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1、CT导引下经皮穿刺肺活检术的临床应用湘南学院附属医院 李庆 副教授一、 胸部活检 胸部病灶经皮穿刺活检已有百余年的历史，胸部病灶经皮穿刺活检已有百余年的历史， 其间经历了两次飞跃，第一次是在其间经历了两次飞跃，第一次是在2020世纪世纪5050年年 代，由于细穿刺针的应用，双平面透视和影像增代，由于细穿刺针的应用，双平面透视和影像增 强技术以及细胞学技术的发展，使经皮穿刺活检强技术以及细胞学技术的发展，使经皮穿刺活检 发生了革命性的变化。然而透视导向经皮穿刺对发生了革命性的变化。然而透视导向经皮穿刺对 一些较小的病灶、透视不能发现或显示不清的病一些较小的病灶、透视不能发现或显示不清的病 灶与其
2、临近血管以及难以接近的病灶有很大限度。灶与其临近血管以及难以接近的病灶有很大限度。 CT CT的问世以及的问世以及2020世纪世纪7070年代年代CTCT导向技术的应用，解导向技术的应用，解 决了上述问题，成为经皮胸部穿刺的第二次飞跃。决了上述问题，成为经皮胸部穿刺的第二次飞跃。 一、 胸部活检 胸部病变应用常规X线检查、辅以体层、CT或MRI等检查方法多数可做出临床诊断，但均非定性诊断，常规的疑似诊断，可能性大，肺癌不除外，抗炎或抗痨治疗后复查等模糊诊断已不能满足临床的需要，因此，有些疾病就需要做CT或MRI引导下穿刺活检才能明确诊断。 胸部的解剖结构 胸壁是由肌肉、骨骼和软组织构成。胸膜分
3、壁层和脏层，两者之间的间隙是胸腔。纵隔内有主动脉和胸主动脉、肺动脉主干、心脏和上下腔静脉，以及胸腺、气管、食管和淋巴结系统等。两侧肺门由肺动、静脉，支气管，淋巴管和神经组成。肺纹理是由肺动、静脉分支，淋巴管分支和神经构成。熟悉胸部的解剖结构特点，可减少或避免并发症的发生。 【经皮穿刺肺活检的要点】1、 适应证：经病史、体检、X线、CT、MRI、痰脱落细胞学及纤维支气管镜检等各项检查均不能确诊的胸部肿块性疾病，原则上都可以考虑作经皮胸部穿刺活检。经皮胸部穿刺活检的适应证包括： 肺内实质性肿块、结节形病变的鉴别诊断，尤其是怀疑肺癌时；特别是周围型肺肿块或侵润灶，不能用支气管镜等其它简便方法诊断者，
4、宜做穿刺活检； 经皮胸部穿刺活检的适应证包括： 肺内多发病变的鉴别诊断有时极为困难，穿刺活检是值得推荐的方法； 原发性胸部恶性肿瘤，由于远处转移或合并其它疾病或患者拒绝手术，不适于手术治疗，放疗或化疗前需取得细胞学诊断者； 确定肺内转移性病变的组织学类型以缩小寻找原发肿瘤的范围； 经皮胸部穿刺活检的适应证包括：取得肺部感染的细胞学资料；取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化疗药敏实验的病人； 胸腔积液、胸膜肥厚性病变伴肺内实变的定性诊断； 纵隔良、恶性肿瘤的鉴别诊断，心包肿瘤和囊肿的定性诊断； 胸壁良、恶性肿瘤的鉴别诊断，尤其是高度怀疑胸膜间皮瘤时的定性诊断。 【经皮穿刺肺活检的要点】2、 禁
