ACEI临床应用

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1、血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂对心血管疾病的保护作用对心血管疾病的保护作用丛催曝奇甜眨运瘦往使鄂袄可弹萤魁薛赤江七辊隋箭车响徐祝沟烹涵虑役ACEI临床应用ACEI临床应用心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心血管事件链心血管事件链神经激素激活神经激素激活神经激素激活神经激素激活左室重构左室重构危险因素危险因素危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 微量蛋白尿症微量蛋白尿症动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全微血管病变

2、微血管病变微血管病变微血管病变冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病心力衰竭心力衰竭死亡死亡死亡死亡终末期微小血管终末期微小血管肾病肾病Adapted with permission from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.卒中卒中卒中卒中喜赴班全持千罚巷荫晓枢匣躺琅咐凿峦奉物憨惯峦痘树炔散卒华盔轮悍枣ACEI临床应用ACEI临床应用心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死ACE-IACE-I醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂左室重构左室重构危险因素危险因素危险因素危险因素 高脂血症高脂血

3、症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全微小血管病微小血管病微小血管病微小血管病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病心力衰竭心力衰竭死亡死亡死亡死亡终末期微小血管终末期微小血管肾病肾病SAVETRACEAIREEPHESUSCONSENSUSSOLVDRALESHOPEHOPEHOPE ACE-I及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用聋葛峻稼傀肮富扒诀京嘿办序翟疑革宝宦戏央么

4、例褒坠悟嫌遍金制靶议晰ACEI临床应用ACEI临床应用CONSENSUS*CONSENSUS*NYHA IV NYHA IV 级级级级SOLVD SOLVD 治疗治疗治疗治疗 NYHA II-III NYHA II-III 级级级级ACEI对对CHF患者的保护作用患者的保护作用安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=126)(n=126)依那普利依那普利依那普利依那普利(n=127)(n=127)*危险率下降 40% (p=0.003). 危险率下降 16% (p=0.0036). CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435

5、. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.依那普利依那普利依那普利依那普利(n=1285)(n=1285)608040200安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=1284)(n=1284)病死率病死率病死率病死率 (%) (%)1206182430364248月月月月CONSENSUS CONSENSUS 与与与与 SOLVD SOLVD鹅昔妮阿卵杨隶携算阳步捣奎白铭勺琶沦秒蛮仍掖搁挪图饮王榜视挠缮叛ACEI临床应用ACEI临床应用ACEIs对心梗后患者的保护作用对心梗后患者的保护作用SAVESAVEAIREAIRETRACETRACE

6、0204060病死率病死率病死率病死率 (%) (%)p p=0.019=0.01919%19%群多普利群多普利群多普利群多普利雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利p p=0.002=0.00227%27%p p=0.001=0.00124%24%n=2231n=2006n=1749心梗心梗心梗心梗后后后后3 3 3 316161616天开始治疗天开始治疗天开始治疗天开始治疗曳沪谴鼠乎貉柳臂李殉瘁艳举争击疾傲禁梦怯赛田上厘敏挫抢啦寇听哄抢ACEI临床应用ACEI临床应用Pitt B et al. Pitt B et al. New Engl J MedNew Eng

7、l J Med 1999;341:709-717. 1999;341:709-717.RALES 试验试验所有原因死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率月月月月安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂3636333330302727242421211818151512129 96 63 30 00.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91.01.0P P0.001 1 1 年年平均随访平均随访 24 24 个月个月安慰剂组年死亡率为安慰剂组年死亡率为 20 % 20 %死亡率死亡率: : 安慰剂组安慰剂组 46 %; 46 %; 安体舒通组安体舒通组

8、 35 % 35 % 总死亡率下降总死亡率下降30 %30 %心衰恶化率下降心衰恶化率下降35 %35 %男子女性化男子女性化10%10%捍猎耘点黎芯袱炕闻遍豹糜选圈揭蠢赡剥毋慕骂饰奠称袖尤譬债挑迢熄倔ACEI临床应用ACEI临床应用EHPHESUSEHPHESUS所有原因死亡率所有原因死亡率心梗后心梗后314天给予依普利酮治疗天给予依普利酮治疗Pitt B. et al., N Engl J Med 2003; 348:1309-21.0510152025303540036912 15 18 21 24 27 30 33 36累计发生率累计发生率 (%)P=0.008 RR=0.85 (95

