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1、怎样写好首次病程录v 前言v精神科首次病程录是重要的医疗文书，对其书写，很不好掌握。在此与大家一起探讨。v首次病程录写不好有多种原因：v常见：v 1、如罕见病；v 2、病情复杂；v 3、病人隐瞒病史；v 4、病人意识不清，信息不明；v 5、设备不足。v 医师自身因素v医师自身因素是写好首次病程录的最主要原因。v医师自身因素v医师自身因素是写好首次病程录的最主要原因。v 1、工作态度；v 2、业务水平；v 3、思想方法。 工作态度： 端正工作态度，是写好病程录的首要。在工作中认真负责，精一求精的工作态度，是写好病程录的根本。良好工作态度归根到底是一个的个人精神和心理素质问题。精神科医师要修炼一个
2、良好的个人精神和心理素质。医术是仁术，精神科医生首先要有爱心，无论什么样的患者。都要用平等的心去看待他们。热爱本职工作，工作中要认真负责，还要耐心细致。古人云，细节决定成败。只有在询问病史及精神、体格检查中，全面、耐心细致进行各种检查。才可能找出问题关键，才能在书写时有充足材料、关键的材料来支撑你的诊断及治疗。 业务水平： 1、知识面； 2、精神科基础理论知识； 3、临床经验。1、知识面： 1、知识面： 做一个精神科医师，接触的是各行各业的人，他们的精神活动各有特点。其精神活动正常不正常，医生如对其一无所知，就难分辩了。精神科医生要活到老学到老，多看书、多与各行各业人交往，扩大知识面。了解各种
3、人群的精神、心理活动情况。每种疾病都有它的基本规律，而每个病人都有自己的特点，既要看到每个病人的特殊性，又要找到该疾病的共同性，再结合精神、心理、生理等基础知识进行分析讨论，将感性认识升华到理性认识。2、精神科基础理论知识： 只有一句话：“学习、学习、再学习！” 3、思想方法： 3、思想方法： 是指思想方法是否科学、是否符合唯物辩证法。如果只是凭个人的主观、自信，片面的只根据一二个精神症状、异常行为或偶然的检查报告作出诊断：病程中缺乏全面的分析。例如：把病人新出现的症状，想当然地当作原有疾病的控制不理想，不重视病人服药后的病情的变化，不根据新的情况重新考虑诊断，纠正错误，让客观事实勉强迁就自己
4、的主观臆断，任意取舍，忽视有意义的现象，不善于把理论知识结合具体病例进行分析、综合推理。都难写好首次病程录。 综上所述，如要写好首次病程录，除了要熟练掌握首次病程录的书写格式，还要从提高业务水平、端正工作态度以及改变思想方法等方面下功夫。 首次病程录书写要求 首次病程录书写要求新版(2010版)病历书写规范要求： 首次病程录书写要求新版(2010版)病历书写规范要求：v首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。v1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面
5、分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。v2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。v3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 首次病程录书写格式v新版病历书写规范要求：v首次病程记录格式包括五项内容v一、病例特点：v二、初步诊断：v三、诊断依据：v四、鉴别诊断：v五、诊疗计划：v一、病例特点：v 病例特点是病案的精华，要以条款的形式逐条列出可以导出诊断的临床表现及精神检查、体格检查、实验室检查、特殊检查的阳性发现及重要的阴性发现。是提供诊断依据和不
6、支持诊断的依据以及鉴别诊断的资料。不要把现病史或住院记录的内容原封不动地重抄一遍，也不能随便罗列几条，简化到没有内容。既要简明扼要，又要全面不能遗漏地列出重要内容。这就要求医师多在实践中刻苦练习，才能达到要求。病例特点书写纲要：病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。2.发病时主要临床表现：病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。2.发病时主要临床表现。3.躯体和辅助检查结果病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的