5、忌证：由于经皮胸部穿刺活检是一种微创性的诊断方法，能用其它简便方法做出诊断的胸部病变不宜采用，随着细穿刺针的研制和影像引导设备的进步，经皮胸部穿刺没有绝对的禁忌证，但有下列情况之一者，被认为是相对禁忌证： 严重肺气肿、肺纤维化、肺心病病人，心肌梗死者或病灶附近有肺大泡者； 肺内血管性病变，如血管畸形，动脉瘤，动静脉瘘； 经皮胸部穿刺活检的禁忌证：严重肺功能减低者(包括对侧曾行全肺切除、静止时就有呼吸困难者)； 严重的肺动脉高压； 出、凝血机制异常者； 严重恶病质者，术中不能合作者（不能控制的咳嗽和屏气、近期大咯血）； 患者或其代言人不同意施术者。 【经皮穿刺肺活检的要点】3、 操作技术：胸部经
6、皮穿刺活检的完成，需要各方面的密切合作，包括术前护理人员对药物及器械准备和对进行屏气训练，医生对患者及其家属的解释，以及医生术中对操作技巧的熟练运用，病理或细胞学医师对所取组织的检查等。CT引导下经皮穿刺活检的具体操作步骤及技术如下： 选择具有适应证的病例，对有相对禁忌证的患者最好不做此检查。术前仔细复习病史，认真观察影像学资料，如X线平片、CT片、MRI片，对病变的位置、大小等做到心中有数。做好必要的实验室检查，如血常规、出凝血时间、乙肝五项。同时嘱患者做碘和麻醉药物过敏实验。对CT机房进行通风，紫外线空气消毒。操作设备和器材：备齐术中用到的直尺、定位器、龙胆紫药水、备齐术中用到的直尺、定位
7、器、龙胆紫药水、2 2盐酸利多卡因、盐酸利多卡因、0.90.9生理盐水、镇痛和安定生理盐水、镇痛和安定药物、药物、1010甲醛溶液、溶血素及载玻片。准备甲醛溶液、溶血素及载玻片。准备碘过敏及并发症的抢救药物和器械。根据患者碘过敏及并发症的抢救药物和器械。根据患者的影像资料，选择合适的穿刺针或的影像资料，选择合适的穿刺针或/ /和切割针和切割针（一般用（一般用161622G22G），与胸部穿刺包一起进行高），与胸部穿刺包一起进行高压蒸汽消毒。压蒸汽消毒。穿刺器材穿刺设备：GE多排螺旋CT术前准备：与患者及其家属谈话，详细说明胸部穿刺活检的意义，穿刺过程中注意的事项和可能发生的并发症，得到患者的理
8、解，并请患者或其家属在介入活检协议书上签字。训练患者平静呼吸下屏气并保持体位不动，以取得良好的主动配合。 患者准备： 根据病变的位置，选择患者在检查床上的姿势，如：上叶、肺门病变多采用仰卧位；舌叶、中叶病变用仰卧位侧方穿刺；下叶基底段和背段病变多采用俯卧位。尽量让患者感到舒适，以保持术中体位不动，再者尽量使穿刺途径与床面平行或垂直，有利于准确的穿刺到病变。 CT定位：病人体位摆毫后进行常规病人体位摆毫后进行常规CTCT扫描，层厚和层距各为扫描，层厚和层距各为10mm10mm，在病变区改为，在病变区改为5mm5mm的层厚和层距，以便确定的层厚和层距，以便确定穿刺层面和穿刺点。穿刺穿刺层面和穿刺点
9、。穿刺层面选择以病变中心层面层面选择以病变中心层面为好，穿刺点选择原则为为好，穿刺点选择原则为进针点到病灶的最短距离，进针点到病灶的最短距离，即垂直距离或水平距离，即垂直距离或水平距离，注意避开血管、叶间裂和注意避开血管、叶间裂和肋间神经等。用肋间神经等。用CTCT光标测光标测出皮肤进针点与病变的直出皮肤进针点与病变的直线距离或最短距离，穿刺线距离或最短距离，穿刺进针深度和角度。进针深度和角度。 扫描感兴趣区，确定进针层面及进针点。利用CT工具测量进针点位置及进针深度。皮肤常规消毒，铺洞巾，局皮肤常规消毒，铺洞巾，局麻，令患者屏住呼吸进行穿麻，令患者屏住呼吸进行穿刺。先将穿刺针针头插进皮刺。先