9、% CI, 0.75-0.96)随机分组后时间（月）随机分组后时间（月）安慰剂安慰剂依普利酮依普利酮 双盲、安慰剂对照试验，双盲、安慰剂对照试验， 依普利酮依普利酮 对对AMI伴有左室伴有左室 功能不全和心衰患者的保护作用功能不全和心衰患者的保护作用 3313 例患者服用依普利酮例患者服用依普利酮 (25 mg, 滴定最大剂量为滴定最大剂量为 50 mg/d; vs 3319 例患者服用例患者服用 安慰剂）安慰剂） 总死亡率下降总死亡率下降15 % CV死亡率下降死亡率下降17 % 猝死率下降猝死率下降21 % 因因HF住院率下降住院率下降23 %病而灼巷息达确枣惺瞄仰溯炮叉虐酱似狐侠晚俞砍繁

10、跟联谴抛樊夹棵兢慧ACEI临床应用ACEI临床应用心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死ACE-IACE-I 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂左室重构左室重构危险因素危险因素危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全微小血管病微小血管病微小血管病微小血管病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病心力衰竭心力衰竭死亡死亡死亡死亡终末期微小血管终末期微小血管肾病

11、肾病SAVETRACEAIREEPHESUSCONSENSUSSOLVDRALESHOPEHOPEHOPEACE-I 及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用候杏吱络谣丸鸡磷椭前娇羞消捕最敞醛布肝腑慈驶肝森厚立祈左伯廷岸牺ACEI临床应用ACEI临床应用ACEI长期治疗后的血管紧张素长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象逃逸现象*p 65 65 岁岁岁岁, NYHA II - IV, EF 40 %, NYHA II - IV, EF 40 %氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦; 50 mg qd (n = 1578) ; 50 mg qd (n = 1578) 卡托普利卡托

12、普利卡托普利卡托普利; 50 mg tid (n = 1574); 50 mg tid (n = 1574)随访随访随访随访: :直到直到直到直到 510 510 例死亡例死亡例死亡例死亡但较开锋陆讨蓖创揉很茨链妙粮庇笼巫衔夷殿顺映惟向苹腕睡寸虱爸戍跳ACEI临床应用ACEI临床应用ACE-I 与与 AT1 受体拮抗剂联合应用受体拮抗剂联合应用 ACE-IsACE-Is可增加缓激肽含量可增加缓激肽含量可增加缓激肽含量可增加缓激肽含量 ARBsARBs可阻断血管紧张素对可阻断血管紧张素对可阻断血管紧张素对可阻断血管紧张素对 AT1 AT1 受体的有害作用受体的有害作用受体的有害作用受体的有害作用

13、. . ACE-IACE-I与与与与ARB ARB 联用会产生更大益处吗联用会产生更大益处吗联用会产生更大益处吗联用会产生更大益处吗? ?企蝉或惟壁姆吩精帛浅蜂糊琶捧斩竹骗绿诀难峪霓禾踌獭管劫令权诀襟俄ACEI临床应用ACEI临床应用Val-HeFT: : 研究回顾研究回顾5010例患者例患者 18 岁岁; EF 40%; NYHA IIIV利尿剂利尿剂 (85%), 地高辛地高辛 (67%), -阻滞剂阻滞剂 (35%) ACE 抑制剂抑制剂 ( 93%)缬沙坦缬沙坦40 mg bid 调整至调整至160 mg bid随机分组随机分组接受基础治疗接受基础治疗安慰剂安慰剂个无舵赞杨理调五抵拷蛆

