胸腔积液教案ppt课件

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1、本课目录本课目录1.1.胸膜腔构造及胸腔积液构成的机制胸膜腔构造及胸腔积液构成的机制2.2.胸腔积液的临床表现病症、体征、积液胸腔积液的临床表现病症、体征、积液实验室分析、其他检查实验室分析、其他检查3.3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗胸膜腔表示图胸膜腔表示图1 1 胸膜腔是一个位于肺和胸胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙胸膜腔表示图胸膜腔表示图2 2人胸膜腔构造模拟图人胸膜腔构造模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 体循环 体循环/肺循环SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单

2、向瓣单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)(cmH2O)35静水压静水压3030胸腔内负压胸腔内负压55静水压静水压2424胶体压胶体压3434胶体浸透压胶体浸透压55胶渗压胶渗压343429292935-29=635-29=629-29=029-29=0胸水循环的机制胸水循环的机制病因和发病机制病因和发病机制 What causes Pleurisy？l l毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高-漏出液漏出液漏出液漏出

3、液l l毛细血管通透性添加毛细血管通透性添加毛细血管通透性添加毛细血管通透性添加 - - - -渗出液渗出液渗出液渗出液l l毛细血管内胶体浸透压降低毛细血管内胶体浸透压降低毛细血管内胶体浸透压降低毛细血管内胶体浸透压降低-漏出液漏出液漏出液漏出液l l壁层胸膜淋巴引流妨碍壁层胸膜淋巴引流妨碍壁层胸膜淋巴引流妨碍壁层胸膜淋巴引流妨碍-渗出液渗出液渗出液渗出液l l损伤损伤损伤损伤 - - - -血胸血胸血胸血胸/ / / /脓胸脓胸脓胸脓胸/ / / /乳糜胸乳糜胸乳糜胸乳糜胸本课目录本课目录1.1.胸膜腔构造及胸腔积液构成的机制胸膜腔构造及胸腔积液构成的机制2.2.胸腔积液的临床表现病症、体

4、征、积液胸腔积液的临床表现病症、体征、积液实验室分析、其他检查实验室分析、其他检查3.3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗临临 床床 表表 现现clinical manifestatoinsu病症病症(symptoms)(symptoms)u 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)u 胸痛胸痛(Chest pain)(Chest pain)u 咳嗽咳嗽(cough)(cough)u 同侧呼吸受限同侧呼吸受限(ipsilateral restriction of (ipsilateral restriction of chest

5、wall motion )chest wall motion )u u留意留意 ： 积液量不同积液量不同, , 临床表现不同临床表现不同u 病因不同，其病症有所差别病因不同，其病症有所差别结核性胸腔积液结核性胸腔积液tuberculosis pleural effusion 多见于青年人多见于青年人常有发热、干咳、胸痛常有发热、干咳、胸痛随着胸水量添加胸痛可缓解，但胸闷气促加重随着胸水量添加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液恶性胸腔积液(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上l 普通无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤 l 的病症体征体征(s

6、igns)少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量中至大量原发疾病的体征原发疾病的体征uu 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查(examinations)(examinations)uu胸部胸部胸部胸部X X线检查线检查线检查线检查(radiograph)(radiograph)uuB B超检查超检查超检查超检查ultrasoundultrasounduu胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺thoracentesis)thoracentesis)胸液检查胸液检查胸液检查胸液检查uu胸膜活检胸膜活检胸膜活检胸膜活检(pleural biopsy(pl

7、eural biopsyuu纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜bronchoscopebronchoscopeuu胸腔镜胸腔镜胸腔镜胸腔镜/ /开胸术开胸术开胸术开胸术thoracoscopethoracoscope一、影像学检查一、影像学检查肋膈角变钝肋膈角变钝右侧肺野一致性密度增高影右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高低的弧形影上缘呈外高低的弧形影大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧包裹性积液包裹性积液二、二、B B超示胸腔积液超示胸腔积液定位、定量、引导穿刺定位、定量、引导穿刺三、胸液三、胸液实验室室检查分析分析(lab

8、oratory examines)( (一一) )、外观、外观(appearance)(appearance)1 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固、漏出液：透明清亮、静置不凝固, ,比重比重1.0161.0181.0181.0183 3、脓性胸液：有臭味大肠杆菌或厌氧菌、脓性胸液：有臭味大肠杆菌或厌氧菌4 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样、血性胸水：洗肉水样或静脉血样5 5、乳状胸水：乳糜胸、乳状胸水：乳糜胸6 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致7 7、黑色胸液：曲菌感染、黑色胸液：曲菌感染(二二)、细胞、细胞(cell counts)1、正常胸水：少量

