医学专题—利尿药201217355

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1、第二十四章第二十四章 利尿药利尿药(diuretics) P229 Review:肾脏生理肾脏生理(shngl)-利尿药作用的生理学基础（了解）利尿药作用的生理学基础（了解）概述概述（熟悉）（熟悉）-利尿药的定义利尿药的定义-利尿药的分类利尿药的分类常用常用(chn yn)利尿药利尿药（掌握）（掌握）第一页，共四十六页。尿液的形成过程尿液的形成过程 * * 肾小球滤过肾小球滤过 * * 肾小管的再吸收肾小管的再吸收(xshu)(xshu) * * 肾小管的分泌肾小管的分泌一、利尿药作用一、利尿药作用(zuyng)的生理学基础的生理学基础肾单位肾单位(dnwi)的基本结构的基本结构第二页，共四十

2、六页。肾单位的基本肾单位的基本(jbn)结构结构第三页，共四十六页。1.1.肾小球的滤过肾小球的滤过(l u)(l u)-形成原形成原尿尿肾小球滤过肾小球滤过(l u)(l u)率率 原原 尿尿 终终 尿尿99%被肾小管重吸收被肾小管重吸收扩张扩张(kuzhng)(kuzhng)肾血管肾血管心收缩力心收缩力CO肾血流量肾血流量提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率尿量尿量，但利尿作用弱，但利尿作用弱尿量尿量不明显不明显球管平衡机制球管平衡机制提高提高肾小球滤过率肾小球滤过率的药物均可的药物均可增加原尿增加原尿180 L/日日(12 L/日日)尿液的形成过程尿液的形成过程第四页，共四十六页。尿液的形成

3、尿液的形成(xngchng)过程过程2.肾小管的重吸收肾小管的重吸收60%H2O80%40%1014 17第五页，共四十六页。Loop of Henle and Distal Convoluted Tubule5% of filtered load of Na+ reabsorbedSegment mostly impermeable to waterTDL permeable to water but not Na+TAL impermeable to water and transports Na+Differences in permeabilities creates the coun

4、tercurrent multiplierCountercurrent multiplier creates interstitial osmolar gradient20% of filtered load of Na absorbed by the TAL第六页，共四十六页。近曲小管电解质的重吸收近曲小管电解质的重吸收NaHCO3NaClATP特殊特殊(tsh)转转运子运子部分部分(b fen)HCO3 CACA第七页，共四十六页。HCO3HCO3近曲小管远端近曲小管远端Na+重吸收的方式重吸收的方式(fngsh)第八页，共四十六页。2.肾小管肾小管近曲小管近曲小管Na+的重吸收的重吸收

5、腔膜侧腔膜侧 基膜侧基膜侧 Na+ - H+交换子交换子 Na+-K+ -ATPase重吸收重吸收 80% NaHCO3 40% NaClHCO3 的重吸收的重吸收HCO3 H+CACO2H2O 简单扩简单扩散散Cl的重吸收的重吸收近曲小管远端近曲小管远端pH有机有机(yuj)溶质、溶质、HCO3被带被带走走Na+氨基酸氨基酸/ /葡萄糖葡萄糖重吸收重吸收Cl- - base 交换子交换子第九页，共四十六页。髓袢升支粗段皮质髓袢升支粗段皮质(pzh)部和髓质部部和髓质部 K+（）（）第十页，共四十六页。髓绊升支粗段髓质和皮质髓绊升支粗段髓质和皮质(pzh)(pzh)部部重吸收原尿中约重吸收原尿

6、中约35%的的Na+细胞细胞(xbo)内累积的内累积的K+管腔管腔扩散扩散(kusn)(kusn)形成形成K+再循环再循环管腔内正电位管腔内正电位Mg2+、Ca2+重吸收重吸收驱动驱动 管腔膜管腔膜 基膜侧基膜侧Na+-K+-2Cl共转运子共转运子 Na+-K+ -ATPaseNa+的重吸的重吸收收Mg2+、Ca2+重吸收重吸收肾的稀释功能和浓缩功能肾的稀释功能和浓缩功能第十一页，共四十六页。髓质间液髓质间液髓质高渗髓质高渗区区低渗低渗尿尿大量大量(dling)(dling)尿尿液液强大强大(qingd)(qingd)利尿利尿作作用用NaCl再吸收再吸收(xshu)稀释功稀释功能能不重吸收不重

