、展为重症病例，应当给予下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型高度重视，尽早进行甲型高度重视，尽早进行甲型高度重视，尽早进行甲型H1N1H1N1流感病毒核酸检测及其他必检流感病毒核酸检测及其他必检流感病毒核酸检测及其他必检流感病毒核酸检测及其他必检查。查。查。查。1. 1.妊娠期妇女；妊娠期妇女；妊娠期妇女；妊娠期妇女；2. 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统伴有以下疾病或状况者：慢性呼
25、吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制( (包括应用免疫抑制剂或包括应用免疫抑制剂或包括应用免疫抑制剂或包括应用免疫抑制剂或HIVHIV感染等致免疫功能低下感染等致免疫功能低下感染等致免疫功能低下感染
26、等致免疫功能低下) )、1919岁以岁以岁以岁以下长期服用阿司匹林者；下长期服用阿司匹林者；下长期服用阿司匹林者；下长期服用阿司匹林者；3. 3.肥胖者（体重指数肥胖者（体重指数肥胖者（体重指数肥胖者（体重指数4040危险度高，体重指数在危险度高，体重指数在危险度高，体重指数在危险度高，体重指数在30-3930-39可能是可能是可能是可能是高危因素）；高危因素）；高危因素）；高危因素）；4.4.年龄年龄年龄年龄5 5岁的儿童（年龄岁的儿童（年龄岁的儿童（年龄岁的儿童（年龄2 2岁更易发生严重并发症）；岁更易发生严重并发症）；岁更易发生严重并发症）；岁更易发生严重并发症）；5. 5.年龄年龄年龄
27、年龄6565岁的老年人。岁的老年人。岁的老年人。岁的老年人。 较易成为重症病例的高危人群较易成为重症病例的高危人群潜伏期一般潜伏期一般1至至7天左右，较流感、禽流感潜天左右，较流感、禽流感潜伏期长。伏期长。 人感染甲型流感后的早期症状与普通人流感人感染甲型流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。甲型流感的症状甲型流感的症状部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然
28、高热、体温超过突然高热、体温超过39，甚至继发严，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。 甲型流感的症状甲型流感的症状 甲型流感的体征甲型流感的体征 肺部体征常不明显，部分患者可闻及肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。湿罗音或有肺部实变体征等。人感染甲型流感病毒的预后人感染甲型流感病毒的预后 人感染甲型流感的预后与感染的病毒人感染甲型流感的预后
29、与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约者预后较差，病死率约0.1%。血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；板降低；血清学诊断：可使用间接血清学诊断：可使用间接ELISAELISA、抗原捕捉、抗原捕捉ELISAELISA、荧光免疫法等；、荧光免疫法等；反转录反转录- -聚合酶链式反应（聚合酶链式反应（RT-PCRRT-PCR）：由于）：由于PCRPCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点技术具有简便、快
30、速、灵敏、特异性强等特点, ,已用于甲型已用于甲型H1N1H1N1流感病毒基因的检测和分子流流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；行病学调查等；实验室检查实验室检查病毒分离：从患者呼吸道标本病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离甲型分离甲型H1N1流感病毒。常用流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间周时间。实验室检查实验室检查 合并肺炎时肺内可见片状影
31、像。合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。严重病例片状影像范围广泛。 影像学检查影像学检查符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：发病前发病前7天内与传染期甲型天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。吸道分泌物、体液等。发病前发病前7天内曾到过甲型天内
32、曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。区，出现流感样临床表现。出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。流感病原学检查。甲型甲型H1N1H1N1流感诊断标准流感诊断标准临床诊断病例：临床诊断病例：同一起甲型同一起甲型H1N1H1N1流感暴发疫情中，未经实验流感暴发
