高血压患者健康管理服务规范培训

《高血压患者健康管理服务规范培训》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压患者健康管理服务规范培训（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、新建路社区卫生服务中心高血压患者健康管理服务规范20112011版新版新规范规范基本框架基本框架效果指标效果指标血压控制率血压控制率高血压随访表高血压随访表健康体检健康体检筛查流程筛查流程随访流程随访流程管理指标管理指标管理率、规范管理率管理率、规范管理率患者筛查患者筛查人群管理人群管理高危人群管理高危人群管理患者随访管理患者随访管理分类干预分类干预转诊指征转诊指征血压分级标准血压分级标准发病危险因素发病危险因素危险度分层危险度分层基础知识基础知识服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程考核指标考核指标附附 件件高血压高血压健康健康管理管理服务服务规范规范辖区内辖区内35岁以上原发岁以

2、上原发性高血压患性高血压患者、高血压者、高血压高危患者高危患者健康体检表健康体检表新新规范规范特点特点1.简单明了，易操作简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理理、规范管理3.增加了高血压增加了高血压“高危人群高危人群”管理管理4.筛查流程、随访流程要求具体筛查流程、随访流程要求具体5.年度评估表格化，易操作、更规范年度评估表格化，易操作、更规范按照流程图、按照流程图、随访表要求管理随访表要求管理高危、正常高值高危、正常高值人群至少每半年人群至少每半年测量测量1次血压。次血压。一、基本概念一、基本概念（一）高血压诊断标准（一

3、）高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少经过至少3 3次次不同日血压测量，均达到收缩压不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg。 根据病因：原发性高血压根据病因：原发性高血压 继发性高血压继发性高血压（二）分级与分层（二）分级与分层1 1、高血压分级：按表、高血压分级：按表1 1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表表1 1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类( mmHg )( mmHg )类别类别收缩压收缩压舒张压

4、舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血压高血压140140或或90901 1级高血压级高血压( (轻度轻度) )140140159159或或909099992 2级高血压级高血压( (中度中度) )160160179179或或l00l001091093 3级高血压级高血压( (重度重度) )180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 表2 高血压危险分层其他危险因素和病

5、史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血压的病因高血压的病因遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素其他因素其他因素其他因素其他因素 体重：超重或体重：超重或体重：超重或体重：超重或肥胖肥胖肥胖肥胖 避孕药：高血避孕药：高血避孕药：高血避孕药：高血压一般为轻度，压一般为轻度，压一般为轻度，压一般为轻度，可逆转可逆转可逆转可逆转 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停

6、低通气综合征低通气综合征低通气综合征低通气综合征（SAHSSAHSSAHSSAHS）环境因素环境因素环境因素环境因素 饮食：高盐、饮食：高盐、饮食：高盐、饮食：高盐、低钾、低钙、中低钾、低钙、中低钾、低钙、中低钾、低钙、中度以上饮酒等度以上饮酒等度以上饮酒等度以上饮酒等 精神应激精神应激精神应激精神应激高血压流行情况高血压流行情况我国高血压的地区、人群及时间分布特点我国高血压的地区、人群及时间分布特点地区分布：地区分布：地区差异明显地区差异明显北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村内地，城市高于农村我国高血压流行情况我国高血压流行情况

7、：三高：患病率高、死亡率高、残疾率高三高：患病率高、死亡率高、残疾率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低三低：知晓率低、治疗率低、控制率低。人群分布人群分布高血压患病率与年龄呈正比；高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；性；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负

8、相关；体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。和民族之间血压有一定的群体差异。二、服务对象二、服务对象辖区内辖区内35岁及以上原发性岁及以上原发性高血压患者高血压患者三、服务内容三、服务内容（一）高血压筛查与确诊（一）高血压筛查与确诊1 1、高血压筛查与发现渠道、高血压筛查与发现渠道 （1 1）机会性筛查）机会性筛查 a a、就医：医生在诊疗过程中、就医：医生在诊疗过程中, ,通过血压测量发现通过血压测量发现或确诊

9、高血压患者；或确诊高血压患者； b b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。 （2 2）重点人群筛查）重点人群筛查 a a、各级医疗机构门诊对首次就诊的、各级医疗机构门诊对首次就诊的3535岁及以上的岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。成人测量血压，以早期发现高血压患者。 b b、建议高危人群每半年至少测量、建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，接受次血压，接受生活方式指导生活方式指导, ,对检出的高血压患者应进行登记、确对检出的高血压患者应进行登记、确诊诊