7、吸收水水原尿原尿渗透压逐渐渗透压逐渐浓缩功浓缩功能能逆流逆流倍增倍增机制机制集合管集合管呋噻米呋噻米抑制抑制Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子K+再循环再循环管腔内正电位管腔内正电位Mg2+、Ca2+重吸收重吸收低血低血Mg2+、CaCa2+2+髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部第十二页，共四十六页。远远曲曲小小管管近近端端172436第十三页，共四十六页。远曲小管近端（远曲小管近端（皮质皮质(pzh)部部）重吸收原尿重吸收原尿 10% 的的NaClNaCl的重吸收的重吸收远曲小管近端远曲小管近端对水无通透性对水无通透性原尿渗透压原尿渗透压继续继续(jx)(jx)降低降低稀释

8、稀释(xsh)(xsh)功能功能噻嗪类噻嗪类抑制抑制中度的利尿作用中度的利尿作用 Ca 2+的重吸收的重吸收 管腔膜管腔膜Na+-Cl共转运子共转运子 基膜基膜Na+-K+ -ATPase肾稀释功能肾稀释功能远曲小管近端远曲小管近端位于位于皮质部皮质部无无髓质部高渗区髓质部高渗区肾浓缩功能肾浓缩功能无影响无影响第十四页，共四十六页。管腔管腔Ca 2+管壁管壁(un b)细胞细胞PTH调节调节间质间质噻嗪类噻嗪类抑制抑制(yzh)NaCl重吸收重吸收Na +-Ca 2+交换交换(jiohun)管壁细胞管壁细胞Na +Ca 2+重吸收重吸收血血Ca 2+腔膜腔膜 基膜侧基膜侧 Na +-Ca 2+

9、交换子交换子Ca 2+通道通道第十五页，共四十六页。远远曲曲小小管管远远端端和和集集合合(jh)管管 AldosteroneClATPcAMP5AMP管腔相对管腔相对(xingdu)负负电位电位Na +吸收吸收(xshu)驱动力驱动力K+分泌分泌44第十六页，共四十六页。LumenurineInterstitiialspaceATPNa+K+RAldosteroneNucleusmRNAAIPNa+AldosteroneantagonistsEffects of aldosterone on late distal tubule and collecting duct and diuretic

10、s mechanism of aldosterone antagonistsAldosterone-AIP: Alosterone-induced proteinsK+第十七页，共四十六页。作用作用(zuyng)(zuyng)于于远曲小管远端远曲小管远端和集合管和集合管上段上段的药物的药物 Cl 重吸收重吸收管腔管腔()此此段段腔内腔内Na+低血钾低血钾Na排出排出(pi ch)以以NaHCO3HCO3被带走被带走管腔管腔()趋动趋动K分泌分泌(fnm)低氯性碱中毒低氯性碱中毒Cl大量排出大量排出第十八页，共四十六页。远曲小管远端及集合远曲小管远端及集合(jh)管管重吸收原尿重吸收原尿25%的

11、的Na+Na+及及Cl的重吸收的重吸收重吸收重吸收Na+，分泌，分泌(fnm)K+管腔膜管腔膜 基膜侧基膜侧醛固酮醛固酮Na+-K+-ATPase分离分离(fnl)的的Na+ 、K+通道通道管腔负电位管腔负电位驱动驱动Cl 吸收吸收螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶竞争竞争R阻阻滞滞弱利尿作用弱利尿作用高血钾高血钾高效利尿药高效利尿药中效利尿药中效利尿药腔内腔内Na+重吸收重吸收Na+，分泌，分泌K+低血钾低血钾如如Na+以以NaHCONaHCO3 3排出排出趋动趋动K K+ +分泌分泌加重加重低氯性低氯性碱中毒碱中毒ClCl大量排出，大量排出，H H分泌增加分泌增加第十九页，共四十六页。Summa

