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1、典型事故案例分析典型事故案例分析v事故经过事故经过v事故原因分析事故原因分析v事故性质、责任和处事故性质、责任和处理理v事故整改措施与对策事故整改措施与对策典型事故案例分析典型事故案例分析v基本要求：检验应考人员基本要求：检验应考人员v对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。 v对安全生产事故的分析、处理有关知识和预防事故再次发生方法的熟悉程度。 v考试内容：考试内容：1.熟悉典型安全生产事故案例；2. 掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法；3. 掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。 案例案例1 某煤矿特大瓦斯
2、煤尘爆炸事故某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 v事故经过：2009年9月27日，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿四采区41114运输巷第4联络巷附近20时30分发生瓦斯煤尘爆炸事故，162人死亡，14人重伤，23人轻伤，直接经济损失1227.22万元。 v事故原因分析； 直接原因：瓦斯浓度超标，违章拆卸矿灯引起火花。间接原因：采区布置、安全管理、教育培训等。v事故责任划分及处理意见；v事故预防措施与对策。 令人震惊的悲剧令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故广西南丹特大透水事故v2001年7月17日凌晨，广西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。v事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采
3、取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大部分死难家属拿到5万6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。 令人震惊的悲剧令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故广西南丹特大透水事故v事故发生后10天后才有媒体报道，南丹负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者南丹副县长被判死刑。v原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源破坏严重（是有色富矿）。 矿矿 山山 事事 故故v2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通
4、风系统管理不严、现场违规操作引起的。v2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故（2死3伤），焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。 矿矿 山山 事事 故故v2003年5月13日淮北矿业集团芦岭煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。这是一起性质严重、损失巨大，在非常时期（ “非典” ）发生的特别重大事故，对全国煤炭行业、安徽经济发展产生巨大社会影响的恶性事故。事故原因是安全生产管理存在较大差距(通风)、漏洞和不少问题，对安全生产工作思想认识不到位、管理不到位。v没有吸取事故教训。2002年，芦岭矿瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除
5、隐患70多条，但到513事故时还有部分隐患没有整改。案例案例2 重大烟花爆竹药料爆炸事故重大烟花爆竹药料爆炸事故 v事故经过。 v事故原因分析； 直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。间接原因：安全管理，监督检查。v事故责任划分及处理；v事故教训和整改措施：安全工作有死角，执法不到位，安全意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。 相关烟花爆竹事故相关烟花爆竹事故 v2000年8月4日下午2点半左右，从事烟花爆竹生产的上栗个体户黄乐亭，在临街的住宅内搬运烟花爆竹药料时药料发生爆炸。炸毁5层住宅楼一栋，造成27人死亡，26人受