9、间皮细胞或淋巴细胞、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞2、漏出液：细胞数、漏出液：细胞数500x106/L。 S增多提示急性炎症增多提示急性炎症 Lc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤 Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病增多时示寄生虫感染或结缔组织病4、脓胸：、脓胸：WBC常多达常多达10000x106/L5、血性胸水、血性胸水(haemothorax)6、恶性胸水、恶性胸水 可以查到肿瘤细胞，多次检查可以提高可以查到肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率检出率留意留意:间皮细胞常有变形，易误以为肿瘤细胞间皮细胞常有变形，易误以为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞并发胸水时，可找到狼疮细胞(

10、(三三) )、pHpH正常约正常约7.67.6结核性结核性7.37.3脓胸及食管破裂脓胸及食管破裂7.00.5 蛋白质含量蛋白质含量 30g/L Rivalta实验阳性实验阳性 漏出液漏出液(transudation) 蛋白含量蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不胆固醇含量不高高 见于胸于胸导管破裂管破裂2、假性乳糜胸、假性乳糜胸(胆固醇性胸液胆固醇性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇含有胆固醇结晶和大量退晶和大量退变细胞淋巴胞淋巴细胞、胞、红细胞胞 胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常，甘油三脂含量正常 见于各种于各种陈旧性胸腔旧性胸腔积液液

11、( (七七) )、葡萄糖、葡萄糖(glucose)(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近正常人：胸水中与血中含量相近漏出液与大多数渗出液含量正常漏出液与大多数渗出液含量正常 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水脓胸、结核、类风湿、恶性胸水 可可3.3mmol/L200U/LLDH200U/L，胸水，胸水/ /血清血清0.60.6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/LLDH500U/L腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(ADA)(ADA)：在淋巴细胞内含量较高：在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时常结核性胸膜炎时常100U/L(100U/L(普通普通45U/L)20g/

12、L，胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物结合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率 (四四)、胸膜活检、胸膜活检(pleural biopsy) 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及断定胸膜经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及断定胸膜肉芽肿性病变有一定协助。拟诊结核病时，肉芽肿性病变有一定协助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培育培育 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检(五五)、支气管镜、支气管镜(六六)、胸腔镜或开胸活检、胸腔镜或开胸活检本课目录本课目录1.1.胸膜腔构造及胸腔积液构成的机制胸膜腔构造及胸腔积液

13、构成的机制2.2.胸腔积液的临床表现病症、体征、积液胸腔积液的临床表现病症、体征、积液实验室分析、其他检查实验室分析、其他检查3.3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔确定有无胸腔积液液渗出液和漏出液的渗出液和漏出液的鉴别寻觅胸腔胸腔积液的病因液的病因三步骤：三步骤：病症、体征、病症、体征、X X线、线、CTCT、B B超超 留意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别留意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄

14、肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 一、确定有无胸腔积液一、确定有无胸腔积液二、鉴别渗出液与漏出液二、鉴别渗出液与漏出液(extravasate and transudation ) 漏出液 渗出液胸液外观 清亮透明 微浊比重 1.016 1.018蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 30g/L 30g/L胸液/血清蛋白 0.5 0.5乳酸脱氢酶(LDH) 200U/L 200U/L胸液/血清LDH 0.6 0.6白细胞计数 100106/L 100106/L 1.1.胸腔积液胸腔积液/ /血清血清 蛋白比例蛋白比例0.50.52.2.胸腔积液胸腔积液/ /血清血清 LDH LDH比例比例0.

15、60.63.3.胸腔积液胸腔积液LDHLDH程度程度2/32/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一条：符合以下任何一条：渗出液渗出液LightLight规范规范u漏出液漏出液 应寻觅全身要素，与充血性心衰、肝全身要素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关硬化及低蛋白血症有关u渗出液渗出液 除与胸膜本身病除与胸膜本身病变有关外，也可由全有关外，也可由全身疾病引起。最常身疾病引起。最常见病由于肺炎后、病由于肺炎后、结核性胸核性胸膜炎和膜炎和恶性性肿瘤瘤( (原原发或浸或浸润) )三、寻觅胸腔积液的病因三、寻觅胸腔积液的病因肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effus

