老年医学：老年人肺炎

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1、至今，无论是发达国家还是发展中国家，肺炎在至今，无论是发达国家还是发展中国家，肺炎在全世界范围内仍是老年人感染性疾病导致死亡的全世界范围内仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因首位原因老年人肺炎占全部肺炎的老年人肺炎占全部肺炎的50%以上，是老年人主以上，是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人数的要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人数的90%随着年龄的增长，老年人肺炎的发病率、病死率随着年龄的增长，老年人肺炎的发病率、病死率呈直线上升趋势呈直线上升趋势概况老年人使用抗菌药物情况使用频率使用频率占药品总费用占药品总费用WHO30%15-30%WHO30%15-30%国内国内40%80%25%

2、45%40%80%25%45%概况危害大危害大 对对社会经济影响大社会经济影响大 美国美国2020亿美元亿美元/ /年年中国中国 85年年31143114元元 9393年年1000010000元元2003年年12000元元20000元元 近年近年20000元元30000元元概况随着社会老龄化进程的加速，如何预防、随着社会老龄化进程的加速，如何预防、诊治和提高老年肺炎的预后是我们在新世诊治和提高老年肺炎的预后是我们在新世纪医学工作中面临的挑战。纪医学工作中面临的挑战。相对于普通人群，老年人更容易罹患多种相对于普通人群，老年人更容易罹患多种感染性疾病，且死亡率更高。其主要原因感染性疾病，且死亡率更

3、高。其主要原因包括环境暴露的增加、伴随增龄而导致的包括环境暴露的增加、伴随增龄而导致的生理功能的衰退、慢性疾病的共存、以及生理功能的衰退、慢性疾病的共存、以及免疫功能变化等，其中免疫功能变化起重免疫功能变化等，其中免疫功能变化起重要作用。要作用。1、解剖结构的变化解剖结构的变化2、免疫功能下降、免疫功能下降3、口咽部寄殖细菌增加、口咽部寄殖细菌增加4、慢性疾病并存增多、慢性疾病并存增多纤毛运动是下呼吸道的重要防纤毛运动是下呼吸道的重要防线，起到清除吸入的细菌和异线，起到清除吸入的细菌和异物的作用。物的作用。进入老年以后，呼吸道黏膜萎进入老年以后，呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动减弱。缩，纤毛运动减弱。

4、吸烟或伴有慢性支气管炎可明吸烟或伴有慢性支气管炎可明显降低纤毛运动，使致病菌容显降低纤毛运动，使致病菌容易进入下呼吸道并引起感染。易进入下呼吸道并引起感染。可以肯定的是，即使是健康人，随着年龄增加，纤毛运动功能及肺功能也会发生退行性改变。 机体细胞和体液免疫功能的改变，使老年人机体细胞和体液免疫功能的改变，使老年人发生肺炎的风险明显增加。发生肺炎的风险明显增加。随着年龄增长，胸腺萎缩，随着年龄增长，胸腺萎缩，T细胞增殖下降，功细胞增殖下降，功能减退；能减退；IL-2IL-2及其受体数目减少导致细胞免疫功及其受体数目减少导致细胞免疫功能下降。能下降。B细胞对特异抗原刺激的反应减弱，产生特异性细胞

5、对特异抗原刺激的反应减弱，产生特异性抗体的能力下降，使体液免疫功能也减退。抗体的能力下降，使体液免疫功能也减退。正常人口咽部存在多种细菌，这些细菌有正常人口咽部存在多种细菌，这些细菌有相互抑制的作用，一般不引起感染。相互抑制的作用，一般不引起感染。老年人口咽部寄殖细菌的种类发生变化，老年人口咽部寄殖细菌的种类发生变化，革兰阴性杆菌明显增加，细菌之间的相互革兰阴性杆菌明显增加，细菌之间的相互抑菌作用降低；抑菌作用降低；老年人感觉机能障碍，容易发生误吸，使老年人感觉机能障碍，容易发生误吸，使口咽部的细菌进入下呼吸道引起感染口咽部的细菌进入下呼吸道引起感染。误吸引发老年人肺炎老年人神经系统反应及敏感