12、ry: Sites of Diuretic Action第二十页，共四十六页。二二. .概概 述述 作用于作用于肾脏肾脏，增加增加(zngji)(zngji)电解质和水电解质和水的排出的排出，使使尿尿量量增多增多的药物。的药物。2.利尿药的分类利尿药的分类(fn li)根据根据(gnj)其其效能和作用部位效能和作用部位分为三类分为三类1.1.定义定义高效利尿药高效利尿药-呋塞咪、布美他尼等呋塞咪、布美他尼等中效利尿药中效利尿药-噻嗪类噻嗪类弱效利尿药弱效利尿药远曲小管和集合管远曲小管和集合管-螺内酯螺内酯近曲小管近曲小管-碳酸肝酶碳酸肝酶抑制剂抑制剂( (乙酰唑胺乙酰唑胺) )第二十一页，共四

13、十六页。三、常用三、常用(chn yn)利尿药利尿药 高效高效(o xio)利尿药利尿药(袢利尿药）袢利尿药） 呋噻米呋噻米 furosemide（速尿）（速尿） 依他尼酸依他尼酸 ethacrynic acid（利尿酸）（利尿酸） 布美他尼布美他尼 bumetanide（丁苯氧酸）（丁苯氧酸） 托拉塞米托拉塞米 torsemide中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类弱效利尿药弱效利尿药 保钾利尿药保钾利尿药第二十二页，共四十六页。（一）高效（一）高效(o xio)(o xio)利尿药利尿药 【体内过程体内过程(guchng)】【药理作用药理作用】【临床应用临床应用】【不良反应不良反应】第二十三

14、页，共四十六页。【体内体内(t ni)过程过程】1.口服及注射给药均易吸收口服及注射给药均易吸收(xshu)。2. 近曲小管近曲小管分泌分泌，原形原形从尿排出，从尿排出，1/3从胆汁排出。从胆汁排出。第二十四页，共四十六页。（2）利利尿尿(l nio)作作用用机机制制抑制抑制(yzh)Na+-K+-2Cl共同转运子共同转运子NaCl重吸收重吸收肾稀释肾稀释(xsh)(xsh)功能功能肾浓缩功能肾浓缩功能大量大量近似于近似于等渗等渗的尿液的尿液（低渗尿低渗尿）（3）作用特点：）作用特点：迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂【药理作用药理作用】 1.1.利尿作用利尿作用髓袢升支粗段髓袢升支粗段皮质部和

15、髓质部皮质部和髓质部（1）作用部位）作用部位第二十五页，共四十六页。 低低Na、低、低Mg(长期长期(chngq)应用应用)、低低Ca （4）电解质的改变电解质的改变(gibin)(gibin) 低低K 利尿利尿(l nio)尿内尿内Na尿液流经远曲小管和集合管尿液流经远曲小管和集合管 时致时致Na + -K +交换交换K分泌分泌。 低低Cl性碱中毒性碱中毒 Na的排泄的排泄Cl重吸收进一步重吸收进一步管腔负电位管腔负电位 集合管集合管H+的分泌的分泌 在远曲小管重吸收在远曲小管重吸收不易不易致低钙血症致低钙血症【药理作用药理作用】 第二十六页，共四十六页。2 .扩张扩张(kuzhng)血管血

16、管 直接扩张直接扩张(kuzhng)(kuzhng)血管血管干扰干扰(gnro)(gnro)利尿利尿作用作用促进促进肾脏肾脏PG合成合成肾血管肾血管扩张扩张非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药对对CHF患者患者降低降低左室充盈压左室充盈压减轻减轻肺淤血肺淤血肾病综合症及肝硬化的病人更明显肾病综合症及肝硬化的病人更明显. .抑制抑制肾脏肾脏PG合成合成肾血管肾血管收缩收缩 肾血流量肾血流量尿量尿量肾血流量肾血流量尿量尿量利尿药利尿药此两类药是否主张联合此两类药是否主张联合用药用药?【药理作用药理作用】 第二十七页，共四十六页。【临床【临床(ln chun)(ln chun)应应用】用】1.严重严重(yn

