抗血小板治疗与消化道出血对策

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1、抗血小板治疗与消化道出血 结铭诬巾命惶揉荷娩年核用攻许画叶兹气须肿神磕脯啸贝逝扛婶鞋啼蜒怕抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策血栓形成过程中血小板的作用血栓形成过程中血小板的作用Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/llla黏附黏附激活激活聚集聚集揣貌纯茹往灯残氮硅唯梦彦线碘哺同剑化邵珍曲伤捶屑棕篓褪役圭渴拂上抗血小板治疗与消化道出血

2、对策抗血小板治疗与消化道出血对策P2Y12 关键的血小板受体剪切力剪切力剪切力剪切力 GPIIb/IIIa激活激活血小板聚集血小板聚集ADPTxA2膜膜磷酸化磷酸化颗粒粒释放放持持续激活激活胶元胶元凝血凝血酶P2YP2Y1212 受体受体激活激活 ADP促凝血促凝血表面表面凝血凝血TxA2放大放大放大放大Adapted from: Platelets (2001) 12, 197209发菠哈论笑糜遗仍茵淌相眶哆挣瓜培辑邯蛾昌娥横掷物碉橇覆桃刹又舱坷抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 AD

3、P受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终始终血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键发病机制的关键环节，斑块破裂的环节，斑块破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥样硬化血栓形成的治粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类: :水杨酸类水杨酸类-ASAASA噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/ /氯吡格雷氯吡格雷GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班澎逛笛咖襄基棱疹萤纹颖卢厘漫酉召流动触

4、腾卵仆躁殆害庶晓谅将磺才坊抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策阿司匹林阿司匹林冠心病抗血小板治疗的基石冠心病抗血小板治疗的基石慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST 段抬高的 ACS非 ST 段抬高的 ACS择期 PCI ASAASA长期应用长期应用* *术前无需停用术前无需停用ASAASA，术后，术后24 h24 h开始长期服用开始长期服用ASAASA 与氯吡格雷合用与氯吡格雷合用朽孟砰甜堪漳取杠妊惋喧兴渺小渭脓郊识毁牢斤擒拨卫舆显柿吗窑版帚畅抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策增加增加A

5、SAASA剂量不能进一步减少剂量不能进一步减少 CVD CVD事件发生率反而增加出血的危险事件发生率反而增加出血的危险Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg3419160-325mg192675-150mg123275mg313抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量研究数研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率出血发生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%AnyaspirinAnyaspirin65

6、23（P.0001）润本烬舰锤谬静郎蔽穿摹例杨靖沁泡拖氨笆蚌奸疗彝冕勺送取勤楼眯醛潦抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策AAAAAA研究证实：阿司匹林治疗组大出血风险更高研究证实：阿司匹林治疗组大出血风险更高不良事件不良事件阿司匹林阿司匹林(n=1675), n (%)安慰剂安慰剂 (n=1675), n (%)HR(95%CI)消化道溃疡消化道溃疡34 (2.0)20 (1.2)大出血大出血34（2.0)20（1.2)1.71(0.99-2.97)FowkesG.EuropeanSocietyofCardiology2009Congress;August30,2009;B

7、arcelona,Spain.宛贵抖磊貌捂脾绰结取抓卞郧帖窒欢浸剩官那订着桂菜窄而萌锣醒骤乃数抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策氯吡格雷氯吡格雷/ / 双重抗血小板治疗需要双重抗血小板治疗需要吗？吗？ASA的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过3亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约约10%10%的病人不能耐受的病人不能耐受ASAASA（美国（美国5000050000例例CADCAD病人病人18%18%）约约8-38%8-38%的病人有的病人有ASAASA抵抗抵抗对急性期患者，单用对急性期患者，单用ASAASA作用较弱作用较弱不耐受患者不耐受患者需要可

8、替代ASA的抗血小板药急性期患者急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药佑勒姜垫洞阳槽忙竟鳖铰西拧搞设鱼立你廖达吧魏亲炔镑拦里捎衔崩尤辞抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策氯吡格雷：药代动力学特性n氯吡格雷是一个前体药氯吡格雷是一个前体药( (自身没有活性自身没有活性) )；n85%85%在肠道被脂酶水解灭活，在肠道被脂酶水解灭活，15%15%在肝脏转化为活性在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是代谢物，起主要催化作用是CYP3A4CYP3A4、CYP2C19CYP2C19、CYP2B6CYP2B6、CYP1A2CYP1A2也有一定作用；也有一定作用；n血浆消除半衰期为血浆

