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1、 压疮的预防及护理这个图我觉得挺好，不知道放哪里更合适 压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征。分分 期期为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始
2、变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表
3、面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。 为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染全身感染。压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮
4、湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素压疮的危险因素-压力压力1.Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。2.压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。3.压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。4.皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（），最长承受时间为2h。5.肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最
5、早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素压疮的危险因素-2.剪切力剪切力v引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。v当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。v作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。v与体位关系密切，发生在深部组织中。v有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。v如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。压疮的危险因
6、素压疮的危险因素-3.摩擦力摩擦力v摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。v可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。v摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。v床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮造成皮肤缺血造成皮肤缺血性损害性损害压疮的危险因素压疮的危险因素-4.潮湿潮湿vReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。v潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层
7、的屏障功能表皮损伤，细菌增殖v常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。v正常皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性。病人基本资料病人基本资料o病区 207区o病案号261549o姓名高晨o性别女o年龄48岁o职业干部o民族汉o婚姻状况已婚o文化程度本科o入院日期o 2015年02月25日o入院方式急诊o主管医生o 刘建良主任 o 范朝晖主任o诊断右肺癌术后住院原因及经过住院原因及经过1. 高晨，女， 48岁，患者因右下肺癌术后放化疗后两年，胸闷伴腹胀两月入院，术后行 PP（力比泰，铂尔定）方案化疗四周期，行纵膈放疗。术后复查发现肝脏、颅脑转移，口服易瑞沙治疗。两月前出现胸闷伴腹胀，查 CT提示胸
8、腹部积水。近两周出现神志模糊，间歇性。体重下降明显。病历简介病历简介o既往史无o家族史 无o过敏史 否认青霉素、磺胺类药物过敏史o入院查体oT 、P 130次分、R 30次分、BP 120/70mmHg病历简介o尿常规，未见明显异常o血象白细胞增高，提示有感染，o急诊胸腹部CT：右侧胸膜结节伴少量胸腔积液，左侧大量胸腔积液，左肺压迫性肺不张，腹盆腔广泛转移，盆腹部大量积液。o患者 2月25日15:00轮椅推入病房，护理体检欠合作，体温：36.2C脉搏：130次/分，呼吸：30次/分，血压：120/80mHg，Morse跌倒评分65分、Braden压疮评分10分、NRS疼痛评分1分、Barthe
9、l指数评分30分、导管滑脱评分3分。患者地位不有0.5*1cm破溃，腰椎部有3*5cm II度压疮。神志淡漠，恶液质面容。眼球凹陷，瞳孔等大等圆对光反射存在。腹隆起，叩诊呈鼓音。急诊胸腹部CT：右侧胸膜结节伴少量胸腔积液，左侧大量胸腔积液，左肺压迫性肺不张，腹盆腔广泛转移，盆腹部大量积液。o患者逆行生物免疫治疗，患者16时在局麻B超引导下行右贵要静脉PICC置管术，置管顺利。予白蛋白、氨基酸营养支持治疗。o2月26日08:30，脉搏130次/分，血氧饱和度93%，予心电监护，双鼻塞吸氧。置胸管引流胸液。置入胃管鼻饲营养液。置入腹腔引流管引流腹水。09:35发病重。18:00患者血氧饱和度66%
10、，清理呼吸道无效，予纤支镜吸痰。患者夜间出现大小便失禁。o2月27日08:00患者肛周皮肤受大小便刺激出现皲裂、破溃。予留置导尿。18:00体温：38.0。o2月28日06:00体温38.0。血压100/59mHg。患者有咳嗽反射，无效排痰，予纤支镜吸痰。12:48脉搏130次/分，血氧饱和度93%，予纤支镜吸痰。15:04患者自动出院。压疮护理压疮护理减缓压力减缓压力-应用各种减压方法及设备应用各种减压方法及设备1 1、避免局部组织长期受压和摩擦、避免局部组织长期受压和摩擦每每2h2h为病人翻身拍背为病人翻身拍背1 1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需
11、增加翻身次数。采取侧倾身次数。采取侧倾3030度方法预防压疮，当人体侧卧与床成度方法预防压疮，当人体侧卧与床成3030度时，度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。 2 2、电动防压疮气垫床、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受受压点，缩短局部受压时间。压点，缩短局部受压时间。 3 3、防压疮凉液垫、防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，使用凉液垫，利
12、用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。压疮护理压疮护理压疮重在预防压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋
13、转、屈曲、伸展等活动；上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动协助下肢被动活动 髋、膝、髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。次二十分钟。清洁护理清洁护理 保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。禁用刺激性强的清洁剂。环境管理环境管理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦擦。饮食护理饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟营养不良使
14、皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。膳食结构，加强营养支持。压疮护理压疮护理 病情观察病情观察 严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。估以制订和修改计划，提高护理质量。加强责任心加强责任心 护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及于护理工作失
15、误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。心理护理心理护理 对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的养，注意心理护理中的“负反馈负反馈”现象。现象。-疮面的处理和保护疮面的处理和保护1.1.先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽
16、组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用3737的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。2.2.对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。3.3.渗出液中脓液较多的创面处理渗出液中脓
17、液较多的创面处理 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。-疮面的处理和保护疮面的处理和保护4.4.创面结痂且痂下有脓液的压疮护理创面结痂且痂下有脓液的压疮护理 先用生理盐水洗净脓液先用生理盐水洗净脓液及渗及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。出物，再
18、用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min15min每日每日2 2次。次。 5. 5. 创面应用氧疗创面应用氧疗 用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量内输氧，氧流量5 56L/min6L/min，每次，每次15min15min，每日，每日2 2次。对分泌物较次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%75%乙醇，使氧气通乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。中的供氧量，改善局部组织代谢。现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合o“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。
