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1、骨髓增生异常综合症的分类骨髓增生异常综合症的分类预后积分和治疗现状预后积分和治疗现状河北医科大学第二医院血液科河北医科大学第二医院血液科林凤茹林凤茹 随着医学不断发展，对随着医学不断发展，对MDS的了的了解更为深入，解更为深入，2001年和年和2008年年WHO对对MDS分类进行了制定和修订。将分类进行了制定和修订。将MDS与与AML原始细胞界定为原始细胞界定为20%，20%为为MDS，20%为为AML，已广为采纳。，已广为采纳。Lin Feng-Ru2008年年WHO-MDS分类分类 1. 难治性血细胞减少伴单系发育异常（难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）：）： Hb100g/L；
2、ANC1.8109/L； PLT100109/L。 发育异常细胞占该系细胞中发育异常细胞占该系细胞中10%。Lin Feng-Ru RCUD 的的PB、BM及亚型：及亚型： PB：单系或双系血细胞减少，无或单系或双系血细胞减少，无或1%原始细胞；原始细胞； BM：单系发育异常，原始细胞单系发育异常，原始细胞5%，环状铁粒幼细，环状铁粒幼细胞（幼红细胞含铁粒胞（幼红细胞含铁粒5个，围核排列个，围核排列1/3核周）核周）15%有核红细胞。有核红细胞。 三个亚型：三个亚型：难治性贫血（难治性贫血（RA），难治性中性粒细胞），难治性中性粒细胞减少（减少（RN），难治性血小板减少（），难治性血小板减少（
3、RT）。）。 2008年年WHO-MDS分类分类Lin Feng-Ru 2. 环状铁粒幼细胞难治性贫血（环状铁粒幼细胞难治性贫血（RARS）：）： PB：贫血，无原始细胞；贫血，无原始细胞； BM：仅红系发育异常，原始细胞仅红系发育异常，原始细胞5%，环，环状铁粒幼细胞状铁粒幼细胞15%。 2008年年WHO-MDS分类分类Lin Feng-Ru 3. 难治性血细胞减少伴多系发育异常（难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）：）： PB：一系、两系或全血细胞减少，无或一系、两系或全血细胞减少，无或1%原始原始细胞，无细胞，无Auer小体，单核细胞绝对数小体，单核细胞绝对数（AMC）1109/
4、L； BM：2系发育异常，原始细胞系发育异常，原始细胞5%，无，无Auer小小体，体，15%环状铁粒幼细胞。环状铁粒幼细胞。 2008年年WHO-MDS分类分类Lin Feng-Ru 4. 原始细胞过多难治性贫血原始细胞过多难治性贫血1（RAEB1）：）： PB：一系，两系或全血细胞减少，原始细胞一系，两系或全血细胞减少，原始细胞5%，无，无Auer小体，小体，AMC1109/L； BM：一系或多系发育异常，原始细胞一系或多系发育异常，原始细胞59%，无，无Auer小体。小体。 2008年年WHO-MDS分类分类Lin Feng-Ru 5. 原始细胞过多难治性贫血原始细胞过多难治性贫血2（RA
5、EB2）：）： PB：一系、两系或全血细胞减少，原始细胞一系、两系或全血细胞减少，原始细胞519%，有或无，有或无Auer小体，小体，AMC1109/L； BM：一系或多系发育异常，原始细胞一系或多系发育异常，原始细胞1019%，有或无有或无Auer。 2008年年WHO-MDS分类分类Lin Feng-Ru 6. MDS不能分类（不能分类（MDS-U）：）： PB：血细胞减少，原始细胞血细胞减少，原始细胞1%； BM：1系发育异常细胞系发育异常细胞10%，原始细胞，原始细胞 5%。2008年年WHO-MDS分类分类Lin Feng-Ru 7. 孤立性孤立性del (5q )MDS (5q-