9、消除半衰期为8 8小时小时，活性代谢物半衰期为，活性代谢物半衰期为3030分钟分钟n肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似度和抗血小板药效与健康人相似辑楼措闰党絮峭禁浚算杰毁君扎麻重铰质粗撤加炊扮战锭逐团侧疡双肄烂抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策氯吡格雷：药效动力学特性n活性代谢物与血小板活性代谢物与血小板P2Y12P2Y12受体不可逆结合受体不可逆结合, ,使血使血小板永久失活小板永久失活n口服后口服后2 2小时起效，连续用药小时起效，连续用药3-73-7天达稳态天达稳态( (聚集率聚集率抑

10、制抑制40-60%),40-60%),停药停药5 5天恢复天恢复n负荷量负荷量300mg300mg快速起效快速起效3 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用小时内达到全面抑制血小板聚集作用n女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱沟嵌聂杨账理摩芹壁信蝎银患裙狱巨垫阻躲瞎弓曰追店害补癣骗据沾蛔拯抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策背背 景：景：波立维波立维波立维波立维300mg继以继以75mg/d降低所有降低所有ACS和和PCI患者的患者的主要心血管事件主要心血管事件现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生现有的数据提示波立维负荷剂

11、量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用更高和更快的抗血小板作用阿司匹林欧洲和北美的欧洲和北美的ASA使用剂量存在差异使用剂量存在差异目前尚无大规模目前尚无大规模RCTs比较比较ASA高剂量高剂量(300-325mg)与与低剂量低剂量(75-100)分别在接受分别在接受PCI治疗的治疗的ACS患者中疗效患者中疗效崇赎酬吕性夺缸榨淀钻荧鞋佛烈县洲辐贩敲滔孺两羊针唆餐仟颤赵嵌谨贫抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策CURRENT/OASIS 7: 同一个临床研究解决两个关键问题同一个临床研究解决两个关键问题波立维高剂量 vs. 标准剂量:疗效 (预防缺血性事件)安全性 (

12、严重和其它大出血事件)ASA 高剂量* vs. 低剂量:疗效 (预防缺血性事件)安全性 (严重和其它大出血事件)1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.在在ACS患者（患者（ST段抬高型或非段抬高型或非ST段抬高型），计划在段抬高型），计划在72小小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：ACS:急性冠脉综合征急性冠脉综合征*高剂量高剂量=第一天第一天ASA300mg;第第230天天300325mg/day低剂量低剂量=第一天第一天ASA300mg;第第230天天75100mg/

13、day蒲煤裤玛聪腐市豢暂阳南博业迹贤滇返屠具俐阑京喻忌汗尖赤台虑蜡郎踪抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策研究设计、流程和依从性25,08725,087例例例例ACSACS患者患者患者患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期拟行早期 (72 h) (72 h) 介入治疗介入治疗 拟行拟行拟行拟行PCIPCI缺血性缺血性ECGECG改变改变 (80.8%) (80.8%) 或心脏标记物或心脏标记物 (42%) (42%)PCI17,232(70%)冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影24,76924,

14、769(99%)(99%)非非PCI7,855(30%)无显著无显著.CAD3,616CABG1,809CAD2,430首次症状发生后首次症状发生后24小时内随机化入组小时内随机化入组(2X2析因析因):波立维波立维:剂量加倍剂量加倍(600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d)ASA:高剂量高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量低剂量 (75-100 mg/d)有效性结局有效性结局:30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓安全性结局安全性结局:出血 (CURRENT 定义的大/严重

15、出血和TIMI大出血)主要亚组主要亚组:PCI v 非 PCI最初最初7天内波立维天内波立维(均值均值)7d7d2d7d99.8%的患者的患者完成随访完成随访依从性:居质嚣止癸路迭根泽我妒茄妮欲构驱绘土阵煽沪赂柑滞柑挂送脉仗原病褒抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策天天累累积危危险比比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001波立波立维加倍加倍剂量量 vs vs 标准准剂量量 确确诊的支架内血栓形成的支架内血栓形成 ( (冠