10、。 （3 3）健康体检）健康体检: :定期或不定期的从业人员健康体检定期或不定期的从业人员健康体检, ,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。症状高血压患者。（4 4）居民健康档案）居民健康档案: :通过建立居民健康档案时的血通过建立居民健康档案时的血压测量和询问压测量和询问, ,发现高血压患者。发现高血压患者。（5 5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会机会, ,收集不在社区确诊的高血压患者信息收集不在社区确诊的高血压患者信息。 （2 2）疾病预）疾病预防控制机构防控制机构（4）

11、其他医）其他医疗机构机构（1）各）各级医医院；院；（3）社区）社区卫生服生服务机构机构 2 2、执行高血压筛查的机构、执行高血压筛查的机构主要主要筛查筛查机构机构 （1 1）医务人员对就诊的）医务人员对就诊的3535岁及以上门诊首诊病岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上。血压登记本和就诊者病历首页上。（2 2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行为方式干预指导。高

12、者，应进行生活行为方式干预指导。 3 3、首诊测量血压制度的建立、首诊测量血压制度的建立123高血压的诊断高血压的诊断一般情况下，每一般情况下，每次来访至少测量次来访至少测量2 2次血压，随访次血压，随访2-32-3次次诊断须根据诊断须根据一段时间内一段时间内的多次随访的多次随访根据不同情况根据不同情况选择特殊检查：选择特殊检查：2424小时动态血小时动态血压监测、心率压监测、心率变异等。变异等。（二）高危人群的识别与干预（二）高危人群的识别与干预 高危人群的识别标准高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：危人群： （1 1）血压高值

13、，收缩压）血压高值，收缩压120120139mmHg139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg； （2 2）超重或肥胖（）超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/ /或腰或腰围男性围男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm）；）； （3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）； （4 4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒4 4次）；次）； （5 5）男性）男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性； （6 6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（

14、食盐量1010克克/ /日）。日）。（三）高血压的随访管理（三）高血压的随访管理年年内内已已管管理理高高血血压压人人数数规范管理规范管理每年要提供至少每年要提供至少4次次“面对面面对面”随访并记录随访并记录每年至少一次较全面检查每年至少一次较全面检查年度评估年度评估管理管理每年要提供至少每年要提供至少1次次“面对面面对面”随访随访记录血压值记录血压值管理：管理：形式形式“面对面面对面”地址地址不定不定内容内容按照随访要求按照随访要求中危、高危中危、高危低危、中危低危、中危分子分子 1 1、随访管理内容、随访管理内容 （1 1）测量血压）测量血压 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。血压是血

15、管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。血压较左臂血压更接近主动脉压。 测量血压测量血压通常是量是右臂。通常是量是右臂。左臂测得的血压比右臂测左臂测得的血压比右臂测得的血压低。得的血压低。一样情况下，测血压首一样情况下，测血压首选右臂。选

16、右臂。如果出现两臂血压不一如果出现两臂血压不一样，应以右臂为准。样，应以右臂为准。血压的测量（血压的测量（1 1）p测量仪器：水银、测量仪器：水银、电子血压计电子血压计 单位：单位：mmHgmmHg或或KPaKPa心率：次心率：次/ /分分 血压的测量（血压的测量（2 2）p测量条件测量条件 1. 1. 被测者测量前后相关要求被测者测量前后相关要求前前1 1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。服用影响血压药物等。2. 2. 测量时：精神放松，不说话或移动。测量时：精神放松，不说话或移动。血压的测量（血压的测量（3 3）p测量步骤测量步骤

17、1. 1. 指导坐姿：指导坐姿：身体挺直，放松身体挺直，放松 左臂、肘部平放左臂、肘部平放 脚无交叉。脚无交叉。 血压的测量（血压的测量（4 4）p测量步骤测量步骤2. 臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带，捆绑稍紧，臂带心脏同一水平心脏同一水平 (1) (2) (3) (4)血压的测量（血压的测量（5 5）p测量步骤测量步骤2. 2. 臂带的捆绑：注意事项臂带的捆绑：注意事项 高度的调节高度的调节 对右手的测量对右手的测量血压的测量（血压的测量（6 6）p测量步骤测量步骤3. 3. 重复测量重复测量3 3次，每次间隔次，每次间隔1