6、性降低，同时咽部感老年人神经系统反应及敏感性降低，同时咽部感觉减退，协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了觉减退，协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了防止异物进入气道的反射性动作，容易发生食物防止异物进入气道的反射性动作，容易发生食物误吸。食物误吸症状视吸入物的大小而异，轻者误吸。食物误吸症状视吸入物的大小而异，轻者引起呛咳，重者发生吸入性肺炎。故老年人易发引起呛咳，重者发生吸入性肺炎。故老年人易发生肺部感染。生肺部感染。与其他年龄组比较，老年肺部感染的诊断和治疗与其他年龄组比较，老年肺部感染的诊断和治疗要复杂和困难的多，因此，误诊误治的情况时有要复杂和困难的多，因此，误诊误治的情况时有发生。发生。

7、调查显示，调查显示，85%的老年人存在一种或多种的老年人存在一种或多种慢性疾病。一组老年人肺炎资料显示，全慢性疾病。一组老年人肺炎资料显示，全部患者都合并有其他慢性疾病，包括慢性部患者都合并有其他慢性疾病，包括慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心阻塞性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病等脑血管疾病等。老年人慢性阻塞性肺部疾病会影响纤毛的老年人慢性阻塞性肺部疾病会影响纤毛的清除功能，并改变肺对吸入病原体的炎性清除功能，并改变肺对吸入病原体的炎性反应。反应。老年人患糖尿病后，白细胞的趋化作用和老年人患糖尿病后，白细胞的趋化作用和噬菌作用明显受到损害，使这类患者发生噬菌作用明显受到损害，使

8、这类患者发生细菌性肺炎的可能性及患病后的死亡率明细菌性肺炎的可能性及患病后的死亡率明显增加。显增加。针对恶性肿瘤的化疗、放疗使白细胞数目针对恶性肿瘤的化疗、放疗使白细胞数目和功能受到损害，细胞免疫功能下降和功能受到损害，细胞免疫功能下降患粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤时，患粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤时，B细细胞功能受到破坏，导致有芽孢病原菌感染胞功能受到破坏，导致有芽孢病原菌感染的可能性大幅上升的可能性大幅上升合并脑血管病和其他中枢神经系统疾病者，合并脑血管病和其他中枢神经系统疾病者，常存在吞咽及咽喉反射障碍，更加容易易常存在吞咽及咽喉反射障碍，更加容易易发生误吸与呛咳发生误吸与呛咳老年人食管

9、括约肌张力降低，易发生胃内老年人食管括约肌张力降低，易发生胃内容物反流；尤其是患有如慢支、支气管哮容物反流；尤其是患有如慢支、支气管哮喘等慢性呼吸道疾病的老年人，呼吸道纤喘等慢性呼吸道疾病的老年人，呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末梢毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末梢的病原微生物排除困难的病原微生物排除困难当这类患者长期留置胃管或者长期使用广当这类患者长期留置胃管或者长期使用广谱抗生素时更容易发生肺部感染谱抗生素时更容易发生肺部感染老年肺炎根据获得环境分为：老年肺炎根据获得环境分为：社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）

10、医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 各种肺炎之间病原微生物谱可能存在差别各种肺炎之间病原微生物谱可能存在差别CAP是指入院前就发生的肺炎。是指入院前就发生的肺炎。老年人老年人CAP常见的病原菌有：常见的病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠属革兰肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠属革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌以及阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌以及病毒、支原体、衣原体等，其中肺炎链球病毒、支原体、衣原体等，其中肺炎链球菌最为多见（菌最为多见（30-70%）。）。HAP是指患者在住院是指患者在住院48小时以后小时以后由各种病原菌引起