10、将穿刺针针头插进皮肤，调整穿刺针与穿刺层面肤，调整穿刺针与穿刺层面相一致，之后调整穿刺角度，相一致，之后调整穿刺角度，这时才将穿刺针再深插，一这时才将穿刺针再深插，一般在胸膜壁层外即胸壁内停般在胸膜壁层外即胸壁内停止进针，做止进针，做CTCT扫描，了解进扫描，了解进针方向是否正确，如方向正针方向是否正确，如方向正确可再进针。细针抽吸时在确可再进针。细针抽吸时在CTCT监控下，正确无误地将穿监控下，正确无误地将穿刺针插入病灶内，抽吸前需刺针插入病灶内，抽吸前需再次再次CTCT扫描，核实针尖在病扫描，核实针尖在病灶内，然后穿刺针尖在病灶灶内，然后穿刺针尖在病灶内做扇形移动，快速上下穿内做扇形移动，
11、快速上下穿插。插。利用直尺及圆规测量进针点体表位置，放置金属点后再次扫描，明确进针点准确与否，并再次测量进针深度及角度。穿刺达预定深度后，再行CT扫描，明确穿刺针位置是否准确。 具体操作：抽吸时需向上提针塞，利用负压作用抽吸标本。定位和穿刺时令患者保持在相同的呼吸状态，以平静呼吸立即屏气即可。穿刺和抽吸时需屏气。这样反复抽吸标本，如标本量已够诊断需要，在持续负压吸引状态下将注射器和穿刺针一起迅速拔出，将抽吸标本作涂片，剩余标本放入盛有10甲醛溶液的小瓶内，做石蜡包埋切片。 用活检枪取标本时，将针尖插入胸壁后调整穿刺的方向和角度，将活检枪针尖插至病变的外侧缘，行CT扫描，确定穿刺方向是否正确，如
12、正确即可按动活检枪机关取标本，反复呈扇形多次取标本,将标本涂片,并将成形组织放入10%甲醛溶液,做石蜡切片。 应用Pinpoint系统做CT导引穿刺活检定点定位精确，对提高正确率有利，对于质地较硬的实质性肿块，当抽吸针难以抽吸标本时，可用粗的抽吸针试穿，或切割针和活检枪取得标本。对于肺部炎性病变，当不能采集出标本时，将针尖置放于炎性浸润区注射25ml无菌盐水，然后立即抽吸，这种方法有助于取得炎性标本。 穿刺活检术后做CT扫描，观察有无气胸、出血等并发症，严密观察。门诊病人应观察24小时，无异常可回家观察。住院病人可病房观察，主要是观察呼吸、脉博和血压等，并做好记录。 【经皮穿刺肺活检的要点】4
13、、注意事项： 在做好充分的术前准备后,在患者的主动配合下,由熟练的操作医师按常规的穿刺技术完成穿刺活检的整个过程中,应注意如下事项: 做好充分的术前准备,如机房消毒,药物及器械的配备,做碘和麻醉药物的过敏试验,查血常规、出凝血时间和乙肝五项。 经皮胸部穿刺活检的注意事项：与患者及其家属进行详细地术前谈话,让其了解穿刺活检的必要性、基本过程和并发症,以取得患者的主动配合,并在介入协议书上签字,一便减少医疗纠纷. 操作医师复习患者的影像资料,确定患者的体位,并亲自将患者摆到检查床上,同时训练患者屏气(在平静呼吸时立即屏气),要求患者做到CT扫描和穿刺时保持相同的呼吸状态. 经皮胸部穿刺活检的注意事