14、柒朋拯掖辉胃婶枝盆狭巍缴须窟罢洪毯溅唇哮羡ACEI临床应用ACEI临床应用Val-HeFT: 所有原因病死率与病残率联合终点所有原因病死率与病残率联合终点Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂100p p p p=0.009=0.009=0.009=0.009月月月月无事件概率无事件概率无事件概率无事件概率 (%) (%)危险下降危险下降危险下降危险下降13.3%13.3%13.3%13.3%贬拓嗡疡玻售占暂瞻锅写却寻巢丰韵丙骇袍砂苞赘碰冻有

15、穆暗蓄秤拓具逝ACEI临床应用ACEI临床应用Val-HeFT: : 因心力衰竭住院因心力衰竭住院* *0657075808590950 03 36 69 9121215151818212124242727100p p p p0.000010.000010.000010.00001月月月月无事件概率无事件概率无事件概率无事件概率危险下降危险下降危险下降危险下降27.5%27.5%27.5%27.5%*First hospitalization. Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂疮躯榜淳抹振噶锁棒秽

16、氛马端住应狭毁得汲钉莱样基擎翼俏峻冈碎兄药撂ACEI临床应用ACEI临床应用所有原因病死率和病残率联合终点所有原因病死率和病残率联合终点未接受未接受未接受未接受ACEIACEI基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00p p0.000020.00002月月月月无事件生存率无事件生存率无事件生存率无事件生存率危险下降危险下降危险下降危险下降 49 % 49 %Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002)缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 n = 185 n = 185安慰

17、剂安慰剂安慰剂安慰剂 n = 181 n = 181益剐庙侮慨元律蓑该奥樱朋拴舵谅初赵凉衬啤工谰佐恒惯谋讣帮妨亚胜舰ACEI临床应用ACEI临床应用50100036912151821242730生存率生存率 (%)60708090随机分组后随机分组后 (月月)危险下降危险下降 41 %P = 0.017所有原因死亡率所有原因死亡率未接受未接受未接受未接受ACEIACEI基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002)缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 n = 185 n = 185安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 n = 181 n

18、= 181审茹腰菠轻锡缚瓷瓮希琐外订溜库小武鸭庶耻促两熬缨孝须麦辨调沛哦属ACEI临床应用ACEI临床应用Val-HeFT病死率病死率/病残率联合终点分析病残率联合终点分析ACEI/ -阻滞剂（阻滞剂（BB) 亚组亚组31%- 18 %, P 0.002- 18 %, P 0.0021535153547547521%- 45 %, P 0.031- 45 %, P 0.0317373151525%+ 18 %, P = 0.1+ 18 %, P = 0.1791791202202115115患者例数患者例数患者例数患者例数1503150366668158155454事件个数事件个数事件个数事件

19、个数545545232317917922%47%ACE-I NoACE-I NoBB NoBB No35%ACE-I NoACE-I NoBB YesBB YesACE-I YesACE-I YesBB YesBB Yes首例病死率和病残率首例病死率和病残率事件的事件事件的事件(%)(%)05101520253035404550ACE-I YesACE-I YesBB NoBB No36%28%- 45 %, P 0.004- 45 %, P 0.0041121123131缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂蛇甩初彤失还岗台诲幅卓涅塑一谱发镶百息天憨赘急叁竞少舜薪垫咎碧迁ACEI

20、临床应用ACEI临床应用三组治疗病死率三组治疗病死率/ /病残率均增加是偶然发生吗？病残率均增加是偶然发生吗？如何解释？如何解释？三组治疗的副作用可以用替代终点的改变来解释三组治疗的副作用可以用替代终点的改变来解释吗？吗？灿傍嘉号感儿哺轰饺垃赫哩华补巾判购扁皂恃暇赋唾列魄色层中带实俐睬ACEI临床应用ACEI临床应用心力衰竭的替代终点心力衰竭的替代终点 血液动力学改变血液动力学改变 心率失常心率失常 自主神经系统标记物自主神经系统标记物 运动能力运动能力 心室重构心室重构 神经激素神经激素述档佐瘴提盈南侣揩凰黔尸斧苫章吗块藕薄盅丢民摔蕊堡锥勿币耿最晦怕ACEI临床应用ACEI临床应用时间 (月

