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1、PICCPICC置管患者临床护理置管患者临床护理PICC 术后维护相关知识维护内容n更换敷料n更换肝素帽n冲洗导管、保持导管通畅冲洗导管n目的保持导管通畅u标准维护方式-治疗间歇期每7天一次-每次静脉输液、给药后-输注血液或者血制品及输注TPN后TPN：全胃肠外营养。系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。冲洗导管n消毒肝素帽n用20ml注射器抽吸生理盐水n把注射器针头插入肝素帽，以脉冲方式冲入生理盐水n正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针冲洗导管n注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物时，应立即先用
2、20ml生理盐水，使用脉冲式冲洗导管后再接其它药物n注意：使用脉冲方式，不可使用重力静滴方式脉冲与直冲的比较更换肝素帽n目的：把由于过度使用肝素帽引发的潜在感染的危险降到最低n何时更换-每7天更换一次-肝素帽可能发生损坏时-每次经由肝素帽取过血后-任何原因取下肝素帽后更换肝素帽n使用无菌技术打开肝素帽包装，用生理盐水预冲一下肝素帽n把原有的肝素帽取下n消毒路厄式接头的外面n链接肝素帽n以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管n牢固固定肝素帽和连接处预防接头处感染的技巧n n更换肝素帽时，用酒精纱布包裹导管接口处反复拧擦10-14次（7-10s），以达到彻底消毒导管接头的目的更换敷料n目的：预防感染
3、n频率-穿刺后宜用棉质贴膜并加压包扎，24h后更换；-透明贴膜、思乐扣每周一次；-贴膜有潮湿、松动、污染时随时更换；-梅雨季节、夏季出汗，宜选择高潮气通透性透明贴膜（IV300）、棉质贴膜（需每日更换）更换敷料n自上向下拆除原有敷料n检查穿刺点有无红肿、渗出n再次洗手，打开无菌包，戴好无菌手套n用酒精消毒皮肤三次，以穿刺点为中心直径20cm(顺逆时针）n用碘伏清洁三次（顺逆）时针n贴好新贴膜更换敷料注意事项n自上向下小心拆除，（不要过力拉扯，以防导管脱出），可以拉伸的方式从四周拆除原有敷料n去除思乐扣n不要污染贴膜保护区思乐扣的拆除方式n拆除3.向下将粘性的固定垫折叠4.拿起思乐扣的同时，用食
4、指稳住导管。再用另一只手的拇指从后面轻轻打开锁扣。重复上述步骤，打开另一侧的锁扣。观察局部情况n皮肤：有无红、肿、渗出物、水泡等。n患者主诉：痛、痒等。n导管：脱出（刻度）、折叠、破裂等。局部清洁消毒要点n周围皮肤用酒精清洁，不要用酒精消毒导管n清除皮肤和导管上所有分泌物和胶布痕迹n用碘伏以导管为中心，螺旋式向外消毒三遍n范围：20cmn自然晾干皮肤（尤为重要）n技巧：用碘伏消毒时，在穿刺点停留3-5s更换敷料要点n更换原则-更换敷料必须严格无菌操作原则-透明贴膜应在导管置入后第一个24h更换，以后每7天更换一次或发现贴膜被污染（或可以污染）、潮湿、脱落或危及导管随时更换-所有透明贴膜上应该清
5、楚记录更换敷料时间（格式 置入长度/外置长度/臂围）相关要点n导管露出体外部分S形固定，可有效防止回血和导管移动n贴膜粘贴连接器翼型部分的一半n连接器和肝素帽处用蝶形交叉的形式，以脱敏胶布妥善固定n消毒过程要严格无菌操作n不要将胶布直接贴在导管体上，必要时可以使用固定翼n根据需要可以在穿刺点处或下方垫一小块纱布相关技巧n禁止使用小于10ml的注射器冲管给药n禁止将胶布直接贴于导管上n禁止将体外导管人为地移入体内n禁止连接器重复使用n不能用某些造影检查时高压注射泵推注造影剂n不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管n不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内维护注意事项n手动脉冲方式
6、冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管n如果经由此导管抽血、输血、输注其它粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其它液体n经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理n经常观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，并及时处理维护注意事项n洗澡n保证管道不受伤n减少敷料污染置管后PICC的健康教育日常生活指导n穿刺部位保持清洁干燥n置管后第一个24h更换透明贴n建议：常规每周更换透明敷贴1-2次。如遇到敷料污染（或可以污染）、潮湿、卷边、脱落或危及导管时及时到医院寻求帮助。n穿刺点及导管经合理保护后可淋浴，禁止游泳n建议：常备1-2张敷贴以备急用n请不要压迫置管的手臂n可以平躺或者侧卧在健康手臂方向睡
7、眠注意事项n穿衣先穿置管侧手臂，后穿健侧n脱衣先脱健侧，后脱置管侧n建议：袖口不宜过紧，自制有拉链的袖子穿衣注意事项n手臂可以正常活动和做一般家务事宜，诸如：煮饭、洗碗、扫地等；不宜过度，尽量避免用力搓衣服、打游戏、打麻将、干农活等需反复伸曲肘的活动。n建议：置管侧手臂做轻柔运动，例如：弯曲、伸展、每日适当使用握力球锻炼置管侧手臂增加血液循环，防止相关并发症。n置管侧手臂禁止测量血压及静脉穿刺运动活动n穿刺点渗血 n是最常见的合并症之一 ，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动
8、。穿刺点的选择应在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。有条件的可做塞丁格在肘上穿刺。相关并发症n静脉炎n是PICC最常见的并发症之一。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激与病人的特殊体质有关。静脉炎的发生与PICC导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固、病人的凝血状况及体质有关。细口径导管、导管尖端位于上腔静脉、导管无移动、高血小板水平可降低静脉炎发生率。一旦发生静脉炎，应及时通知医生同时积极处理，如抬高患肢、行热敷或金黄散外敷，注意督促开医嘱，并如实记录好转情况。n空气栓塞