11、的肺部感染由各种病原菌引起的肺部感染。老年人易患HAP的危险因素包括：1.1.营养不良营养不良2.2.神经肌肉疾病神经肌肉疾病3.3.气管内插管气管内插管4.4.其他慢性疾病其他慢性疾病5.5.长时间住院长时间住院在在HAP患者中，约患者中，约60-80%是由肠属革是由肠属革兰阴性杆菌引起，常见病原菌包括：兰阴性杆菌引起，常见病原菌包括：1.1.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2.2.肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌3.3.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4.4.厌氧菌厌氧菌误吸所致的肺部感染常为混合性感染误吸所致的肺部感染常为混合性感染老年人老年人HAP耐药菌的分离率明显耐药菌的分离率明显高于其他年龄组患者

12、，且高于其他年龄组患者，且MRSA、产、产超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴）的革兰阴性杆菌、多重耐药的绿脓杆菌和不动性杆菌、多重耐药的绿脓杆菌和不动杆菌等非发酵菌上升较快杆菌等非发酵菌上升较快。病理改变因病因和病程不同而异。病理改变因病因和病程不同而异。可见支气管、肺泡内有炎性细胞浸润，纤可见支气管、肺泡内有炎性细胞浸润，纤维蛋白原渗出；维蛋白原渗出；免疫功能低下者，因炎性物质吸收缓慢，免疫功能低下者，因炎性物质吸收缓慢，可见组织机化和肉芽肿形成。可见组织机化和肉芽肿形成。老年人肺炎的临床表现不典型，寒战、高老年人肺炎的临床表现不典型，寒战、高热、胸痛、铁锈色痰等较少出现。

13、尤其是热、胸痛、铁锈色痰等较少出现。尤其是伴有伴有COPD者，肺部感染初发症状易被忽视，者，肺部感染初发症状易被忽视，漏诊率高。漏诊率高。老年人肺炎常有感冒、受凉、劳累诱发。老年人肺炎常有感冒、受凉、劳累诱发。先有发热、鼻塞、咽痛，随后出现咳嗽，先有发热、鼻塞、咽痛，随后出现咳嗽，咳黄色黏液痰，或由白色黏痰转为脓痰咳黄色黏液痰，或由白色黏痰转为脓痰。有的高龄肺部感染患者往往以有的高龄肺部感染患者往往以“尿失禁、尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理理”等五联征方式起病。等五联征方式起病。老年人基础体温较低，对感染的发热反应老年人基础体温较低，对感染的

14、发热反应能力较差。即使是肺炎链球菌肺炎也很少能力较差。即使是肺炎链球菌肺炎也很少有典型的寒战、高热、铁锈色痰和大片肺有典型的寒战、高热、铁锈色痰和大片肺实变体征。实变体征。病例1李李XX，女，女，85岁。因食欲不振、进食减少岁。因食欲不振、进食减少3天入院。病人感腹胀，无腹痛腹泻。天入院。病人感腹胀，无腹痛腹泻。查体：查体：T36.8，H80次次/分，分，R20次次/分，分，Bp130/80mmHg，精神欠佳，口唇无紫绀，精神欠佳，口唇无紫绀，两肺呼吸音清，双下肺闻及湿性罗音，以两肺呼吸音清，双下肺闻及湿性罗音，以右下肺为主。腹部无压痛，肠鸣音正常右下肺为主。腹部无压痛，肠鸣音正常血常规：血常

15、规：WBC8.9*109，中性分叶，中性分叶68%胸部胸部CTCT：右下肺后基底段见斑片状密度增：右下肺后基底段见斑片状密度增高影高影诊断：右下肺炎诊断：右下肺炎治疗转归：静脉抗炎（头孢地嗪治疗转归：静脉抗炎（头孢地嗪+ +左氧氟沙左氧氟沙星）治疗星）治疗3 3天，食欲恢复，出现轻度咳嗽咳天，食欲恢复，出现轻度咳嗽咳白色粘稠痰液，治疗白色粘稠痰液，治疗1414天，症状好转，复天，症状好转，复查胸部查胸部CTCT，炎症吸收，炎症吸收病例2任任XX，男，男，88岁。因发热并昏睡岁。因发热并昏睡1天入院。天入院。既往有既往有COPD病史。病史。查体：查体：T38.80C，HR98次次/分，分，R24