6、伤，其中两人重伤。此前3月11日上栗县曾发生过一起烟花爆竹特大爆炸事故，造成35人死亡。v2000年6月30日8:5，广东省江门市土出高级烟花厂包装二车间装配工万小玲用汽动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两针都错位，以外引燃所装配的火箭烟花，从而引起爆炸和大爆炸，死亡37人，重伤12人，直接经济损失3000万元。 河北辛集市烟花厂爆炸河北辛集市烟花厂爆炸事故事故 v2003年7月28日下午6点08分，河北省辛集市郭西烟花厂发生烟花爆炸事故，造成29人死亡，91人受伤住院，其中重伤12人。v据调查，这家烟花爆竹厂是一股份制企业，占地112亩，2000年12月经公安部门批准正式生产。爆炸发生时大
7、约有169名工人在现场工作。根据现场初步勘察显示，造成爆炸的原因是凉晒场凉晒的药球因温度高、湿度大，引起自燃，引发连续爆炸。河北辛集市烟花厂爆炸河北辛集市烟花厂爆炸事故事故 案例案例3 钻井船翻船事故钻井船翻船事故v事故经过：某年某月某日凌晨3:30左右，某部某局的某号钻井船，在某海湾迁往新井位的拖航中翻沉，船上74人中72人死亡，直接经济损失3700万元。 v事故原因分析； 直接原因。间接原因。v事故性质：严重违章的重大责任事故；v事故处理。 “11.24”大舜轮特大海难事故大舜轮特大海难事故v事故经过：1999年11月24日，山东烟大轮船轮渡有限公司“大舜”号滚装船，因风大浪高、动力丧失，
8、在山东牟平姜格庄附近搁浅倾斜，尔后沉入海底。船上共有旅客船员312人，死亡282人。 v是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良，烟大公司有关单位的安全管理存在严重问题，造成的重大责任事故。v事故教训“11.24”大舜轮特大海难事故大舜轮特大海难事故v教训之一：对恶劣的气象海况预计不足准备不充分，贸然出海。v教训之二：船长决策和指挥失误。v教训之三：大舜轮出港前安全检查工作严重失职。 v事故处理： “11.24”大舜轮特大海难事故已经中共中央、国务院同意结案处理。对烟大公司总经理、副总经理等4人，给予开除党籍、开除公职的处分，并依法追究刑事
9、责任。对山东省省长李春亭、交通部部长黄镇东等13名领导干部和有关人员给予相应的党纪、政纪处分。案例案例4 4 重大死亡事故及列车冲突重大事故重大死亡事故及列车冲突重大事故v事故经过。 v事故原因分析； 直接原因。间接原因。v事故责任划分及处理；v事故整改措施与对策。 案例案例5 飞机一等飞行事故飞机一等飞行事故v事故经过调查情况。事故经过，航前维修情况，通信、导航 和气象情况，残骸和现场勘察情况，飞行记录器记录情况，机上地面静态故障模拟试验情况，飞机模拟试验情况。v事故原因分析； v事故结论；v事故整改措施；v事故处理。 武汉航空公司武汉航空公司“6.22”特大飞行事故特大飞行事故v事故经过：
10、2000年6月22日14点51分，武汉航空公司Y7-100/B3479号飞机在武汉市汉阳区汉江南岸坠毁，造成49人死亡。v事故原因：局部的恶劣天气是造成事故的直接原因；机组违章飞行、机长决策错误是事故的主要原因；塔台管制员违章指挥也是造成事故的原因。v事故结论；v事故整改措施；v事故处理。 航航 空空 事事 故故v2002年4月15日，中国国际航空公司的一架波音767客机（CA129航班）在韩国釜山坠毁，造成128人死亡。 v2002年5月7日晚时分左右，中国北方航空公司一架麦道客机在大连港海域上空失事，112朵生命之花瞬间凋谢，陨落于茫茫大海中。 案例案例6 特大翻车事故特大翻车事故v事故概
11、况及经过：某日某时，某市运输公司第7车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车在行至某县时，会车时翻入公路东侧3.5m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人受伤，车辆报废。v事故原因分析； v事故责任划分和处理；v事故整改措施；丹东特大交通事故丹东特大交通事故v2004年6月 13日23时40分，丹东凤城市境内发生一起特大交通事故。丹东市北京天狮集团沈阳分部宽甸专卖店租用宽甸东运公司金刚牌大客车到沈阳，在返回宽甸途中，行至铁长线258公里+900米处。初步认定因车速过快，弯道处置不当，掉入凤城市艾阳镇艾阳城村大桥下，至14日凌晨3时，已有17人死亡，伤14人，其中 重伤7人。v省长张文
