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1、肩关节损伤在运动创伤中较为常见, 在上肢过顶类( overhead) 运动项目尤为多见, 如网球、棒球、排球、游泳等,多因过度使用导致疲劳性损伤 。常见损伤部位有肩袖、盂肱关节、肩锁关节、肱二头肌长头腱、胸锁关节、肩胛骨胸壁间连接等结构。学习目标1、熟知肩关节复合体的骨骼构成及其解剖构造、肩区各肌肉的功能及其神经支配。2、掌握肩关节复合体中各组成关节的稳定结构、运动学特点。3、了解临床常见肩关节运动障碍的运动学机制及病因分析、检查方法。术语骨关节肌肉和神经支配临床联系教学内容介绍几个术语1.肩关节复合体（ shoulder complex ）：由肩胛骨、锁骨、胸骨、肱骨和胸廓组成。包括、盂肱关
2、节、肩胸关节、胸锁关节和肩锁关节。2.肩胛带（ Shoulder girdle ）由肩胛骨、锁骨、胸骨组成。包括胸锁关节和肩锁关节。（5块肌肉）3.肩关节（ shoulder joint, ， glenohumeral joint ）也称为盂肱关节，由肩胛骨、肱骨组成。（9块肌肉）术语骨关节肌肉和神经支配临床联系The joints of the right shoulder complex骨胸骨、肋骨、锁骨、肩胛骨和肱骨胸骨胸骨分柄、体、剑突三部。胸骨柄有一椭圆形关节面（胸骨锁骨切迹），与锁骨相关节胸骨柄有两个肋结节关节面，与第1、第2肋骨相关节颈静脉切迹：胸骨锁骨切迹之间胸骨角，从体表可以
3、触及，因其两侧恰与第2肋软骨相关节，是确定肋骨序数的重要标志（右锁骨）上面观锁骨弯曲。内凸外凹。胸骨端和肩峰端。与冠状面后倾20肋结节关节面与第一肋相关节。其外后方是肋结节，是肋锁韧带附着处。锁骨的下表面有锥状结节和斜方线（右锁骨）下面观锁骨锁骨双侧肩关节解剖位置的上面观肩胛骨肩胛骨三角形肩胛骨有三个角（上、下、外侧角）。下角触诊常用。三缘。内侧缘（脊柱缘）与脊柱平行。上缘：从上角向喙突延伸。外侧缘（腋缘）：从下角向外侧角延伸。两面。肩胛冈。岗上窝和岗下窝。喙突、肩峰和关节盂、盂上结节和盂下结节。肩胛骨肩胛骨右肩胛骨的后面观右肩胛骨的前面观肩胛骨肩胛骨肩胛骨肩胛骨肱骨近端肱骨近端肱骨头解剖颈肱
4、骨大结节和大结节嵴肱骨小结节和小结节嵴肱骨大结节的上、中、下小平面结节间沟三角肌粗隆桡神经沟肱骨近端肱骨近端右肱骨肱骨近端肱骨近端右肱骨右肩关节的前面观右肩关节的上面观肱骨近端肱骨近端右肱骨近端后面观骨关节肌肉和神经支配临床联系胸锁关节是一个复合关节，由锁骨的胸骨关节面与胸骨柄的锁骨切迹及第1肋软骨的上面共同构成，连接上肢与胸廓，是实现上肢功能的基础关节。功能上，位于上肢的基部。即坚固，又有活动度。解剖实现：关节面形态和关节周围韧带。锁骨纵轴凸，横轴凹。胸骨与之相反。胸锁关节面略呈鞍状，关节腔内有一近似圆形的关节盘，将关节腔分为内下和外上两部分一、胸锁关节（一、胸锁关节（SC关节）关节）1.胸
5、锁关节囊，前后方有胸锁前、后韧带加强。2.肋锁韧带：短的、扁平的菱形韧带。位于锁骨下表面和第一肋软骨面之间。3.双侧锁骨内侧头之间有锁骨间韧带相连。4.胸锁关节前方有胸锁乳突肌，后方有胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌。下方有锁骨下肌。5.关节盘。胸锁关节周围的稳定结构胸锁关节周围的稳定结构胸锁关节稳定性非常大，由于周围软组织及关节之间的咬合关系。一般在胸锁关节脱位之前先发生了锁骨骨折（男性,30,运动,交通伤）。胸锁关节胸锁关节肋锁韧带：起于第一肋软骨，止于锁骨下面的肋结节。由两束组成。前斜束从内下斜向外上方。后束内外走形。两束纤维互相垂直交叉。十字交叉的纤维结构在各种活动中（除下降）辅助稳定胸锁关节。
6、胸锁关节胸锁关节胸锁关节周围的稳定结构胸锁关节周围的稳定结构胸锁关节胸锁关节肋锁韧带：起于第一肋软骨，止于 锁骨下面的肋结节。由两束组成右胸锁关节的前外侧观，不规则的鞍状关节l关节盘为一扁平的纤维软骨。向下止于胸骨锁骨关节面的外侧缘。向上止于锁骨的胸骨端与锁骨间韧带。外侧部分止于关节囊的内表面。l关节盘将SC关节分为内、外侧两个关节腔。l不仅能加强关节，还有吸收震荡的作用。lSC骨关节炎很少见。运动学锁骨的运动涉及三个自由度(three degrees of freedom)的旋转活动，分别属于冠状面、矢状面、水平面冠状面、矢状面、水平面上的运动，这些运动的目的就是将肩胛骨调整至一个最佳置肩胛