16、次次/分，分，Bp150/88mmHg，呼之不应，压眶反射，呼之不应，压眶反射（+），两肺呼吸音粗，双肺均闻少量干罗），两肺呼吸音粗，双肺均闻少量干罗音，双下肺闻及湿性罗音。音，双下肺闻及湿性罗音。血常规：血常规：WBC10.9*109，中性分叶，中性分叶88%胸部胸部CTCT：左下肺炎：左下肺炎诊断：左下肺炎，慢性阻塞性肺病，肾上诊断：左下肺炎，慢性阻塞性肺病，肾上腺皮质功能减退腺皮质功能减退治疗转归：抗炎，解痉平喘及激素替代治治疗转归：抗炎，解痉平喘及激素替代治疗疗2020余天，病情好转出院余天，病情好转出院当老年患者全身情况恶化可出现其他系当老年患者全身情况恶化可出现其他系统症状。统症状

17、。消化道症状：食欲不振、腹胀、腹痛、腹消化道症状：食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻等泻等神经精神症状：表情淡漠、嗜睡、烦躁不神经精神症状：表情淡漠、嗜睡、烦躁不安等安等心血管系统：心律失常、浮肿、休克等心血管系统：心律失常、浮肿、休克等其他：活动减少、大小便失禁等其他：活动减少、大小便失禁等老年人肺炎出现神经精神症状原因：老年人原先有不同程度的脑血管硬化，发老年人原先有不同程度的脑血管硬化，发生感染后，在致病菌、毒血症和电解质失生感染后，在致病菌、毒血症和电解质失常等综合作用下，易于出现嗜睡、烦躁、常等综合作用下，易于出现嗜睡、烦躁、昏迷等中枢神经系统的症状。昏迷等中枢神经系统的症状。老年人肺炎易出

18、现心血管系统症状的原因：老年人原先大多数伴有慢性心、肺、肾功能不全老年人原先大多数伴有慢性心、肺、肾功能不全或糖尿病等疾病，一旦发生较为严重的感染，容或糖尿病等疾病，一旦发生较为严重的感染，容易发生感染性休克、心律失常。而抗感染药物的易发生感染性休克、心律失常。而抗感染药物的使用，也可加重肝、肾功能的损害，甚至出现多使用，也可加重肝、肾功能的损害，甚至出现多脏器功能障碍，使病人更加容易出现感染性休克、脏器功能障碍，使病人更加容易出现感染性休克、心律失常等症状。心律失常等症状。老年人口渴中枢的敏感性降低，肾脏处理钾的能老年人口渴中枢的敏感性降低，肾脏处理钾的能力减弱，对水、电解质的调节功能差，且

19、老年患力减弱，对水、电解质的调节功能差，且老年患者进食量少，因此，发生感染时特别容易引起水、者进食量少，因此，发生感染时特别容易引起水、电解质的失衡，也使病人容易出现上述症状。电解质的失衡，也使病人容易出现上述症状。老年人肺炎的体征不具特异性。老年人肺炎的体征不具特异性。呼吸浅快、呼吸音减弱、多数有湿性罗音，呼吸浅快、呼吸音减弱、多数有湿性罗音，部分人有干罗音和喘息性呼吸音，容易出部分人有干罗音和喘息性呼吸音，容易出现发绀。现发绀。脉搏较快、常有低血压，可出现各种心律脉搏较快、常有低血压，可出现各种心律失常。失常。1、血象检查血象检查2/3的老年人肺炎血白细胞总数增高。部分的老年人肺炎血白细胞

20、总数增高。部分患者白细胞总数正常，但出现核左移，并由患者白细胞总数正常，但出现核左移，并由胞内中毒颗粒。胞内中毒颗粒。如白细胞减少，提示老年人肺炎预后不良如白细胞减少，提示老年人肺炎预后不良老年肺炎患者仅凭有无血象的升高来判断有无感染或判断感染程度的轻重是不可靠的。疑有肺炎的患者应尽早进行细菌学检查，疑有肺炎的患者应尽早进行细菌学检查，明确病原菌诊断病根据细菌及药敏结果调整明确病原菌诊断病根据细菌及药敏结果调整临床用药。临床用药。人体呼吸道本身就有数百种常存菌，人体呼吸道本身就有数百种常存菌，加之老年人咳痰能力弱或久病卧床不加之老年人咳痰能力弱或久病卧床不易排痰，难以获得合格标本。即使某易排痰