12、岳批示：迅速查明事故原因，依法严肃处理。由政府办公厅立即行文各市要求对安全生产、道路桥梁交通安全等进行检查，找出隐患，加强安全生产管理，确保生产和道路交通安全。立即向国务院报告情况。并立即赶往现场。 案例案例7 某音像俱乐部特大火灾事故某音像俱乐部特大火灾事故v事故经过：2000年3月29日，河南焦作市山阳区“天堂”音像俱乐部15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延，死亡74人，烧伤2人，直接经济损失19.95万元。v事故原因分析； v事故责任划分和处理；v事故整改措施；洛阳东都商厦特大火灾事故洛阳东都商厦特大火灾事故v2000年1
13、2月25日晚，河南洛洛阳阳东东都都商商厦厦发生特大火灾，当时六层的歌舞厅正举行圣诞节庆祝活动。大火造成309人死亡。v原原因因: :东都商厦承建方领导安全意识低下，擅自使用无上岗证的电焊工。当4名均无无证证上上岗岗的电焊工在焊接商厦地下一层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落到地下二层的可燃物上引发火灾，他们灭火失败后没有报警就逃离现场，并订立攻守同盟。 北京北京“蓝极速蓝极速”网吧网吧 火灾火灾v2002年6月16日凌晨2时43分，位于海淀区学院路石油研究院内的“蓝极速”网吧发生火灾。3时30分大火被扑灭，火灾造成24人死亡、13人受伤，死伤者大部分是附近大学生。v这次火灾造成的群死群伤是新中
14、国成立以来北京市伤亡最多的，而且发生在正在开展的清理整顿网吧工作和“安全生产月”里。 北京北京“蓝极速蓝极速”网吧网吧 火灾火灾v“蓝极速”网吧位于石油研究院内28号楼西侧一幢2层楼的2层，没有任何营业证照，也没有任何安全防火设施。网吧只有一个门，着火时网吧的门锁着，窗户也都被铁护栏封住。起火后，网吧里面的人没有通道逃生。v四名纵火犯均未成年，最小的13岁，两人被判无期，一人12年，一人被教养。北京北京“蓝极速蓝极速”网吧网吧吉林市中百商厦特大火灾吉林市中百商厦特大火灾事故事故v2004年2月15日，吉林中百商厦发生火灾造成54人死亡，68人受伤。吉林市长刚占标因火灾事故辞职。 吉林中百商厦火
15、灾吉林中百商厦火灾事故事故吉林中百商厦火灾吉林中百商厦火灾事故原因事故原因1.报警晚。发生火灾的时间为2月15日11时左右，吉林市消防调度指挥中心11时28分接到报警电话，错过了最佳扑救时机。可燃物燃烧的热释放率超过5分钟将达到最大值。2.商场的空间大，空气对流，可燃物多，导致火灾蔓延迅猛。3.该商场建筑两侧的楼梯间在火势蔓延的情况下，热烟、高温和燃烧分解的有毒气体（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氢化氰），极易造成人员死亡。4.高温热焰气通过中百商厦东西两侧的楼梯间向上窜，在两个楼梯间的烟囱作用下，以每秒3-5米的速度向上扩散，将2-4楼的楼梯封住，大量人员很难从楼梯间疏散逃生。5.商厦建筑的
16、东西两侧有施工的桩坑，举高消防车无法靠近，无法进入北侧实施灭火救人，所以就造成有的人跳楼伤亡。中百商厦火灾中百商厦火灾事故的教训事故的教训v一是中百商厦的业主、管理人员应当按照中华人民共和国消防法和公安部61号令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的畅通，健全完善消防安全责任制，制定灭火和救援应急疏散预案并进行演练，对职工和从业人员及群众进行宣传教育。如果这些工作落到实处，大量的人员伤亡是可以避免的。v二是在自救逃生方面也应吸取教训。有必要把有关的消防安全知识介绍给广大人民群众。v首先，进入任何一个人员密集场所，思想上要有一个消防安全意识。中百商厦火灾中百商厦火灾事故的教训
17、事故的教训v第二，在火灾发生初期，可以快速地拿出毛巾等物打湿，捂住口鼻，沿楼梯根低姿式到达安全出口或安全的地方。v第三，在发现和报警比较晚时，可用棉被，衣物打湿后放在头上低姿式从楼梯冲出火场。v第四，在高温、浓烟、毒气甚至火焰从楼梯间向上蔓延，无法向下逃生时，应关闭楼梯间的门，等待救援。v第五，可以利用床单，窗帘等物连结成绳，打成结，从外层窗户向下滑行。v第六，可以利用无烟火的房间，用湿毛巾、布条等将门窗缝堵好，将头伸出窗外，呼吸新鲜空气并等待救援，千万不要跳楼，尤其是2层以上。北京京民大厦火灾事故北京京民大厦火灾事故 v2004年6月 9日15：56分，北京市119指挥中心接到报警，位于朝阳