18、 1分钟分钟 每次均需重新解下臂带每次均需重新解下臂带 血压与心率均需记录血压与心率均需记录 使用水银血压计，数值为偶数，单位为使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHgmmHg。血压的测量（血压的测量（7 7）p测量方法测量方法 零点零点与袖与袖带未带未在一在一平面平面听诊头压在袖带中听诊头压在袖带中摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其上，使听诊头与皮肤密切接触，但上，使听诊头与皮肤密切接触，但不能用力不能用力紧压或塞在袖带下。紧压或塞在袖带下。血压测量视频 （2 2）询问上次随访到此次随访期间的）询问上次随访到此次随访期间的症状症状和和生活方生活方式

19、式，包括：，包括： 心脑血管疾病心脑血管疾病 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 饮酒饮酒 运动运动 摄盐情况摄盐情况 心理状态等心理状态等 （3 3）评估是否存在危急症状：）评估是否存在危急症状：出现收缩压出现收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。能处理的其他疾病。如有危急症状须在处理后紧急转诊。

20、对于紧急转诊如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在（站）应在2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况。（4 4）测量身高、体重、心率、腰围。）测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（计算体重指数（BMIBMI） 体重测量工具体重测量工具腰腰 围围腰围：腰围（腰围：腰围（Waist Waist Circumference, WCCircumference, WC）是指腰围周径）是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度在腹部蓄积（

21、即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。的关联。l 测量方法：受检者身体直立。测量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数。在平静呼

22、气时读数。 p测量工具：测量工具：腰围测量腰围测量方法：方法：肋弓下缘肋弓下缘骼嵴骼嵴腹部中腹部中线线 +体重指数：体重指数：目前常用的体重指数（目前常用的体重指数（Body Mass Body Mass IndexIndex，简称，简称BMIBMI），又译为体质指数。是目前国），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。个标准。+计算方法：计算方法：体重（公斤，体重（公斤，kgkg）除以身高（米）除以身高（米,m,m）的平方，即的平方，即BMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2。+研究表明

23、，大多数个体的体重指数与身体脂肪的研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。肥胖程度。 单纯性肥胖。无内分泌疾病或找单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的胖症总人数的95%95%以上。以上。 肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部过多沉积脂肪。过多沉积脂

24、肪。分类：分类：肥胖程度的评价：肥胖程度的评价：“中心型中心型”或或“向心性向心性”肥胖。脂肪主要在腹肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，壁或腹腔内蓄积过多，对对代谢代谢影响很大。中心影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的型肥胖是多种慢性病的最主要危险因素之一。最主要危险因素之一。 + 以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在在25.025.029.929.9为超重，大于等于为超重，大于等于3030为肥胖。为肥胖。+ 根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体根据对我

25、国人群大规模测量数据，汇总分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度。判断相关疾病的危险度。+ BMIBMI值值“2424”为我国成人超重的界限，为我国成人超重的界限，BMIBMI“2828”为肥胖的界限；男性腰围为肥胖的界限；男性腰围85cm85cm，女性腰围，女性腰围80cm80cm为腹部脂肪蓄积的界限。为腹部脂肪蓄积的界限。 表表3 3 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值

26、与相关疾病危险的关系分分 类类体重指数体重指数（kg/mkg/m2 2）腰围（腰围（cmcm）男：男：8585女：女：8080男：男：85-9585-95女：女：80-9080-90男：男：9595女：女：9090体重过低体重过低18.518.5体重正常体重正常18.5 - 23.918.5 - 23.9增加增加高高超超 重重24.0 - 27.924.0 - 27.9增加增加高高极高极高肥肥 胖胖28.028.0高高极高极高极高极高注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将体重指数25

27、及30的数据纳入。肥胖对成年人的危害肥胖对成年人的危害心血管危险因素心血管危险因素 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 心脏病心脏病 胆石症胆石症 激素分泌异常激素分泌异常 不孕、不育不孕、不育高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风 2型糖尿病型糖尿病 中风中风骨关节炎骨关节炎癌肿癌肿（5 5）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。 依从性依从性服药方法服药方法服药效果服药效果 单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗 VS VS VS VS 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量

28、治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗若未达到目标血压高血压的治疗高血压的治疗药物治疗药物治疗亚临床器官受损情况亚临床器官受损情况首选药物首选药物左室肥厚ACEI, CCB, ARB无症状的动脉粥样硬化CCB, ACEI微量白蛋白尿ACEI, ARB肾功能不全ACEI, ARB临床事件临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB, ACEI, ARB心绞痛BB, CCB心力衰竭利尿剂, BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB, ACEI心房颤动(永久)BB, 非