33、疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例临床诊断病例。甲型甲型H1N1H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型测确认为甲型H1N1H1N1流感疫情。流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。病原学检查。甲型甲型H1N1H1N1流感的诊断标准流感的诊断标准确诊病例：确诊病例： 出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种
34、实验室检测出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：结果：甲型甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和和RT-PCR方法）；方法）；分离到甲型分离到甲型H1N1流感病毒；流感病毒；双份血清甲型双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或倍或4倍倍以上升高。以上升高。甲型甲型H1N1H1N1流感诊断标准流感诊断标准出现以下情况之一者为重症病例：出现以下情况之一者为重症病例：持续高热持续高热3天；天；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；呼吸频率快，呼吸困难，口唇
35、紫绀；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；影像学检查有肺炎征象；影像学检查有肺炎征象；肌酸激酶（肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心）等心肌酶水平迅速增高；肌酶水平迅速增高；原有基础疾病明显加重。原有基础疾病明显加重。甲型甲型H1N1H1N1流感重症病例流感重症病例出现以下情况之一者为危重病例：出现以下情况之一者为危重病例：呼吸衰竭；呼吸衰竭；感染中毒性休克；感染中毒性休克；多脏器功能不全；多脏器功能不全；出现其他需进行监护治疗的
36、严重临床情况。出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。甲型甲型H1N1H1N1流感危重病例流感危重病例疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。流感病原学检查。临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检流感病原学检查。查。确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。住院病例可多人同室。甲型甲型H1N1H1N1流感临床处理原则流感临床处理原则根据患者病情
37、及当地医疗资源状况，按照重症优先根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。的原则安排住院治疗。 优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（医学科（ICU）治疗。）治疗。 不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或
38、者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。治。 高危人群感染甲型高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。 轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。甲型甲型H1N1H1N1流感病毒住院原则流感病毒住院原则 注意与流感、禽流感、上感、肺炎、注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、传染性单核细胞增多症
39、、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。原体、支原体肺炎等鉴别。 人感染甲型人感染甲型H1N1H1N1流感鉴别诊断流感鉴别诊断预防措施预防措施避免接触呼吸道病人避免接触呼吸道病人避免去拥挤场所避免去拥挤场所咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮口鼻咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮口鼻用肥皂水净洗手用肥皂水净洗手注射甲流疫苗注射甲流疫苗预防措施预防措施 治疗和预防时，采用奥司他韦（治疗和预防时，采用奥司他韦（治疗和预防时，采用奥司他韦（治疗和预防时，采用奥司他韦（oseltamiviroseltamivir）和扎那米）和扎那米）和扎那米）和扎那米韦（韦（韦（韦（zanamiv