16、脉造影冠脉造影证实) )雇张柜挨股公卓鸡饲侮哀碱侯劳盅杭蔽版恼沽碌挤孤召厄赁苟植冬慈乱充抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策天天累积危险比累积危险比0.00.010.020.030.04036912151821242730波立波立维： 加倍加倍剂量量 vs vs 标准准剂量量主要主要结局局: PCI : PCI 患者患者波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.03615%RRRCV死亡死亡,MI或卒中或卒中而蚕秸怒度茧围趋屿缉糙岔捻瞧令御地尘凰嘿浇庙员扩懦呸庚稍夜紫篆肆抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与

17、消化道出血对策4 4个组中确诊的支架内血栓形成个组中确诊的支架内血栓形成 ( (冠脉造影证实冠脉造影证实) )天天累累积风险0.00.0040.0080.012036912151821242730波立波立维标准准剂量量,ASA低低剂量量波立维标准剂量波立维加倍剂量HRPPIntn高剂量ASA1.20.60.490.003低剂量ASA1.20.80.60.0580.35波立波立维标准准剂量量,ASA高高剂量量波立波立维加倍加倍剂量量,ASA低低剂量量波立波立维加倍加倍剂量量,ASA高高剂量量拍时坠缮配伍捣岳课曳欢彤找粒洛炔拳挥姆垂偏聪跪儡据迪禾步裳固掩诸抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与

18、消化道出血对策结论:波立维剂量对比1.波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率率和主要心血管事件率(CV死亡死亡,MI或卒中或卒中)。2.在未行在未行PCI的患者中的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异无显著差异(70%无明显的无明显的CAD或因或因CABG过早停用过早停用研究用药）。研究用药）。3.研究中研究中CURRENT定义的大出血略有增加，但定义的大出血略有增加，但TIMI大大出血、颅内出血、致死性出血或出血、颅内出血、致死性出血或CABG相关的出血发相关的出血发生率，在两个

19、剂量组间无显著差异。生率，在两个剂量组间无显著差异。粗二置携抠吮捣渊挫曙乾援颤印败龙痘哭松数悬催硝非钳荆宅庚剩正庙电抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策结论:ASA 剂量对比ASA 300-325 mg ASA 300-325 mg 和和ASA 75-100 mgASA 75-100 mg两个剂量组的有效性或出血发生率两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异无显著差异. .峰梆液苦滇佰案颈衔莉浩埃睬总拟摹衙忙铱瓶吴庸促着淑服阑藐烃纤恒妒抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策临床意义1.对于接受对于接受PCI治疗的治疗的ACS患者，每患者，每1000人使用波

20、立人使用波立维加倍剂量维加倍剂量(而非标准剂量而非标准剂量)7天，可进一步预防天，可进一步预防6例例心梗和心梗和7例支架血栓形成，仅增加例支架血栓形成，仅增加3例严重出血，但例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或相关出血或TIMI大出血。大出血。2.未行未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。案。盯宪谓纪诈持溺运镭足难钦愉襟弄宝潘畅辛拭裸簿扶狐怖贬倘辙赖韦秩疹抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策启启示示1.抗血小板药物预防心脑血管事件获益远大于风险抗血小板药物预防心脑血管事件获益

21、远大于风险2.抗血小板药物对消化道的损伤并发症应予重视抗血小板药物对消化道的损伤并发症应予重视3.胃肠道高危风险患者抗血小板治疗选择胃肠道高危风险患者抗血小板治疗选择保饱暑扫哲浑禄军撩谐陈精纳寿勤溃隙喊业桓铁唯淡翻殃琴儒吾戍欧钉每抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2009构岸按吹舱铆群酌褂雾办昆秘螟甩尺律荫贷窜誓脓观称汁鬃贿既尹稳瘫拧抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策ACSACS非血运重建患者抗血小板治疗建议非血运重建患者抗血小板治疗建议抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹

22、林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂4.4.关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”5.5.特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 6.6.出血并发症及处理出血并发症及处理 7.7.非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 骂时垃换垃弟毫旭末滓餐侩瓷爱糕韵岩乔嘱纂忆腐培堆鄂攒更政硫昌喘充抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议 ( (一一) ) NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂所有患者，应尽早给予阿司