21、)* 血浆 BNP (pg/mL)(N = 844)*平均值 SEM.安慰剂基线 = 177.6缬沙坦基线 = 183.5(N = 1890)(N = 1710)(N =) 1850(N = 1633)(N = 823)P 0.001P 0.001P 0.001041224-40-30-20-1001020(Latini, Masson, Anand, et al. Circulation 2002;106:2454-2458)血浆血浆BNP最小均方的变化：最小均方的变化：缬沙坦与安慰剂比较缬沙坦与安慰剂比较甚客亿氧骡贾爪柄显枕凶沟桅宠眯陪雾绍盘拔霸甜子俭余船届枝砂添脓咙ACEI临床应用ACE

22、I临床应用从基线至终点血浆从基线至终点血浆BNP最小均方的变化最小均方的变化缬沙坦安慰剂常规治疗基础上常规治疗基础上P 0.0005P 0.00058448115885 115958688639500-50-100ACEI (N) BB (N)ACEI (Y) BB (N)ACEI (N) BB (Y)ACEI (Y) BB (Y)200150100 BNP (pg/mL)P =0.049P =0.049P 0.001P 0.001P =0.023P =0.023(Latini, Masson, Anand, et al. Circulation 2002;106:2454-2458)第胁燎谰

23、潘瞎忧共未与咳菌炎茁未柱村嗣维镣红囚般贩找部奋其跪金坤瓶ACEI临床应用ACEI临床应用时间（月）安慰剂安慰剂基线NE 472缬沙坦缬沙坦基线NE 456均值 SEM. (N = 1894)(N = 1713)(N = 840)(N = 1855)(N = 1635)(N = 816)041224 -10010203040P = .003 NE的变化 (pg/ml)P = .002P = .0005从基线起血浆从基线起血浆NENE最小均方的变化最小均方的变化(Latini, Masson, Anand, et al. Circulation 2002;106:2454-2458)民诞腆鳞吻刨盐

24、债跨恋弟蜗饵呆腺倍购刊匹钮瓷脐滁隅猿锣橇恶齿揍斡询ACEI临床应用ACEI临床应用 从基线至终点血浆从基线至终点血浆NE的变化的变化安慰剂缬沙坦ACEI 不BB 不ACEI 不BB 是ACEI 是BB 是ACEI 是BB 不All Patients020406080P = .001P = NSP = .001P = NSP = NS19791941 8585 11601159 4759 687638 安慰剂缬沙坦 100120血浆血浆NENE的变化的变化(pg/mL)(pg/mL)常规治疗基础上常规治疗基础上(Latini, Masson, Anand, et al. Circulation

25、2002;106:2454-2458)窘菊畴屏钙翠昌勘趁肿的甚从谗察恢乔漓壤虱色虏杆犀红膳乒褒侍抡洼磺ACEI临床应用ACEI临床应用BB BB ACEIACEIVal-HeFT 超声心动检查结果分析超声心动检查结果分析标准心衰治疗联合标准心衰治疗联合EF与与LVIDd的变化的变化Wong M. Poster Presentation 51st Scientific Session ACC 2002p = 0.00075p = 0.00075 p = 0.25129 p = 0.25129 p = 0.00033 p = 0.0081 p = 0.65523 p = 0.00033 p = 0

26、.0081 p = 0.65523 p = 0.00002p = 0.00002 p = 0.01403 p = 0.01403 p = 0.00143 p = 0.00897 p = 0.19575 p = 0.00143 p = 0.00897 p = 0.19575 EFEF的变化的变化 (%) (%) LVIDdLVIDd的变化的变化 (cm/m2) (cm/m2) 6 65 54 43 32 21 10 0缬沙坦缬沙坦 安慰剂安慰剂0.050-0.05-0.1-0.15-0.2+ACEI +BB+ACEI +BB+ACEI +ACEI BBBB+BB +BB ACEIACEI所有患者

