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1、胆道疾病外科教研室 * * 先天性胆道疾病先天性胆道疾病 * * 胆石病胆石病 * * 胆道感染胆道感染 * * 胆道寄生虫胆道寄生虫 * * 胆道肿瘤胆道肿瘤 * * 其它其它胆道胆道疾病分类疾病分类胆石病胆石病概述发病率：发病率：尸检报告7%，自然人 群B超检查发现10%， 男:女=1: 2病因：病因：（1）代谢混乱）代谢混乱 胆固醇增高胆固醇增高 胆汁酸或卵磷脂降低胆汁酸或卵磷脂降低 (Zeta)电位降低电位降低Admiramd & Small 三角三角（2）游离胆红素增多）游离胆红素增多 感染感染 梗阻梗阻 营养不良营养不良（3） 其它因素其它因素 溶血溶血 异物异物 代谢异常代谢异常
2、 分类分类（按化学成分）：（按化学成分）： 1 1. 胆固醇结石 2.2. 胆色素结石 3.3. 混合性结石 4.4. 黑结石分类分类（按解剖部位）：（按解剖部位）： 1. 胆囊结石：以胆固醇为主，占胆囊结石：以胆固醇为主，占50% 2. 肝外胆管结石：占肝外胆管结石：占2030% 原发性胆管结石：以胆色素为主原发性胆管结石：以胆色素为主 继发性胆管结石继发性胆管结石 3. 肝内胆管结石：以胆色素为主肝内胆管结石：以胆色素为主 ，占，占 20 30% 胆石分布胆石分布 胆囊结石胆囊结石 临床表现临床表现 右上腹疼痛或不适右上腹疼痛或不适 胆绞痛胆绞痛 右上腹肌紧张、压痛、反跳痛右上腹肌紧张、压
3、痛、反跳痛 胆囊肿大胆囊肿大 继发病变：胆管结石、胆管炎继发病变：胆管结石、胆管炎 全身感染、胆囊积液全身感染、胆囊积液 胆囊癌、胆源性胰腺炎胆囊癌、胆源性胰腺炎 诊断诊断 病史病史 B超：强回声团，伴声影超：强回声团，伴声影 X线：腹平片，显影率线：腹平片，显影率15% 口服胆囊造影口服胆囊造影（OBG） CT：胆囊结石胆囊结石B超超 胆囊结石平片胆囊结石平片胆囊结石平片及胆囊结石平片及OBG胆囊结石胆囊结石OBG胆囊结石胆囊结石CT胆囊结石胆囊结石CT胆囊结石胆囊结石CT 治疗治疗 手术：手术：电视腹腔镜手术电视腹腔镜手术 剖腹手术剖腹手术 体外震波碎石体外震波碎石 溶石疗法溶石疗法电视腹
4、腔镜胆囊切除术禁忌症电视腹腔镜胆囊切除术禁忌症1.疑有胆囊癌变疑有胆囊癌变2.合并胆囊结石及胆管狭窄合并胆囊结石及胆管狭窄3.腹腔内严重感染及腹膜炎腹腔内严重感染及腹膜炎4.疑有腹腔广泛粘连疑有腹腔广泛粘连5.合并妊娠合并妊娠6.有出血倾向或凝血功能障碍者有出血倾向或凝血功能障碍者7.有严重心肺疾患不能耐受全麻及手术者有严重心肺疾患不能耐受全麻及手术者胆囊切除（顺行法）胆囊切除（顺行法）胆囊切除（逆行法）胆囊切除（逆行法）电视腹腔镜胆囊切除切口示意图电视腹腔镜胆囊切除切口示意图电视腹腔镜胆囊切除操作示意图电视腹腔镜胆囊切除操作示意图电视腹腔镜胆囊切除操作示意图电视腹腔镜胆囊切除操作示意图电视腹
5、腔镜器械图电视腹腔镜器械图胆总管切开探查指征胆总管切开探查指征1.有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史2.术中摸到胆总管有结石、肿瘤、蛔虫术中摸到胆总管有结石、肿瘤、蛔虫3.术中造影显示胆总管有结石术中造影显示胆总管有结石4.术中发现胆总管扩张术中发现胆总管扩张( 1.5cm)、管壁管壁 增厚增厚5.术中穿刺抽出脓性或血性胆汁或泥沙样术中穿刺抽出脓性或血性胆汁或泥沙样 结石结石肝外胆管结石肝外胆管结石病病 理理1.胆管梗阻胆管梗阻2.继发感染继发感染3.肝细胞损害肝细胞损害4.继发胰腺炎继发胰腺炎临床表现临床表现s腹痛腹痛 s寒战高热寒战高热 s黄疸黄疸s剑突下、右上腹深压痛、肌紧张剑突下、右上腹