7、骨调整至一个最佳置，以更好的接纳肱骨头。事实上，盂肱关节的所有功能活动都包含着锁骨围绕胸锁关节的运动。胸锁关节胸锁关节The osteokinematics of the right SC joint上升与下降上升与下降(Elevation and Depression)锁骨上升与下降几乎平行于冠状面，大致围绕一个前后轴旋转，上升可达45，下降可至10，肩胛骨亦产生类似运动。锁骨上升时，锁骨凸面于胸骨切迹凹面上同时发生向上的滚动和向下的滑动；锁骨下降时，同时发生向下的滚动和向上的滑动。肋锁韧带限制并稳定锁骨的上升运动，锁骨下降拉伸锁骨间韧带和胸锁关节囊的上部。胸锁关节胸锁关节Anterior
8、view of a mechanical diagram of the arthrokinematics of roll and slide during elevation(A) and depression (B)前移与后移前移与后移(Protracion and Retraction)锁骨的前移与后移几乎平行于水平面平行于水平面，基本围绕一个垂直轴垂直轴15-30前后旋转，肩胛骨亦产生类似的前、后运动。后移后移是锁骨的关节凹面在胸骨的关节凸面上向后滚动和滑动，拉伸肋锁韧带的前束和前关节囊韧带。前移前移是向前滚动和滑动，极度的前移发生于上肢最大限度向前取物时，此时极大拉伸肋锁韧带的后束和后
9、关节囊韧带，并受到肩胛后移肌肉的限制。胸锁关节胸锁关节胸锁关节后移时关节运动学的上面观锁骨的轴向旋转锁骨的轴向旋转肩关节外展或屈曲时，锁骨轴向向后旋转20-35，并贯穿于肩关节的整个外展和屈曲运动。如果上肢垂在体侧，没有肩关节的外展或屈曲运动，锁骨轴向旋转不能单独发生。阻止锁骨旋转，臂上举只能到110。锁骨的旋转与肩锁韧带紧张有关，该韧带限制肩胛骨与锁骨分离。胸锁关节胸锁关节二、肩锁关节(AC JIONT)肩锁关节为肩峰内侧缘和锁骨肩峰端之间的平面关节，锁骨端略高于肩峰。肩峰的锁骨关节面朝向内、上方。由于关节面通常成平面，关节运动学没有滑动及滚动机制。有时关节内亦有软骨盘，关节盘的形状不一。右
10、侧肩锁关节的前面观：显示关节面呈斜坡状右肩锁关节的后面观：显示肩峰的锁骨关节面和关节盘关节囊上、下肩锁韧带喙锁韧带喙肩韧带三角肌、斜方肌腱附著部关节盘（当存在时）AC关节的稳定结构一个人突然摔倒，右肩部着地 ，暴力从上向下传导临床意义运动学肩胛骨的上旋即是肩胛骨相对于锁骨外侧端锁骨外侧端的向上、向外的“摆动(swings)” ，属于肩外展或屈曲运动的自然组成部分。肩胛骨下角远离脊柱。当臂上举超过头部时，肩锁关节上旋可超过30。肩锁关节的下旋运动指肩胛骨恢复至解剖位置，与肩内收或后伸相关联。在解剖位置，肩胛骨无下旋。水平面和矢状面上肩锁关节的“旋转调节(rotational adjustment
11、s motions)肩锁关节的水平面调节是围绕一个垂直轴旋转，表现为肩胛骨内侧缘内侧缘朝向或离开胸后壁的运动，并以关节盂的旋转方向称之为“外旋” 或“内旋”运动。矢状面调节是围绕一个近似内-外侧轴旋转，表现为肩胛骨下角下角离开或朝向胸后壁的运动，并以关节盂的旋转方向称之为“前倾”或“后倾”运动。运动学l肩锁关节的旋转调节运动不易理解，主要是因为对肩胛骨和锁骨间的微细运动进行独立的评估存在技术上的困难。l肩锁关节容易发生损伤、脱位，治疗不当会导致关节的不稳定、疼痛及创伤后的骨关节炎。l虽然并不能很清楚的界定肩锁关节运动，但肯定的是它提高了肩胸关节运动的质量和数量。l例如，在肩胸关节前移运动时，伴
