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1、LOGO双乳癌术后双乳癌术后PICC留置导管化疗患者留置导管化疗患者的护理的护理妇六病房Company LogoContents一、病例介绍 二、护理评估三、护理诊断四、护理措施五、出院宣教六、静脉血栓相关知识介绍Company Logo病例介绍 患者韩某，女，49岁，主因发现右乳肿物3天，于2015-1-28由门诊步行入院，入院诊断为右乳肿物，左乳簇状钙化。患者既往健康良好，否认糖尿病、冠心病、高血压病史，否认乳腺癌家族遗传病史，否认药物过敏史。有手术史：92年行剖宫产史，01年行右乳肿物切除术，自述病理为增生。患者孕1产1，有哺乳，乳汁量少，多为双侧乳房哺乳。患者完善术前相关检查，其中血H
2、GB 101g/L，PLT310109/L，其余检查正常。患者于2015-1-31在全麻下行右乳肿物切除术+左乳区段切除术。病例介绍v术中病理回报：双乳腺浸润性导管癌，即刻行双乳癌改良根治术，术中双侧各置腋下负引管1根，胸壁负引管1根。患者术后复查血常规，血HGB 81g/L，遵嘱给予口服升血药治疗。患者于2-1予以颈内静脉置管术，给予补液治疗，并给与患者双侧患肢康复指导，术后恢复顺利，于2-6给予吡柔比星90mg+环磷酰胺800mg方案化疗，患者未出现严重化疗反应，于2-8拔除颈内静脉导管，当日出院。Company LCompany Logo病例介绍 患者于2-25因第二次化疗入院，查血HG
3、B 91g/L，PLT 602109/L，凝血活酶时间（APTT）20.5s，D-二聚体（DDI）1.12mg/L，遵嘱给予低分子肝素钙0.4ml皮下注射，口服升血药物治疗。于2-27复查血常规，HGB 87g/L，PLT 619109/L.患者于3-1起给予低分子肝素钙0.4ml皮下注射Qd，于3-4复查血常规及凝血五项，HGB 90g/L，PLT 541109/L，APTT 21.4s，DDI 0.56mg/L.因患者为双侧乳癌改良根治术后化疗，建议患者选择锁骨下静脉穿刺术。病例介绍v但患者强烈要求行PICC置管术并愿意承担一切后果。在充分告知可能出现的并发症后签署了置管知情同意书后，于3
4、-4行经外周中心静脉置管术。置管部位首选乳癌清扫范围较小的左上肢，因左侧两次置管失败，行右上肢置管成功。患者于3-5给予吡柔比星90mg+环磷酰胺800mg方案化疗，测右上肢臂围28cm，3-7复测臂围29.5cm，复查血常规及凝血五项，HGB 93g/L，PLT 477109/L，APTT 19.9s，DDI 0.56mg/L。患者右上肢肿胀，遂至外院行血管科超声检查，右上肢B超回报无血栓形成。患者停止给予低分子肝素钙注射，于3-8出院。Company LCompany Logo护理评估护理评估护理评估双侧乳腺癌双侧乳腺癌PICC栓塞栓塞血色素血色素依从性差依从性差经济负担经济负担护理诊断v
5、1.知识缺乏：与信息来源受限有关v2.废用综合征的危险：与双侧患肢活动受限有关。v3.营养失调：与术中失血造成的贫血和化疗致食欲低下有关。v4.潜在并发症：患肢水肿v5.潜在并发症：血栓栓塞v6.潜在并发症：出血Company Logo护理措施v1.知识缺乏：与信息来源受限有关v 护理目标：患者能够理解PICC导管的相关知识，使得依从性有所提高。v 护理措施：v评估患者对PICC置管术的了解情况，指出其理解中存在的问题。v关心体贴患者和家属，讲解PICC置管的利与弊。v指导患者遵医嘱按治疗合理用药。v 讲解PICC日常维护的注意事项。v 护理评价：患者能够基本了解PICC维护常识，依从性略有提