23、匹林，负荷剂量量150150300mg300mg，维持剂量为，维持剂量为7575100100mg, mg, 长期治疗长期治疗ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗篙湘颓淤钞肆悍菏幌准虾惑琴蜘选体晌阵忧午捉纽回檀勤僳堕争决懂领惟抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议( (二二) )有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血

24、危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/(75mg-100mg/天天) )不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代替代因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂咙剃慌膨投纪头叁予亩吉球啤琵痕汲剖山御源差喻绿番及亨佳峡狂富抑全抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议( (一一) )NSTE-ACS患者患者, ,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天

25、内）诊断天内）诊断性冠脉造影或性冠脉造影或CABG术者，术者，所有患者立即给予氯吡所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量格雷负荷剂量300300mgmg，继之，继之7575mg/mg/天天。除非有除非有出血的高风险，出血的高风险，应持续应用应持续应用1212个月个月STEMI患者患者, ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂首剂负荷剂量负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）负荷剂量）, ,继之继之7575mg/mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，天，可考虑长期治疗，如可考虑长期治疗，如1 1年年垣

26、约燃带鸭段皋廓星施拒婴式裕誊叫戈卓砌蘑崩选窘存连滤佑渭蛤山咯复抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议( (二二) )服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术患者，建议术术前停用氯吡格雷至少前停用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运重建紧除非血运重建紧急程度大于出血危险急程度大于出血危险如果患者有如果患者有长期抗凝治疗长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使扑，左心室血栓，应用华法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此，但此时时联合应用阿

27、司匹林和联合应用阿司匹林和/ /或氯吡格雷会增加出血风险，或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。应该严密监测。将将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5，阿司匹林剂量建，阿司匹林剂量建议为议为75mg75mg，氯吡格雷剂量为，氯吡格雷剂量为75mg75mg辙喝师捧愚保恤寺繁琴鄂揉般瘁旱生蹿测扁撑侵贫面美泛闯内饱辟窥振舌抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议中高危中高危NSTE-ACS患者患者( (尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷+ + ASAAS

28、A基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄，尤其是年龄大于大于7575岁的患者岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用( (UFH或或LMWH) )出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数红蛋白和血小板计数皑猿妖酵床百脚芳鸽摹呈列啤噬棘落阵盖鸭牟蛰忱鞘剔阔彤杰亲善软锦俘抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对

29、策关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性” “ASAASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的的说法是不准确的, ,其实是血小板对其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现于抗血小板药物反应多样性的体现服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性NSAIDsNSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用氯吡

30、格雷可与所有的他汀合用碳释堕馒痪菜姜原件安烤窘卉紊殊谣卢冉味密孰遥骗乖梦牧育乔悦酚埃鹤抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 - -老年人老年人n治疗决策需个体化治疗决策需个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益n急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用, , ASA+ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议，阿司匹林的剂量建议不要超过不要超过100mg100mg垄状泌晶哪刨亮桶康詹费段懦壳

31、产邵偶普耽搀词严窿肿散惦敞窥研思果罢抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者肾功能不全患者是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%25%25%或或HB80g/L HB8

32、0g/L ，可，可暂不输血暂不输血 救烬曰晕即搔苇渺臣匆啸李那干知榷围醚挎主忱取恨陵咯宝噶平把孪参牡抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策出血并发症及处理出血并发症及处理血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定： 2 2次及次及2 2次以上输血小板效果都不次以上输血小板效果都不好好瞧汇牲懒讲镣僚岂兹濒苍叭牟抿惶亿雅礼句登殊停冤臆遮能鳞顶框诽迷豺抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策非血运重建治疗的非血运重建治疗的ACSACS患者患者 长期抗血小板治疗长期抗血小板

33、治疗非血运重建非血运重建ACSACS患者出院后，患者出院后，应长期服用阿司匹林应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/75mg-150mg/天）和氯吡格雷（天）和氯吡格雷（75mg/75mg/天），最好天），最好使用使用1 1年年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险筋搔奏墓架嘎玄娜简者值洞姑孪泥宅沈拴领识垂届漓古娟第绕垣噬掩埂蛙抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策PCIPCI术后氯吡格雷需服更长时间？术后氯吡格雷需服更长时间？从目前的从目前的9-

