基本公共卫生绩效考核课件

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1、公共卫生服务规范及绩效考核培训 陆良县疾病预防控制中心 2011年9月9日陆良县疾控中心公共卫生绩效考核评估标准1组织保障80分2基本公共卫生服务项目750分3重大公共卫生服务项目100分4突发公共卫生事件应急管理30分5公众满意度40分合计： 1000分陆良县疾控中心基本公共卫生服务项目750分居民健康档案规范化电子建档率220分健康教育活动完成指数55分35岁以上高血压患者管理达标率 29分35岁以上型糖尿病患者管理达标率 21分重性精神病患者管理达标率 21分合计： 346分陆良县疾控中心重大公共卫生项目100分新涂阳肺结核病人发现任务完成率 5分肺结核涂阳病人治愈率 2分肺结核病人及疑

2、似肺结核病人转诊率 4分合计： 11分陆良县疾控中心2009版规范三大类九小项一、全民1、城乡居民健康档案管理、2、健康教育、二、保健3、036个月儿童健康管理、4、孕产妇健康管理、5、老年人健康管理、三、疾控6、预防接种、7、传染病报告和处理、8、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、9、重性精神疾病患者管理。2011版规范11项1.城乡居民健康档案管理、2.健康教育、3.预防接种、4.06岁儿童健康管理5.孕产妇健康管理、6.老年人健康管理、7.高血压患者健康管理8.2型糖尿病患者健康管理9.重性精神疾病患者管理、10.传染病及突发公共卫生事件报告和处理以11.卫生监督协管服务规范。

3、陆良县疾控中心陆良县疾控中心公共卫生服务规范 2011版10类41小项1陆良县疾控中心一、建立居民健康档案一、建立居民健康档案。1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。二、健康教育二、健康教育。3.提供健康教育资料。4.设置健康教育宣传栏。5.开展公众健康咨询服务。6.举办健康知识讲座。7.开展个体化健康教育。三、预防接种三、预防接种。8.预防接种管理。9.预防接种。10.疑似预防接种异常反应处理。四、儿童保健四、儿童保健。11.新生儿家庭访视。12.新生儿满月健康管理。13.婴幼儿健康管理。14.学龄前儿童健康管理。五、孕产妇保健。15.孕早期健康管理。16.孕中期健康管理。17.孕晚期健康

4、管理。18.产后访视。19.产后42天健康检查。公共卫生服务规范 2011版10类41小项1陆良县疾控中心六、老年人保健六、老年人保健。20.生活方式和健康状况评估。21.体格检查。22.辅助检查。23.健康指导。七、慢性病患者健康管理七、慢性病患者健康管理。原发性高血压患者和2型糖尿病患者。24.、25.筛查。26.、27.随访评估和分类干预。28.、29.健康体检。八、重性精神疾病患者管理八、重性精神疾病患者管理。30.重性精神疾病患者信息管理。31.随访评估和分类干预。32.健康体检。九、传染病和突发公共卫生事件报告和处理九、传染病和突发公共卫生事件报告和处理。33.传染病疫情和突发公共

5、卫生事件风险管理。34.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。35.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。36.传染病和突发公共卫生事件的处理。十、卫生监督协管十、卫生监督协管。37.食品安全信息报告。38.职业卫生咨询指导。39.饮用水卫生安全巡查。40.学校卫生服务。41.非法行医和非法采供血信息报告。在各项服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等作出了规定。规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。陆良县

6、疾控中心城乡居民健康档案管理服务规范(220分)0陆良县疾控中心一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、糖尿病、高血压及重性精神糖尿病、高血压及重性精神疾病患者疾病患者等人群为重点。陆良县疾控中心二、服务内容（一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。陆良县疾控中心二、服务内容3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服

7、务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。陆良县疾控中心（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。3.将医疗卫生服务

8、过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。（档案袋）居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。4.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。陆良县疾控中心（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过

9、程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。陆良县疾控中心三、服务流程（一）确定建档对象流程图陆良县疾控中心（二）居民健康档案管理流程图1陆良县疾控中心四、服务要求（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要