6、深压痛、肌紧张 肝区叩痛肝区叩痛 s胆囊肿大胆囊肿大 、肝肿大、肝肿大诊断诊断 病史病史 B超：胆管扩张，强光团伴声影超：胆管扩张，强光团伴声影 PTC CT ERCP MRCP 胆总管结石胆总管结石B超超胆总管结石胆总管结石PTC胆总管结石胆总管结石CT胆总管结石胆总管结石ERCP鉴别诊断鉴别诊断 肾绞痛肾绞痛 肠梗阻肠梗阻 胰头癌胰头癌 治疗治疗 手术治疗手术治疗 *原则原则 取净结石取净结石 去除病灶去除病灶 保证术后胆管引流通畅保证术后胆管引流通畅*手术时机手术时机症状轻、梗阻不全，发作后择期手术症状轻、梗阻不全，发作后择期手术症状反复发作，术后复发或残余结症状反复发作，术后复发或残余
7、结 石，发作间歇期手术石，发作间歇期手术急性梗阻完全、症状重，非手术治急性梗阻完全、症状重，非手术治 疗无效，急诊手术疗无效，急诊手术*手术方式手术方式 胆总管切开取石，胆总管切开取石，T管引流术管引流术 胆总管空肠胆总管空肠Roux-en-y吻合术吻合术 胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术 Oddis括约肌成形术括约肌成形术 电视腹腔镜胆囊切除经胆总管或电视腹腔镜胆囊切除经胆总管或 胆囊取石术胆囊取石术 内镜下括约肌切开取石术内镜下括约肌切开取石术 三镜三镜结合治疗胆道结石结合治疗胆道结石 胆总管切开取石，胆总管切开取石，T管引流术管引流术胆总管空肠胆总管空肠Roux-en-y吻合术吻
8、合术胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术Oddis括约肌成形术括约肌成形术 *术前术后处理术前术后处理 术前术前: 纠正水电解质平衡紊乱纠正水电解质平衡紊乱 有效抗生素有效抗生素 维生素维生素K及其他止血药及其他止血药 护肝及激素应用护肝及激素应用 术后：术后： 全身营养、水电解质平衡全身营养、水电解质平衡 合理使用抗生素合理使用抗生素 保持保持T管通畅管通畅,10天左右夹管，天左右夹管， 术后术后2周拔管，拔管前造影，周拔管，拔管前造影， 发现残石或不通应保留发现残石或不通应保留T管。管。 防治并发症防治并发症*术后残余结石的处理术后残余结石的处理胆道镜取石（术后五到六周）胆道镜取石（术
9、后五到六周）经经T管药物溶石管药物溶石再次手术取石再次手术取石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石病病 理理1.肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄2.胆管炎胆管炎3.胆管癌胆管癌 临床表现临床表现 肝区胀痛肝区胀痛 发热发热 黄疸黄疸 肝脏不对称性肿大，有触痛和叩击痛肝脏不对称性肿大，有触痛和叩击痛 可并发胆汁性肝硬化、门脉高压、胆可并发胆汁性肝硬化、门脉高压、胆 源性肝脓肿、支气管胆管瘘、化脓性源性肝脓肿、支气管胆管瘘、化脓性 胆管炎胆管炎 诊断诊断病史、体征病史、体征B超超: 患侧肝内胆管扩张，强光团后方声影患侧肝内胆管扩张，强光团后方声影患侧肝内胆管扩张，强光团后方声影患侧肝内胆管扩张
10、，强光团后方声影 PTC: 左右肝管或肝内某一部分不显影；左右肝管或肝内某一部分不显影；左右肝管或肝内某一部分不显影；左右肝管或肝内某一部分不显影； 左右肝管或肝总管有环形狭窄，狭左右肝管或肝总管有环形狭窄，狭左右肝管或肝总管有环形狭窄，狭左右肝管或肝总管有环形狭窄，狭 窄近端扩张，可见结石阴影；左右窄近端扩张，可见结石阴影；左右窄近端扩张，可见结石阴影；左右窄近端扩张，可见结石阴影；左右 肝管呈不对称性扩张；肝内胆管局肝管呈不对称性扩张；肝内胆管局肝管呈不对称性扩张；肝内胆管局肝管呈不对称性扩张；肝内胆管局 限性扩大，呈纺锤形限性扩大，呈纺锤形限性扩大，呈纺锤形限性扩大，呈纺锤形 CT检查：