7、疾病要求写出发病年龄）、发病特点。2.发病时主要临床表现。3.躯体和辅助检查结果。4.即往病史中存在的阳性病史和阴性病史病例特点书写纲要：1.起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写出发病年龄）、发病特点。2.发病时主要临床表现。3.躯体和辅助检查结果。4.即往病史中存在的阳性病史和阴性病史5.即往已明确诊断的疾病（主要是住院期间必须继续治疗的疾病）1.起病的原因和诱因、病程、发病特点1.起病的原因和诱因、病程、发病特点a、起病的原因和诱因：精神因素与精神疾病的关系有两种情况，一种是因果关系，即精神因素是疾病的直接原因，精神刺激一旦消除，精神症状也便随之消失，临床上称为“心因性反应”。另一种是互
8、助关系，即精神因素只是诱发了精神疾病，没有精神刺激，患者也迟早会发病，精神因素只是加速了疾病的进程，且疾病一旦发生，便循着其本身的规律发展，不再与精神刺激有明显的联系。精神刺激消除后，疾病也不会痊愈。1.起病的原因和诱因、病程、发病特点：b、病程：总病程xx年（月日）。要求：诊断精神分裂症、精神发育迟滞等疾病的要写发病年龄1.起病的原因和诱因、病程、发病特点 c、发病特点：起病情况及疾病持续情况1.起病的原因和诱因、病程、发病特点 c、发病特点：起病情况及疾病持续情况 (1)起病情况： 急性发病（亚急性发病、慢性发病） 两周内-急性发病 两周至三个月亚-亚急性发病 三个月以上-慢性发病例： （
9、1）患者于xxxx年xx月xx日，因目睹丈夫车祸身亡，受刺激急性发病。 （2）患者于xxxx年生产小孩诱发本病，呈亚急性发病。 （3）患者于1976年（具体时间不详）无诱因慢性发病。1.起病的原因和诱因、病程、发病特点 c、发病特点：起病情况及疾病持续情况 （2）疾病持续情况，指患者病程中有无缓解期，是否反复发作等。例：（1）患者病情反复发作，迁延不愈，过去10年中共住院15次。（2）患者情绪抑郁在20年前曾发作过一次，经云南省精神病院治疗后缓解。情绪状态从上次病缓解后到本次发病前，一直处正常状态。2.发病时主要临床表现：2.发病时主要临床表现：a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现）TH
10、ANK YOUSUCCESS9/6/202435可编辑2.发病时主要临床表现：a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现b、对诊断分型起关键意义的症状2.发病时主要临床表现：a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现b、对诊断分型起关键意义的症状c、对诊断起排除作用的阴性症状及阴性检查结 果2.发病时主要临床表现：a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现）（例1）患者发病后主要表现出思维障碍为主的精神异常，精神检查见以言语性幻听、嫉妒妄想、被害妄想、关系妄想、思维播散为主症状。患者院外表现：患者自今年3月左右起（目前是8月），无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“
11、谈情说爱”，为此夫妻经常口角。认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为自己思想被窃听，是领导装了思想窃听器，伙同丈夫监视她的思想。2.发病时主要临床表现：a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现）（例2）患者发病后主要表现出心境障碍为主的精神异常，精神检查见以情绪抑郁、日常兴趣丧失、早醒为主要症状。患者院外表现：患者于2周前无故出现情绪低落，并逐渐感到周围一切事情都无意义，对自己平时最喜欢的事也觉没意思了。为此经常无故哭泣，并有轻生念头。平时最喜欢的事也不做了。经常早上3-4点就醒了，醒后心情极端恶劣。2.发病时主要临床表现：
