心肾综合征及其临床处理心肾综合征及其临床处理 缺血性肾病与缺血性肾损伤•缺血性肾病（Ischemic Renal Disease, IRD）是指任何原因引起肾小球前的大、中、小动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起肾小球滤过率（GFR）明显下降和肾功能减退的慢性肾脏疾病•缺血性肾损伤：多种原因导致肾脏缺血所致的肾功能损伤 心肾综合征的定义心肾综合征的定义National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Working Group (2004)NHLBI, Working group . 2006*心肾功能障碍并存且互相影响的一种病理生理心肾功能障碍并存且互相影响的一种病理生理状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡率和状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡率和致残率致残率*心衰病人并存或新发肾功能障碍心衰病人并存或新发肾功能障碍 心肾综合征－公共健康的重要问题心肾综合征－公共健康的重要问题*心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“心心肾综合征肾综合征”*人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合征发生率逐年增长征发生率逐年增长*心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响Hunt SA. J Am Coll Cardiol 2005; 46: e1 心肾综合征的发生率心肾综合征的发生率*急性心衰综合征住院病人急性心衰综合征住院病人20％～％～40％合并肾功能障碍％合并肾功能障碍*EuroHeart Failure Survey Program：：11,327心衰病人心衰病人（（115家医院）中家医院）中18％合并肾功能障碍％合并肾功能障碍*Acute Decompensated Heart Failure National Registry （（ADHERE）：）：105,388住院病人，住院病人，30％心衰病人有慢％心衰病人有慢性肾功能不全史，性肾功能不全史，20％％ Scr>2mg/dlGregg C，， Am J Med 2006：：119：：S17Cleland JGF, Eur Heart J 2003：：24:442Am Heart J 2005：：149：：209 心肾综合征发生率心肾综合征发生率*老年人以老年人以Scr作标准可能低估肾功能障碍的发生作标准可能低估肾功能障碍的发生率。
应以率应以eGFR作标准作标准*急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，27％～％～45％住院过程中发生肾功能恶化（％住院过程中发生肾功能恶化（Scr增高增高≥））Forman DE, J Am Coll Cardiol 2004：：43: 61Levey AS，，Ann Intern Med 2003：：139：：137 心肾综合征的分型（心肾综合征的分型（Ronco））*急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）型）*慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）型）*急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）型）*慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）型）*继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5型）型） 心肾综合征的发病可能存在多种机制心肾综合征的发病可能存在多种机制*心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的*同一患者可能有多种因素共同作用同一患者可能有多种因素共同作用*心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明*认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重要一环要一环 图图 急性心肾综合征（急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性心脏病或干预急性肾损伤急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死 / 凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤免疫介导损伤 图图 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感对损伤的敏感性增加性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病慢性心脏病CKD进展进展损伤并始动损伤并始动肾损害肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压 图图 急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用型）心肾之间病理生理相互作用Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压高血压自主神经活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和凝血失衡分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡体液信号急性肾损伤急性肾损伤急性心功能障碍急性心功能障碍急性失代偿急性心力衰竭缺血性损伤心律失常心排血量降低生物标志物生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻 CKD 