21、，难以获得合格标本。即使某一次痰培养结果阳性，也很难鉴别是一次痰培养结果阳性，也很难鉴别是致病菌、定植菌还是污染菌。目前主致病菌、定植菌还是污染菌。目前主张同时进行痰涂片做革兰染色镜检和张同时进行痰涂片做革兰染色镜检和定量培养。定量培养。1.1.痰涂片革兰染色痰涂片革兰染色2.2.痰培养痰培养3.3.支气管肺泡灌洗液检查支气管肺泡灌洗液检查4.4.经皮肺穿刺吸取物培养经皮肺穿刺吸取物培养5.5.血清学检查：支原体冷凝集试验血清学检查：支原体冷凝集试验6.6.血培养血培养X线胸片检查是发现及确诊老年肺部感染线胸片检查是发现及确诊老年肺部感染的最直接辅助检查。老年肺部感染的胸片的最直接辅助检查。老

22、年肺部感染的胸片或或CT表现可呈多样性，缺乏特异性，多数表现可呈多样性，缺乏特异性，多数病例胸片表现为两侧中下肺内带肺纹理增病例胸片表现为两侧中下肺内带肺纹理增多紊乱，沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，多紊乱，沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，密度不匀，而典型的大叶性肺炎相当少见密度不匀，而典型的大叶性肺炎相当少见胸片及胸部CT检查需注意X X线胸片及胸部线胸片及胸部CTCT检查对老年性肺炎诊断非检查对老年性肺炎诊断非常重要，但是患者发病之初，胸片可能是常重要，但是患者发病之初，胸片可能是正常的。正常的。通常在纠正脱水通常在纠正脱水 2424小时之后，胸片可出现小时之后，胸片可出现肺部新的浸润灶，证实

23、肺炎的诊断。肺部新的浸润灶，证实肺炎的诊断。考虑原因：考虑原因：1 1、疾病发展的过程，、疾病发展的过程，2 2、也有、也有学者认为与入院后给于输液和水化有关。学者认为与入院后给于输液和水化有关。有些经常发生于老年人的疾病，如充血性有些经常发生于老年人的疾病，如充血性心力衰竭，肺栓塞，肺不张，慢性阻塞性心力衰竭，肺栓塞，肺不张，慢性阻塞性肺疾病，肺癌等，可以在胸部肺疾病，肺癌等，可以在胸部X线片上出现线片上出现与肺炎相似的改变，而误诊为肺部感染。与肺炎相似的改变，而误诊为肺部感染。应详细询问病史和认真体格检查，并与过应详细询问病史和认真体格检查，并与过去胸片或去胸片或CT相比较，看肺内纹理或阴

24、影是相比较，看肺内纹理或阴影是否以前就存在，动态观察胸片的变化。否以前就存在，动态观察胸片的变化。根据患者的而临床表现、血常规、根据患者的而临床表现、血常规、X线线胸片、胸部胸片、胸部CT、细菌学检查可做出诊断。、细菌学检查可做出诊断。 因为许多老年人肺炎呼吸道症状并因为许多老年人肺炎呼吸道症状并不明显，而是以消化道症状或者神经精神不明显，而是以消化道症状或者神经精神症状为主要表现，甚至首先以循环衰竭为症状为主要表现，甚至首先以循环衰竭为主要表现，给诊断造成了困难。应与下列主要表现，给诊断造成了困难。应与下列疾病鉴别：疾病鉴别：1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.肺栓塞肺栓塞3.3.肺结核肺结核4