10、注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。陆良县疾控中心四、服务要求（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真

11、实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应

12、与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。陆良县疾控中心五、考核指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。陆良县疾控中心健康档案绩效考核 11 1 数数量量分分：90分分 指指标标要要求求完完成成50%

13、的的电电子子档档案，未达标按比例扣分案，未达标按比例扣分 。2 2质量分：质量分：130分分1.1.每每个个服服务务机机构构各各随随机机抽抽查查20人人居居民民电电子子健健康康档档案案，每每份份档档案案应应包包含含个个人人基基本本信信息息、健健康康体体检检、重重点点人人群群健健康康管管理理记记录录(非非重重点点人人群群可可不不查查)和和其其他他医医疗疗卫卫生生服服务务记记录录等等4种种记记录录。档档案案管管理理规规范范得得100分分。每每份份档档案案缺缺一一种种，或或发发现现5个个及及以以上上必必填填项项漏漏填填、错错填填，或或应应有有动动态态记记录录而而未未动动态态记记录录的的档档案案，即即

14、可可判判定定为为不不规规范范档档案案，不不规规范范档案按比例扣分。档案按比例扣分。陆良县疾控中心健康档案绩效考核 2二. 质量分：质量分：130分分2. 在在抽抽到到的的服服务务机机构构各各随随机机抽抽查查5人人居居民民健健康康电电子子档档案案信信息息，调调查查核核实实健健康康档档案案建建立立和和体体检检的的情情况况，真真实实得得30分分。不真实不真实1份扣份扣6分，扣完为止。分，扣完为止。(安徽假档案事件安徽假档案事件)陆良县疾控中心六、附件1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.居民健康档案信息卡5.填表基本要求陆良县疾控中心编号编号- 居民健康档案 姓 名： 现 住 址：

15、 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日陆良县疾控中心个人基本信息表 姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服

16、务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时

17、间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风

18、设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外陆良县疾控中心1填表说明填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后

19、工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。陆良县疾控中心填表说明9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发

20、作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体

21、疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。陆良县疾控中心健康体检表 姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内内 容容检检 查查 项项 目目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg

22、腰 围cm 体质指数（）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄

23、岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 陆良县疾控中心健康体检表脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （

24、矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉

25、搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*陆良县疾控中心健康体检表辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋

26、白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是

27、血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 陆良县疾控中心健康体检表住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗

28、机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 陆良县疾控中心填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点

29、人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：

30、指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄” 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、

31、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。陆良县疾控中心填表说明05脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。

32、足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。陆良县疾控中心填表说明7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人

33、群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法

34、，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的

35、时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。陆良县疾控中心居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡（正面）（正面）姓名性别出生日期年 月 日健康档案编号-ABO血型A B O ABRH血型Rh阴性 Rh阳性 不详慢性病患病情况：无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘 职业病其他疾病 ：过敏史：陆良县疾控中心家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护

36、士联系电话其他说明：居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡（反面）（反面）陆良县疾控中心填表说明1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。陆良县疾控中心健康档案填表基本要求 一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民

37、健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中

38、，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)。陆良县疾控中心健康档案填表基本要求 二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按

39、照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本

40、人健康档案一并归档。四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。陆良县疾控中心健康教育服务规范(55分)陆良县疾控中心 一、服务对象 辖区内居民。陆良县疾控中心二、服务内容1.宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、06岁儿童家长，农民工等重点人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和

41、宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。陆良县疾控中心二、服务形式及要求 11.发放印刷资料 (15分分) 印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。并及时更新补充，保障使用。(缺缺少少1种种内内容容扣扣1分分，无无发发放

42、记录扣放记录扣3分，扣完为止分，扣完为止)2.播放音像资料 (5分分)音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。 (缺缺1种种音音像像资资料料扣扣0.5分分，无无播播放放记记录录扣扣2 分，扣完为止分，扣完为止)陆良县疾控中心二、服务形式及要求 23.设置健康教育宣传栏 (15分分) 乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室