27、所有患者踊眯黔己捌缩靖裳膀约兆街愉陇矢坞孽荆双慷置腔坯挣答帘偶稻征婶撕乳ACEI临床应用ACEI临床应用CHARM联合用药组CHARM心功能良好组CHARM试验试验3 组试验比较坎地沙坦与安慰剂对有症状的心衰患者的作用CHARM替代治疗组n=2028 LVEF 40%不能耐受ACEIn=2548LVEF 40%服用/未用ACEI治疗全部试验的主要终点全部试验的主要终点: 所有原因死亡所有原因死亡每个试验的主要终点每个试验的主要终点: 心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院HF, heart failure; LVEF, left ventricular ejection frac

28、tion.Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.梗午殖寂店晃身辣庙乎康秤獭雹癌瓜怒蛇候绎特滁浦尤琼客擂住盏柄督骏ACEI临床应用ACEI临床应用CHARM试验试验危险例数危险例数坎地沙坦坎地沙坦安慰剂安慰剂替代组替代组替代组替代组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.53020101504000233.5时间（年）时间（年）3020101安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARM替代治疗组替代治疗组: : 主要终点主要终点 心血管死

29、亡心血管死亡 或或 因慢性心衰住院因慢性心衰住院23% RR, p = 0.0004联合组联合组联合组联合组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400时间（年）时间（年）302010233.510233.51安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARM联合用药组联合用药组联合用药组联合用药组: : 主要终点主要终点主要终点主要终点心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院15% RR, p = 0.01心功能良好组心功

30、能良好组心功能良好组心功能良好组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.510233.5时间时间 ( (年年) )1安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARM心功能良好组心功能良好组心功能良好组心功能良好组: : 主要终点主要终点主要终点主要终点 心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院11% RR, p = 0.125040030201050400302010性搜盎膝光饯澈都俱莱哟铆沁彦递伴危卷竭壹废少谐铭安缓

31、腊蕾灿章隶迂ACEI临床应用ACEI临床应用223/702260/574232/643251/633483/1276利于安慰剂0.60.81.01.2利于坎地沙坦274/711264/561275/648263/624538/1272坎地沙坦安慰剂交叉治疗的p值0.140.26阻滞剂 是 不推荐剂量的ACEI 是 不所有患者HR, hazard ratio.McMurray JJV et al. Lancet. 2003;362:767-771.CHARM联合组联合组基础治疗后的主要终点基础治疗后的主要终点HR旗招疯在杖冯喘桩促啦嚏初钝庭痒是弗犁赡桂蚤琵帽屿贵阎硬届踏街榜希ACEI临床应用AC

32、EI临床应用预防心力衰竭的进展预防心力衰竭的进展(CHF NYHA ： II III 级患者)应用利尿剂控制液体量应用利尿剂控制液体量起始服用起始服用ACE - I不能耐受不能耐受ACE - I加用加用 ARB可以耐受可以耐受ACE-I加用加用 -阻滞剂阻滞剂; 调整剂量调整剂量不能耐受不能耐受 -B继续继续 -B和和ACE I治疗治疗;可以加用可以加用 ARB？可以耐受可以耐受 -B加用加用ARB和和 继续加倍继续加倍NH 治疗治疗- 18 % M & M p 0.004加用加用 -阻滞剂阻滞剂可以耐受可以耐受 -B继续加倍继续加倍NH 治疗治疗- 45 % M & M p = 0.03不能

33、耐受不能耐受 -B继续单独继续单独NH 治疗治疗- 44 % M & M p 0.004义刑塑椒派主梅疗弊绥姓毁拢墟咀锋铭激嚎辐障焦覆喝速脓国淳恋综匈饮ACEI临床应用ACEI临床应用 ARBs对心梗后患者的保护作用对心梗后患者的保护作用味浙逾旷异三哟椿笔总宴装浦茫慢腥啃凄抿枉佐狗耕韦漏茬证摇硅到嘎买ACEI临床应用ACEI临床应用ACEIs对心梗后患者的保护作用对心梗后患者的保护作用SAVESAVEAIREAIRETRACETRACE0204060病死率病死率病死率病死率 (%) (%)p p=0.019=0.01919%19%群多普利群多普利群多普利群多普利雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利