40、ir)zanamivir)奥司他韦：成人用量为奥司他韦：成人用量为奥司他韦：成人用量为奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.75mg b.i.d.，疗程为，疗程为，疗程为，疗程为5 5天。对于危重或重天。对于危重或重天。对于危重或重天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至症病例，奥司他韦剂量可酌情加至症病例，奥司他韦剂量可酌情加至症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.150mg b.i.d.。对于病情迁延。对于病情迁延。对于病情迁延。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。病例，可适当延长用药时间。病例，可适当延长用药时间。病例，可适当延长用药时间。1 1岁及以上年龄的
41、儿童患者应根据岁及以上年龄的儿童患者应根据岁及以上年龄的儿童患者应根据岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足体重给药：体重不足体重给药：体重不足体重给药：体重不足15kg15kg者，予者，予者，予者，予30mg b.i.d.30mg b.i.d.；体重；体重；体重；体重15-23kg15-23kg者，者，者，者，予予予予45mg b.i.d.45mg b.i.d.；体重；体重；体重；体重23-40kg23-40kg者，予者，予者，予者，予60mg b.i.d.60mg b.i.d.；体重大于；体重大于；体重大于；体重大于40kg40kg者，予者，予者，予者，予75mg b.i.d.75
42、mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。他韦混悬液。他韦混悬液。他韦混悬液。 扎那米韦：用于成人及扎那米韦：用于成人及扎那米韦：用于成人及扎那米韦：用于成人及7 7岁以上儿童。成人用量为岁以上儿童。成人用量为岁以上儿童。成人用量为岁以上儿童。成人用量为10mg10mg吸入吸入吸入吸入 b.i.d.b.i.d.，疗程为，疗程为，疗程为，疗程为5 5天。天。天。天。7 7岁及以上儿童用法同成人。岁及以上儿童用法同成人。岁及以上儿童用法同成人。岁及以上儿童用法
43、同成人。 抗病毒治疗抗病毒治疗 对症支持。对症支持。对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。治疗。对人感染甲型对人感染甲型H1N1流感目前主要是综合对症支持治流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。症状明显者，应拍胸片，查血气。治疗治疗如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措如出现低氧血症或呼吸
44、衰竭，应及时给予相应的治疗措如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。施，包括氧疗或机械通气等。施，包括氧疗或机械通气等。施，包括氧疗或机械通气等。合并休克时给予相应抗休克治疗。合并休克时给予相应抗休克治疗。合并休克时给予相应抗休克治疗。合并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。合并细菌和合并细菌和合并细菌和合并细菌和/ /或真菌感染时，给予相应抗菌和或真菌感染时，给予相应抗菌和或真菌感染时，给予相应抗菌和或
45、真菌感染时，给予相应抗菌和/ /或抗真菌药或抗真菌药或抗真菌药或抗真菌药物治疗。物治疗。物治疗。物治疗。 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1H1N1流感近流感近流感近流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 对发病对发病对发病对发病1 1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提周内的重症和危重病例，在保证医疗安全
46、的前提周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人下，宜早期使用。推荐用法：一般成人下，宜早期使用。推荐用法：一般成人下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml100-200ml，儿童，儿童，儿童，儿童50ml50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。输入。必要时可重复使用