29、二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI, ARB, 襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂, CCB代谢综合征ACEI, ARB, CCB糖尿病ACEI, ARB妊娠CCB, 甲基多巴, BB黑色人种利尿剂, CCB降压药物的选择降压药物的选择控制效果控制效果+依据：依据：参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况依据血压控制情况+类别类别血压控制满意血压控制满意血压控制差血压控制差提高降压治疗中患者对医嘱的顺提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性应性+顺应性：指病人执行医嘱顺应性

30、：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行。程中擅自中断医嘱执行。社区实用社区实用技能提示技能提示不遵医的原因不遵医的原因1.1.来自病人的原因：来自病人的原因： （1 1）患者个人对所患疾病的认知程度；）患者个人对所患疾病的认知程度； （2 2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆；）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆； （3 3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用；）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用； （4 4）以往不良的就医经历；）以往不良的就医经历； （5 5）经济

31、、地理位置、社会文化环境等；）经济、地理位置、社会文化环境等； （6 6）其他：如工作受影响）其他：如工作受影响等因素；等因素；不遵医的原因不遵医的原因2.2.来自医务人员的原因：来自医务人员的原因： （1 1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任；）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任； （2 2）医生对医嘱的指导不充分；）医生对医嘱的指导不充分； （3 3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通；）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通； （4 4）操作技术不熟练，医疗措施不适当；）操作技术不熟练，医疗措施不适当； （5 5）其他；）其他；提高患者顺应性的方法提高患者顺应性的方法1.1.补

32、充医务人员的行为医学知识结构；补充医务人员的行为医学知识结构；2.2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度；改善医患关系水平，增强病人的信任程度；3.3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响；意监测药物副作用等的不良影响；4.4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱；医嘱；5.5.调整患者对疾病的不恰当认知；调整患者对疾病的不恰当认知；6.6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素；充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素；7.7.其他；其他

33、；（四）根据患者血压控制情况和症状（四）根据患者血压控制情况和症状（四）根据患者血压控制情况和症状（四）根据患者血压控制情况和症状 体征，对患者进行评估和分类干预体征，对患者进行评估和分类干预体征，对患者进行评估和分类干预体征，对患者进行评估和分类干预 a.a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。随访时间。 b.b.对对第一次第一次出现血压控制不满意，即收缩压出现血压控制不满意，即收缩压140140和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或

34、药物不良反应的患者，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。 c.c.对对连续两次连续两次出现血压控制不满意或药物不良反出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，的患者，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随访转周内主动随访转诊情况。诊情况。 d d、对所有的患者进行有针对性的、对所有的患者进行有针对性的健康教育健康教育，与患，与患者一起制定生

35、活方式改进目标并在下一次随访时评者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。不同人群健康教育内容不同人群健康教育内容不同人群健康教育内容不同人群健康教育内容 （1 1）减轻体重）减轻体重建议体重指数（建议体重指数（kg/mkg/m2 2）应控制在）应控制在2424以下。减以下。减重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重下降体重下降5 51010公斤，收缩压可下降公斤，收缩压可下降5 520mmHg20mmHg。 高血压健康指导高血压健康指导高血压健康指导 特别关注食盐总量

36、，包括烹调用盐、酱油和加特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等总盐量的摄入，以每人每日工食品等总盐量的摄入，以每人每日6 6克作为目标，克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标； 控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果； 注意补充钾和钙，中国膳食低钾、低钙，应增注意补充钾和钙，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆鲜奶，豆类制品等。类制品等。 （2 2）膳食指导：）膳食指导：膳食指导

37、膳食指导膳食指导膳食指导限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过量应为少量，男性饮酒精不超过3030克，即葡萄酒克，即葡萄酒小于小于100-150100-150毫升（毫升（2-32-3两），或啤酒小于两），或啤酒小于250-250-500500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤），或白酒小于斤），或白酒小于25-5025-50毫升毫升（0.5-10.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒。饮高度烈

38、性酒。WHOWHO对酒的新建议是：酒，越少对酒的新建议是：酒，越少越好。越好。注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的比达到：碳水化合物占每日总热量的55%55%65%65%、脂肪占脂肪占20%20%30%30%、蛋白质占、蛋白质占11%11%15%15%。膳食指导膳食指导 运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。强度、频度和持续运动时间。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。 运