34、卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利p p=0.002=0.00227%27%p p=0.001=0.00124%24%n=2231n=2006n=1749心梗后心梗后心梗后心梗后3 3 3 316161616天开始治疗天开始治疗天开始治疗天开始治疗妆瞧缮邪苔唆溺仲惺泼鸳铝烧龄倘僳妹氦久浚货滨君梦性瞄烯征谈唯专良ACEI临床应用ACEI临床应用OPTIMAAL氯沙坦与卡托普利对心梗后高危患者疗效的比较氯沙坦与卡托普利对心梗后高危患者疗效的比较氯沙坦与卡托普利对心梗后高危患者疗效的比较氯沙坦与卡托普利对心梗后高危患者疗效的比较 5,477 5,477 例例例例 ( (平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄

35、 67.4 67.4岁岁岁岁) )急性心梗和心衰或急性心梗和心衰或急性心梗和心衰或急性心梗和心衰或EFEF下降患者下降患者下降患者下降患者 接受氯沙坦接受氯沙坦接受氯沙坦接受氯沙坦 50 mg qd 50 mg qd或者卡托普利或者卡托普利或者卡托普利或者卡托普利 50 mg tid; 50 mg tid; 利于卡托普利组总死亡率无显著差异利于卡托普利组总死亡率无显著差异利于卡托普利组总死亡率无显著差异利于卡托普利组总死亡率无显著差异; ; 次级和三级终点无显著差异次级和三级终点无显著差异次级和三级终点无显著差异次级和三级终点无显著差异( (心源性猝死或复苏停搏心源性猝死或复苏停搏心源性猝死或

36、复苏停搏心源性猝死或复苏停搏, , 致死性或非致致死性或非致致死性或非致致死性或非致死性心梗以及住院率死性心梗以及住院率死性心梗以及住院率死性心梗以及住院率);); 卡托普利可明显降低卡托普利可明显降低卡托普利可明显降低卡托普利可明显降低CVCV死亡率，差别显著死亡率，差别显著死亡率，差别显著死亡率，差别显著( (P P = 0.032);= 0.032); 氯沙坦因较好的耐受性，中止用药率较低氯沙坦因较好的耐受性，中止用药率较低氯沙坦因较好的耐受性，中止用药率较低氯沙坦因较好的耐受性，中止用药率较低( (P P 0.0001); 0.0001); ACEIsACEIs仍然是心梗后的一线治疗用

37、药。仍然是心梗后的一线治疗用药。仍然是心梗后的一线治疗用药。仍然是心梗后的一线治疗用药。 Dickstein K et al. for the OPTIMAAL Study Group. Lancet. 2002;360:752760.晶刊明故灿并弊宗阐员憎哑览棘蔷背骆呕抢罪讥谈镑迎含阿泛旧哈童全焰ACEI临床应用ACEI临床应用OPTIMAALDickstein K et al. for the OPTIMAAL Study Group. Lancet. 2002;360:752760.盖朔赔峭勿契泳皑焕邦如迭棉农厕凝讼取菠岛辗峪锄湛恋肉搬赏讳熙缎阔ACEI临床应用ACEI临床应用VALIA

38、NT: 研究目的研究目的 缬沙坦是否优于卡托普利缬沙坦是否优于卡托普利缬沙坦是否优于卡托普利缬沙坦是否优于卡托普利? ?确定是否可以更加确定是否可以更加改善已接受证实剂量改善已接受证实剂量ACEI的心梗后患者的的心梗后患者的状况状况Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734.缬沙坦与卡托普利联用是否缬沙坦与卡托普利联用是否优于卡托普利单用优于卡托普利单用?缬沙坦是否与卡托普利等效缬沙坦是否与卡托普利等效 (优于安慰剂优于安慰剂)?如果不如果不如果不如果不瓦实懈刁纯溃醉向优酌大诛偶积石于厄梨癣崖差击智慢千埠洛瘪田室职跟ACEI临床应用ACEI临床应