12、随着肩锁关节水平面上的轻度内旋，有助于肩胛骨前表面更加贴附于胸壁的曲面轮廓。l同样，当上升肩胸关节即“耸肩”时，伴随着肩胛骨的轻度前倾。肩胸关节前移时，肩锁关节的内旋肩胸关节上升时，肩锁关节前倾肩胸关节并不是一个真正解剖意义上的关节，是肩胛骨前表面和胸廓后外侧壁之间的接触面。肩胛骨和胸壁之间有肌肉隔开，如肩胛下肌、前锯肌、竖脊肌，较大的运动发生于前锯肌筋膜和胸壁筋膜之间，较厚的肌肉和湿润的表面可减少肩胸关节活动时关节内的剪切应力。存在异常的接触时可听见响声。三、肩胸廓关节三、肩胸廓关节肩胸廓关节肩胸廓关节解剖位置时，肩胛骨位于第2-7肋之间，内侧缘距脊柱约6cm。肩胛骨在休息位时存在约10的前
13、倾、5-10的上旋、35左右的内旋。肩胛骨与胸壁之间的运动是肩锁关节和胸锁关节协同运动的结果，哪一个运动受限都会明显影响肩胛骨乃至整个肩关节的运动。肩胸廓关节肩胸廓关节运动学上升：肩胛骨在胸廓表面向上滑动。如耸肩动作。由AC关节和SC关节共同来完成。下降：在抬高的位置上，肩胛骨在胸廓表面向下滑动。肩胸廓关节肩胸廓关节肩胸关节上升=SC上升+AC下旋运动学前移：肩胛骨的内侧边在胸廓表面向前外滑动，远离中线后移：肩胛骨的内侧边在胸廓表面向后内滑动，向中线靠拢。如做捏的动作、爬绳时。前移由AC和SC关节共同完成。AC或SC关节能起到代偿作用。肩胸廓关节肩胸廓关节肩胸关节前移=SC前移+AC内旋运动学
14、上旋：肩胛骨关节盂向上及下角贴胸壁向外上的运动。臂上举过头运动不可缺少的部分。肩胛骨的完全上旋是锁骨在胸锁关节的上升运动和肩胛骨在肩锁关节的上旋运动共同作用的结果，它们协同运动才能使肩胸关节达到60上旋下旋：在上旋的位置，肩胛骨的下角向内下方向旋转。是上臂回落到体侧运动的一个组成部分。肩胸廓关节肩胸廓关节肩胸关节上旋=SC上升+AC上旋在肩的完全外展运动中，肩胛骨在肩胛骨平面上旋运动至少具有三种功能：1使肩关节盂转向上方和前外侧，为上肢最大限度伸向上外侧提供结构基础。2使盂肱关节的外展肌肉保持最佳的长度张力关系，如三角肌和冈上肌。3有助于维持肩峰下间隙的容积，即肩峰和肱骨头之间的间隙。肩胸廓关
15、节完整上旋功能的重要性肩胸廓关节完整上旋功能的重要性当臂上举或用手倒立时，肩胸关节为盂肱关节提供稳定性，并吸收震动。在截瘫病人用拐杖步行或从坐位上推起时，肩胸廓关节则能抬高身体。肩胸廓关节完整上旋功能的重要性肩胸廓关节完整上旋功能的重要性四、盂肱关节盂肱关节盂肱关节为球窝关节或万向关节，但稳固性差，半球状的肱骨头悬挂于小而浅并略倾斜的关节盂上。解剖位置，肩关节盂在肩胛骨平面指向前外侧，而肱骨头则相对应的朝向内、上、后方。关节周围连接及支持结构关节周围连接及支持结构薄而松弛的关节囊覆盖于肩胛颈和肱骨解剖颈之间。关节囊的表面积两倍于肱骨头表面积，松弛和可扩展的关节囊允许肩关节广泛活动。正常人肩关节
16、腔内有1015ml关节液。在解剖或内收位，关节囊的下部松弛，形成腋下隐窝。盂肱关节的稳定性盂肱关节的稳定性动态稳定性：肩袖静态稳定性1.关节囊、韧带（关节囊韧带、喙肱韧带）、盂唇、肱二头肌长头。2.肩胸关节的支撑3.关节囊内负压肱骨头和关节盂肱骨头的纵轴=1.9倍关节盂纵轴肱骨头的横轴=2.3倍关节盂横轴盂肱关节囊外层的前壁、下壁由 “盂肱关节囊韧带”所加强。这些纤维大部分连接至肱骨，小部分纤维环绕关节并再附着于关节囊内。当松弛的关节囊韧带在不同方向被拉长和扭曲时，则产生稳定关节的被动张力，同时限制关节的过度旋转和移位。关节囊韧带尚有助于维持关节内的负压。关节囊穿刺可消除关节内负压，并可能造成
17、肱骨头向下的半脱位。关节囊韧带关节囊韧带上盂肱韧带近端附着于盂上结节、肱二头肌长头的前方，止于肱骨解剖颈、肱骨小结节的上方在肩关节完全内收时，上盂肱韧带被部分拉紧，以此限制肱骨头的向下和前后方向的移位。中盂肱韧带近端广泛附着于关节盂前缘的中、上部，编织入前关节囊和宽厚的肩胛下肌肌腱，止于肱骨解剖颈的前部，并为盂肱关节前部提供重要的约束，尤其在肩关节外展45-60位置。在此位置，中盂肱韧带非常有效地限制肩关节的过度外旋。下盂肱韧带近端附着于关节盂的前下缘和关节盂唇，远端呈片状附着于肱骨解剖颈的前下缘和后下缘。下盂肱韧带呈吊床状，分为三束：前束，后束，以及连接两束的腋下隐窝。l当肩外展90时，腋下