6、高。Company Logo护理措施v2. 废用综合征的危险：与手术、PICC置管和肢体活动受限有关。v 护理目标：患者能达到生活部分自理。v 护理措施：v采取合适的体位。v拔除负引管前肩关节制动。v术后活动的指导v避免做搬动物体、提拉过重物体的动作。v 护理评价：患者双上肢能完成爬墙等动作。Company Logo护理措施v3. 营养失调：低于机体需要量，与手术创伤所致失血和化疗致食欲低下有关。v 护理目标：病人及家属认识到增加营养的重要性，患者营养状况得到改善，血红蛋白升高。v 护理措施：v评估患者营养失调的程度，观测血红蛋白指标。v观察有无化疗后肠道反应。v指导患者正确饮食。v指导患者保
7、持口腔清洁。v遵医嘱给予口服升血药治疗v护理评价：患者血红蛋白有所提高，营养状况得到初步改善。Company Logo护理措施v4.肢体肿胀：与淋巴回流不良和携带PICC导管有关。v 护理目标：患者携带PICC一侧肢体肿胀减轻。v 护理措施：v讲解置管侧肢体发生肿胀的原因。v评估患者肢体肿胀情况。v嘱病人有异常情况时及时报告。v指导适宜的患肢活动。v每日测量患肢臂围，做好记录。v 护理评价：患者PICC一侧肢体肿胀减轻。Company Logo护理措施v5. 潜在并发症：血栓栓塞v 护理目标：患者不发生血管栓塞。v 护理措施：v评估患者心理状态。v操作者严格掌握PICC 的适应证和禁忌证。v嘱
8、病人注意保暖，置管侧肢体不要过度活动。v增强护理人员预防血栓形成的意识。v随时注意监测病人化验指标。v指导患者正确维护PICC导管。v遵医嘱给予抗凝治疗预防血栓形成。v 护理评价：患者在置管期间未发生血栓栓塞。Company Logo护理措施v6.潜在并发症：出血v 护理目标：患者在抗凝治疗期间未发生出血。v 护理措施：v开始抗凝治疗后，监测出血迹象。v指导病人掌握观察出血迹象及预防血液瘀滞的方法。v在抗凝期间，严格按医嘱用药。v 护理评价：患者没有出血现象发生。Company LCompany Logo出院宣教一饮食习惯二二生活方式三PICC维护四四心理护理静脉血栓相关知识v 随着经外周静脉
9、置入中心静脉导管术在临床上的广泛应用和推广，临床上现多采用超声引导下PICC置管术，其留置时间可达一年，且大大提高了穿刺成功率，降低局部组织损伤。但PICC作为一种侵入性操作及导管在血管内的异物特性，仍不可避免的发生一些并发症，其中以静脉血栓最为严重。v 静脉血栓发生的原因主要有3点：第一，血流缓慢。肿瘤患者化疗后均可引起恶心、呕疲乏无力等反应，导致患者自主活动时间减少，造成血液流动缓慢；同时，行PICC后，置管侧上肢随意性的自主活动受限制，也可造成血液淤滞。第二，血液高凝状态。肿瘤细胞能激活凝血系统，促进红细胞聚集。第三，由于化疗药物及导管的置入造成的血管内皮的损伤，诱发了静脉血栓的形成。C
10、ompany Logo静脉血栓相关知识v 与导管相关的早期静脉血栓的判断方法可以通过三种方法完成。第一，经验判断：置管侧肢体出现肿胀、上臂围增粗、肌肉酸痛。第二通过仪器判断：行彩色多普勒血管超声检查证实有血栓形成。第三，实验室检查，比较插管前及拔管后的凝血指标。v 对PICC置管后静脉血栓高风险人群应及时采取干预措施并全程关注。预防性使用抗凝剂，使用小剂量华法林皮下注射，能使PICC相关性血栓发生率从30%降低到15%。另外，每周监测血小板计数变化，如血小板计数无变化或继续升高，应遵医嘱每天口服华法林2.5mg，并每周监测凝血功能。另外，使用硫酸镁湿敷或喜辽妥软膏外敷可改善局部血液循环、加快静脉回流，从而起到了预防静脉血栓的作用。但是，已经出现与PICC导管有关的静脉血栓时，应考虑拔管，并采用低分子肝素钠等抗凝治疗。Company Logo静脉血栓相关知识 出现静脉血栓时，护士要指导患者患肢制动，不得按摩，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。同时每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比消肿情况。指导患者大关节抬高制动，但要加强手部抓、握拳运动。对于使用抗凝治疗的患者，要检测患者有无出血倾向，做好相关护理文件的记录，每班认真交接，观察血栓的进展与药物疗效。Company LogoLOGO