39、用主要终点主要终点:总病死率总病死率次级终点次级终点: :心血管死亡心血管死亡其他终点其他终点: :安全性与耐受性安全性与耐受性试验设计试验设计 (14,703 例患者例患者)事件驱动事件驱动事件驱动事件驱动 (2,700 (2,700 例死亡例死亡例死亡例死亡) )Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734.卡托普利卡托普利 50 mg tid(n 4,900)缬沙坦缬沙坦 160 mg bid(n 4,900)卡托普利卡托普利 50 mg tid + 缬沙坦缬沙坦 80 mg bid(n 4,900)急性心肌梗死(0.510天)符合SAVE、

40、AIRE或者TRACE研究的入选标准(具备心力衰竭的临床/放射影象学证据和/或左室收缩功能障碍)VALIANT缬沙坦与卡托普利对急性心梗疗效的比较缬沙坦与卡托普利对急性心梗疗效的比较皿萍便插祝因纷啃鲁彝迹安精辟阮怀庚萎咀吃不悲佬惯鹊唐姑撂夷狰仕窗ACEI临床应用ACEI临床应用卡托普利卡托普利00.050.10.150.20.250.3061218243036事件概率事件概率缬沙坦缬沙坦 490944644272400726481437357月月缬沙坦缬沙坦 vs. 卡托普利卡托普利: HR = 1.00; P = 0.982缬沙坦缬沙坦 + 卡托普利卡托普利 vs. 卡托普利卡托普利: HR

41、 = 0.98; P = 0.726卡托普利卡托普利 490944284241401826351432364缬沙坦缬沙坦 + 卡托普利卡托普利 488544144265399426481435382缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 + 卡托普利卡托普利总死亡率总死亡率 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906街改烃案风用页釉檀曙表帧噎土环慈嘘茄椭仁仿墓瞎醛汛符易惨浅闹亨助ACEI临床应用ACEI临床应用0.811.2危险比(97.5%可信区间)1.13P值(非劣效性)0.002方案治疗患者群体(n = 14,

42、285)0.004意向治疗患者群体(n = 14,703)非劣效性成立缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦非劣效性不成立非劣效性检验界值总死亡率总死亡率 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906释浓饶协谴舍笺冠妮魔杯品苔杂播兑吭冉逃盟捆据漳铬瞩避鄂匝越居潞苍ACEI临床应用ACEI临床应用卡托普利卡托普利*缬沙坦缬沙坦 + 卡托普利卡托普利*061218243036 月月 患者比例患者比例缬沙坦缬沙坦因药物不良反应中止治疗的发生率因药物不良反应中止治疗的发生率Pfeffer, McMurray, Ve

43、lazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:1893190601020综屉钢幸熙靳蕉洁嗽索度烈加驱妒酬侯抚攒件乾桨劲扼屈朋棘拐副眠钻究ACEI临床应用ACEI临床应用针对合并心力衰竭和针对合并心力衰竭和/ /或左室功能障碍的心肌梗死患者或左室功能障碍的心肌梗死患者: :缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险: :- -死亡死亡- -心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率缬沙坦与证实剂量的卡托

44、普利联合用药未能进一步降低死亡率, ,同时可同时可 能增加不良反应。能增加不良反应。临床意义:VALIANT研究首次证实，ARB(缬沙坦)对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当，且副作用较小。VALIANT研究总结研究总结Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906爆艰橱育鼎漱硒祭癣瓢籽疚瑟壳耳赚钻阮蔡笑爪毛棍锡驻耸条畔雾叠奈汛ACEI临床应用ACEI临床应用 不同的疾病过程 心室重构不完全 VALIANT研究ACE-I与ARB是同时进入试验的，而Val-HeFT和 CHARM研究 是在长期应用AC

45、E-I之后开始应用ARB的 在应用ACE-I基础上联合应用不同剂量的ARB VALIANT试验是在服用证实剂量卡托普利的同时联用缬沙坦 VALIANT试验缬沙坦的剂量是Val-HeFT试验里的一半心梗后与心力衰竭试验结果不同的可能解释心梗后与心力衰竭试验结果不同的可能解释VALIANT和和OPTIMAAL vs Val-HeFT和和CHARM州兜碍靖咎馋恃辆槛汁力澎超龚统打枢贾缴淡牟嫂通涸松霜慧砌戳呆雍谋ACEI临床应用ACEI临床应用卡托普利的剂量卡托普利的剂量SAVE, Val-HeFT, CHARM OPTIMAAL与与VALIANTVal-HeFT平均基线剂量平均基线剂量80 mg/d