39、动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到动强度指标可用运动时最大心率达到180180（或（或170170）减）减去年龄，如去年龄，如5050岁的人运动心率为岁的人运动心率为120-130120-130次次/ /分，如果分，如果求精确则采用最大心率的求精确则采用最大心率的60-85%60-85%作为运动适宜心率，作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周运动频度一般要求每周3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟即分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种

40、类以及可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。气候条件等而定。（3 3）身体活动指导：）身体活动指导： 精神及生活行为指导精神及生活行为指导 减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑郁是引减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于高血压患者，这种起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式。对有精神压力和心理不精神状态常使他们较少采用健康的生活方式。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社平衡的人，应减轻精神压力和改

41、变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。会，积极参加社会和集体活动。 戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。 中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20052005）生活方式改变对血压的影响生活方式改变对血压的影响 措施措施 目目 标标收缩压下降收缩压下降范围范围减重减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，减少热量，膳食平衡，增加运动，BMIBMI保持保持20-24kg/m20-24kg/m2 25-20mmHg/5-20mmHg/减减重重10kg10kg膳食限盐膳食限盐 每人每日平均食盐量控制在每人每日平均食盐量控制

42、在6g6g以下。以下。2-8mmHg2-8mmHg减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%10%，增加新鲜蔬菜每日，增加新鲜蔬菜每日400-500g400-500g，水果，水果100g100g，肉类，肉类50-100g50-100g，鱼虾类，鱼虾类50g50g蛋类每周蛋类每周3-43-4个，奶类每日个，奶类每日250g250g，每日食油，每日食油20-25g20-25g，少吃糖类和甜，少吃糖类和甜食。食。-增加及保持适当体增加及保持适当体力活动力活动 一般每周运动一般每周运动3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟。如运

43、动后自我分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。适。4-9mmHg4-9mmHg保持乐观心态，提保持乐观心态，提高应激能力高应激能力 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。高生活质量。戒烟、限酒戒烟、限酒 不吸烟不吸烟; ;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过2525克，即葡萄酒小于克，即葡萄酒

44、小于100-150100-150毫升（毫升（2-32-3两），或啤酒小于两），或啤酒小于250-500250-500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤），或白酒小于斤），或白酒小于25-5025-50毫升（毫升（0.5-0.5-1 1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。2-4mmHg2-4mmHg（五）高血压患者全面健康检查（五）高血压患者全面健康检查 1 1、健康检查频次、健康检查频次 高血压患者每年应至少进行高血压患者每年应至少进行1 1次较全面健次较全面健康检查，可

45、与康检查，可与随访相结合随访相结合。2 2、健康检查内容、健康检查内容 +包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等一般围等一般体格检查（视频）体格检查（视频）和视力、听力、活动和视力、听力、活动能力的一般检查；能力的一般检查；+有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查；血脂、眼底、心电图、超等检查；+老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；+具体

46、内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。实验室检查实验室检查指南推荐的指南推荐的 高血压常规检查项目高血压常规检查项目空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖血清钾血清钾血清钾血清钾血清总血清总血清总血清总胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇血清低密血清低密血清低密血清低密度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白空腹血清空腹血清空腹血清空腹血清甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐估计肌酐清除率估计肌酐清除率估计肌酐清除率估计肌酐清除率或肾小球滤过率或肾小球滤过率或肾小球滤过率或肾小球滤过率血红蛋白及血红

47、蛋白及血红蛋白及血红蛋白及红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积血清高密血清高密血清高密血清高密度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白心电图心电图心电图心电图实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（六）高血压特殊人（六）高血压特殊人群的治疗群的治疗1 1、老年高血压、老年高血压+平缓降压，提倡给予长效制剂，平缓降压，提倡给予长效制剂，+根据耐受情况降压根据耐受情况降压可耐受的患者应降至可耐受的患者应降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下舒张压不宜低于舒张压不宜低于60mmHg60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg1

48、30/80mmHg2 2、高血压合并糖尿病、高血压合并糖尿病+早期、严格控制血压早期、严格控制血压血压在血压在130-139130-13985-89mmHg85-89mmHg时，开始药物治疗。时，开始药物治疗。+血压水平血压水平130mmHg/80mmHg130mmHg/80mmHg糖尿病肾病糖尿病肾病:125/75mmHg:125/75mmHg以下。以下。+药物治疗原则：药物治疗原则：常须联合用药常须联合用药噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB和钙拮抗剂均可减少心和钙拮抗剂均可减少心血管事件血管事件ACEIACEI对对1 1型糖尿病、型糖尿病、A