18、区华严里的京民大厦西配楼一层发生火灾。市消防部门立即调出8个消防中队和1个物勤大队、36部消防车前往扑救。17：02分火灾扑灭。此次火灾共造成9人死亡，39人受伤，市卫生局当即调救护车赶赴现场，全力以赴救治伤员。v经初步调查，焊接与防水工程交叉作业是导致火灾发生的直接原因。6月9日下午，承担京民大厦游泳馆修建工程的北京锐标装饰装潢有限公司施工人员用聚氨酯防水材料对游泳馆地面做防水处理。北京京民大厦火灾事故北京京民大厦火灾事故 v此时，另一组施工人员在游泳馆上方二层平台用氩弧焊焊接不锈钢扶手。溅落的焊花引燃了一层地面上的聚氨酯防水材料，并迅速蔓延，导致施工人员和大厦员工多人死伤。 v有关人士介绍
19、，聚氨酯涂层剂为各种色泽的液体或黏稠的易燃液体，主要含有苯、酯等类有机溶剂，燃点小于61，遇热源、明火、氧化剂有起火危险，蒸气有毒，有刺激性。 案例案例8 特大燃烧爆炸事故特大燃烧爆炸事故v事故经过：某年某月某日19:30，某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故，造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。v事故原因分析； 事故原点事故原因v事故责任划分及处理；v事故教训与整改措施；案例案例9 某建筑坍塌事故某建筑坍塌事故v事故经过：某市电视台演播中心工程，由于模板支架立柑失稳，引起支撑系统整体倒塌，施工工人坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。v事故原因； v事故责任划分及处理；v
20、事故整改措施与对策；组织措施技术措施重庆市綦江县彩虹桥跨蹋事故重庆市綦江县彩虹桥跨蹋事故v事故经过：1999年1月4日18时50分，彩虹桥整座大桥突然垮蹋，桥上人员全部坠入綦江，造成40人死亡，直接经济损失631万元。v事故教训 设计不合理工程质量差建设过程严重违反基本建设程序设计、施工主体资格不合法管理混乱。案例案例10 停停 电电 事事 故故v事故经过。v事故原因跳闸遭雷击v事故责任；v事故处理v事故教训及整改措施；案例案例11 吊装特大事故吊装特大事故v事故经过：某年某月某日上午8时许，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600t起重量、跨度170m的巨型龙门起重机，在吊
21、装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。v事故原因v事故责任划分及处理；v事故教训及整改措施；案例案例12 铸造混砂机死亡事故铸造混砂机死亡事故v事故经过。v事故原因v事故责任划分和处理；v事故整改措施组织措施技术措施；案例案例13 钢水外泄爆炸事故钢水外泄爆炸事故v事故经过。v事故原因直接原因间接原因v事故防范措施v事故责任划分和处理；案例案例14 气瓶爆炸重大事故气瓶爆炸重大事故v事故经过。v事故原因直接原因间接原因v事故责任划分和处理；v事故预防措施与对策。案例案例15 某轮搁浅沉没事故某轮搁浅沉没事故v事故情况及经过。v事故原因直接原因间接原因客观原因v事故责任；v事故整改措施
22、和建议。四川合江特大客船倾覆事故四川合江特大客船倾覆事故v事故情况及经过。v事故原因直接原因间接原因客观原因v事故责任；v事故整改措施和建议。北京密云县迎春灯会特大事故北京密云县迎春灯会特大事故 v2004年2月5日晚北京密云县迎春灯会发生踩死挤伤游人特大事故，造成37人死亡(女性为27人，男性为10人；年龄最大的68岁，最小的7岁)。v第二届密云迎春灯展在2月5日晚7点30分左右，公园内观灯游人达到5000人左右。当时，潮白河西岸的居民区内有人燃放烟花，不少游人误认为是在放礼花，因此河东岸的大量游人拥上云虹桥。晚7点45分左右，云虹桥西侧下坡处一游人跌倒，其身后游人向前拥挤，造成这起特别重大
23、突发伤亡事件的发生。v密云县县长张文因灯展踩踏事故辞职。北京密云县迎春灯会特大事故北京密云县迎春灯会特大事故北京密云县迎春灯会特大事故北京密云县迎春灯会特大事故重庆市开县气矿井喷事故重庆市开县气矿井喷事故v2003年12月23日22时左右，重庆市开县高桥镇的中油川东北气矿一矿井发生天然气“井喷”，死亡人数共233人。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地带。v事故发生后，党中央、国务院领导对此高度重视，胡锦涛、温家宝等国家领导人作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员。 v事故是违章操作引起的责任事故，中石油总经理马富才因井喷引咎辞职。 重庆市开县气矿井喷事故重庆市开县气矿井喷事故