17、zhng)水水肿肿布美他尼呋噻米布美他尼呋噻米4050倍倍布美他尼布美他尼代替呋噻米代替呋噻米治疗严重治疗严重(ynzhng)(ynzhng)水肿水肿2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液回心血量回心血量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量减轻肺水肿减轻肺水肿利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿减轻脑水肿尤其适用于脑水肿合并左心衰尤其适用于脑水肿合并左心衰. .第二十八页，共四十六页。3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭(shuiji)尿量尿量和和K+排泄排泄(pixi)冲洗冲洗(chngx)(chngx)肾肾小管小管防止防止肾小管萎缩和

18、坏死肾小管萎缩和坏死4.高血钾症、高血钾症、高钙血症高钙血症6.6.高血压危象的辅助治疗高血压危象的辅助治疗5.加速毒物排泄加速毒物排泄 主要用于主要用于经肾排泄经肾排泄的药物如的药物如长效巴比妥类，长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物【临床应用】【临床应用】第二十九页，共四十六页。1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱(wnlun)【不良反应】【不良反应】低血容量低血容量(rngling)(rngling)、低血钠、低血钠、低氯性低氯性碱中碱中毒毒诱发诱发(yuf)(yuf)强心苷中毒强心苷中毒诱发肝昏迷诱发肝昏迷低低K+ 、低低Mg 2+同时存在，只补同时存

19、在，只补K，不能纠正低血钾不能纠正低血钾补补K+补补Mg2+补钾或补钾或合用留钾利尿药合用留钾利尿药低钾血症低钾血症低镁血症低镁血症(长期用药长期用药)+？第三十页，共四十六页。肝昏迷肝昏迷(hnm)(hnm)的原因的原因血钾过低血钾过低H+NH3NH4+肝功正常肝功正常(zhngchng)(zhngchng)尿素尿素(nio s)(nio s)排出排出肝功低下肝功低下氨的氨的转化转化通过血脑屏障通过血脑屏障脑组织脑组织 影响影响ATP合成合成能量能量 昏迷昏迷K+细胞外细胞外H+第三十一页，共四十六页。Na+K+血血 管管集合集合(jh)管管K+补补K+K+Na+低低K+低低K+低低Mg2+

20、时时Mg2+激活激活(j hu)(j hu)Na+-K+ ATP酶酶补的补的K+ 不能进入不能进入(jnr)细细胞内胞内 第三十二页，共四十六页。2. 耳毒性耳毒性(d xn)剂量依赖性剂量依赖性原因原因(yunyn):内耳淋巴液内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高浓度过高注意注意:肾衰肾衰或与其它有或与其它有耳毒性的药物耳毒性的药物联用可联用可加重加重耳毒性强弱耳毒性强弱:依他尼酸呋噻米布美他尼依他尼酸呋噻米布美他尼3.高尿酸血症高尿酸血症高效高效(o xio)利利尿药尿药 有机酸有机酸竞争竞争同一同一分泄途径分泄途径尿酸排出尿酸排出-诱发痛风诱发痛风利尿利尿细胞外液细胞外液容积容积近曲小管近曲小

21、管重吸收重吸收尿酸盐尿酸盐4.其他其他消化道症状：恶心、呕吐消化道症状：恶心、呕吐 ;大剂量大剂量-胃出血胃出血少数病人：少数病人：wbc，Pt，过敏反应，过敏反应【不良反应】【不良反应】第三十三页，共四十六页。（二）中效利尿药（二）中效利尿药 噻嗪类噻嗪类氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氢氟噻嗪氢氟噻嗪 hydroflumethiazide卞氟噻嗪卞氟噻嗪 bendroflumethiazide环戊噻嗪环戊噻嗪 cyclopenthiazide氯噻酮氯噻酮 chlortalidone吲哒帕胺吲哒帕胺 indapamidead美