18、隐窝和下关节囊韧带被拉紧，此时肩若极度外旋或内旋，下盂肱韧带的前束、后束会分别被拉紧。l前束是整个关节囊最坚厚的部分，是限制肱骨头前移最重要的韧带(无论肩外展还是中立位)。尤其在肩强力外展、外旋时，如投掷棒球的挥臂期，将特别拉紧下关节囊韧带的前束。右肩关节内表面的外侧观投掷运动示意图喙肱韧带该韧带连于肩胛骨的喙突和肱骨的大、小结节之间，在大、小结节处形成肱二头肌长头腱的通道。喙肱韧带也编织入上关节囊和岗上肌腱，与上关节囊韧带相似，肩关节内收将拉紧喙肱韧带，由此对肱骨头的下移和外旋形成重要约束。肩袖和肱二头肌长头肩袖和肱二头肌长头肩袖由产生盂肱关节内、外旋的4块肌肉组成，并与关节囊交织在一起分别
19、止于肱骨结节。前方，肩胛下肌（最厚)以宽阔的腱止于小结节，外展低于90时，该腱覆盖肱骨头。关节囊和肩胛下肌的下部是限制外旋的主要结构，这是一个主动稳定装置，可防止肱骨向前方半脱位。上方，冈上肌止于肱骨的大结节上部。后方，冈下肌和小圆肌与关节囊交织止于大结节的下部。这些腱在外展的前半过程是限制内旋的主要结构。关节囊的下部、冈上肌与肩胛下肌之间的区域（即旋转肌间隙）没有被肩袖覆盖，但“旋转肌间隙”这一内在的薄弱区域被肱二头肌长头和喙肱韧带所加强。肩部的深层肌借其腱部与关节囊纤维层交织，加强了关节囊。在前方，肱二头肌长头腱起自盂上结节和盂唇。腱在囊内弓状越过肱骨的头，然后出关节囊在结节间沟内下行。肱
20、二头肌长头约束了肱骨头的前移和上移。喙肱韧带和肱骨横韧带使肱二头肌长头腱保留在结节间沟内，这两条韧带附于大小结节之间。盂唇纤维软骨使关节盂深度加大50%增加了接触面积肩胸关节状态对盂肱关节静态稳定的作用当手臂垂在体侧完全静立时，肱骨头相对关节盂保持关节稳定，被称为“静态稳定”。1一个球体与倾斜关节面的对应连接，以及关节囊上部结构对肱骨头提供主要的韧带支持，包括上关节囊韧带、喙肱韧带、冈上肌腱。2肌电图显示岗上肌和后三角肌对盂肱关节静态稳定起一定的作用。3肩胸关节维持关节盂轻度上旋的位置，从而使关节盂向上倾斜起到肱骨头下滑的作用。长期持续的关节盂下旋位置，与肩胸关节位置不良或某些肌肉如上斜方肌麻
21、痹无力有关。无论何种原因，上旋位置的丧失将会增加上关节囊结构和重力之间的矢量角度，导致矢量合力（压迫力）的下降，在重力作用下肱骨的发生下滑，导致肱骨头的下方半脱位或脱位。肩胛骨的位置和它对盂肱关节稳定性的影响喙肩弓和相关的滑囊喙肩弓是由喙肩韧带和肩峰构成，喙肩韧带连接于喙突前缘和肩峰外侧缘。喙肩弓构成盂肱关节的功能性“屋顶”。喙肩弓和肱骨头之间的间隙即肩峰下间隙。健康成人肩峰下间隙的高度约为1cm，其内为冈上肌、岗上肌腱和肩峰下滑囊、肱二头肌长头、部分上关节囊。肩关节周围存在多个滑囊，一些滑囊直接与关节囊相通，如肩峰下滑囊，其它尚有一些独立的滑囊。所有滑囊都存在于发生摩擦力的区域，如肌腱、关节
22、囊和骨之间，肌肉和韧带之间，或两个相邻的肌肉之间。肩峰下滑囊位于肩峰下间隙，在坚硬的肩峰下表面，肩峰下滑囊能够保护相对柔软易损伤的冈上肌及其肌腱免受损伤。三角肌下滑囊是肩峰下滑囊的外侧延伸，能够减轻三角肌和其下方的冈上肌腱、肱骨头之间的摩擦。喙肩弓和相关的滑囊肩关节运动学肩关节被认为是一个万向关节，可以在任意三维角度上自由运动。肩关节的主要运动包括：屈、伸、外展、内收、外旋、内旋。水平内收、外展（第4种运动）。事实上，肩关节的任何运动都涉及到肩胸关节的运动，并包括胸锁关节、肩锁关节的伴随运动。肩关节运动学内收和外展在冠状面上，正常情况肩关节可有120的外展，而外展运动总是伴随着外旋运动，这种外
23、旋可使肱骨大结节越过肩峰的后部，以避免肩峰下间隙内的组织受到挤压，尤其是冈上肌腱。肩关节完全外展需要肩胛骨同时上旋约60。外展运动包括肱骨头向上的滚动和同时向下的滑动,滚动-滑动是沿着或接近于关节盂的长径进行。内收运动类似外展运动，只是方向相反。右肩关节外展的运动学：岗上肌收缩，下关节囊紧张（类似吊床），支撑着肱骨头。上关节囊韧带紧张。滚动-滑动机制具有重要的运动学意义在肱骨头滚动过程中，如果没有同时向下滑动，在外展仅达22时，肱骨头就可占满1cm高的肩峰下间隙，由此将造成肩峰下的撞击，并妨碍肩关节的进一步外展。而下关节囊的过度僵硬或腋下隐窝容积的减少，可妨碍肱骨头的下滑，在肩关节外展时造成肱