6、综合症综合症) ： PB：贫血，贫血，PLT数正常或增多，无或数正常或增多，无或1%原始细原始细胞；胞； BM：巨核细胞（核不分叶或少分叶）数正常或巨核细胞（核不分叶或少分叶）数正常或增多，原始细胞增多，原始细胞5%，无，无Auer小体，细胞遗传学小体，细胞遗传学异常只有异常只有del (5q )。 2008年年WHO-MDS分类分类Lin Feng-Ru Lin Feng-Ru 国际预后积分系统（国际预后积分系统（IPSS） 积积 分分 0 0.5 1 1.5 2.0外周血细胞减少外周血细胞减少 无或无或1系减少系减少 2或或3系减少系减少 - - -Hb100g/L ANC1.5109/L
7、PLT100109/L骨髓原始细胞（）骨髓原始细胞（） 5 510 - 1120 2130细胞遗传学细胞遗传学 良好良好 中间中间 不良不良 - -良好核型（正常，良好核型（正常，5q_,20q_,-Y）中间核型（中间核型（8,其他）其他）不良核型（不良核型（-7,复杂异常复杂异常3个）个） Lin Feng-Ru 根据根据IPSS危险度评分判断危险度评分判断MDS预后预后 积积 分分 危险度危险度 中数生存（年）中数转白（年）中数生存（年）中数转白（年） 0 低危低危 5.7 9.4 0.51 中危中危1 3.5 3.3 1.52 中危中危2 1.2 1.1 2.5 高危高危 0.4 0.2
8、 IPSS适用于适用于MDS按按FAB分型分型 Lin Feng-RuWHO提出提出MDS预后积分系统（预后积分系统（WPSS）积积 分分 0 1 2 3MDS RA RCMD RAEB-1 RAEB-2 RARS RCMD-RS 5q_综合征综合征核型核型 良好良好 中间中间 不良不良输血需要输血需要 不不 定期定期根据根据WPSS危险度评分判断危险度评分判断MDS预后预后积分积分 危险度危险度 中数生存（月）转白率（）中数生存（月）转白率（） 0 极低危极低危 136 7 1 低危低危 63 2 中危中危 44 34 高危高危 19 56 极高危极高危 8 50WPSS适用于适用于MDS按
9、按WHO分型分型MDS的细胞病态造血的细胞病态造血(a)(a)外周血片中见幼粒；外周血片中见幼粒；(b)(b)幼红细胞幼红细胞MDS的细胞病态造血的细胞病态造血外周血片见幼红、幼粒细胞，巨型成熟红细胞外周血片见幼红、幼粒细胞，巨型成熟红细胞MDS的细胞病态造血的细胞病态造血(a) (a) 核分叶过少核分叶过少( (Pelger-HetPelger-Het样畸形样畸形) )；(b) (b) 胞质中颗粒过少；胞质中颗粒过少；(c) (c) 环形杆状核；环形杆状核；(d) (d) 粒系巨幼变粒系巨幼变MDS的细胞病态造血的细胞病态造血各各 阶阶 段段 双双 核核 粒粒 细细 胞胞MDS的细胞病态造血
10、的细胞病态造血粒粒 系系 细细 胞胞 核核 畸畸 形形MDS的细胞病态造血的细胞病态造血粒粒 系系 细细 胞胞 核核 分分 叶叶 受受 阻阻MDS的细胞病态造血的细胞病态造血(a)(a)粒系细胞分叶受阻粒系细胞分叶受阻( (Pelger-HetPelger-Het样畸形样畸形) )、颗粒过、颗粒过多；多；(b)(b)分叶过多；分叶过多；(c)(c)颗粒缺如；颗粒缺如；(d)(d)颗粒过多颗粒过多MDS的细胞病态造血的细胞病态造血骨髓涂片中见母子核幼红细胞骨髓涂片中见母子核幼红细胞MDS的细胞病态造血的细胞病态造血多多 核核 幼幼 红红 细细 胞，核胞，核 大大 小小 不不 一一MDS的细胞病态