22、托拉宗美托拉宗 metolazone其它其它第三十四页，共四十六页。【体内过程体内过程 】 噻嗪类均噻嗪类均以有机酸的形式以有机酸的形式从肾小管从肾小管主动分泌主动分泌， 与与尿酸的分泌亦有竟争性抑制尿酸的分泌亦有竟争性抑制(yzh)现象现象。 氯噻嗪脂溶性小，吸收慢，但作用时间长。氯噻嗪脂溶性小，吸收慢，但作用时间长。 吲哒帕胺主要吲哒帕胺主要从胆汁排泄从胆汁排泄，但其，但其代谢产物代谢产物仍仍 有有足够活性足够活性作用于作用于远曲小管远曲小管发挥利尿作用。发挥利尿作用。 第三十五页，共四十六页。【药理作用【药理作用 】 1、利尿利尿(l nio)作用作用 2、抗利尿作用、抗利尿作用 3、抗

23、高血压作用、抗高血压作用第三十六页，共四十六页。1.1.利尿利尿(l nio)(l nio)作作用用（1）作用）作用(zuyng)部位部位-远曲小管远曲小管近端近端（2 2）作用）作用(zuyng)(zuyng)方方式式（3 3）作用特点）作用特点: :抑制抑制Na+-Cl共同转运子共同转运子NaCl重吸收重吸收肾的肾的稀释功能稀释功能中等程度中等程度利尿效应利尿效应较快、中等、较长较快、中等、较长（4 4）电解质的改变）电解质的改变低低Na+低低K +低低Cl 性碱中毒性碱中毒高高Ca 2+原因同高效利尿药原因同高效利尿药轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略排出略第三十七页，共四

24、十六页。促进促进远曲小管对远曲小管对Ca 2+的重吸收的重吸收 Na +的重吸的重吸肾小管上皮细胞内钠肾小管上皮细胞内钠 基膜侧基膜侧 Na +Ca 2+交换交换 Ca 2+ 提高提高(t go)甲状腺对甲状腺对PTH的敏感性的敏感性骨对钙的利用骨对钙的利用 血血Ca 2+ 注意注意：本类利尿药也可促进肾脏前列腺素合成本类利尿药也可促进肾脏前列腺素合成(hchng)， 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药干扰利尿作用干扰利尿作用中效利尿药导致中效利尿药导致(dozh)高钙的原因高钙的原因第三十八页，共四十六页。 利尿利尿(l nio) 血容量血容量 细胞内低钠细胞内低钠 2.抗利尿抗利尿(l nio)

25、作用作用抑制抑制PDE活性活性远曲小管和集合管细胞内远曲小管和集合管细胞内cAMP 集合管对水的通透性集合管对水的通透性 。利尿利尿NaCl排出排出体内体内(t ni)负盐平衡负盐平衡口渴感口渴感 饮水量饮水量尿量尿量3.抗高血压作用抗高血压作用第三十九页，共四十六页。 4.4.其它其它(qt)(qt)： 特发性高尿钙伴有肾结石者（钙的重吸收特发性高尿钙伴有肾结石者（钙的重吸收）【临床【临床(ln chun)(ln chun)应用应用 】1.1.水肿水肿(shuzhng)(shuzhng)轻、中度心性水肿轻、中度心性水肿轻度肾功能损害性水肿轻度肾功能损害性水肿肝硬化腹水肝硬化腹水补钾或与螺内酯

26、合用补钾或与螺内酯合用2.2.高血压高血压-基础降压药基础降压药3.3.尿崩症尿崩症加压素无效加压素无效的垂体性尿崩症的垂体性尿崩症肾性肾性尿崩症尿崩症集合管对集合管对ADH的敏感性的敏感性腺苷酸环化酶活性腺苷酸环化酶活性细胞细胞cAMP水通道开放水通道开放第四十页，共四十六页。【不良反应】【不良反应】1.电解质紊乱电解质紊乱(wnlun)低低钠、钠、低低氯性碱中毒、氯性碱中毒、低低钾、钾、高钙高钙2.高尿酸症高尿酸症-痛风痛风(tn fn)者慎用者慎用3.代谢代谢(dixi)变变化化高血糖高血糖 4.过敏反应过敏反应5.其它其它：可：可增高尿素氮增高尿素氮，加重加重肾功能衰竭肾功能衰竭高血脂

