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1、CRT-P植入术的关键及思考武汉协和医院黎明1crt植入技术课件2008年ACC/AHA/NASPE心脏再同步治疗适应证ACC/AHA心力衰竭治疗指南对于CRT类适应证是如此描述的：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级级或不必卧床的级；心脏运动不同步，即QRS时限大于120ms。2crt植入技术课件2008年CSPE心脏再同步治疗适应证类适应证要求同时满足以下条件：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床
2、的级，窦性心律，LVEF35%，LVEDD55mm，QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步。值得注意的是，我国CRT指南与ACC/AHA观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合类适应证其他条件，也可行CRT治疗，隶属a类适应证。3crt植入技术课件CRT-P植入方法术前准备选择有CRT植入指征的病人药物难治性心衰QRS宽?或TDI显示左右室不同步EF55cm?LBBB/RBBB?NYHAII、III或IV级?导管室要求心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器吸氧X线机-可行侧位和后前位投照快速数字剪影系统4crt植入技术课件CRT-P植入方法器械准备ApeelCSplus左
3、室导线输送系统（内含0.035长钢丝）（常规准备三个角度60、115、135）左室导线（1056T/K)（内含0.014导丝1根和6根三种硬度的左室导线钢丝）右房、右室导线各1根（主动/被动）FrontierII起搏器1个（内含接口封堵插头，用于AF患者）8和9Fr穿刺鞘各2个电生理导管（长于60cm,直径小于7Fr）（推荐用）0.014导丝1-2根起搏分析仪、无菌连接线程控仪(35104.8.5)5crt植入技术课件ApeelCSPlus系统47 cm 输送鞘管和止血阀54 cm 扩张管61 cm CSL扩张管150 cm .035“ 导丝头端3 mm “J”型7 F 过桥瓣 2 个18 针
4、头12 cc 注射器6crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线1/常规消毒铺巾2/局部麻醉3/用肝素稀释液冲洗ApeelCSplus系统7crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线4/选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0.035导引钢丝8crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线5/把扩张鞘管（蓝色）完全插入ApeelCS大腔内(a)直至锁住(b)，并沿0.035导引钢丝插入右心房ab9crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线6/退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦）10crt植入技术课件经ApeelCSplu
5、s导引鞘管植入左室导线7/把电生理导管（如IBIInquiryFixedCurve1010-6-28-SCSoft）或灰色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管）11crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线8/确认电生理导管进入冠状窦口后，把ApeelCSplus导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内1-2cm左右，不宜太深以免损伤冠状静脉，导致夹层和其他并发症。12crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线9/撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医生和助手配合，一位打球囊（1.5cc）另一位同时打造影剂，并同
6、时连续踩X线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择LAO和RAO两个位置留影。13crt植入技术课件选择植入CRT导线的最佳静脉A. Lateral (marginal) cardiac veinB. Postero-lateral cardiac veinC. Posterior cardiac veinD. Middle cardiac veinE. Great cardiac veinABCDE靶血管靶血管: 左室游离壁左室游离壁(Lateral, Poster-lateral, Antero-lateral) 1,2,3 1Ansalone et al. JACC. 2002;
7、39:489-499. 2Butter et al. CIRCULATION. 2001;104:3026-3029. 3Auricchio et al. AJC. 1999;83:136D-142D.ABCDELAO View 14crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线11/在X光透视下送入0.014导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把OTW左室电极QuickSite1056导线沿导丝送至远端，回撤0.014导丝1-2厘米，使导线成S型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V高电压刺激，排除膈肌刺激。如均符合要求（R波高度5mV，阈值RALV,以免出现房室
8、传导阻滞16crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线13/再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及观察QRS波形态。17crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线14/如都满意则下一步是撤ApeelCSplus鞘管，这是一种可撕开鞘管。（把ApeelCSplus鞘撕开1厘米左右，止血阀就会分离。）退出止血阀：止血阀可通过下面任一种方法撤离：固定止血阀推进导线固定导线回撤止血阀18crt植入技术课件ApeelCSplus鞘的撤离Click the image for a video demonstration19c