11、检查：肝内胆管结石肝内胆管结石B超超肝内胆管结石肝内胆管结石CT肝内胆管结石肝内胆管结石PTC治疗治疗1. 手术治疗手术治疗 * 原则：取净结石，去除病灶原则：取净结石，去除病灶 畅通引流畅通引流 * 手术方式手术方式 高位胆管切开取石术高位胆管切开取石术 肝内胆管空肠肝内胆管空肠Roux-Y吻合术吻合术 肝总管空肠肝总管空肠Roux-Y吻合术吻合术 空肠间置胆管十二指肠吻合术空肠间置胆管十二指肠吻合术 肝段或肝叶切除术肝段或肝叶切除术高位胆管切开取石术高位胆管切开取石术各种胆道引流术各种胆道引流术肝内胆管空肠肝内胆管空肠Roux-Y吻合术吻合术肝总管空肠肝总管空肠Roux-Y吻合术吻合术空肠
12、间置胆管十二指肠吻合术空肠间置胆管十二指肠吻合术2. 溶石治疗溶石治疗3. 机械排石治疗机械排石治疗4. 中西医结合治疗中西医结合治疗残余结石处理残余结石处理1.胆道镜取石胆道镜取石2.激光碎石、微爆破碎石激光碎石、微爆破碎石3.导管接触性溶石、药物溶石导管接触性溶石、药物溶石胆道感染胆道感染分类分类s按病程分：按病程分：急性急性 慢性慢性s按发病部位分：按发病部位分：胆囊胆囊 胆管胆管急性胆囊炎急性胆囊炎 病因病因 胆囊管梗阻胆囊管梗阻(结石占结石占80%) 血道感染、创伤、化学刺激血道感染、创伤、化学刺激 长时间长时间TPN、危重病并发、危重病并发、 多次输血妊娠后多次输血妊娠后 病理病理
13、 单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎临床表现临床表现1 右上腹绞痛右上腹绞痛,向右肩胛区放射向右肩胛区放射2 消化道症状消化道症状3 发冷、发热发冷、发热4 黄疸黄疸5 胆囊肿大胆囊肿大,触痛触痛,Murphy征征(+)6 继发腹膜炎继发腹膜炎,膈下脓肿膈下脓肿,肝脓肿肝脓肿诊断诊断1 病史、体检病史、体检2 B超：胆囊肿大超：胆囊肿大,囊壁增厚，囊壁增厚， 可见结石可见结石3 CT急性胆囊炎急性胆囊炎B超超急性胆囊炎急性胆囊炎CT治疗治疗 *手术治疗手术治疗 时机：择期手术、急诊手术，时机：择期手术、急诊手术， *急诊适应症：发病在急诊适应症：发病在
14、4872小时内、经非手小时内、经非手术治疗无效且恶化、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎术治疗无效且恶化、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎 方式：剖腹胆囊切除术方式：剖腹胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除术电视腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术胆囊造口术*非手术治疗非手术治疗1 纠正水电解质酸碱混乱纠正水电解质酸碱混乱2 广谱有效抗生素广谱有效抗生素3 VitK及止血药及止血药4 解痉止痛及胃肠减压解痉止痛及胃肠减压慢性胆囊炎慢性胆囊炎病因病因 急性胆囊炎反复发作的结果，急性胆囊炎反复发作的结果， 70%合并有胆囊结石合并有胆囊结石病理病理 胆囊纤维化、萎缩，功能丧失胆囊纤维化、萎缩，功能丧失 胆囊管完全阻塞、胆囊积水胆囊管
15、完全阻塞、胆囊积水 感染、胆囊积脓感染、胆囊积脓临床表现临床表现1 胆绞痛病史胆绞痛病史2 消化道症状消化道症状3 右上腹部或肩背部隐痛右上腹部或肩背部隐痛4 胆囊区压痛胆囊区压痛诊断诊断1 病史病史 、体检、体检2 B超：胆囊缩小，壁增厚超：胆囊缩小，壁增厚 ,毛毛 糙糙,可见结石可见结石3 胆囊造影胆囊造影4 CT鉴别诊断鉴别诊断 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡慢性胆囊炎慢性胆囊炎B超超慢性胆囊炎慢性胆囊炎CT治疗治疗 *手术治疗手术治疗 症状明显症状明显,反复发作反复发作 合并结石合并结石 *方法方法 电视腹腔镜胆囊切除术电视腹腔镜胆囊切除术 剖腹胆囊切除术剖腹胆囊切除术非手术治疗非手术治