9、n常见原因为导管接头脱开，液体走空及操作不熟练。输液过程中应注意检查管道连接是否牢固，及时更换液体，更换接头时导管应该折叠，并嘱患者屏气，操作迅速完成，防止空气吸入导管后形成气栓。一旦发现空气进入血管，或患者出现呼吸困难，胸前部疼痛、紫绀等，应立即取左侧头低脚高位，通过导管抽吸空气并报告医生行右室穿刺抽气。导管堵塞v原因可分为两类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者系由于血液返流，在管腔内形成血凝块或血栓所致；后者的原因较多，如导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等。v表现：发现输液速度变慢、抽回血困难、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞v处理：导管堵塞后首先应检查外部因素和病人体位。导管扭曲打
10、折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞导管通常发生于导管体内末端，因血液返流形成血栓阻塞导管，此时可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗。2例可见血栓用肝素钠封管液溶后抽出，全堵和半堵用尿激酶溶栓抽出血栓后通畅。n静脉血栓形成n由于插管时静脉管壁的损伤和全营养混合液的刺激，有发生静脉炎的病理基础，形成静脉血栓。导管直径与血栓形成有密切关系，3Fr以下的导管不易形成血栓。在输液时应注意调整输液顺序，血液类制品与脂肪乳分开滴注，每次输液前后用生理盐水冲洗导管，注意观察导管回血情况及液体滴速，输液结束后正压封管，防止导管内血液凝固。化疗病人在两疗程中
11、停药期间应每天冲洗导管，以防血栓形成堵塞导管。若出现插管侧臂、肩、颈肿胀及疼痛，应警惕静脉血栓的形成，一旦确定应拔除导管并给予抗凝治疗。n导管异位 n导管异位主要与血管变异、病人体位不当、经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关，导管一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉最常见。导管异位的危害在于可明显增加PICC并发症的发生率。另外，尚可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等。为减少导管异位的发生，经上肢静脉，尤其是头静脉穿刺时，应注意当导管到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。如导管异位距离短，因导管非常柔软，有时可自行复位。如异位距离较长，可将导管
12、退拔57cm，此时细软导管尖端可随回心血流入上腔静脉。如当时导管未能到达预定理想部位，但一般经24h后再次X线摄片，经证实导管尖端位于上腔静脉后，仍可正常使用。 n导管移位或脱出n导管移位是指导管位置移动0.5cm以上，但功能没有丧失；而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用。其原因主要是有固定不当、活动过度、胸腔压力改变、意外情况等。上肢内收外展时，导管位置可有一定的改变，但一般在2.0cm以内。固定不当是这一并发症的主要原因。因此，护理人员应向病人说明如何做好导管保护，在置管结束后和每次导管护理后都要将穿刺处和外留导管固定确实，粘贴牢靠，防止导管脱出现象。我科有一例脱出4厘米，注
13、意维护前让患者做好入厕等准备工作，未固定好贴膜前不要活动。n导管断裂 n导管断裂有两种情况：体外部分断裂和体内部分断裂，其原因有插管时的因素和置管后护理不当。前者如撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管等，后者主要有高压注射冲管、不正确固定（如有胶带缠绕导管）或换药不当。导管体外部分断裂可行修复，严重者应拔管。体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。导管留置时间和导管其它并发症（如堵塞、渗漏）是导管断裂的高危因素。n导管相关感染 一般认为PICC导管相关感染的发生率要明显低于锁骨下静脉和颈内静脉置管。n1、类型：n
14、局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染。局部感染是指导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内；隧道感染是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm；血流感染：CR-BSI定义的标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体。 n治疗：导管局部感染的治疗主要是采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，加强局部处理（如我科应用生理盐水10毫升内加庆大霉素8万单位及地塞米松5毫克穿刺点外敷30分钟，效果较好）。治疗CR-BSI时，多数学者主张拔除导管，全身应用抗生素。但近来认为发生CR-BSI后是否拔除导管应视病人具体情况而
15、定，目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染。导管相关感染 n文献报道，7%12%的PICC导管拔除时有困难。常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，否则引起导管断裂。血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，因为血管痉挛一般不会持续很久，最终会松弛解除。据文献报道，拔除导管有阻力时还可向导管内注射温热盐水，515min后再拔，热盐水可使静脉松弛、增加静脉直径和血流量，从而有利于导管拔除。如果第2次拔管还有阻力，则应先将导管固定好，1224h后再尝试拔管。拔管后用透明贴膜粘贴固定，24小时后无异常可取下。导管拔除困难结束结束