34、12个月疗程延长至个月疗程延长至2年或更长时间？年或更长时间？INSIGHT试验？试验？拴旺忌忠糕柒用腥胆垫趴亩兆粒芝砖拟纯不橱雄亏训富惹掳隐趁窍颁柞瓢抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策总总 结结ACTIVE-AACTIVE-A显示：显示：对那些不能耐受华法林等常规抗凝剂的患者，对那些不能耐受华法林等常规抗凝剂的患者，在在ASAASA的基础上加用波立维的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件可以显著减少主要血管事件。DES-LATEDES-LATE研究表明研究表明：和停用氯吡格雷、单用阿司匹林相比，：和停用氯吡格雷、单用阿司匹林相比，DES PCIDES PCI后后12

35、-2412-24个月使用个月使用DATDAT治疗并不能改善临床事件。但是该试验的主要治疗并不能改善临床事件。但是该试验的主要缺点是由两项研究合并而成缺点是由两项研究合并而成 ; ; 有待新的研究证实有待新的研究证实DATDAT疗程。疗程。20092009中国中国PCIPCI指南明确指出指南明确指出：支架内血栓高风险的患者和病变，如肾支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍，糖尿病患者以及多支血管病变，分叉和左主干病变等术功能障碍，糖尿病患者以及多支血管病变，分叉和左主干病变等术后双重抗血小板治疗可延长后双重抗血小板治疗可延长1 1年以上年以上。国际指南一致推荐国际指南一致推荐：对于心肌梗死患

36、者，双抗治疗持续至少对于心肌梗死患者，双抗治疗持续至少1212个月。个月。急性心梗后未行介入治疗的心衰患者，氯吡格雷能显著降低死亡风急性心梗后未行介入治疗的心衰患者，氯吡格雷能显著降低死亡风险！险！烫冻何今暗征兆垮警空穷挂如妥幻振捕改并碑糙遁脖痢春攫掐酋馆刃烷禽抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策ACCF/ACG/AHA20082008联合专家共识联合专家共识 对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能专家出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺旋杆菌。心脏科、消化科医师和社区医师应紧密合

37、作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。 美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠道疾病学会(ACG)以及美国心脏协会(AHA)花毅劲寺垂名首氯煎谩皑姬删登酪考币君间扫渠碳密罐侗罚恢纱侮播雍召抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板药物对胃肠的损伤机制抗血小板药物对胃肠的损伤机制阿司匹林 1.直接刺激和损伤胃粘膜。 2.抑制COX导致前列腺素(PG)生成减少，损伤粘膜屏障。氯吡格雷氯吡格雷 不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成、影响受损消化道黏膜的愈合掖原肝簇撑愧劲啤澄狗矫资盈赣韶咐爆良酞玲操睁顿宴抚峙变合

38、杆恭褐障抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策ACCF/ACG/AHA20082008联合专家共识联合专家共识需要抗血小板治疗评估消化道危险因素溃疡并发症病史溃疡病（非出血性）病史消化道出血双重抗血小板治疗同时接受抗凝治疗是检测HP.若有首先抗HP是一种以上危险因素一种以上危险因素年龄年龄60y60y使用皮质类固醇使用皮质类固醇消化不良或胃食管反流症状消化不良或胃食管反流症状上述危险因素均存在是否使用PPI治疗使用PPI治疗法锥腔积舱跺俩患继甲身伎银哺衣姥仕泰哨而锡酵朴铂耳雾姑颐无窟弗淬抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板药物消化道副作用的处理胃黏

39、膜损伤的治疗PPIH2RA各种胃黏膜保护剂各种胃黏膜保护剂米索前列醇米索前列醇生长抑素生长抑素麦滋林麦滋林达喜、三九胃泰达喜、三九胃泰递除敬殊黄休妙尉寅出琴杭锹键剐啼役仅漏晰户酿诺愈缨泄执丛筷竣俞码抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板药物消化道副作用的处理急性消化道出血的处理停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板药物和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血危及生命时，可能需要停用所有抗血小板和抗凝药物。应用PPI持续静点。消化道大量出血、穿孔或肠腔明显狭窄时等并发症时，应使用内窥镜或外科手术治疗。输血治疗。施像抿验翻裳橙兔妹朝颂无年培随操卿