12、b、对诊断定型起关键意义的症状2.发病时主要临床表现：b、对诊断定型起关键意义的症状（例1）患者目前尚存在情感淡漠、意志减退。交谈时，患者缺乏与内心体验相配合的表情反应，对与自己切身利益相关的事不关心。患者对自己的未来不关心，对别人怎样看自己也不关心，交谈过程中无主动性要求。（例2）患者本次发病后出现有与情绪相关的言语性幻听及妄想出现。如：患者称：“心情很坏时，经常听到远在几公里外的丈夫在说自己坏话。就觉的一切都是丈夫暗中捣鬼造成的，丈夫要害自己。”。 c、对诊断起排除作用的阴性症状及阴性检查 结果 c、对诊断起排除作用的阴性症状及阴性检查 结果（例1）患者即往发病过程中无情绪高涨、思维奔逸、
13、活动增多等情况。（例2）智力检查见患者瞬时记忆及近记忆、远记忆无受损，患者能马上复述7位数电话号码，能正确回忆今日早餐内容及20年前的往事。3.躯体和辅助检查结果：体格检查阳性结果及辅助检查阳性结果。4.即往病史中：存在的阳性病史和阴性病史如：1、患者2个月前突然昏迷，住xx医院，诊断：脑梗。苏醒后即经常无故自笑、胡言乱语。 2、患者即既往病史中无头颅外伤、昏迷、抽搐等情况；无脑血管病变及脑其它疾病：发病前无致幻性精神活性物质摄入史、无长期大量精神活性物质摄入史：无可导致精神异常的躯体疾病。5.即往已明确诊断的疾病（主要是住院期间必须继续治疗的疾病）二、初步诊断：1、精神科主要诊断2、精神科主
14、要须排除的诊断3、住院必期间必须治疗的躯体疾病诊断4、体格检查发现的可能会导致医患纠纷的阳性发现导致可能诊断。三、诊断依据（诊断依据及鉴别诊断）三、诊断依据（诊断依据及鉴别诊断）（1）精神科诊断依据书写提要（2）如在有精神疾病诊断外，还有住院期间必须治疗的躯体疾病，也要写诊断依据。书写时所有诊断及依据，以条款的形式逐条列出。三、诊断依据（诊断依据及鉴别诊断）（1）精神科诊断依据书写提要1、症状标准：2、严重标准（ICD10诊断标准时，将其并到症状中书写。）：3、病程标准：4、排除标准：书写时注意诊断级别，如不能排除高级别的诊断，要优先诊断高级别诊断。5、鉴别诊断：三、诊断依据（诊断依据及鉴别诊
15、断）（1）精神科诊断依据书写提要（ ICD10诊断标准）1、症状：症状加严重情况（标准）2、病程：总病程3、排除标准：书写时注意诊断级别，如不能排除高级别的诊断，要优先诊断高级别诊断。4、鉴别诊断：三、诊断依据（诊断依据及鉴别诊断）（2）如在有精神疾病诊断外，还有住院期间必须治疗的躯体疾病，也要写诊断依据。书写时以条款的形式逐条列出。（例1）患者以偏执型精神分裂症住院，同时有高血压及糖尿病。书写时： 一、偏执型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重
16、受损。自知力严重受损。一、偏执型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。一、偏执型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。2、病程：总病程10年，迁延不愈，反复发作。一、偏执型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻
17、觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。2、病程：总病程10年，迁延不愈，反复发作。一、偏执型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。2、病程标准：病程10年，迁延不愈，反复发作。3、排除标准：患者既往病史中无头颅外伤、昏迷、抽搐等情况；无脑血管病变及脑其它疾病，可排外脑血管疾病所至精神障碍及脑部病变所至精神障碍。无长期大量精神活性物质摄入史，可排外
18、精神活性物质所致精神障碍。无严重躯体疾病，可排躯体疾病所至精神障碍衰退型。一、偏执型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。2、病程标准：病程10年，迁延不愈，反复发作。3、排除标准：患者既往病史中无头颅外伤、昏迷、抽搐等情况；无脑血管病变及脑其它疾病，可排外脑血管疾病所至精神障碍及脑部病变所至精神障碍。无长期大量精神活性物质摄入史，可排外精神活性物质所致精神障碍。无严重躯体疾病，可排躯体疾病所至精神障碍衰退型。一、偏执型精神分
