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1、创伤中急性肾衰的危险因素、病理生理及预后 王新华王新华 傅强傅强 1 创伤后急性肾衰(ARF)的发生率介于0.1%8.4%之间。这种较大的范围可以用病人本身的差异和现存文献中用来定义ARF标准不同来解释。 肾脏的功能比较广泛，包括容量调节、废物排泄、新陈代谢和酸碱调控、氮平衡、电解质内环境稳定、血压调节、红细胞生成等。 2 肾的许多功能需要其它器官共同调节，并且受复杂的神经体液之间的相互作用来调控。只有两种指标常规用来定量肾功能不全的程度：尿的生成和氮代谢的产物（血、尿中的尿素氮BUN、UUN及血清、尿中的肌酐S cr、Ucr）。所有这些标记物的适用范围很窄。 3 迄今为止，有关ARF的定义及
2、其确切的严重程度分级并未达成共识。Bellomo等人根据尿量和Scr水平建议分为：正常、急性肾损伤（ARI）、ARF和重症ARF四级（表1）。对最初具有正常肾功能的病人与慢性病变急性发作的病人进行了区分。 4 表1 急性肾功能损害的分级 血清肌酐（mol/L） 血清尿素（mol/L） 急性 慢性期急性发作 急性 慢性期急性发作 尿量（ml/24h）正常 15-70 2-6 800急性肾损伤 120 增高60 8 增高4 800急性肾衰 240 增高120 16 增高8 400重症ARF 需要RRT5 ARF的病理生理复杂、受多种因素影响。对于创伤病人，容量缺失和低血压所致的局部肾缺血、肾毒性药
3、物及败血症是引起ARF的主要因素。 ARF很少单独发生，常作为由同种病因诱发的系统器官功能不全综合征（MODS）或者多器官功能衰竭（MOF）的一部分。 6 ARF的治疗不能只局限于体外血液滤过或透析来替代肾脏的一些功能，必须复合其它方法以改善血流动力学、控制败血症、避免应用肾毒性药物及治疗相关器官衰竭。 7一、危险因素和后果一、危险因素和后果 1.创伤所致的创伤所致的ARF创伤所致的ARF是一种严重的并发症，具有较高的死亡率。 采用多变量分析法，最易发展为ARF的病人最初表现为腹腔积血；明显的头部损伤（GCS10,000IU/L）；多处长骨骨折；急性呼吸衰竭，尤其是急性肺损伤（ALI）和需用高
4、水平机械通气（PEEP6cmH2O）的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是最危险的因素。8 De Mendoca等人回顾性研究了348名危重ARF病人（Scr3.5mg/dl和/或尿量500ml/天），证实：年龄超过65岁、充血性心衰病史、肝脏疾病（肝硬化）、伴发性感染、呼吸衰竭、神经功能衰竭是导致ARF和死亡的先兆。 92、脑损伤所致的、脑损伤所致的ARF 这些ARF病人最常见由多发性损伤引起，如血流动力学失调、长骨骨折、大量输血、呼吸衰竭及败血症。急性脑损伤（ABI）和需要RRT的ARF病人是主要问题。 ABI导致细胞毒性或血管源性脑水肿。间断血液透析引起快速容量转移、细胞内/血浆失调和微循
5、环的改变，造成暂时系统性低血压，间断地危害脑血流或者灌注压，可能加重ABI。 10 持续肾替代治疗（RRT）的优点是血流动力学较稳定，容量、电解质和代谢的改变较小。CRRT最大的一个缺点是需要某种程度的抗凝，这可能引起或加重脑内出血。应用较大的回路血流量或者治疗的替代模式，如SLEDD，可能无需抗凝。但迄今为止针对ABI，这些治疗模式尚末进行确实的研究。 113、烧伤所致的、烧伤所致的ARF 这种ARF由低血容量症（容量缺失后补充不足）、明显的蛋白质分解代谢、炎性介质的释放及败血症共同引起，其中败血症是最为重要的因素。与创伤病人相比，发展为ARF的烧伤病人年龄较大（平均年龄约50岁）、体表面积
6、超过40%的二度和三度烧伤、表现为MODS（呼吸衰竭最明显）。 124、挤压伤和创伤性横纹肌溶解、挤压伤和创伤性横纹肌溶解 与长时间肌肉挤压、血管疾病或损伤所致的肌肉低灌注及筋膜间室综合征有关。血管内血容量不足和低钙血症所致的肌肉第三间隙和心血管、肾毒素的释放共同诱发ARF。 在所有创伤所致ARF的因素中挤压伤和横纹肌溶解所占比例可能不足10%。CPK升高超过10000 IU/L的病人中60%以上发展为ARF。 13 Knottenbelt等人回顾性研究了200名创伤所致横纹肌溶解的病人，证实早期充足的容量负荷来维持尿量超过100150ml/h及比重（SG）接近正常，可将ARF的发生率降低至
7、10.5%。其它治疗模式，如甘露醇渗透性利尿和碳酸氢钠碱化尿液，并末证实具有同样确实的改善效果。 容量复苏启动延迟（超过12小时）与ARF所致的死亡率升高有关，但若给予全面的治疗，80%的病人有望保存肾功能并且完全恢复。 145、腹腔间隔室综合征（、腹腔间隔室综合征（ACS）ACS可增加内脏器官实质的压力，减少间隔内的静脉回流，从而减少这些器官动脉的灌注；机械通气和PEEP可升高胸内压，使心脏功能的损害加重，因此内脏器官的灌注进一步减少。以前绝对压力超过2530mmHg(正常平均6.5，变化范围015，与体重指数有关)被看作有意义，ACS已被看作一个引起创伤病人发病和死亡的重要因素。 15 近