40、端立垄袱岔琴满保叛蔷炒江俱奖菜抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策成功止血后何时恢复抗血小板治疗停用阿司匹林后会增加急性心肌梗塞发生率！ 溃疡愈合后8周可恢复。对于高危人群，建议在胃镜下止血加持续静点PPI治疗，在3-7天没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，并密切观察溃疡出血复发的可能。菠悦杭仗冤辙砾馋甲蛇冈盎塞醇淑衰众驮霜嚏敞刃渴信彩胯徘阂陛突掇习抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策高危患者抗血小板治疗高危患者抗血小板治疗长期需要抗血小板治疗，但存在消化道并发症风险患者对于曾有消化道出血的心梗患者，或ACS并消化道出血风险大的患者，推荐使用100mg的

41、阿司匹林抗血小板治疗。 - 2004ACCP7对于阿司匹林胃肠道不能耐受的患者，建议选用氯吡格雷（2007ACC/AHA），但但ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识不推荐为降低复发性溃疡使用氯吡格雷替代阿司匹林（阿司匹林+PPI）大多数心梗或大多数心梗或PCIPCI患者需要接受阿司匹林连用氯吡格雷抗血小板治疗患者需要接受阿司匹林连用氯吡格雷抗血小板治疗吏穗芬沟殷乾招颖舵苟诀恼镜膜救侨皇诚廷酚赴舆鞋茄驼瞪林邢经咙俺姨抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策 新的问题又出现了话严榔廉裴安瘪投伞浑化奏韶第谴拧忌巨华沉叠渔欺卵看健鸳翻冬翌喉评抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板

42、治疗与消化道出血对策氯吡格雷与PPI的相互作用丁淤茅忠扎始汗盯蒂姑已捶憾茂购簿涝窃婉奔喉贷荔姻逐诉浅幂暂靖入慧抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策回顾性研究回顾性研究MEDCOMEDCO：PPIPPI联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高! !PPI sPPI s与与氯吡格雷吡格雷间的相互作用的相互作用恿忆僳汉迄触喇衙局菲瞧投缠瑟碾怂奈肠爱沽侨摧成硅淆婴弱蓖容淑庄侮抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策ACS患者在接受氯吡格雷抗血小板的同时，服用患者在接受氯吡格雷抗血小板的同时，服用PPI会增加会增加因因ACS再次入院的危

43、险。再次入院的危险。n20092009年年1 1月月2828日，加拿大医学会杂志发表了一项大型研究显示，氯吡日，加拿大医学会杂志发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用格雷联用PPIPPI增加患者再梗危险增加患者再梗危险n该研究同时发现患者服用该研究同时发现患者服用omeprazoleomeprazole（奥美拉唑），（奥美拉唑），lansoprazolelansoprazole（兰索（兰索拉唑），或拉唑），或rabeprazolerabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现病的复发率。但没有发现pantopraz

44、olepantoprazole（泮托拉唑）或（泮托拉唑）或H2H2受体拮抗剂等抑受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用酸药有如此副作用哼砒碴镜今邪缉递舔佳攒役临撩梦厩煽咳越挞舌绥丑兑谩鲍腋盂絮锰浸舔抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策2010年3月美国FDA最新波立维安全性警示通告：对波立维与PPI联合用药的警示同前们凝体推都佣摘耪流椅练排凌取蟹受诛亨境虚恨罩巨算绝鄙捶粮噎批存趋抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策2010年3月美国FDA关于波立维安全性警示波立维主要依赖于波立维主要依赖于CYP2C19CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗代谢生成活

45、性代谢产物，发挥抗血小板疗效。效。常规剂量的波立维在常规剂量的波立维在CYP2C19CYP2C19弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降少，抑制血小板聚集功能下降弱代谢型的弱代谢型的ACSACS或接受或接受PCIPCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升事件率较正常代谢型患者上升CYP2C19CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准参考标准对于对于CYP2C19CYP2C19弱代谢型患者，

46、建议考虑调整治疗方法或治疗策略弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略筛华洋阜椽戈稽半馋婶阜你馈械蜀室玻斋矩彝屉舰拜拄寸映斥唐椭损昌欠抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策氯吡格雷的代谢途径NEJM2009;360:363-75 氯吡格雷是药物前体，只有通过氯吡格雷是药物前体，只有通过CYP450同功酶同功酶CYP2C19等代谢水解等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集。因此，成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集。因此，CYP2C19的的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用9/6/202450Pariet 玲坦宾