24、骨头的明显上移，由此压迫肩峰下的冈上肌腱、部分上关节囊、肩峰下滑囊、肱二头肌腱长头，反复的挤压导致疼痛和肩峰下组织的损伤，即所谓的“肩峰下撞击综合症”。屈和伸屈发生在矢状面上，其横轴通过肱骨头，可做约120的屈曲。伸与屈相反，当臂到达身体的后面，称为后伸。盂肱关节的前屈至少可达120，肩关节前屈达180时伴随着肩胸关节的上旋。肩关节的主动后伸约65，被动后伸可达80。极度的被动后伸可能拉伸关节囊韧带，造成肩胛骨轻度的前倾，由此增加后伸的角度。右盂肱关节屈曲的侧面观。在肩关节屈曲时，下关节囊韧带、后关节囊和喙肱韧带被拉伸内旋和外旋盂肱关节的内、外旋是发生在水平面上、围绕垂直轴或肱骨长轴的轴向旋转
25、。外旋运动是沿着肱骨头和关节盂的横径，肱骨头在关节盂上滚动的同时向前滑动；内旋运动与外旋相似，只是滚动和滑动的方向相反如果没有肱骨头的滑动，70的外旋将使肱骨头后移动约38mm，而关节盂的前后径仅约25mm。事实上，正常的完全外旋运动中，肱骨头中心不过后移1-2mm，证明了肱骨头向前的滑动“抵消”了肱骨头的滚动后移。内旋和外旋右肩关节主动外旋的滑动、滚动机制（上面观）：岗上肌收缩，导致肱骨头后滚，前方关节囊和肩胛下肌被动牵伸。后关节囊拉紧。前后方箭头示作用力使肩关节稳定肩关节内收位，可有75-85的内旋和60-70的外旋。当肩关节外展90时，外旋通常可增加到近90。无论在任何位置，肩关节的旋转
26、运动往往与肩胸关节运动相关联。肩关节完全的内、外旋运动各自包含着不同程度的肩胛骨前移或后移运动。内旋和外旋 肩外展的整体运动学肩关节的六个运动学机制理解全肩关节如何共同完成功能，可以帮助临床医生理解肩关节某部分的损害如何影响其它结构的功能，以更有效的评估和治疗肩关节功能障碍。第一个运动学机制2:1的肩肱节律，180的全肩关节外展幅度包括120盂肱关节外展和60的肩胸关节的上旋。第二个运动学机制在肩关节180外展活动中，肩胛骨60上旋包含着锁骨在胸锁关节的上升运动，同时伴有肩胛骨在肩锁关节的上旋运动，但组成肩胛骨上旋运动的每个关节的运动角度难以精确测量。在肩关节外展活动中，SC关节的上升与AC关
27、节的上旋之间的关系第三个运动学机制是在全肩关节无论主动还是被动完全外展过程中，锁骨在胸锁关节上存在约15的额外后移运动；这一后移运动使肩胛骨在水平面处于更有利的位置。第三个运动学机制肩完全外展过程中，肩胛骨的后倾和外旋运动，其运动幅度变化很大，取决于肩锁关节和胸锁关节的联合运动；正常肩胛骨本身存在约10的前倾和近35的内旋。肩胛骨的后倾首先始于肩锁关节的运动；肩胛骨的外旋运动幅度相对较小且多变，是胸锁关节和肩锁关节联合运动基础上的旋转。第四个运动学机制肩完全外展过程中，伴随着肩胛骨的后倾和外旋运动第五个运动学机制是肩关节外展时锁骨围绕自身长轴的后旋约20-30，旋转角度取决于肩关节外展的程度。
28、研究表明，这一锁骨旋转大部分发生在相对较晚的肩关节外展运动过程中。锁骨的后旋运动是多个关节运动和肌肉肌腱传导力共同作用的结果。第五个运动学机制A:显示松弛状态下的喙肱韧带正常的解剖位置；B:在肩外展早期，肩胛骨开始在肩锁关节上上旋，牵拉相对坚硬的喙锁韧带，牵拉力传至曲柄状的锁骨并拉动锁骨后旋；另一方面，锁骨后旋少许减轻喙锁韧带的张力负荷，有助于肩胛骨完成最后的上旋运动。第六个运动学机制是肩关节外展时肱骨的自然外旋约25-55；如前所述，肱骨外旋使大结节通过肩峰，避免潜在的撞击。研究报道了不同的肱骨外旋角度与上举角度比率，纯冠状面要比肩胛骨平面上的肩外展具有更高的比率（即较大的肱骨外旋角度/肱骨
29、上举角度）。第六个运动学机制骨关节肌肉和神经支配临床联系三、肩区的肌肉与关节（一） 肩区肌肉与关节的神经支配胸锁关节的感觉神经支主要经由颈丛的C3、4神经根传入，肩锁关节和盂肱关节的感觉神经主要经由肩胛上神经和腋神经的C5、6神经根传入。肩胛带肌（5个）斜方肌肩胛提肌菱形肌前锯肌胸小肌斜方肌上斜方肌起于枕骨隆凸与上颈椎的项韧带。止于锁骨外侧1/3与肩峰。肩胛骨的上升与上旋副神经，C3、C4感觉。起于下颈椎的项韧带、颈7和上胸椎的棘突，止于肩胛冈和肩峰内侧端。肩胛骨后移。副神经，C3、C4感觉中斜方肌起于中、下胸椎的棘突，止于肩胛冈的基底。肩胛骨的下降和上旋。副神经，C3、C4感觉。下斜方肌肩胛