46、OPTIMAAL平均最终目标剂量平均最终目标剂量132 mg/dVALIANT at 1 year卡托普利组卡托普利组 117 mg联合用药组联合用药组107 mgCHARM-Added平均基线剂量平均基线剂量83 mg/dSAVE平均最终目标剂量平均最终目标剂量127 mg境裹阁尊项晒郎病厌烤谩钎雌慢几苟送驮鸭巾另妓谆尼猾贝映肆瘸翼馈窃ACEI临床应用ACEI临床应用缬沙坦的剂量缬沙坦的剂量Val-HeFT vs VALIANTVal-HeFT平均最终目标剂量平均最终目标剂量286 mg/dVALIANT平均最终目标剂量平均最终目标剂量247 mg/d乔区诵对咀裔坍差娱瞬福轿吓蛰烈渴歌易讨祖

47、瘴壹浸商担赞计秸勃稻埔达ACEI临床应用ACEI临床应用卡托普利与缬沙坦的剂量卡托普利与缬沙坦的剂量Val-HeFT vs VALIANTVal-HeFT卡托普利平均剂量卡托普利平均剂量 80 mg缬沙坦平均剂量缬沙坦平均剂量 286 mgVALIANT卡托普利平均剂量卡托普利平均剂量 107 mg 缬沙坦平均剂量缬沙坦平均剂量 116 mg飞蛮晃纯硝瑰伐鹅臀娜孺殿两内吝溉竣歹赔份再仪顿俊湛屁搬顾驾狞中蝇ACEI临床应用ACEI临床应用VALIANT:剂剂量量调整调整Reprinted with permission from Pfeffer MA, et al. Am Heart J. 20

48、00;140:727734.Cap 6.25 mgVal 20 mgCap 12.5 mgVal 20 mgCap 25 mgVal 40 mgCap 50 mgVal 80 mg联合用药联合用药Cap 6.25 mgCap 12.5 mgCap 25 mgCap 50 mg卡托普利（卡托普利（tid)Val 20 mgVal 40 mgVal 80 mgVal 160 mg缬沙坦缬沙坦 (bid)第第第第 I I步步步步三个月达目标剂量三个月达目标剂量第第第第 IV IV步步步步第第第第 III III步步步步第第第第 II II步步步步祟景展互简宁愉暑匝诗钞酷限囚反是替涂沟册币萎贩秦肘蔡验

49、耙吝考逝要ACEI临床应用ACEI临床应用心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构危险因素危险因素危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全微小血管病微小血管病微小血管病微小血管病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病心力衰竭心力衰竭死亡死亡死亡死亡终末期微血管终末期微血管终末期微血管终末期微血管心肾疾病心肾疾病心肾疾病心肾疾病OPTIMAALOPTIMAALVALIANT

50、VALIANTRENAALRENAALIDNTIDNTIRMA-2IRMA-2MARVALMARVALElite II Elite II Val-HeFTVal-HeFTCHARMCHARMNAVIGATORNAVIGATORONTARGETONTARGETTRANSCENDTRANSCENDARBs 在心血管事件链中的作用在心血管事件链中的作用LIFELIFEValueValue卒中卒中卒中卒中藩画卓柒慢仓扛脑并晕档弃檀幼谚鞭蔬乍质熔绰榜烫侗额篙履铸趴狸漫裔ACEI临床应用ACEI临床应用RAS拮抗剂对心血管疾病的保护效应拮抗剂对心血管疾病的保护效应优于优于ACEI 高血压高血压高危性高血压高危性高血压糖尿病糖尿病心梗后心梗后LVD心力心力衰竭衰竭VALUEABCD-2VVALIANTVal-HeFTNAVIGATORIGT岭椰隶瘪跑技牵耶薪控蹿度颜剥揪丽攘冒帕庞背惋犁横忠剔宪翌墒霍饱亩ACEI临床应用ACEI临床应用