25、.4.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS)5.5.其他其他心力衰竭左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰尤其出现左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰尤其出现粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰呼吸困难较显著，不能平卧呼吸困难较显著，不能平卧两肺湿性罗音较为广泛，心率快甚至出现两肺湿性罗音较为广泛，心率快甚至出现奔马律奔马律肺栓塞肺栓塞肺栓塞多见于长期卧床、下肢活动受限、肺栓塞多见于长期卧床、下肢活动受限、外科大手术后、恶性肿瘤患者，起病急骤、外科大手术后、恶性肿瘤患者，起病急骤、呼吸困难、发绀、咳嗽、气促、血痰，胸呼吸困难、发绀、咳嗽、气促、血痰，胸痛较明显。痛较明显。肺部核磁或者肺部核磁或者CTCT检查提示

26、，肺血管造影检检查提示，肺血管造影检查可以确诊查可以确诊血血D-D-二聚体升高提示二聚体升高提示肺结核近近1010年来，老年肺结核上升约年来，老年肺结核上升约 2-32-3倍，人倍，人口老龄化和老年人免疫力减退是老年结核口老龄化和老年人免疫力减退是老年结核上升的主要因素而且临床上常缺乏典型的上升的主要因素而且临床上常缺乏典型的症状、体征及症状、体征及X X线表现线表现对发热原因不明，对发热原因不明，X X线有明显阴影存在，一线有明显阴影存在，一般抗感染效果不佳者，应想到肺结核的可般抗感染效果不佳者，应想到肺结核的可能能要仔细追问病史，要仔细追问病史，X X线片上老结核病灶的存线片上老结核病灶的

27、存在及痰菌的检查可帮助诊断在及痰菌的检查可帮助诊断ARDS急性呼吸窘迫综合征进行性加重的呼吸困难及缺氧进行性加重的呼吸困难及缺氧烦躁不安、心率加快、紫绀烦躁不安、心率加快、紫绀吸氧流量吸氧流量9-10L/分（吸氧浓度分（吸氧浓度60%），），PaO2仍低于仍低于60mmHg。其他脑血管意外、急腹症、肺癌伴阻塞性脑血管意外、急腹症、肺癌伴阻塞性肺炎等肺炎等老年人肺炎的治疗比较困难，当病情老年人肺炎的治疗比较困难，当病情复杂或出现下列表现时，应收住院治疗：复杂或出现下列表现时，应收住院治疗：1.1.意识障碍意识障碍2.2.发绀发绀3.3.呼吸急促（呼吸急促（30次次/min)4.4.心动过速（心率

28、心动过速（心率140次次/min)5.5.收缩压收缩压90mmHg或舒张压或舒张压60mmHg理论上，老年人肺炎的抗生素治疗最好是理论上，老年人肺炎的抗生素治疗最好是根据下呼吸道分泌物或胸水涂片革兰染色根据下呼吸道分泌物或胸水涂片革兰染色和细菌培养的结果进行。和细菌培养的结果进行。由于老年人肺炎的细菌学资料有时难以获由于老年人肺炎的细菌学资料有时难以获得，多数情况下，抗生素选择还是建立在得，多数情况下，抗生素选择还是建立在临床经验基础上，即根据既往史、临床表临床经验基础上，即根据既往史、临床表现、年龄、暴露环境等结合流行病学资料现、年龄、暴露环境等结合流行病学资料选择药物。选择药物。考虑到考虑

29、到CAP常见病原菌的原因，应选择对肺炎球菌常见病原菌的原因，应选择对肺炎球菌和流感嗜血杆菌疗效好的药物。和流感嗜血杆菌疗效好的药物。老年人老年人CAP应当联合用应当联合用-内酰胺类和大环内酯类抗内酰胺类和大环内酯类抗生素，或用抗肺炎链球菌喹诺酮类抗生素。生素，或用抗肺炎链球菌喹诺酮类抗生素。若有严重基础疾病、脏器功能受损、长期卧床、尤若有严重基础疾病、脏器功能受损、长期卧床、尤其是有误吸高危因素，其是有误吸高危因素，NHAP的抗生素治疗需要选的抗生素治疗需要选用覆盖革兰阴性杆菌（包括绿脓杆菌）的药物。用覆盖革兰阴性杆菌（包括绿脓杆菌）的药物。HAP的经验性抗生素治疗，务必适当、迅速，的经验性抗