30、提肌C1-C4的横突，止于肩胛骨上角与肩胛冈之间的脊柱缘肩胛骨上升与下旋C3、C4、C5（肩胛背神经）菱形肌形状命名。大小菱形肌。功能相同，很难区分C7-T5的棘突，止于肩胛岗和肩胛下角之间的脊柱缘肩胛骨上升、后移和下旋C5（肩胛背神经）前锯肌形状得名。上8肋骨的外侧面，止于肩胛骨脊柱缘(上角和下角之间)的前面。肩胛骨前移与上旋。胸长神经（C5、6、7）胸小肌胸小肌位于胸大肌深方，是体内唯一的一个完全位于身体前方的肌肉。起于3-5肋骨前面近肋软骨处，止于喙突 肩胛骨下降、前移、下旋和倾斜。Muscles of posterior shoulder girdleMuscles of anteri
31、or shoulder girdle肩胸关节的功能肌 上升功能的肌肉包括：上斜方肌、 肩胛提肌和大、小菱形肌一些肌肉的病理变化可能减弱对肩胛带的功能性支持。如第11脑神经的损害或脊髓灰质炎病、中风或肌营养不良上斜方肌的麻痹可导致锁骨远端下降，而内侧端受到第1肋骨的上顶，可导致胸锁关节的向上脱位，同时下降的锁骨干可对锁骨下血管和部分臂丛神经造成压迫。肩胸关节的功能肌 上斜方肌的麻痹还可导致盂肱关节的半脱位。上斜方肌的长期麻痹可引起关节盂平面的下旋，进而导致肱骨头的下滑。在上臂无支持的情况下，重力形成的下拉力量使关节囊韧带变得松弛，最终导致不可逆的盂肱关节脱位。这些并发症常见于弛缓型偏瘫病人。肩胸
32、关节的下降功能由下斜方肌、背阔肌、胸小肌、锁骨下肌来完成。其中较小的锁骨下肌是通过牵拉锁骨来间接作用于肩胛骨。锁骨下肌几乎平行于锁骨干，提示其具有重要的下降功能，并以此稳定胸锁关节。下斜方肌和胸小肌直接作用于肩胛骨，而背阔肌通过牵拉肱骨间接下降肩胛带。肩胸关节的功能肌 肩胸关节的功能肌 A:下斜方肌和背阔肌下拉肩胸关节以对抗弹簧拉力。B：胸小肌和锁骨下肌具有相同的功能肩胸关节的功能肌 下斜方肌和背阔肌可间接提升坐骨结节离开椅，如果肩胛骨和上肢固定，则可提升躯干和骨盆。前移肌:走行宽泛的前锯肌是肩胸关节前移运动的主要功能肌。该肌具有杠杆作用，围绕胸锁关节的垂直旋转轴向前牵拉肩胛骨。肩胛骨的前移力
33、量通过盂肱关节传导应用于前推和取物活动，前锯肌无力则造成前推动作困难。除前锯肌外，没有其它肌肉可以给肩胛骨提供足够的前移力量。肩胸关节的功能肌 前锯肌的另外一个主要功能是帮助标准“俯卧撑（push-up）”的最后时相易于完成。俯卧撑早期阶段主要是由肱三头肌和胸肌来执行，然而在肘关节完全伸直后，则需通过两侧肩胛骨的主动前移使胸部更加远离地板，这一最后阶段的动作主要是由前锯肌的收缩来完成。固定肩胛骨，双侧前锯肌收缩可以升高胸部，这就是所谓的“引体向上（pull-up plus）”，这样的动作需要强有力的前锯肌，同时这一动作也经常成为加强这一重要肌肉的锻炼方法。 肩胸关节的功能肌 后移肌: 中斜方肌
34、有非常合适的力线向后牵拉肩胛骨，菱形肌、下斜方肌则是次要的后移肌。所有后移肌肉在牵拉动作时都具有特别的积极作用，如在攀爬和划船时。这些肌肉将肩胛骨牢固束缚于中轴骨。上举的功能肌举臂功能是指主动抬臂超过头顶的动作，包括三组功能肌：（1）作用在盂肱关节抬起肱骨的肌群，即外展或屈曲（2）控制肩胸关节上旋的肩胛肌群；（3）控制盂肱关节动态稳定和运动的肩袖肌群。外展盂肱关节的主要肌肉包括：前、中三角肌、冈上肌。屈曲举臂主要由前三角肌、喙肱肌、肱二头肌长头来完成。三角肌和冈上肌对完整肩外展扭矩具有同等的贡献，即使三角肌麻痹，冈上肌也总是能完成肩的完全外展，只是扭矩会降低。冈上肌麻痹或肌腱断裂，由于盂肱关节
35、运动学的改变，完全的肩外展活动变得困难甚至不太可能完成。由前三角肌、喙肱肌、肱二头长头在纯矢状面上屈曲肩关节肩胸关节上旋肌群肩胛骨的上旋是举臂运动的必需部分，前锯肌和上、下斜方肌是其主要执行肌。这些肌肉控制肩胛骨的上旋，同时重要的是对远端运动肌，如三角肌和肩袖，提供稳定的附着。前锯肌使肩胛骨轻度后倾和外旋。中、下前锯肌牵拉肩胛骨的下角向前运动（上旋）。肩胛骨上旋运动中斜方肌和前锯肌的相互作用1.在肩外展时，上、下斜方肌以及前锯肌的下部纤维沿着同一旋转方向，同时作用形成力偶，有效的上旋肩胛骨。2.上斜方肌通过向上、内侧牵拉锁骨，间接的上旋肩胛骨，下斜方肌通过向下、内侧牵拉肩胛冈基底来上旋肩胛骨。