43、、输液室或收费大厅的明显处，宣传栏中心位置距地面1.51.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。(第第季季度度最最少少更更换换1次次内内容容，乡乡级级少少1个个宣宣传传栏栏扣扣3分分，村村级级少少1个个宣宣传传栏栏扣扣4分分，不不按按要求更换要求更换1次扣次扣2分，扣完为止分，扣完为止)4.开展公众健康咨询活动 (6分分) 利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。(每每年年至至少少6次次活活动动，得得6分分。查查活活动动记记录录，完完成成活活动动记记录录表表，有有图图片片等资料

44、。少等资料。少1次扣次扣1分，扣完为止分，扣完为止)陆良县疾控中心二、服务形式及要求 35.举办健康知识讲座(培训培训) (14分分) 定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座(培训)。(查查记记录录包包括括通通知知、签签到到、日日程程、内内容容、图图片片等等完完成成活活动动记记录录表表，完完成成任任务务得得14分分，乡乡镇镇级级少少1次次扣扣2分分，村村级级少少1 次次扣扣2分分，扣扣完完为为止止)陆良县疾控中心三、服务

45、流程 陆良县疾控中心四、服务要求（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。（三）要要制制定定健健康康教教育育年年度度工工作作计计划划，保保证证其其可可操操作作性性和和可可实实施施性性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区，可利用互联网、手机短信等新闻媒体开展健康教育。（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包

46、括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。（六）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。（七）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。陆良县疾控中心五、考核指标（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间

47、。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）举办健康教育讲座和次数和参加人数。 (五) 健康教育咨询活动的次数和参加人数。陆良县疾控中心健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日陆良县疾控中心高血压患者健康管理服务规范(29分) 陆良县疾控中心一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。陆良县疾控中心二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35

48、岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。(首诊测血压（云卫发首诊测血压（云卫发2010494号号)2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非非同同日日3次次血血压压高高于于正正常常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。陆良县疾控中心（二）随访评估（二）随访评估（二）随访评估对原发

49、性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5

50、）了解患者服药情况。陆良县疾控中心（三）分类干预（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式

51、改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。陆良县疾控中心（四）健康体检（四）健康体检四）健康体检对对原原发发性性高高血血压压患患者者，每每年年进进行行1次次较较全全面面的的健健康康检检查查，可可与与随随访访相相结结合合。内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、身身高高、体体重重、腰腰围围、皮皮肤肤、浅浅表表淋淋巴巴结结、心心脏脏、肺肺部部、腹腹部部等等常常规规体体格格检检查查，并并对对口口腔腔、视视力力、听听力力和和运运动动功功能能等等进进行行粗粗测测判判断断，每次提供服务后及时将相关信息记入个人档案。每次提供服务后及时将相关信息记入个人档案。陆良县疾

52、控中心三、服务流程（一）高血压筛查流程图陆良县疾控中心（二）高血压患者随访流程图1陆良县疾控中心 四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并

53、发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。陆良县疾控中心附件:高血压患者随访服务记录表陆良县疾控中心高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号- 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1无症状/症2头痛头晕 3恶心呕吐状4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿其他：其他：其他：其他：体血压（mmHg）体重（kg) 征体

54、质指数心率 其 他生日吸烟量（支） 活日饮酒量（两） 方运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次式 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次指摄盐情况 导（克/天）心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满

55、意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药物名称1药用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg情药物名称2况用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转原 因诊机构及科别下次随访日期陆良县疾控中心高血压随访服务记录表（1）随访日期年 月 日随访方式1

56、门诊 2家庭 3电话 1无症状。/症2头痛头晕3恶心呕吐状4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿其他：体血压（mmHg）体重（kg)征体质指数心率其 他陆良县疾控中心高血压随访服务记录表（2）日吸烟量（支） 生日饮酒量（两） 活运 动 次/周 分钟/次方 次/周 分钟/次式 摄盐情况（咸摄盐情况（咸/淡）淡） 轻轻/中中/重重/轻轻/中中/重重指心理调整1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药 药物不良反应1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 陆良县疾控中心高血压随访服务记录表（3）药物名称