19、裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。2、病程标准：病程10年，迁延不愈，反复发作。3、排除标准：患者既往病史中无头颅外伤、昏迷、抽搐等情况；无脑血管病变及脑其它疾病，可排外脑血管疾病所至精神障碍及脑部病变所至精神障碍。无长期大量精神活性物质摄入史，可排外精神活性物质所致精神障碍。无严重躯体疾病，可排躯体疾病所至精神障碍衰退型。4、患者符合ICD-10诊断标准中“偏执型精神分裂症诊断标准”。故初步诊断：偏执型精神分裂症诊断。一、偏执
20、型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。2、病程标准：病程10年，迁延不愈，反复发作。3、排除标准：患者既往病史中无头颅外伤、昏迷、抽搐等情况；无脑血管病变及脑其它疾病，可排外脑血管疾病所至精神障碍及脑部病变所至精神障碍。无长期大量精神活性物质摄入史，可排外精神活性物质所致精神障碍。无严重躯体疾病，可排躯体疾病所至精神障碍衰退型。4、患者符合ICD-10诊断标准中“偏执型精神分裂症诊断标准”。故初步诊断：偏执型精神分裂症诊断。
21、一、偏执型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。2、病程标准：病程10年，迁延不愈，反复发作。3、排除标准：患者既往病史中无头颅外伤、昏迷、抽搐等情况；无脑血管病变及脑其它疾病，可排外脑血管疾病所至精神障碍及脑部病变所至精神障碍。无长期大量精神活性物质摄入史，可排外精神活性物质所致精神障碍。无严重躯体疾病，可排躯体疾病所至精神障碍衰退型。4、患者符合ICD-10诊断标准中“偏执型精神分裂症诊断标准”。故初步诊断：偏执型精神分裂
22、症诊断。鉴别诊断： 患者入院后兴奋、燥动，需与心境障碍之燥狂发作相鉴别。患者发病后无情感高涨、无思维飘逸。存在思维松弛，表现为不协调的精神运动性兴奋，与燥狂发作明显相异。故可与之作鉴别。一、偏执型精神分裂症诊断依据：1、症状：发病后，主要表现为以思维障碍为主的精神异常。目前存在大量幻觉妄想、有思维松弛及思维博散，并有兴奋及冲动攻击行为等。发病后患者丧失工作、学习能力。社会功能严重受损。自知力严重受损。2、病程标准：病程10年，迁延不愈，反复发作。3、排除标准：患者既往病史中无头颅外伤、昏迷、抽搐等情况；无脑血管病变及脑其它疾病，可排外脑血管疾病所至精神障碍及脑部病变所至精神障碍。无长期大量精神
23、活性物质摄入史，可排外精神活性物质所致精神障碍。无严重躯体疾病，可排躯体疾病所至精神障碍衰退型。4、患者符合ICD-10诊断标准中“偏执型精神分裂症诊断标准”。故初步诊断：偏执型精神分裂症诊断。鉴别诊断： 患者入院后兴奋、燥动，需与心境障碍之燥狂发作相鉴别。患者发病后无情感高涨、无思维飘逸。存在思维松弛，表现为不协调的精神运动性兴奋，与燥狂发作明显相异。故可与之作鉴别。二、高血压诊断依据：（例1）患者入院后连续三天血压监测见收缩压在170至190间，舒张压在100至120间。X光胸片见心脏扩大，主动脉弓突出。据此诊断：高血压3级高危组。三、糖尿病诊断依据：（例1）患者2014年6月在丽江第一人
24、民医院内科住院时诊断：2型糖尿病。此后患者一直服用降糖药阿卡波糖（剂量、用法）治疗。本次住院维持该诊断及治疗。四、诊治计划1、护理要点和风险评估 患者入院均予精神科（病）护理常规-x级护理（如有必须护理的其它科疾病，相应要予其它科护理常规）。据患者病情及对患者入院时精神状态、躯体情况、及冲动攻击、自杀自伤、跌倒坠床、心脑疾病意外等情况的风险评估，决定护理级别。2、选用的主要治疗方案（药物治疗、心理治疗等）3、必须的辅助治疗（包括必须的躯体疾病治疗）4、选用的实验室检查 记录医师： 完成时间：xxxx年xx月xx日 xx：xx分完成时间要求： 在入院后6小时内，精确到分。 谢谢关注！THANK YOUSUCCESS9/6/202468可编辑