8、年来越来越多的报道证实升高不超过25mmHg也可能引起器官功能不全。用腹部灌注压（MAP与腹内压的差值）来预测即将发生的并发症比较精确。肾是最早受腹内高压影响的器官之一。如果腹内高压不能迅速降低，可急进发展为ARF。 16 二、肾的替代疗法（二、肾的替代疗法（RRT） 通过人工膜进行血液超滤来治疗肾衰的想法是在二十世纪三十年代提出的。四十年代出现了第一个可用的人工肾，但直到六十和七十年代才进入血液滤过和透析的新纪元。1977年提出了持续动脉静脉血液滤过，1982年出现了现代泵驱动的静脉静脉治疗模式。 17 几种肾替代技术已被应用，随之出现了一系列术语。对流技术通过溶剂的吸引作用引起溶质的转移来
9、实现，包括超滤（UF）和血液滤过（HF）。弥散技术则利用血液与透析液之间的溶质浓度梯度，命名为血液透析。复合模式，如血液透析滤过（HDF）使用弥散和对流两种原理来去除中、小分子。普遍使用的缩写中，第一个字母（C，I）代表持续的或间断的，其次两个字母（AV，VV）表示驱动力（如动脉静脉或泵驱动的静脉静脉），最后一个到三个字母（H，HD，HDF）代表使用的技术（如血液滤过、血液透析、血液透析滤过）。这种命名法不包括SLEDD（缓慢低效每日透析）、SCUF（缓慢持续超滤）和SCD（缓慢持续透析）。 181、RRT的启动和剂量的启动和剂量 末处理的严重肾衰通过许多复杂的通路增加发病率和死亡率，产生、维
10、持和/或恶化MOF。过去人们认为启动RRT的标准时机（严重液体超负荷、高钾血症、代谢性酸中毒或出现尿毒症的并发症）应当是在其它方法失败的时候。 现有证据显示较早应用较高强度的治疗方法更加有助于内环境稳定，并可改善相关器官衰竭（如心脏、肺、肝、神经衰竭）。最终这将有助于ARF的改善和总死亡率的降低。 19 总之，危重病人因创伤、败血症及ARF诱发的分解代谢作用而处于高代谢状态，实施RRT的要求明显较高。几项研究现已证实：较大的透析剂量和良好的代谢水平控制有助于生存率的提高。 传统RRT已经以间断血液透析形式（一周24次，每次持续24小时）来实施。对于代谢稳定、没有其它器官衰竭的中度ARF病人，这
11、种治疗模式可能比较充分。但对于严重ARF/MOF危重病人，这种方法并不适用。 202、ARF病人实施间断和持续病人实施间断和持续RRT几项研究已在内科、外科和创伤病人身上对比IRRT和CRRT。由于病人之间、ARF的定义、所用RRT的类型及氮质血症控制的水平存在差异，所以这些研究很难进行比较。Jakob等人对1996年以来的资料进行了多元分析并证实：使用CRRT有降低死亡率的趋势。21 尽管CRRT病人开始具有较高的APACHE 和MODS评分，但表现出较好的血流动力学稳定性、总液体平衡及生化水平控制。CRRT病人可耐受较高水平的营养支持，并且他们总的肾衰持续时间和死亡率下降。 随着SCD、S
12、CUFF和SLEDD的出现，更高强度的间断治疗模式已经可以实施。这些方法可能具有CRRT同样的优点，但迄今为止它们的优越性尚末得到证实。 223、重危病病的分解代谢和、重危病病的分解代谢和ARF病人的营养支持病人的营养支持 传统上，需要IRRT的ARF病人施以低蛋白饮食来有效控制尿毒症。外科、创伤和烧伤病人尤其易患广泛的营养不良。大量文献表明早期维持足够的热卡和蛋白质对降低并发症（感染、伤口愈合、MOF）是必要的。 CRRT可改变蛋白丢失量（许多方面均可影响）和热卡需要量，它们应当经常量化，并相应调整供应量。 234、CRRT的凝血问题的凝血问题 对创伤所致ARF病人实施CRRT，一个需要注意
13、的问题是有关抗凝系统的改变及可能发生的出血并发症。创伤、败血症、休克和MOF可引起凝血系统（如血小板、凝血因子和调节蛋白）的所有成分发生复杂的变化：大体来说，由高凝状态转为低凝状态、出血趋势增加。24 一种理想的抗凝方法应该：（1）可长时间阻止过滤器所致的凝固作用；（2）限制体外回路中的抗凝作用；（3）保持血液膜界面不发生作用。但这样的方法并不存在。据报道，出血并发症的发生率为526%。肝素可能与较高的出血倾向有关。柠檬酸盐可保证过滤器的寿命和清除效果，但需要严密监测及补充离子钙。其它抗凝方法（如低分子肝素、前列环素、水蛭素）并末广泛推广应用。25 对每个病人抗凝方法必须个性化，所有CRRT病
14、人必须经常监测过滤器的寿命、过滤器后激活凝血时间以及激活凝血酶原时间、血小板计数。 有关无需抗凝有关无需抗凝CRRT的初步报道的初步报道正悄然兴起。正悄然兴起。 26 结结 论论 创伤所致的ARF是一个非常常见的问题，具有多种潜在的病因和较高的发病率和死亡率。每个病人的治疗计划必须针对引起ARF的特定病因；若伴有其它相关器官衰竭，需协调好支持治疗措施。早期个性化RRT结合恰当的代谢控制对减少MOF的严重程度和总的死亡率可能有所帮助。 27 营养支持不应被忽视，应当调节RRT以使热卡和蛋白质补充达到最佳效果。创伤和危重病人可继发许多问题，早期、充足、持续的容量复苏，早期对感染灶的强化治疗及腹部高压的治疗可阻止ARF的发生，这些可能对病人很有帮助。 2829