30、生素治疗，务必适当、迅速，延误治疗可导致延误治疗可导致HAP病死率增加。病死率增加。选药依据：选药依据：1.1.根据当地细菌流行病学检测；根据当地细菌流行病学检测；2.2.有无多重耐药菌（有无多重耐药菌（MDR)感染的危险因素（长期感染的危险因素（长期住院、近期内使用过抗生素、化疗、血液透析住院、近期内使用过抗生素、化疗、血液透析治疗等）。治疗等）。无无MDR因素者，选择窄谱抗生素；因素者，选择窄谱抗生素；有有MDR危险因素者，选择广谱抗生素，甚至多危险因素者，选择广谱抗生素，甚至多药联合使用。药联合使用。进行机械性通气的患者应选用广谱抗生素。进行机械性通气的患者应选用广谱抗生素。二、三代头孢

31、菌素对多数非铜绿假单胞革二、三代头孢菌素对多数非铜绿假单胞革兰阴性菌和流感嗜血杆菌有效，但近年来兰阴性菌和流感嗜血杆菌有效，但近年来细菌耐药现象越来越严重，往往需要选用细菌耐药现象越来越严重，往往需要选用加酶抑制剂的抗生素以提高疗效加酶抑制剂的抗生素以提高疗效万古霉素对于金黄色葡萄球菌引起的感染万古霉素对于金黄色葡萄球菌引起的感染效果仍然良好效果仍然良好下呼吸道标本涂片发现下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离球菌与培养分离到到MRSA之间高度一致之间高度一致主张若涂片发现主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素或替考拉宁即应当联合万古霉素或替考拉宁针对铜绿

32、假单胞菌感染可以选择三代针对铜绿假单胞菌感染可以选择三代头孢菌素如头孢他啶或者四代头孢菌头孢菌素如头孢他啶或者四代头孢菌素以及哌拉西林素以及哌拉西林/他唑巴坦，最好两药他唑巴坦，最好两药联合使用联合使用医院内革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、医院内革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌引起的重症肺炎克雷伯菌和不动杆菌引起的重症感染，则需选用碳青霉烯类抗生素治感染，则需选用碳青霉烯类抗生素治疗疗老年人肺炎的治疗主张静脉给药。老年人肺炎的治疗主张静脉给药。重症医院活动性肺炎界定标准重症医院活动性肺炎界定标准住入住入ICU呼吸衰竭呼吸衰竭病变迅速进展，病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶线可见累及多

33、个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据有严重脓毒血症的证据专家们提出，重度医院内获得性肺炎的专家们提出，重度医院内获得性肺炎的最初经验性抗菌治疗的原则应当是最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗疗。超广谱抗生素的超广谱抗生素的“猛击猛击”治疗与避免治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗如

34、碳青霉烯最初的超广谱抗生素治疗如碳青霉烯类抗生素泰能、美平在类抗生素泰能、美平在2472小时后即小时后即有可能改用窄谱治疗有可能改用窄谱治疗补充足够的蛋白质、维生素、糖以及其他补充足够的蛋白质、维生素、糖以及其他营养物质、微量元素，有利于老年肺炎患营养物质、微量元素，有利于老年肺炎患者的恢复；者的恢复；急性期卧床休息，注意观察呼吸、心率和急性期卧床休息，注意观察呼吸、心率和血压的变化；血压的变化；注意补充适当的水分：老年人肺炎患者由注意补充适当的水分：老年人肺炎患者由于过度换气、发热出汗、意识障碍后不主于过度换气、发热出汗、意识障碍后不主动喝水等原因，就诊时往往处于脱水状态，动喝水等原因，就诊