27、高血脂抑制胰岛素的分泌抑制胰岛素的分泌减少组织对葡萄糖的利用减少组织对葡萄糖的利用增加血清胆固醇和增加血清胆固醇和 LDL,并伴有并伴有HDL的减少的减少第四十一页，共四十六页。【药理作用】【药理作用】1.作用部位作用部位 远曲小管远端及集合管远曲小管远端及集合管2.作用方式作用方式(fngsh) 与与醛固酮醛固酮竟争醛固酮受体竟争醛固酮受体 干扰干扰醛固酮调节的醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使交换过程，使Na+、Cl-排出增多，排出增多，K+的排的排 出减少出减少留钾利尿留钾利尿3.作用特点作用特点 慢、弱、长慢、弱、长 仅在仅在体内体内有醛固酮有醛固酮存在时才发挥作用存在时才发挥作用

28、4.电解质改变电解质改变 高钾高钾 （三）弱效利尿药（三）弱效利尿药 螺内脂螺内脂 spironolactone（安体舒通（安体舒通 antisterone）第四十二页，共四十六页。【临床【临床(ln chun)应用应用】1.顽固性水肿顽固性水肿(shuzhng)醛固酮醛固酮如如:肝硬化或肾病肝硬化或肾病(shn bn)综综合症合症注注:与中效利尿药合用与中效利尿药合用2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭利尿利尿血容量血容量减轻心脏的负荷减轻心脏的负荷防止或减轻心室肥厚防止或减轻心室肥厚高血钾；性激素样作用高血钾；性激素样作用【不良反应】【不良反应】防止恶性心律失常的发生防止恶性心律失常的发生第四

29、十三页，共四十六页。氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶），三氨蝶啶）阿米洛利（阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪，氨氯吡咪）【药理作用】【药理作用】作用作用(zuyng)(zuyng)部位：远曲小管远端及集合管部位：远曲小管远端及集合管作用作用(zuyng)(zuyng)方方式式阻滞阻滞(z zh)Na+通通道道Na+重吸收重吸收管腔负电位管腔负电位K+分泌分泌保钾排钠利尿作用保钾排钠利尿作用作用特点作用特点 慢、弱、长慢、弱、长 作用的有无作用的有无与与醛固酮醛固酮无关无关。电解质的改变：高钾电解质的改变：高钾【临床应用】【临床应用】 顽固性水肿：与排钾利尿药合用顽固性

30、水肿：与排钾利尿药合用【不良反应】高血钾【不良反应】高血钾 第四十四页，共四十六页。脱水脱水(tu shu)药，药，osmotic diuretics20%甘露醇，甘露醇，mannitol作用与应用作用与应用作用作用 脱水脱水 颅内压和眼内压颅内压和眼内压 利尿利尿 水和电解质的排出水和电解质的排出应用应用 用于脑水肿和青光眼，用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选脑水肿首选 预防预防(yfng)急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。不良反应不良反应头痛，头晕，视力模糊，血容量头痛，头晕，视力模糊，血容量，血，血Na+第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结第二十四章 利尿药(diuretics) P229。肾的稀释功能和浓缩功能。Na+-K+-2Cl-。Na +吸收驱动力K+分泌。Na+-K+-ATPase。分离的Na+ 、K+通道。作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量。中效利尿药 噻嗪类。抑制Na+-K+-2Cl共同转运(zhun yn)子。2. 耳毒性剂量依赖性。耳毒性强弱:依他尼酸呋噻米布美他尼。氯噻嗪脂溶性小，吸收慢，但作用时间长。不良反应第四十六页，共四十六页。