11、造血的细胞病态造血巨巨 红红 细细 胞胞 伴伴 嗜嗜 碱碱 性性 点点 彩彩MDS的细胞病态造血的细胞病态造血多多 核核 幼幼 红红 细细 胞胞MDS的细胞病态造血的细胞病态造血(a) (a) 单圆核巨核细胞；单圆核巨核细胞；(b) (b) 双圆核巨核细胞双圆核巨核细胞 Lin Feng-RuMDSMDS的治疗现状的治疗现状低危组：低危组：低危组和中危低危组和中危-1组组的的MDS较少进展到较少进展到AML，中位生存期较，中位生存期较长。长。治疗目的：治疗目的：提高生存质量、提高提高生存质量、提高外周血细胞数、纠正外周血细胞数、纠正贫血、出血和感染。贫血、出血和感染。 高危组：高危组：中危中危
12、2 2组和高危组的组和高危组的MDSMDS较多的进展到较多的进展到AMLAML，中，中位生存期较短。位生存期较短。治疗目的：治疗目的：根除病态造血克隆并恢根除病态造血克隆并恢复正常造血。复正常造血。 Lin Feng-RuMDSMDS的治疗的治疗低危和中危低危和中危-1 MDS-1 MDS的治疗的治疗 Lin Feng-Ru一、贫血的治疗一、贫血的治疗 1.1.EPOEPO 是治疗是治疗MDSMDS贫血的一线药物。特别是对治疗前贫血的一线药物。特别是对治疗前EPOEPO水水平较低（平较低（100-200mu/ml)15单位；血清铁单位；血清铁 蛋白（蛋白（SF）1000ng/ml。 去铁胺去铁
13、胺-注射剂，注射剂，去铁酮去铁酮和和地拉罗司地拉罗司-口服剂。口服剂。 去铁胺去铁胺2060mg/kg/d，用于皮下、肌肉和静脉注射，用于皮下、肌肉和静脉注射， 持持续续812小时，半衰期为半小时，每周用小时，半衰期为半小时，每周用5天。天。 去铁治疗的目标使去铁治疗的目标使SF1000ng/ml。MDS的治疗的治疗Lin Feng-Ru去铁酮去铁酮 该药易于穿过细胞膜，能比去铁胺更有效地去除沉该药易于穿过细胞膜，能比去铁胺更有效地去除沉积于实质细胞内的铁。积于实质细胞内的铁。用法：用法：25mg/kg，每日，每日3次，半衰期约次，半衰期约2小时。小时。副反应：粒细胞减少副反应：粒细胞减少/缺
14、乏缺乏(5%/0.5%)，侵蚀性关节炎。，侵蚀性关节炎。地拉罗司地拉罗司 易穿过细胞膜，有效清除实质细胞内的铁离子。易穿过细胞膜，有效清除实质细胞内的铁离子。用法：起始剂量用法：起始剂量20mg/kg，每日，每日1次，溶于水（果汁次，溶于水（果汁)，餐，餐前前30分服用，半衰期分服用，半衰期816小时。治疗期间每月监测小时。治疗期间每月监测SF，每，每36个月调整剂量，调整幅度个月调整剂量，调整幅度510mg/kg。 当当SF75岁，且岁，且不适合化疗或干细胞移植的中危不适合化疗或干细胞移植的中危-/高危高危MDS患者。患者。 推荐剂量：推荐剂量：75mg/m2 d，皮下注射，连用，皮下注射，
15、连用7天，天，28天为天为 一疗程，至少连续使用一疗程，至少连续使用4个疗程。个疗程。 MDS的治疗的治疗Lin Feng-RuMDS的治疗的治疗 2.2.地西他滨地西他滨 美国美国FDAFDA于于20062006年正式批准地西他滨用于治年正式批准地西他滨用于治疗疗MDSMDS患者，适应症：患者，适应症： 包括初治和治疗过的包括初治和治疗过的MDSMDS 所有所有FABFAB亚型的原发或继发亚型的原发或继发MDSMDS IPSSIPSS积分为中危积分为中危- -、中危、中危-和高危和高危MDS患者。患者。 地西他滨说明书推荐治疗剂量：地西他滨说明书推荐治疗剂量：15mg/m2，q8h，静滴，静