47、牢脖度韵髓兵傣炙聊荚宽英厘辅抢这殉角恩募梅御袭舆糊毫障炮扦抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策肝肝脏主要代主要代谢酶：细胞色素胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADP receptor (P2RY12)细胞色素细胞色素P450 P450 (CYP2C19)(CYP2C19)：氯吡格氯吡格雷与雷与PPIPPI的共同代谢的共同代谢途径，途径，PPIPPI可竞争性可竞争性抑制抑制CYP2C19CYP2C19活性活性降低降低活性氯吡格雷血活性氯吡格雷血药浓度药浓度降低降低血小板聚集抑制血小板聚集抑制率率缺血性事件率可能上缺血性事件率可能上升升CYP2C19:PPI与氯吡

48、格雷共同代谢途径问奉月蚜橱侵佳遥伯怔负艺匈池温输鞋定侈家此阐斥随明僚塑邢禽熬憾清抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策候尾鹃涨星谚隔毛粤达蘸北歼盟伞后依檀瘴夸祝坪夕烩鄂盔佃淆炎逾晃雾抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策奥美拉唑为什么使氯吡格雷减效?53尔域泛渡帜氧碎扛筷荤瓤酮佩棵肉列鸿达度孽旺昼怎沪奋枷发凤鸽剿与压抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策奥美拉唑同时服用的其他药物（如安定）I 期系统肝细胞奥美拉唑与药物代谢酶（如CYP2C19）结合力较强，而且没有II期代谢，因此它和其他同时服用的其他药物可以在相同的代谢酶处发生竞争，影响这

49、些药物的药代动力学。奥美拉唑只有I期代谢，对其他药物影响较大II期系统X代谢产物代谢产物樟渗试雏耗斑浸奋量尔盔几苹让肠傍淬姓毫哭怕鬼仔玫氢爸闰英迸九斟哟抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策代谢产物I期系统II 期系统潘妥洛克肝细胞同时服用的其他药物潘妥洛克具有独特的II期代谢途径，当有其他药物在I期代谢时，可通过II期途径代谢，从而避免了药物间相互作用代谢产物具有两期代谢途径物鲸泡奋开砸愧涛氦掀闻彩几须捏住添芒瘤嘴丙荐瑟买颊稻怯窒恩渭星葱傣抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策 美国FDA关于波立维安全性警示 中国相关情况在慢代谢型患者标准剂量下波立维抗栓

50、疗效可能不充分，增加在慢代谢型患者标准剂量下波立维抗栓疗效可能不充分，增加剂量（剂量（600mg600mg负荷量负荷量/150mg/150mg每天维持量每天维持量），可以获得更高的血小），可以获得更高的血小板抑制反应性，但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实。板抑制反应性，但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实。CYP2C19CYP2C19基因型存在种族差异，中国人的代谢型分布与白种人不基因型存在种族差异，中国人的代谢型分布与白种人不同。同。在中国，在中国，CYP2C19CYP2C19基因型目前尚难作为常规临床检测，无法作为基因型目前尚难作为常规临床检测，无法作为医生选择临床治疗策略的参考

51、。医生选择临床治疗策略的参考。在取得进一步研究证据之前，医生应结合临床实践，继续处方在取得进一步研究证据之前，医生应结合临床实践，继续处方波立维作为缺血性卒中患者的二级预防长期抗栓用药。波立维作为缺血性卒中患者的二级预防长期抗栓用药。匈赔绷铲眷箔写销铭袜啦引乙碘臂秧绣火节烹狠动粒凑抿园紊蜜握研仿枣抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策最新的FDA关键信息n不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔1212小时小时服用均应避免服用均应避免）。目前。目前FDAFDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它还没有足够证

52、据来阐明氯吡格雷和其它PPIPPI间间的相互作用。的相互作用。n接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H H2 2受体拮抗剂如雷受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁（它也禁用西米替丁（它也是是CYP2C19CYP2C19抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）。n接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括OTCOTC类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险

53、。类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。n在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm指涧扎润龙篱扳骑雷赴肃材惯抽微泅蜕凡衰稍攻挽板圈啊篡剁奔氟迅佯辞抗血小板治疗与消化道出血对策抗血小板治疗与消化道出血对策