1-2期期肾小球间质损害CKD 3-4期期硬化-纤维化CKD 5期期-透析透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑↑肌肉代谢↓食欲↑生成脂肪细胞因子↑胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图图 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用生成生成细胞细胞因子因子非生理表面 全身性疾病全身性疾病糖尿病糖尿病淀粉样变淀粉样变血管炎血管炎脓毒血症脓毒血症脂多糖 / 内毒素单核细胞活化细胞因子肾功能肾功能不全不全器官损伤器官损伤 /功能障碍功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压↓灌注压↑肾血管阻力缺血 / 再灌注自主神经系统活化神经体液应激炎症心力衰竭心力衰竭内源性毒素血红素蛋白，抗生素造影剂图图 继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（5型型CRS）心肾之间的病理生理相互作用）心肾之间的病理生理相互作用Ronco，，J Am Coll Cardiol 2008，，52：：1527 心肾综合征的治疗原则•去除/治疗导致心肾损伤的始动因素•心肾综合征患者的自我管理和依从性是症状长期缓解和改善预后的关键•ACEI、BB、醛固酮受体拮抗剂可显著改善预后•容量电解质平衡是心肾综合征获得症状缓解的关键因素 心肾衰竭的治疗心肾衰竭的治疗长期慢性治疗长期慢性治疗 RAAS阻断剂阻断剂 SNS阻断剂阻断剂 β阻滞剂阻滞剂 卡地维洛卡地维洛 利尿剂利尿剂 AVP V2受体拮抗剂受体拮抗剂 利钠肽利钠肽 Nesiritide （重组人（重组人BNP）） 缓慢连续超滤缓慢连续超滤急救治疗急救治疗 水电解质紊乱水电解质紊乱 心律失常（心律失常（VT、、VF）） 泛滥性肺水肿泛滥性肺水肿（（flood pulmonary edema）） 纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。
不必改善症状，防治心肾进一步损伤不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可适当的平衡即可目标目标 心肾综合征的处理－纠正低血容量心肾综合征的处理－纠正低血容量*仔细评价容量状态、心输出量，仔细评价容量状态、心输出量，UCG评估评估右房和左房压力是常用方法，偶需用有创右房和左房压力是常用方法，偶需用有创方法评估充盈压方法评估充盈压*在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量 心肾综合征的处理－保持适当的肾灌注心肾综合征的处理－保持适当的肾灌注*肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾脏能耐受较低的（脏能耐受较低的（80～～90mmHg）血压）血压*如存在低血压，需用加压药使如存在低血压，需用加压药使SBP维持维持>80mmHg*如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻力力↑，心输出量，心输出量↓，这类患者对血管扩张药有反应，这类患者对血管扩张药有反应Stevenson LW, Circulation 2003：：108: 367ChaHerjee K, Am Heart J 1985：：110: 439Heywood JT, Heart Fail Rev 2004：：9: 195 心肾综合征的处理－排除慢性肾脏病心肾综合征的处理－排除慢性肾脏病*容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病*持续蛋白尿提示慢性肾脏病持续蛋白尿提示慢性肾脏病*原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或超滤中获益超滤中获益Marenzi G, J Am Coll Cardio 2001：：38: 963 心肾综合征的处理－心肾综合征的处理－RASI的应用的应用*血管紧张素血管紧张素Ⅱ介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾综合征时综合征时GFR的保持的保持*急性阻断急性阻断RAS导致导致GFR降低，用药后可能出现急性、降低，用药后可能出现急性、小幅度的小幅度的Scr增高增高*长期长期RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化。
压，促进蛋白尿和肾脏硬化RASI治疗可能通过降低治疗可能通过降低肾小球高压而获得肾保护作用肾小球高压而获得肾保护作用Epstein BJ, Pharmacotherapy 2004：：24: 697 CONSENSUS研究研究*严重心衰（包括有肾损害而严重心衰（包括有肾损害而Scr的病人）的病人）*用用ACEI治疗改善预后治疗改善预后*严重心衰患者用严重心衰患者用ACEI治疗时治疗时Scr升高（升高（>30%）比例较高且与基础）比例较高且与基础肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能够恢复够恢复*已用已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非的指征，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭伴有心源性休克和急性肾衰竭Ljungman S, Am J Cardiol 1992：：70: 479 心肾综合征的处理－心肾综合征的处理－RASI的应用的应用*应用应用RAAS阻断剂前应尽量维持正常的容量状阻断剂前应尽量维持正常的容量状态，可减轻态，可减轻GFR的下降的下降*有肾动脉狭窄的患者避免使用有肾动脉狭窄的患者避免使用RAAS阻断剂阻断剂*避免同时使用避免同时使用NSAIDs等影响肾脏灌注的药物等影响肾脏灌注的药物Am