35、时往往处于脱水状态，因此补充水分尤为重要因此补充水分尤为重要高热患者给予物理降温，慎用阿司匹林类高热患者给予物理降温，慎用阿司匹林类的退热药物。的退热药物。加强翻身拍背，鼓励患者咳嗽、加强翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咯痰，可用糜蛋白酶或者氨溴索等咯痰，可用糜蛋白酶或者氨溴索等雾化吸入，并给予祛痰药治疗。有雾化吸入，并给予祛痰药治疗。有呼吸困难者给予吸氧，重症感染可呼吸困难者给予吸氧，重症感染可静脉输注免疫球蛋白。静脉输注免疫球蛋白。老年肺炎患者容易出现并发症，如心力衰竭、呼老年肺炎患者容易出现并发症，如心力衰竭、呼吸衰竭以及肝肾功能不全等。吸衰竭以及肝肾功能不全等。严密监测各脏器功能，加强预防措施

36、（如吸氧，严密监测各脏器功能，加强预防措施（如吸氧，适当给予心肌营养，慎用对肝肾功能有损害的药适当给予心肌营养，慎用对肝肾功能有损害的药物）物）一旦出现脏器功能损害应积极地采取相应的治疗一旦出现脏器功能损害应积极地采取相应的治疗措施。注重防治并发症以及早期采取积极的治疗措施。注重防治并发症以及早期采取积极的治疗对提高治疗效果，降低病死率极为重要。对提高治疗效果，降低病死率极为重要。预防预防预防上呼吸道的感染预防上呼吸道的感染, ,平常要加强耐寒锻炼平常要加强耐寒锻炼避免淋浴受寒、醉酒、过度疲劳等诱因避免淋浴受寒、醉酒、过度疲劳等诱因积极治疗原发病积极治疗原发病, , 如慢性心肺疾病、糖尿如慢性

37、心肺疾病、糖尿病和口咽部等疾病。有条件的可注射肺炎病和口咽部等疾病。有条件的可注射肺炎免疫疫苗免疫疫苗老年人肺炎链球菌肺炎的发病率高，尽管给老年人肺炎链球菌肺炎的发病率高，尽管给与恰当的抗生素治疗，死亡率仍很高。因此，与恰当的抗生素治疗，死亡率仍很高。因此，进行疫苗接种预防感染是个可行的办法。进行疫苗接种预防感染是个可行的办法。目前用于肺炎预防的疫苗有目前用于肺炎预防的疫苗有肺炎链球菌疫苗肺炎链球菌疫苗和和流感疫苗流感疫苗。 思考题1、老年人易患肺炎有哪些有原因？老年人易患肺炎有哪些有原因？2、老年人肺炎的病人当全身情况恶化时出、老年人肺炎的病人当全身情况恶化时出现其他哪几个系统的症状？现其他

38、哪几个系统的症状？课堂小测验1 1、社区获得性肺炎是指、社区获得性肺炎是指：AA在外地获得的在外地获得的BB在养老院获得的在养老院获得的CC在医院获得的在医院获得的DD在入院前发生的在入院前发生的EE以上多不是以上多不是课堂小测验2 2、全身炎症反应综合（、全身炎症反应综合（SIRSSIRS）诊断标准中）诊断标准中不不包括包括AA体温体温3838或或3636BB心率心率9090次次/min/minCC呼吸频率呼吸频率2020次次/min/min或或PaCO2PaCO232mmHg32mmHgDD收缩压收缩压90mmHg90mmHg或舒张压或舒张压60mmHg60mmHgEE外周血外周血WBCWBC12109/L,12109/L,或或4109/L4109/L，或幼稚杆状核白，或幼稚杆状核白细胞细胞10%10%课堂小测验3 3、女性，、女性，7070岁，因受凉后出现高热，咳嗽咳痰岁，因受凉后出现高热，咳嗽咳痰2 2天，天，查体体温查体体温38.538.5度，右上肺呼吸音粗，有湿罗音，度，右上肺呼吸音粗，有湿罗音，血常规血常规WBC14*10e9WBC14*10e9，N82.5%N82.5%，L20%L20%，最可能的诊，最可能的诊断是：断是：AA急性支气管炎急性支气管炎BB肺结核肺结核CC急性肺脓肿急性肺脓肿DD上呼吸道感染上呼吸道感染EE支气管肺炎支气管肺炎