47、。使用过程中，注意过敏反应。输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。其他治疗体温正常体温正常体温正常体温正常3 3 3 3天，其他流感样症状基本消失，临床情况天，其他流感样症状基本消失，临床情况天，其他流感样症状基本消失，临床情况天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。稳定，可以出院。稳定，可以出院。稳定，可以出院。 因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型甲型甲型甲型H1N1H1N1H1N1H1N1流感病例，在咽拭子甲型流感病例，在
48、咽拭子甲型流感病例，在咽拭子甲型流感病例，在咽拭子甲型H1N1H1N1H1N1H1N1流感病毒核流感病毒核流感病毒核流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。进一步治疗。进一步治疗。进一步治疗。甲型甲型H1N1H1N1流感病人出院标准流感病人出院标准患者基本情况：患者基本情况：患者基本情况：患者基本情况：女，女，女，女，41414141岁，农民，义乌市稠城街道人岁，农民，义乌市稠城街道人岁，农民，义乌市稠城街道人岁，农民，义乌市稠城街道人主
49、发病经过：主发病经过：主发病经过：主发病经过： 09090909年年年年8 8 8 8月月月月28282828日出现发热、干咳、咽痛，有类似发热病日出现发热、干咳、咽痛，有类似发热病日出现发热、干咳、咽痛，有类似发热病日出现发热、干咳、咽痛，有类似发热病人接触史人接触史人接触史人接触史8 8 8 8月月月月31313131日（病程第日（病程第日（病程第日（病程第3 3 3 3天）义乌中心医院初诊：天）义乌中心医院初诊：天）义乌中心医院初诊：天）义乌中心医院初诊：T 39, WBC T 39, WBC T 39, WBC T 39, WBC 7.36*109/L7.36*109/L7.36*10
50、9/L7.36*109/L，N 60%N 60%N 60%N 60%；以；以；以；以“ “感冒感冒感冒感冒” ”治疗（安乃近、泰诺、阿莫西治疗（安乃近、泰诺、阿莫西治疗（安乃近、泰诺、阿莫西治疗（安乃近、泰诺、阿莫西林林林林）9 9 9 9月月月月2 2 2 2日（病程第日（病程第日（病程第日（病程第5 5 5 5天）义乌中心医院复诊：天）义乌中心医院复诊：天）义乌中心医院复诊：天）义乌中心医院复诊：以以以以“ “感冒感冒感冒感冒” ”治疗（更治疗（更治疗（更治疗（更昔洛韦昔洛韦昔洛韦昔洛韦/ / / /氨苄西林氯唑西林）氨苄西林氯唑西林）氨苄西林氯唑西林）氨苄西林氯唑西林）9 9 9 9月月
51、月月4 4 4 4日日日日（病程第（病程第（病程第（病程第7 7 7 7天）天）天）天）病情加重病情加重病情加重病情加重, , , ,咳嗽加剧，咳黄色脓痰，痰中咳嗽加剧，咳黄色脓痰，痰中咳嗽加剧，咳黄色脓痰，痰中咳嗽加剧，咳黄色脓痰，痰中带血，量多，伴胸闷带血，量多，伴胸闷带血，量多，伴胸闷带血，量多，伴胸闷9 9 9 9月月月月5 5 5 5日（病程第日（病程第日（病程第日（病程第8 8 8 8天）收住义乌中心医院：天）收住义乌中心医院：天）收住义乌中心医院：天）收住义乌中心医院：精神萎靡；精神萎靡；精神萎靡；精神萎靡；T 38.1T 38.1T 38.1T 38.1，P 104P 104P
52、 104P 104bpmbpmbpmbpm，R 30R 30R 30R 30bpmbpmbpmbpm，BP 80/40mmHgBP 80/40mmHgBP 80/40mmHgBP 80/40mmHg；呼吸急促，口唇发绀，；呼吸急促，口唇发绀，；呼吸急促，口唇发绀，；呼吸急促，口唇发绀，半卧位，两下肺呼吸音粗，少许湿罗音半卧位，两下肺呼吸音粗，少许湿罗音半卧位，两下肺呼吸音粗，少许湿罗音半卧位，两下肺呼吸音粗，少许湿罗音9 9 9 9月月月月6 6 6 6日日日日4 4 4 4时（病程第时（病程第时（病程第时（病程第9 9 9 9天），天），天），天），甲型甲型甲型甲型H1N1H1N1H1N1H
53、1N1流感流感流感流感PCRPCRPCRPCR检测阳性检测阳性检测阳性检测阳性一例甲型一例甲型H1N1流感重症病例情况流感重症病例情况重症病例抢救重症病例抢救抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗甲型甲型甲型甲型H1N1H1N1病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染达菲达菲达菲达菲抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗重症肺炎，感染性休克，嗜重症肺炎，感染性休克，嗜重症肺炎，感染性休克，嗜重症肺炎，感染性休克，嗜麦芽寡养单胞菌，二重感染麦芽寡养单胞菌，二重感染麦芽寡养单胞菌，二重感染麦芽寡养单胞菌，二重感染抗生素，注意微生态抗生素，注意微生态抗生素，注意微生态抗生素，注意微生态抗休克治疗抗休克治