57、1用法用量每日 次每次 mg用药物名称2药用法用量每日 次每次 mg情药物名称3况用法用量每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg转原 因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名陆良县疾控中心填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜斜线线前前填填写写目目前前情情况况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在

58、“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜斜线线前前填填写写目目前前吸吸烟烟量量，不不吸吸烟烟填填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜斜线线前前填填写写目目前前饮饮酒酒量量，不不饮饮酒酒填填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。陆良县疾控中心填表说明运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达

59、到横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重轻、中、重”之一上划之一上划“”“”分分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，

60、“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。陆良县疾控中心填表说明6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法

61、、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。陆良县疾控中心考核指标1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。2002年云南省高血压标化患病率18.8%，2007年云南省高血压标化患病率21.3%陆良县疾控中心考核指标2.高

62、血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（注：每月新增加的病人视为规范管理的，登记（注：每月新增加的病人视为规范管理的，登记6个月随访个月随访2次的视为规范管理，同理登记次的视为规范管理，同理登记9个月随个月随访访3次的视为规范管理。次的视为规范管理。）3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。（注注：村级要：村级要上报血压控制上报血压控制在正常范围内的人数，在正常范围内的人数，乡级方能统计乡级方能统计出血压控制出血压控制率。）率。）陆良县疾控中心高血压绩效考核29分 1一、数量分：一、数量分：15分分高血压管理达标

63、率为高血压管理达标率为100%，得，得15分，未达分，未达标按比例扣分。标按比例扣分。高血压管理达标率高血压管理达标率=实际管理的高血压人数实际管理的高血压人数/下达的高血压任务数下达的高血压任务数*100%陆良县疾控中心高血压管理达标率 2二、质量分二、质量分 (14分分)服服务务机机构构随随机机抽抽查查10份份高高血血压压患患者者管管理理档档案案，每每份份档档案案应应包包含含个个人人基基本本信信息息、健健康康体体检检表表、高高血血压压患患者者随随访访服服务务记记录录表表和和其其他他医医疗疗卫卫生生服服务务记记录录等等4种种记记录录。档档案案管管理理规规范范得得14分分。每每份份档档案案缺缺

64、一一种种，或或发发现现5个个以以上上必必填填项项目目存存在在漏漏填填、错错填填，即即可可判判定定为为不不规规范范档档案案，不不规范档案规范档案1份扣份扣1.5分分，扣完为止。，扣完为止。陆良县疾控中心2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服务规范服务规范陆良县疾控中心一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。陆良县疾控中心二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。注：糖尿病高危因素的界定：具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者即为糖尿病高危人群陆良县疾控中心（

65、二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中

66、心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。陆良县疾控中心（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（

67、3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。陆良县疾控中心（四）健康体检对对确确诊诊的的2型型糖糖尿尿病病患患者者，每每年年进进行行1次次较较全全面面的的健健康康体体检检，体体检检可可与与随随访访相相结结合合。内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、身身高高、体体重重、腰腰围围、皮皮肤肤、浅浅表表淋淋巴巴结结、心心脏脏、肺肺部部、腹腹部部等等常常规规

68、体体格格检检查查，并并对对口口腔腔、视视力力、听听力力和和运运动动功功能能等等进进行行粗粗测测判判断，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。断，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。陆良县疾控中心三、服务流程0陆良县疾控中心四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区

69、内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。陆良县疾控中心五、考核指标（一）糖尿病患者健健康康管管理理率率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数 100%。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。云南省城乡居民1569岁成人糖尿病患病率2.4%。陆良县疾控中心五、考

70、核指标（二）糖尿病患者规范管理率规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者规范管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（注：每月新增加（注：每月新增加的病人视为规范管理的，登记的病人视为规范管理的，登记6个月随访个月随访2次次的视为规范管理，同理登记的视为规范管理，同理登记9个月随访个月随访3次的次的视为规范管理。）视为规范管理。）（三）管理人群血糖控制率血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。（注：村级要上报血糖控制在正常（注：村级要上报血糖控制在正常范围内的人数，乡级方能统计出血糖控制率。范围内的人数，乡级方能统计出血糖控制率。）陆良县疾控中心糖尿病绩效考核（