16、ion)病因：肺炎、肺病因：肺炎、肺脓肿和支气管和支气管扩张等等有有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等病症，咳嗽，咳痰，胸痛等病症血白血白细胞增高，中性粒胞增高，中性粒细胞添加伴核左移胞添加伴核左移先有原先有原发病表病表现，后出，后出现胸腔胸腔积液，液，积液量普通不多液量普通不多胸胸水水呈呈草草黄黄色色甚甚或或脓性性，白白细胞胞明明显升升高高，以以中中性性粒粒细胞胞为主，葡萄糖和主，葡萄糖和pHpH降低降低结核性结核性 肿瘤性肿瘤性 发病年龄发病年龄 年龄较轻年龄较轻 年龄较大年龄较大胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快癌细胞癌细胞 阴性阴性 阳性

17、阳性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性阴性 阳性阳性染色体染色体 整倍体整倍体 非整倍体非整倍体胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织本课目录本课目录1.1.胸膜腔构造及胸腔积液构成的机制胸膜腔构造及胸腔积液构成的机制2.2.胸腔积液的临床表现病症、体征、积液胸腔积液的临床表现病症、体征、积液实验室分析、其他检查实验室分析、其他检查3.3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗* 病因治病因治疗* 胸腔抽液胸腔抽液* 胸膜粘胸膜粘连术一、结核性胸膜炎一、结核性

18、胸膜炎1、普通治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素运用全身结核中毒病症严重、大量胸水时全身结核中毒病症严重、大量胸水时1 1 初次排液量不超越初次排液量不超越700ml700ml。2 2 以后每次抽液量不超越以后每次抽液量不超越1000ml1000ml3 3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液2323次次4 4 留意胸膜反响留意胸膜反响( (头晕、冷汗、头晕、冷汗、 心悸、面色惨白、脉细心悸、面色惨白、脉细) )本卷须知本卷须知二、恶性胸腔积液二、恶性胸腔积液1 1、全身化疗：部分小细胞肺癌、全身化疗：部分小细胞肺癌2 2、部分放疗：纵隔淋巴结有转移者、部分放疗：纵隔淋巴结有转移

19、者3 3、胸腔部分化疗、胸腔部分化疗4 4、胸腔内注入生物免疫调理剂、胸腔内注入生物免疫调理剂5 5、封锁胸膜腔、封锁胸膜腔三、类肺炎性胸腔积液和脓胸三、类肺炎性胸腔积液和脓胸l l 控制感染控制感染控制感染控制感染l l 引流引流引流引流l l 促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能SUMMARY OF PLEURAL EFFUSIONl lThere are about 5 to 15ml of pleural fluid, but the rate of turnover of pleural fluid in humans is rap

20、id and may exceed 1 L per dayl l Over exceed volume of pleural fluid is a kind of pathologic conditionl lthe hallmarks of pleural disease are pain, the hallmarks of pleural disease are pain, ipsilateral restriction of chest wall motion , ipsilateral restriction of chest wall motion , breathlessness,

21、 fever, and an abnormal chest breathlessness, fever, and an abnormal chest radiographradiographl lless than 300ml of pleural fluid is not detected less than 300ml of pleural fluid is not detected easily except by some special approaches, which easily except by some special approaches, which arearel

22、lradiographradiographl lultrasoundultrasoundl lcomputed tomographycomputed tomographyl lthoracentesisthoracentesisl lthe main useful findings are based on pleural fluid analysis, including l lgross featuresl lmicroscopic appearancel lchemical analysis (enzymes, tumor immunology, bacteriology rests,

23、cytologic tests)when the initial clinical impression suggests a malignant of tuberculous effusion or if pleural fluid analysis fails to establish the cause of an exudative effusion, pleural biopsy is indicatedl ltwo types of pleural effusion can be classified, two types of pleural effusion can be cl

24、assified, which is transudates and exudateswhich is transudates and exudatesl lmain causes of transudative effusions main causes of transudative effusions l lcongestive heart failurecongestive heart failurel lnephritic syndromenephritic syndromel lcirrhosiscirrhosisl lMeigs syndromeMeigs syndromel l

25、hydronephrosishydronephrosisl lperitoneal dialysisperitoneal dialysisl lMain causes of exudative effusions l lvery commonl lParapneumonicl lMalignancyl lPulmonary embolism l lcommonl labdominal diseasesl lTuberculousl lTraumaticl lcollagen vascular(rheumatoid and SLEl lunusall ldrug-inducedl lAsbestosl ldresslers syndromel lthe treatments of pleural effusion are mainly based on the causes of the disease, and local pleural effusion drainage