54、疗抗休克治疗抗休克治疗中毒休克综合征，入院时中毒休克综合征，入院时中毒休克综合征，入院时中毒休克综合征，入院时BP 80/40mmHgBP 80/40mmHg大剂量糖皮质激素短程治疗大剂量糖皮质激素短程治疗大剂量糖皮质激素短程治疗大剂量糖皮质激素短程治疗和升压药和升压药和升压药和升压药抗抗抗抗ARDSARDS重症肺炎，重症肺炎，重症肺炎，重症肺炎，I I型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，氧分压明显降低氧分压明显降低氧分压明显降低氧分压明显降低气管插管，呼吸机气管插管，呼吸机气管插管，呼吸机气管插管，呼吸机ICUICU监护，水监护，水监护，水监护，水电解质、酸碱电解质、酸碱电解质、
55、酸碱电解质、酸碱平衡治疗及对平衡治疗及对平衡治疗及对平衡治疗及对症治疗症治疗症治疗症治疗全血乳酸升高，尤其全血乳酸升高，尤其全血乳酸升高，尤其全血乳酸升高，尤其9 9月月月月8 8日日日日-9-9月月月月9 9日升高最明显；病程日升高最明显；病程日升高最明显；病程日升高最明显；病程中血中血中血中血pHpH值偏高，氧分压偏值偏高，氧分压偏值偏高，氧分压偏值偏高，氧分压偏低低低低呼吸机参数，利尿，静脉微呼吸机参数，利尿，静脉微呼吸机参数，利尿，静脉微呼吸机参数，利尿，静脉微泵钾；洛赛克泵钾；洛赛克泵钾；洛赛克泵钾；洛赛克9月月7日日胸片检查胸片检查9月月4日日（病程第（病程第（病程第（病程第7 7
56、天）天）天）天）9月月5日日（病程第（病程第（病程第（病程第8 8天）天）天）天）9月月6日日（病程第（病程第（病程第（病程第9 9天）天）天）天）9月月9日日（病程第（病程第（病程第（病程第1212天）天）天）天）9月月13日日（病程第（病程第（病程第（病程第1616天）天）天）天）9月月18日日（病程第（病程第（病程第（病程第2121天）天）天）天）血常规血常规 白细胞早期降低，白细胞早期降低，白细胞早期降低，白细胞早期降低，9 9 9 9月月月月4 4 4 4日（病程第日（病程第日（病程第日（病程第7 7 7 7天）降低明显天）降低明显天）降低明显天）降低明显(1300/ul)(1300
57、/ul)(1300/ul)(1300/ul)，9 9 9 9月月月月6 6 6 6日（病程第日（病程第日（病程第日（病程第9 9 9 9天）开始恢复正常，其中天）开始恢复正常，其中天）开始恢复正常，其中天）开始恢复正常，其中9 9 9 9月月月月5 5 5 5日（病程第日（病程第日（病程第日（病程第8 8 8 8天）天）天）天）使用了一次使用了一次使用了一次使用了一次吉粒芬吉粒芬吉粒芬吉粒芬；后期白细胞升高，提示继发性细菌感染；后期白细胞升高，提示继发性细菌感染；后期白细胞升高，提示继发性细菌感染；后期白细胞升高，提示继发性细菌感染9 9月月月月5 5日日日日, ,吉粒芬吉粒芬吉粒芬吉粒芬血小
58、板血小板 血小板降低：血小板降低：血小板降低：血小板降低：8 8 8 8月月月月31313131日日日日-9-9-9-9月月月月12121212日（病程第日（病程第日（病程第日（病程第3-153-153-153-15天）血小板天）血小板天）血小板天）血小板降低，其中降低，其中降低，其中降低，其中9 9 9 9月月月月5 5 5 5日最低（病程第日最低（病程第日最低（病程第日最低（病程第8 8 8 8天），只有天），只有天），只有天），只有58000/ul58000/ul58000/ul58000/ul病毒分离：义乌毒株与慈溪毒株比较病毒分离：义乌毒株与慈溪毒株比较对对照照100ul500ul1
59、000ul义乌义乌慈溪慈溪细胞毒性比较细胞毒性比较细胞毒性比较细胞毒性比较-48h-48h义乌株在义乌株在义乌株在义乌株在100ul100ul100ul100ul时细胞出现空泡和细胞核圆缩，时细胞出现空泡和细胞核圆缩，时细胞出现空泡和细胞核圆缩，时细胞出现空泡和细胞核圆缩，500ul500ul500ul500ul时破碎，最后坏死脱落时破碎，最后坏死脱落时破碎，最后坏死脱落时破碎，最后坏死脱落; ; ; ;慈溪株在慈溪株在慈溪株在慈溪株在500ul500ul500ul500ul时细胞出现空泡和细胞核圆缩，较少见到细胞破碎和坏死脱落时细胞出现空泡和细胞核圆缩，较少见到细胞破碎和坏死脱落时细胞出现空
60、泡和细胞核圆缩，较少见到细胞破碎和坏死脱落时细胞出现空泡和细胞核圆缩，较少见到细胞破碎和坏死脱落降低甲型降低甲型H1N1流感病死率策略流感病死率策略在定点医院成立专门的救治小组在定点医院成立专门的救治小组技术技能应熟练掌握技术技能应熟练掌握配备抢救设备，做好应急物资储备配备抢救设备，做好应急物资储备隔离防护措施隔离防护措施对中毒性休克综合征、对中毒性休克综合征、呼吸窘迫综合征、严重呼吸窘迫综合征、严重感染以及呼吸机合理应感染以及呼吸机合理应用等技术技能用等技术技能对于住院病人的对于住院病人的治疗应该严格做治疗应该严格做好隔离防护措施，好隔离防护措施，防止发生院内感防止发生院内感染，最好选择负染，最好选择负压病房压病房Thanks !