71、21分）1数量分：13分查阅报表，型糖尿病管理达标率为100%，得13分，未达标按比例扣分。（高血压管理达标率（高血压管理达标率=实际管理的实际管理的高血压人数高血压人数/下达的高血压任务数下达的高血压任务数* *100%）2质量分：8分服务机构各随机抽查服务机构各随机抽查10份份型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康档案，每份档案应包含个人基本信息、健康体检表、档案，每份档案应包含个人基本信息、健康体检表、 型糖尿病患者随访服务记录表和其他医疗卫生服型糖尿病患者随访服务记录表和其他医疗卫生服务记录等务记录等4种记录。档案管理规范得种记录。档案管理规范得8分。每份档分。每份档案缺一种，或发现案缺一种

72、，或发现5个以上必填项目存在漏填、错个以上必填项目存在漏填、错填，即可判定为不规范档案，填，即可判定为不规范档案，不规范档案不规范档案1份扣份扣1 分分，扣完为止。，扣完为止。陆良县疾控中心附件:2型糖尿病患者随访服务记录表陆良县疾控中心02 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：姓名： 编号编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状/2多饮 3多食4多尿5视力模糊 6感染 7手脚麻木8下肢浮肿其他其他其他其他体血压（mmHg）体重（kg）/征体质指数足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触

73、及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支活日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两方运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次式 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次指主食（克/天）/导心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L助检查其他检查*糖化血红蛋白 糖化血红

74、蛋白 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日检查日期： 月 日检查日期： 月 日检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 用药物名称1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg

75、每日 次每次 mg每日 次每次 mg药药物名称2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg情药物名称3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg况胰岛素转原 因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名陆良县疾控中心2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表姓名：姓名： 编号编号-随访日期随访方式1门诊 2家庭 3电话 症 状1无症状/其他2多饮 3多食4多尿5视力模糊 6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降体血压（mmHg）体重（kg）/征体质指数/足背动脉搏动1 未触及2 触及 其 他 陆良县疾控中心生日吸

76、烟量 / 支活日饮酒量 / 两方运 动 次/周 分钟/次式 次/周 分钟/次指主食（克/天）/导心理调整1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 辅空腹血糖值 mmol/L助检查其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 陆良县疾控中心此次随访分类1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 用药物名称1用法用量每日 次每次 mg药药物名称2用法用量每日 次每次 mg情药物名称3用法用量每日 次每次 mg况胰岛素转原 因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名陆良县疾控中心填表说明1本表为2型糖尿

77、病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填

78、“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两陆良县疾控中心填表说明 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善

79、生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。陆良县疾控中心填表说明0陆良县疾控中心7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其

80、他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。重性精神疾病患者管理服务规范陆良县疾控中心0一、服务对象辖区内

81、诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。陆良县疾控中心二、服务内容（一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填填写重性精神疾病患者个人信息补充表。写重性精神疾病患者个人信息补充表。陆良县疾控中心（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患

82、者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。陆良县疾控中心（三）分类干

83、预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1.病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。2.病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找

84、原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。陆良县疾控中心（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患在患者病

85、情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规体重、血常规(含白细胞分类含白细胞分类)、转氨酶、血糖、转氨酶、血糖、心电图。心电图。陆良县疾控中心三、服务流程0陆良县疾控中心四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行

86、生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。陆良县疾控中心五、考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。陆良县疾控中心六、附件1.重性精神疾病患者个人信息补充表2.重性精神疾病患者随访服务记录表陆良县疾控中心重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名与患者关系监

87、护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字： 签 字 时 间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂

88、 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医 生 签 字陆良县疾控中心填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6既

89、往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸

90、：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。陆良县疾控中心重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力

91、1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有 治疗效果1

92、痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类本次随访分类1 1不稳定不稳定 2基本稳定基本稳定 3稳定稳定 0未访到未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名陆良县疾控中心填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识