9、rt植入技术课件ApeelCSplus止血阀的撤离20crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线15/退出ApeelCSplus鞘。在X线透视下，小心地撕开ApeelCSplus可撕开鞘管，确保左室电极导线不脱位。需手术医生和助手配合，一位固定导线，另一位撕鞘。16/制作囊袋21crt植入技术课件经ApeelCSplus导引鞘管植入左室导线17/再一次测试。18/导线与三腔起搏器相连接。19/起搏器放入囊袋，缝合。22crt植入技术课件相对于普通起搏器而言，CRT的特殊和关键之处在于左室的电极导线的植入。左室电极导线通常是经冠状静脉窦（CS）植入至适当的心脏静脉。此操作复杂
10、、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。23crt植入技术课件 1) 1) 植入成功率植入成功率植入成功率植入成功率 (85%-92%)(85%-92%) 2) 2) 手术耗时手术耗时手术耗时手术耗时 (2h,6+/-11 (2h,6+/-11 手术过程手术过程手术过程手术过程) ( 36+/-27 ) ( 36+/-27 透视时间透视时间透视时间透视时间) ) 3) 3) 并发症并发症并发症并发症 : : 心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 (0.6%)(0.6%) 冠状窦夹层冠状窦夹层冠状窦夹层冠状窦夹层 (3%)(3%) 术中心律失常术中心律失常术中心律失常术中心律失常 (2%)(2
11、%) 缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗 膈神经刺激膈神经刺激膈神经刺激膈神经刺激 (2.1%)(2.1%) 电极不稳定电极不稳定电极不稳定电极不稳定 ( d( d脱位脱位脱位脱位 2w = 4.4% 2w = 1.8%) 2w = 1.8%)( M. Santini: on behalf of Italian IN- Sync Reg, Europacing 2001)CRTCRT的植入的植入24crt植入技术课件左室电极植入失败原因n = 119n = 12高阈值高阈值无法进入无法进入CS无法定位无法定位膈神经刺激膈神经刺激成功植入成功植入Harefi
12、eld Hospital 200125crt植入技术课件进入进入CS时碰到的难题时碰到的难题CSCS静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性增大的心腔增大的心腔增大的心腔增大的心腔心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心脏术后心脏术后心脏术后心脏术后26crt植入技术课件1.1.LAO 30 - 40 LAO 30 - 40 度透视度透视度透视度透视2.2.选择合适的导引钢丝选择合适的导引钢丝选择合适的导引钢丝选择合适的导引钢丝 3.3.应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管4.4.记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心
13、电图变化记录心腔内心电图变化 (A/V ratio 1 at CS os)(A/V ratio 1 at CS os)5.5.选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管 如何进入如何进入CS27crt植入技术课件 LAO 30 - 40 LAO 30 - 40 度透视度透视度透视度透视LAO 40LAO 40 45angulation of the delivery45angulation of the delivery 4528crt植入技术课件应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管LAO 30LAO 4529crt植入技术课件记录心腔内心电图变化记录
14、心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化(A/V ratio 1 at CS os)(A/V ratio 1 at CS os)A AV V30crt植入技术课件AmplatzHookHook选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管31crt植入技术课件检查球囊在合适的位置冠状静脉造影冠状静脉造影32crt植入技术课件Divisione di CardiologiaParma获取至少两个角度的影像获取至少两个角度的影像获取至少两个角度的影像获取至少两个角度的影像LAO RAOGCV GCV PLV PLV LV LV 33crt植入技术课件Lat.Pos
15、tero-Lat选择靶静脉选择靶静脉34crt植入技术课件The Venous Branches The Venous Branches ( ( PosteroPostero - - Lateral)Lateral)LAO 45RAO 15选择靶静脉选择靶静脉35crt植入技术课件Lateral, Posterolateral (target vessel)Great cardiac veinMid cardiac vein选择靶静脉选择靶静脉36crt植入技术课件QuickSite 1056T Bipolar LV lead, 5FQuickSite 1056T Bipolar LV lead, 5F“S”shape curve fixation mechanism“S”shape curve fixation mechanismdriven by stylet and / or Guidewiredriven by stylet and / or Guidewire放置左室电极导线放置左室电极导线确定好靶静脉，通过STYLET或GUIDEWIRE导引左室电极到达合适位置。37crt植入技术课件RAORAOLAOLAO “S” shape curve 放置左室电极导线放置左室电极导线1056T38crt植入技术课件谢谢 谢谢39crt植入技术课件crt植入技术课件