49、RBARB对防止对防止2 2型糖尿病肾损害有益。型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则原则+早期进行非药物治疗早期进行非药物治疗3 3、高血压合并冠心病、高血压合并冠心病+再梗和猝死率高再梗和猝死率高+药物选择：药物选择：稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI；心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEIACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂抗剂具体

50、药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。者高血压控制原则。4 4、高血压合并脑血管病、高血压合并脑血管病+非急性脑血管疾病患者非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处降压治疗有长期益处血压水平应控制在血压水平应控制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下+急性脑血管病急性脑血管病适当控制血压适当控制血压血压血压 在在160/100mmHg160/100mmHg以下可观察以下可观察保证病人安全的情况下转诊保证病人安全的情况下转诊 5 5、双向转诊、双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机

51、构和二、三级医疗机构的优势发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。+ 二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整；案的调整；+ 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗、常规复查和随访管理。的维持治疗、常规复查和随访管理。+ 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发上级医院协

52、调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。稳定后再转回本院进行管理。转诊原则转诊原则+转诊目的转诊目的确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用同作用尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担转诊的条件与内容转诊的条件与内容1 1、社区初诊社区初诊高血压转出条件：高血压转出条件：（1 1）合并严重的临床情况或靶器官的损

53、害；）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2 2）患者年轻且血压水平达）患者年轻且血压水平达3 3 级；级；（3 3）怀疑继发性高血压的患者；）怀疑继发性高血压的患者；（4 4）妊娠和哺乳期妇女；）妊娠和哺乳期妇女；（5 5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。者。（6 6）因诊断需要到上级医院进一步检查）因诊断需要到上级医院进一步检查。转诊的条件与内容转诊的条件与内容2 2、社区随诊社区随诊高血压转出条件：高血压转出条件：（1 1）按治疗方案用药）按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标个月，血压不达标者；者；（2 2）血压控制平稳的患者，再度出现血压

54、升）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；高并难以控制者；（3 3）血压波动较大，临床处理有困难者；）血压波动较大，临床处理有困难者；（4 4）随访过程中出现新的严重临床情况；）随访过程中出现新的严重临床情况；（5 5）患者服降压药后出现不能解释或难以处）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。理的不良反应或合并症。转诊的条件与内容转诊的条件与内容3 3、上级医院转回社区条件：、上级医院转回社区条件：（1 1）高血压的诊断已明确；）高血压的诊断已明确；（2 2）治疗方案已确定；）治疗方案已确定；（3 3）血压及伴随临床情况己控制稳定。）血压及伴随临床情况己控制稳定。

55、（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图四、服务流程四、服务流程高血压筛查流程图高血压筛查流程图 （一）高血压筛查流程（一）高血压筛查流程 1 1、辖区、辖区3535岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。 2 2、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有并接受生活

56、方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。（一）高血压筛查流程（一）高血压筛查流程 3 3、随访管理形式、随访管理形式（1 1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理, ,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。并按照要求填写高血压患者管理随访卡。（2 2）社区随访管理：）社区随访管理：l 有条件的社区有条件的社区, ,对行动不便或由于各种原因不能定期去医对行动不便或由于各种原因不能定期去医院

57、就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理务开展患者管理, ,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。并按照要求填写高血压患者管理随访卡。l 条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理患者群体管理, ,并按照要求填写高血压管理随访卡。并按照要求填写高血压管理随访卡。（二）随访管理流程图：（二）随访管理流程图： （二）随访管理流程图：（二）随访管理流程图：

58、 1 1、辖区、辖区3535岁以上确诊的原发性高血压患者，岁以上确诊的原发性高血压患者，测量其血压，评估是否存在危急情况。测量其血压，评估是否存在危急情况。 2 2、根据评估结果进行分类干预。、根据评估结果进行分类干预。 3 3、对所有接受随访的高血压患者进行管理。、对所有接受随访的高血压患者进行管理。高血压患者的随访高血压患者的随访+低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访。高为患者应经常随访。+对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是