93、到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。陆良县疾控中心填表说明1陆良县疾控中心5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此

94、次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。重性精神疾患排查培训2010年10月27日陆良县疾控中心重性精神疾患排查培训陆良县疾控中心重性精神疾患排查培训2010年10月27日陆良县疾控中心重性精神疾患排查培训

95、陆良县疾控中心重性精神疾患确诊一、时间：2011年5月10日-5月20日二、专家：曲靖市三院 康专家、孔专家陆良县疾控中心重性精神疾患确诊现场( 马街)陆良县疾控中心重性精神疾患等候确诊(马街)陆良县疾控中心残联工作人员为精神病患者照相办残疾证陆良县疾控中心重性精神疾病绩效考核 1（21分）一、数量分13分 查阅报表，重性精神疾病患者发现后全部纳入管理，即管理率达100%，得13分，未达标按比例扣分。 陆良县疾控中心重性精神疾病绩效考核 2（21分）二、质量分 8分 服务机构随机抽查服务机构随机抽查5份份重性精神疾病患者健康健康档案（不足档案（不足5份的全部抽查），每份档案应包含份的全部抽查）

96、，每份档案应包含个人基本信息、健康体检表、重性精神疾病患者个人基本信息、健康体检表、重性精神疾病患者随访服务记录表、重性精神疾病患者个人信息补随访服务记录表、重性精神疾病患者个人信息补充表和其他医疗卫生服务记录等充表和其他医疗卫生服务记录等5种记录。档案种记录。档案管理规范得管理规范得8分。每份档案缺一种，或发现分。每份档案缺一种，或发现5个以个以上必填项目存在漏填、错填，即可判定为不规范上必填项目存在漏填、错填，即可判定为不规范档案，档案，不规范档案不规范档案1份扣份扣2分分，扣完为止。，扣完为止。基本公共卫生经费采用每季度通过绩效考核的办法进行兑现 ，包括：1、新建居民电子 健康档案(当年

97、新增) 人均31元；居民健康档案管理(三年累计) 人均1元2、高血压病管理：32元，其中：体检 费12元，健康指导4次，每次5元。3、糖尿病管理：64元，其中：体检 费12元，健康指导4次，每次5元，血糖检查4次，每次8元。4、原发性高血压、型糖尿病病人由乡镇卫生院确诊，确诊每人20元。陆良县疾控中心基本公共卫生经费4、重性精神病管理：190元，其中：病情评估(含体检)150元，健康指导4次，每次10元。5、健康教育：(人均1.63元) 乡镇卫生院的健康咨询活动：1000元/次；乡镇卫生院及村级卫生所的健康知识讲座300元/次。陆良县疾控中心重大公共卫生服务 1一、新涂阳肺结核病人发现任务完成

98、率新涂阳肺结核病人发现任务完成率 指标分值指标分值：5分指标说明指标说明：本指标对完成数量的考核。计算公式计算公式 ：新涂阳肺结核病人发现任务完成率=登记管理新涂阳病人数/新涂阳任务数*100%（按考核时限完成任务得5分，未达标按比例扣分）重大公共卫生服务 2二、肺结核新涂阳病人治愈率二、肺结核新涂阳病人治愈率 指标分值：指标分值： 2分分指标说明指标说明：指标包含完成数量和质量的考核计算公式计算公式：新涂阳病人治愈率=治愈新涂阳病人数/登记新涂阳病人总数*100%考核方法考核方法：1、数量分 1分 治愈率达标得1分，未达标按比例扣分。2、质量分 1分 抽查10份治愈的病案，是否符合治愈标准。重大公共卫生服务 3三、肺结核病人及疑似肺结核病人转诊率三、肺结核病人及疑似肺结核病人转诊率指标分值：指标分值：4分分指标说明指标说明：本指标对完成数量进行考核。计算公式计算公式：病人转诊率=CDC接收到转诊单数/综合医院网络报告病人总数*100%考核方法：转诊率 达标得4分，达不到按比例扣分。1 谢谢大家！陆良县疾控中心