16、疗 *年老体弱、合并有全身严重年老体弱、合并有全身严重器质性病变器质性病变 *方法方法 (1) 限制脂肪饮食限制脂肪饮食 (2) 胆汁酸、利胆药胆汁酸、利胆药 (3) 中西医结合治疗中西医结合治疗急性梗阻性化脓急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎(Acute Obstructive (Acute Obstructive SuppurativeSuppurative CholangitisCholangitis, AOSC/ACST ) , AOSC/ACST ) 病因病因 *梗阻：梗阻：结石（占结石（占76.0%）, 肿瘤肿瘤, 炎症狭窄（占炎症狭窄（占8.7%11.0%） 蛔虫阻塞（占蛔虫阻塞（占
17、22.626.6%） *感染：感染：大肠杆菌大肠杆菌, 变形杆菌、绿脓变形杆菌、绿脓杆菌杆菌, 厌氧菌等，单一细菌感染占厌氧菌等，单一细菌感染占40%，两种细菌感染占，两种细菌感染占40%，三种或，三种或以上者占以上者占20%病理病理梗阻梗阻 感染感染 内毒素血症内毒素血症 MODF 死亡死亡 感染性休克感染性休克 临床表现临床表现1 起病急，发展快起病急，发展快2 右上腹疼痛或胆绞痛右上腹疼痛或胆绞痛3 寒战、高热、恶心、呕吐寒战、高热、恶心、呕吐4 黄疸黄疸5 血循环障碍：休克血循环障碍：休克6 精神精神 、神经症状、神经症状诊断诊断1 五联症五联症(三联症三联症 + 休克休克+精神症状）
18、精神症状）2 夏科氏三联症夏科氏三联症+胆管梗阻、高压脓胆管梗阻、高压脓 性胆汁性胆汁具体标准具体标准 * T 40或或 120次次/分分 * BP(收缩压收缩压) 70 80 mmHg或比或比 基础压下降基础压下降40 mmHg以上或脉压以上或脉压 20 10 9/ L *尿量减少，肾功能异常尿量减少，肾功能异常 *呼吸加快呼吸加快, 酸中毒酸中毒, Po2明显下降明显下降治疗治疗紧急手术、解除梗阻紧急手术、解除梗阻力求简单有效力求简单有效 *术前处理（非手术治疗）术前处理（非手术治疗）1 纠正水电解质纠正水电解质,酸碱平衡失调酸碱平衡失调2 有效、足量抗生素有效、足量抗生素3 肾上腺皮质激
19、素肾上腺皮质激素4 维生素维生素5 扩血管药扩血管药6 防治呼衰及肾衰防治呼衰及肾衰7 对症处理：注意应控制在对症处理：注意应控制在6小时以内，小时以内，如病情轻，经治好转可严密观察，继续治如病情轻，经治好转可严密观察，继续治疗，否则应及时手术疗，否则应及时手术8 非手术方法置管减压、非手术方法置管减压、PTCD、ENAD*手术方式手术方式胆管切开减压、探查胆管切开减压、探查 解除梗阻因素、胆道引流解除梗阻因素、胆道引流 *常用术式：常用术式：胆总管切开探查、胆总管切开探查、T管引流管引流PTCD缓解症状、二期手术缓解症状、二期手术胆道蛔虫病胆道蛔虫病病因病因 1 寄生环境变化寄生环境变化 2
20、 Oddis 括约肌功能失调括约肌功能失调 发病原理及转归发病原理及转归 胆管阻塞胆管阻塞蛔虫进入胆道蛔虫进入胆道 胆道痉挛胆道痉挛 胆管炎、胰腺炎胆管炎、胰腺炎 残体形成结石核心残体形成结石核心临床表现临床表现1 1 单纯胆道蛔虫病症状重，体征轻单纯胆道蛔虫病症状重，体征轻2 2 合并感染，可有胆囊炎、胆管炎合并感染，可有胆囊炎、胆管炎 表现表现诊断诊断 1 病史、体检病史、体检 2 B超超 3 静脉胆道造影静脉胆道造影 4 ERCP 5 大便找蛔虫、有环形压痕大便找蛔虫、有环形压痕胆道蛔虫胆道蛔虫OBGOBG胆道蛔虫胆道蛔虫T T管造影管造影治疗治疗1 非手术治疗非手术治疗 解痉镇痛解痉镇痛 利胆驱蛔利胆驱蛔 ERCP取虫取虫2 手术治疗手术治疗 指征：指征： 经积极治疗经积极治疗35天以上症状不缓解甚至天以上症状不缓解甚至 加重者加重者 蛔虫进入胆管非手术无法取净或合并结蛔虫进入胆管非手术无法取净或合并结 合并严重并发病合并严重并发病 术术式：式：胆总管切开探查、取虫胆总管切开探查、取虫胆总管切开探查、取虫胆总管切开探查、取虫 T T管引流管引流管引流管引流 术后驱虫术后驱虫