36、胸长神经、脊髓或颈神经根的损害均可造成前锯肌的麻痹，无论是部分还是完全麻痹，对肩关节运动学将产生不同程度的显著影响。即使斜方肌和盂肱关节外展肌群神经支配都完整，前锯肌完全麻痹也将使举臂过头运动变得非常困难，特别是试图抗阻力肩上举时，还会同时出现肩胛骨的下旋。肩袖在肩胛骨上旋运动中的作用1.盂肱关节动态稳定的调节如前所述，盂肱关节的解剖结构是以牺牲部分稳定性来获得活动的灵活性。虽然有很多相关肌肉对肩关节提供动态稳定，但肩袖是最有效的，其重要的解剖分布形成围绕关节的保护性肌袖，肌袖在神经支配下活动时变得坚强有力，以补偿盂肱关节天然的松弛及不稳定倾向。在身体其它任何部位均无这么多肌肉参与构成如此紧密
37、的关节周围结构。肩关节的活动肌肉（9块）三角肌胸大肌背阔肌大圆机岗上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌喙肱肌根据形状命名。从前、后、侧面三个方向包裹肩关节。1.三角肌前三角肌：起自锁骨外1/3,止于三角肌粗隆。肩关节外展、屈曲、内旋、水平内收。中三角肌：起自肩峰,止于三角肌粗隆。肩关节外展。后三角肌：起自肩胛冈,止于三角肌粗隆。肩关节外展、后伸、过伸、外旋和水平外展。腋神经支配C5-61.三角肌2.胸大肌锁骨部：起于锁骨内1/3,止于肱二头肌间沟的外侧唇肩关节屈曲（最初60）胸骨部：起于胸骨、上6肋软骨，止于肱二头肌间沟的外侧唇肩关节后伸（最初60 ，从180-120）肩关节内收、内旋和水平内收胸内侧神经
38、和胸外侧神经（C5-8，T1）2胸大肌3背阔肌T7-L5棘突（腰背筋膜）、髂嵴、骶骨的后面、下3肋骨，止于肱二头肌间沟的内侧壁。肩关节后伸、过伸、内收、内旋。胸背神经（C6-8）拐杖的使用。4大圆肌起自肩胛骨下角附近的腋缘，止于肱骨小结节嵴。在背阔肌止点的下方。肩关节后伸、内收和内旋。肩胛下神经（C5-7）5岗上肌起于岗上窝，止于肱骨大结节。肩关节外展肩胛上神经（C5-6）6岗下肌起于岗下窝，止于肱骨大结节。肩关节外旋、水平外展肩胛上神经（C5-6）7小圆肌起于肩胛骨腋缘，止于肱骨大结节。肩关节外旋、水平外展腋神经（C5-6）8肩胛下肌起于肩胛下窝，止于肱骨小结节肩关节内旋肩胛下神经（C5-6
39、）9喙肱肌起于喙突，止于肱骨中点的内侧面。屈曲肩关节肌皮神经（C6-7）肩袖控制盂肱关节外展运动的功能总结肩袖控制盂肱关节外展运动的功能总结冈上肌冈上肌. .肱骨头向上的滚动肱骨头向上的滚动. .将肱骨头压向关节盂将肱骨头压向关节盂. .作为肱骨头上方的半刚性隔垫，限制肱骨作为肱骨头上方的半刚性隔垫，限制肱骨的过度上移的过度上移冈下肌、小圆肌、肩胛下肌冈下肌、小圆肌、肩胛下肌. .对肱骨头施加向下的压力对肱骨头施加向下的压力冈下肌和小圆肌冈下肌和小圆肌. .外旋肱骨外旋肱骨2盂肱关节运动的主动控制肩关节的内收和后伸1主要的肩内收和后伸肌肉包括后三角肌、背阔肌、大圆肌、肱三头肌长头和胸大肌的胸肋
40、部。 在攀登绳索或水中推进，即抗阻力推臂，需要前述强大肌肉有力的收缩2关节内收前屈运动时，胸大肌、大圆肌、背阔肌具有最大的力臂，肩胛下肌（下部纤维）和小圆肌可能协助这些运动。 肱骨稳定固定，背阔肌收缩可以提升骨盆，偏瘫患者在拐杖或支具的协助下，以此替代麻痹或乏力的髋部屈肌。7块内收-前屈肌中的5块肌肉近端主要附着于不稳定的肩胛骨，在盂肱关节的主动内收和前屈运动中，菱形肌主要负责固定肩胛骨，这一稳定功能体现在肩胛骨的下旋和回缩运动时，自然伴随着肩关节的内收-前移联合运动。右侧肩胸关节下旋肌和盂肱关节内收肌之间的相互作用RB:菱形肌。PD:后三角肌。IF:岗下肌和小圆肌。TM：大圆肌。LD：背阔肌
41、5.肩关节的内旋l盂肱关节主要的内旋肌包括肩胛下肌、前三角肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌，这些内旋肌大多也是强力的前屈和内收肌，例如游泳时的推进期。l盂肱关节内旋肌经常被看作肱骨相对于肩胛骨的旋转肌。这一运动的运动学基础是肱骨头的凸面在固定的肩胛骨上旋转。设定肩胛骨固定而肱骨自由旋转。图示肩关节内旋的共同作用。图示右肩关节三个内旋肌的共同作用。l盂肱关节主要的外旋肌包括冈下肌、小圆肌和后三角肌；如果盂肱关节处于中立位和完全外旋之间，冈上肌可以协助其外旋。l在整个肩部肌群中，外旋肌占较小比例，其产生的最大扭矩在肩部肌群中是最低的。尽管如此，该肌群经常被用来产生高速同心式收缩，如在棒球投掷的挥臂期。l