14、项：在体表做穿刺点的标记时,一定注意不要把左右搞错,这是一个非常容易犯的错误,也是一个稍加注意就可避免的错误.常规消毒和局麻要快,这样可以节省时间,以利于缩短患者保持体位不动的时间. 选择好穿刺最佳层面，穿刺点准确，做多点多向穿刺取样。避免穿刺肿瘤坏死区，增强扫描可区分病变实质区和坏死区，前者增强，后者不增强。 凡胸腔积液、胸膜肥厚伴肺内实变时，选择软组织密度区穿刺。肺癌合并不张时，肺肿不张不呈增强，穿刺中心须在肿块区。当肺内有两个或两个以上实变时，一般而言，须同时做两个病灶的穿刺，有的病例术前可只做一个病灶的活检。 穿刺时一定要在胸壁内调整穿刺方向，这样可以减少气胸的发生；穿刺针插入病灶后必
15、须进行CT扫描，确定针尖位置无误后方可抽吸；穿刺的整个过程动作要快而轻柔。 术后一定要再次CT扫描，观察是否有气胸，并留观24小时，方可让患者离开。 固定组织标本的甲醛溶液浓度要配制正确，否则标本将无法观察。穿刺标本须同时做细胞涂片和石蜡切片。有的病例须做细菌、真菌的其他特殊染色检查。这样可提高穿刺阳性率，减少假阴性。 为了提高穿刺的正确率，可采用同轴法、并列共轴法、经胸水穿刺活检法、人工气胸穿刺活检法、倾斜Ganrty法、CT透视引导法或Pinpoint系统介入技术。 【经皮穿刺肺活检的要点】5 5、活检的、活检的正确率正确率及及临床价值临床价值: : 肺部活检的正确率作者资料为肺部活检的正
16、确率作者资料为9090，文献报道为，文献报道为747494.594.5。活检结果正确率是制定治疗方案。活检结果正确率是制定治疗方案的重要依据。的重要依据。LeeLee等分析研究了等分析研究了9595例胸部活检对治例胸部活检对治疗计划制定的影响，指出活检结果可改变疗计划制定的影响，指出活检结果可改变5151（4848例）的原定治疗方案，其中例）的原定治疗方案，其中4040例（例（8383）原）原定手术治疗，活检后不再需要手术。未改变治疗定手术治疗，活检后不再需要手术。未改变治疗方案的方案的4747例（例（4949），其中），其中2929例经活检病理证实例经活检病理证实为肺癌（可切除的）；为肺癌（
17、可切除的）；1818例符合活检前的临床诊例符合活检前的临床诊断。断。WestcortWestcort等研究结果提示，胸部活检使等研究结果提示，胸部活检使4848的病人避免手术或胸腔镜检查。的病人避免手术或胸腔镜检查。病例分析病例一：病例一：欧阳欧阳*，女，女，2626岁，临床诊断胸膜增厚、岁，临床诊断胸膜增厚、胸膜间皮瘤可能性大。胸膜间皮瘤可能性大。经皮穿刺取样送病理活检：纤维组织。病例二：晏病例二：晏*，男，男，7070岁，临床诊断肺内血肿。岁，临床诊断肺内血肿。经皮穿刺取样送病理活检：血凝块。病例三：病例三：肖肖*，男，男，6565岁，临床诊断肺癌。岁，临床诊断肺癌。经皮穿刺取样送病理活检：腺癌。病例四：樊病例四：樊*，女，女，5656岁，岁，CTCT诊断右上肺癌。诊断右上肺癌。经皮穿刺取样送病理活检：细支气管肺泡癌。经皮穿刺取样送病理活检：变性坏死，少量炎性细胞浸润。病例五：病例五：欧欧阳阳*，男，男，5555岁，临床岁，临床高度怀疑肺高度怀疑肺癌。癌。经皮穿刺取样送病理活检：低分化鳞癌。病例六：黄病例六：黄*，男，男，6060岁，岁，CTCT诊断右下肺诊断右下肺癌。癌。