J Kidney Dis 2004：：43（（suppl））:s1 心肾综合征的处理－利尿剂心肾综合征的处理－利尿剂*心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗－对心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗－对利尿剂反应利尿剂反应↓，产生利尿所需的剂量，产生利尿所需的剂量↑*一旦超过剂量反应曲线的最大剂量，再增一旦超过剂量反应曲线的最大剂量，再增加剂量不会有任何效应加剂量不会有任何效应BraHer DC，，N Engl J Med 1998：：339：：387 心肾综合征的处理－利尿剂心肾综合征的处理－利尿剂*过度使用利尿剂导致容量过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量，心输出量↓，，GFR↓*增加其他心衰治疗药物（增加其他心衰治疗药物（ACEI、、ARB、利钠肽、造、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用影剂）对肾脏的毒副作用*SOLVD和和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率亡率Gregg C，，Am J Med 2006：：119：：s17 心肾综合征的处理－利尿剂心肾综合征的处理－利尿剂*利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起不良反应*持续输注比一次大量注射更为有效、安全*AVP受体拮抗剂针对稀释性低钠血症患者有良好效果*对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善症状，增加尿量，且无长期激活神经激素的危险 心肾综合征的处理－正性肌力药物心肾综合征的处理－正性肌力药物*治疗低输出量心源性休克的重要药物，但治疗低输出量心源性休克的重要药物，但对其他类型心衰的治疗作用不确定对其他类型心衰的治疗作用不确定*正性肌力药物改善短期血流动力学，但增正性肌力药物改善短期血流动力学，但增加不良事件和死亡率加不良事件和死亡率DiDomenico RJ，，Ann Pharmacotherapy 2004：：38：：649 心肾综合征的处理－正性肌力药物心肾综合征的处理－正性肌力药物*急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治治疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽治疗者治疗者*ESCAPE研究：纠正肾功能和血压后，使用正性研究：纠正肾功能和血压后，使用正性肌力药物是死亡（）和死亡加再次住院（）的危肌力药物是死亡（）和死亡加再次住院（）的危险因素险因素Elkayam U，，Circulation 2004：：110-Ⅲ-515ADHERE registry 心肾综合征的处理－血管扩张剂心肾综合征的处理－血管扩张剂*血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作功量，增加心输出量功量，增加心输出量*急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血压正常者是用药适应证压正常者是用药适应证Nieminen MS，，Eur Heart J 2005：：26：：384DiDomenico RJ，，Ann Pharmacotherapy 2004；；38：：649 心肾综合征的处理－血管扩张剂心肾综合征的处理－血管扩张剂*硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗效比单用大剂量利尿剂更有效效比单用大剂量利尿剂更有效*硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压血压↓，交感神经、，交感神经、RAAS活化，液体潴留活化，液体潴留*对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）发生迅速，有效时间一般只有发生迅速，有效时间一般只有24～～48h*需监测中心血流动力学需监测中心血流动力学Nieminen MS，，Eur Heart J 2005：：26：：384 心肾综合征的处理－血管扩张剂心肾综合征的处理－血管扩张剂*人人B型利钠肽是心室在压力和容量负荷型利钠肽是心室在压力和容量负荷时产生的一种反向调节激素。
心衰病人时产生的一种反向调节激素心衰病人用此药扩张血管，改善心输出量，抑制用此药扩张血管，改善心输出量，抑制RAAS、交感神经和内皮系统的活化、交感神经和内皮系统的活化 神经体液因子神经体液因子↑AngⅡ↑儿茶酚胺儿茶酚胺↑血管加压素血管加压素↑醛固酮醛固酮↓有效容量有效容量↓组织灌注组织灌注↓心排血量心排血量↓肾小球滤肾小球滤过率过率充血性充血性心力衰竭心力衰竭液体隔外状态液体隔外状态水肿水肿水钠潴留水钠潴留血液滤过血液滤过↑肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠功能性功能性急性肾衰竭急性肾衰竭↑心房利钠肽心房利钠肽小动脉收缩小动脉收缩↑细胞因子细胞因子心肾衰竭时的恶性循环及血液滤过的作用心肾衰竭时的恶性循环及血液滤过的作用Canaud B，，AJKD 1996，，28（（S3）：）：S67 小结•心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心肾之间的相互关系•心肾衰竭治疗的关键是维持患者脆弱的水电解质平衡•治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防止心肾进一步损伤，不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可•治疗心肾综合征需要多学科的通力协作，结合心脏、肾脏、重症监护的知识，取得CRS的共识•未来需要开展前瞻性研究观察各项干预措施对心肾综合征的意义 谢谢谢谢！！ 。