42、后三角肌是肩关节后伸、内收和外旋肌。另外，该肌也是肩关节水平位外伸的主要肌肉，完全的水平位伸肩需要下斜方肌强力固定肩胛骨。臂丛神经的过度伸展损伤可导致后三角肌完全麻痹，该类患者将出现向后和水平伸肩困难，如穿衣将手臂伸入衣袖时。6.肩关节的外旋PD:后三角肌。LT：下斜方肌术语骨关节肌肉和神经支配临床联系（一）肩峰下撞击综合症其主要病理机制是肩峰下间隙内的组织受到反复的非自然的挤压，尤其是冈上肌肌腱、肱二头肌长头、上关节囊和肩峰下滑囊在肱骨头和喙肩弓之间受到挤压。Neer在1972年首次报道该病，并指出95%的肩袖撕裂是肩峰下反复撞击造成的创伤，因为撞击的位置在肩袖的外表面，故常常被看做“外”撞
43、击综合症，但实际上是肩袖内表面在肱骨大结节和邻近的关节盂边缘之间的“内”撞击综合症。肩峰下撞击引起的疼痛典型位置在肩前区域，通常在肩主动外展60到120范围内加重，这是由于在这个外展角度内，肱骨大结节最靠近前肩峰，肩峰下组织更可能在这个外展弧内被挤压。肩峰下撞击综合征的10个原因1、盂肱关节和肩胸廓关节的异常运动2、肩部低垂的姿势影响肩胸廓关节的力线3、控制盂肱关节和肩胸廓关节肌肉的疲劳、无力、僵硬、控制差4、肩峰下间隙内及其周围组织的炎症和肿胀5、肩袖的过度磨损及继发的退变6、盂肱关节不稳7、盂肱下关节囊粘连8、盂肱关节后关节囊过紧（肱骨头向前移位，与喙肩弓的前缘相摩擦）9、肩锁关节周缘骨赘
44、增生10、肩峰或喙肩弓形态异常（二）肩关节不稳定1. 创伤后不稳定很多肩关节不稳定是由于某些特殊的创伤，如创伤性肩关节脱位，其中绝大多数属于摔倒或暴力撞击所致的肩关节前脱位，主要病理机制是肩关节极度外旋外展的位置或运动。当肩关节处于易损伤位置，撞击可导致肱骨头向关节盂前方脱位。这种脱位经常造成肩袖、和中、下盂肱关节韧带过度伸展性损伤，以及前、下关节盂唇的撕裂。关节囊和盂唇的部分损伤或撕裂、与关节盂边缘分离被称为“Bankart 损伤”。由于关节囊韧带和盂唇的损伤，创伤后肩关节脱位在将来经常会发生再脱位（即“习惯性肩关节脱位”），造成额外的肩关节损伤。2. 非创伤性不稳定“非创伤性不稳定”的患者
45、经常表现为全身韧带同性质的过度松弛，这种相对不常见的不稳定一般与创伤事件无关。这种不稳定可以是单一方向或多方向的，而且常常是双侧肩关节不稳定。非创伤性不稳定的病因尚不完全清楚，可能包括以下几个因素：骨发育不良，异常的肩胛骨运动，盂肱关节或肩胛肌肉的无力，不常见的旋转肌间隙过大，关节囊多余的皱褶，神经肌肉病变，结缔组织的日益松弛。（二）肩关节不稳定（二）肩关节不稳定3 获得性不稳定获得性不稳定病理机制与盂肱关节囊韧带的过度伸展和一系列小的创伤相关，经常见于反复的高速的肩关节极度外旋外展运动，如投掷、游泳、排球、网球等。由于肩关节的外展和极度外旋，下盂肱关节韧带的前束和少部分中盂肱关节韧带易于因塑
46、性变形而损伤。一旦发生上述损伤，软组织难以支持肱骨头固定于关节盂。组织形变将导致关节的进一步松弛，可能出现肩袖的病理性张力改变和关节盂唇、肱二头肌长头的损伤。获得性肩关节不稳定也和“内撞击综合症”有关，这种撞击经常发生在肩关节90外展并完全外旋时，后-上肩袖的下表面被挤压于肱骨大结节和相邻的关节盂边缘之间。关节镜手术是普遍的治疗选择。（三）冈上肌损伤冈上肌是整个肩关节最有用的肌肉之一，1能够协助三角肌外展肩关节，为盂肱关节提供动态稳定和某些情况下的静态稳定。2冈上肌易于受到很大的内力作用，即使是在常规活动时。冈上肌具有大约2.5cm的内力臂以外展肩关节，而手部负重时则存在距离盂肱关节约50cm的外力臂，机械力臂长度比率约为1:20，即冈上肌要产生20倍于手上负荷的力量，以支持手部的负荷。3长年如此大的力量负荷，可造成附着于关节囊和肱骨大结节的冈上肌腱的部分撕裂损伤，幸运的是大部分冈上肌腱易损伤的地方有三角肌共同覆盖。尽管如此，冈上肌仍承受了很大的应力，尤其是其与三角肌交叉相对较小区域。Thanks for your attention ！