59、对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。+高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发。治疗后高血压会复发。1 1、改用另一类药、改用另一类药物或其他类药物物或其他类药物的合并治疗的合并治疗2 2、减少剂量，加、减少剂量，加用另一类用另一类药物有明显副作用有明显副作用血压仍未达标血压仍未达标考虑转诊考虑转诊初始药物治疗初始药物治疗非药物治疗非药物治疗生活方式改变生活方式改变中危及低危中危及低危 1 1、每、每3 3月随诊一次月随诊一次2 2、

60、监测血压及各种危险因、监测血压及各种危险因3 3、强化改善生活方式、强化改善生活方式治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标 高危及很高危高危及很高危 1 1、每、每1 1月随诊一次月随诊一次2 2、监测血压及各种危险因素、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式治疗治疗3 3月后未达标月后未达标 1 1、增加随访次数、增加随访次数2 2、若治疗后无反应，改用另一、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类类药物或加用小剂量的另一类药物药物3 3、若有部分反应，可增大剂量、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药小剂量合并用药4 4、更

61、加积极认真地改善生活式、更加积极认真地改善生活式 注：以上随访周期取自中国高血压防治指南（2005），实际随访周期详见各地相关要求 药物治疗开始后的随访周期药物治疗开始后的随访周期五、服务要求五、服务要求（一）与门诊服务相结合（一）与门诊服务相结合 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。服务相结合。 （二）连续性管理（二）连续性管理+ 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

62、应主动与患者联系，保证管理的连续性。+ 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。和发现高血压患者。+ 对于血压值为对于血压值为120120139mmHg/80139mmHg/8089mmHg89mmHg的正常的正常高值人群，建议每半年测量高值人群，建议每半年测量1 1次血压。次血压。+ 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管对高血压患者进行健康管理。理。（三）访视管理（三）访视管理方式：方式： 预约患者到门诊就诊预约患者到门诊就诊

63、 电话追踪电话追踪 家庭访视家庭访视 （四）使用健康档案管理（四）使用健康档案管理 每次提供服务后及时将相关信息记入患每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。使更多的患者和居民愿意接受服务。 六、考核指标六、考核指标高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率年年内已管理高血压人数内已管理高血压人数年内辖年内辖区内高血压患者总数区内高血压患者总数100%高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率按按照规范要求进行照规范要求进行高血压管高血压管理人数理人数年内高血压患者总数年内高血压患者总数100%管

64、理人群血压控制率管理人群血压控制率最近一次随访血压达标最近一次随访血压达标人数人数已管理的高血压人已管理的高血压人数数100%注：辖区高血压患病总人数估算：辖区注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数常住成年人口总数成年人高血压患病率成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）近期高血压患病率指标）七、附件七、附件填表说明填表说明2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重体重和和体质指数体质指数斜线前填斜线前填写目前情况，写目前情况，斜线后

65、下斜线后下填写填写下次随访时应调整到的目标下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在。如有其他阳性体征，请填写在“其他其他”一栏。一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。同制定下次随访目标。日吸烟量：日吸烟量：斜线前斜线前填写填

66、写目前吸烟量目前吸烟量，不吸烟填，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量，吸烟者写出每天的吸烟量“支支”，斜线后斜线后填写吸烟者填写吸烟者下次随访目标吸烟量下次随访目标吸烟量“支支”。日饮酒量：日饮酒量：斜线前斜线前填写填写目前饮酒量目前饮酒量，不饮酒填，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒白酒“两两”，斜线后斜线后填写饮酒者填写饮酒者下次随访目标饮酒量下次随访目标饮酒量相当于白酒相当于白酒“两两”。白酒。白酒1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两。两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每

67、周几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写目。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的列出的“轻、中、重轻、中、重”之一上划之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。遵医行为：指患者是

68、否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在辅助检查：记录患者在上次随访上次随访到到这次随访之间这次随访之间到到各医疗机构各医疗机构进行的辅助检查结果。进行的辅助检查结果。5服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。物，何种不良反应。7此次

69、随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一种分类结果中选择一项在项在“”中填上相应的数字。中填上相应的数字。“控制满意控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、意为血压控制满意，无其他异常、“控控制不满意制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应不良反应”意为存在药物不良反应、意为存在药物不良反应、“并发症并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情

70、况确定患者下次随访时间，并告知患者。写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。科，并在原因一栏写明转诊原因。（转诊时，同时填写双向转诊单转诊时，同时填写双向转诊单）10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。与高血压的斗争之路，与高血压的斗争之路，我们仍任重道远我们仍任重道远