16、滴，持续持续3h以上，连用以上，连用3天，每天，每6周为周为1疗程，至少治疗疗程，至少治疗4个疗程。个疗程。MDS的治疗的治疗 寻找最佳治疗剂量：寻找最佳治疗剂量：地西他滨地西他滨20mg/m2 d，静滴，静滴3h以上，连用以上，连用5天。此方案的疗效显著好于前述方案，现今临天。此方案的疗效显著好于前述方案，现今临床基本均采用此给药方案。床基本均采用此给药方案。 最近又提出了一低剂量方案：最近又提出了一低剂量方案：20mg/m2 d3d，发现，发现低剂量地西他滨对于输血依赖的改善十分显著，使低剂量地西他滨对于输血依赖的改善十分显著，使2/3患者患者摆脱了输血依赖。摆脱了输血依赖。 MDS的治疗
17、的治疗 治疗持续时间：治疗持续时间： 大多数受试者在前大多数受试者在前3 3个疗程开始出现改善。个疗程开始出现改善。CRCR可能会可能会在之后出现在之后出现 ( (甚至在甚至在9 9个疗程时才出现个疗程时才出现) )。 4 4个疗程之后仍未获得改善的受试者很少达到个疗程之后仍未获得改善的受试者很少达到CRCR。 在出现缓解的患者中在出现缓解的患者中, , 维持治疗的持续时间未知，维持治疗的持续时间未知，目前最长治疗维持已达目前最长治疗维持已达3 3年。年。MDS的治疗的治疗 地西他滨常见毒性地西他滨常见毒性: : 在在第一和第二治疗周期中，骨髓抑制和中性粒细胞减少第一和第二治疗周期中，骨髓抑制
18、和中性粒细胞减少症较常见。较严重的中性粒细胞减少症发生率为症较常见。较严重的中性粒细胞减少症发生率为87%，血小，血小板减少症为板减少症为85%，中性粒细胞减少伴发热为，中性粒细胞减少伴发热为23%，白细胞，白细胞减少为减少为22%。 骨髓抑制是减少剂量或中断治疗的主要原因。骨髓抑制是减少剂量或中断治疗的主要原因。 在整个治疗的过程中须密切关注血小板数量，随时调整在整个治疗的过程中须密切关注血小板数量，随时调整剂量或暂停治疗。剂量或暂停治疗。MDS的治疗的治疗 3.3.其他单药治疗其他单药治疗 小剂量阿糖胞苷、小剂量阿糖胞苷、(H)AG(H)AG方案；方案； 小剂量马法兰（小剂量马法兰（2mg
19、/d2mg/d，口服）。，口服）。 4.4.AMLAML方案化疗。方案化疗。 5.5.造血干细胞移植。造血干细胞移植。MDS的治疗的治疗二、一些尚处于临床试验阶段的新药：二、一些尚处于临床试验阶段的新药： 1.1.TPOTPO受体激动剂受体激动剂 2.2.抗抗CD52CD52单克隆抗体单克隆抗体 3.3.其他其他 口服剂型口服剂型5-5-氮杂胞苷和氯法拉滨。氮杂胞苷和氯法拉滨。小小 结结 根据根据IPSSIPSS，对，对MDSMDS不同亚型采取以下治疗：不同亚型采取以下治疗： 对对低危或中危低危或中危-1-1的的MDSMDS的治疗：的治疗： 支持治疗支持治疗（对无症状者随诊观察；当（对无症状者
20、随诊观察；当HbHb80g/L80g/L时考虑红细时考虑红细 胞输注；感染的处理；去铁治疗；细胞因子的应用）。胞输注；感染的处理；去铁治疗；细胞因子的应用）。 刺激正常残存造血干刺激正常残存造血干/ /祖细胞和祖细胞和/ /或改善病态造血克隆的造或改善病态造血克隆的造 血效率血效率（免疫抑制剂和免疫调节剂；雄性激素及诱导细胞免疫抑制剂和免疫调节剂；雄性激素及诱导细胞 分化药物）。分化药物）。 对对中危中危-2-2或高危的或高危的MDS的治疗：的治疗： 除采取选择性上述治疗外，更重要的治疗措施是除采取选择性上述治疗外，更重要的治疗措施是根除病态根除病态 造血克隆并恢复正常造血。造血克隆并恢复正常造血。
