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1、颈动脉内膜剥脱术的麻醉大连市中心医院麻醉科大连市中心医院麻醉科韩志国韩志国1优质材料我院自我院自20092009年年3 3月至月至20092009年年8 8月月对对2222例颈动脉狭例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内窄患者施行了颈动脉内膜剥脱术膜剥脱术 ( (Carotid Endarterectomy CEA)2优质材料1 资料与方法1.1 1.1 一般资料：一般资料：本组共本组共2222例病人，男例病人，男1818例，女例，女4 4例例平均年龄平均年龄67.1467.14岁岁(55(558383岁岁) )ASAASA分级分级级级术前表现有典型的短暂性脑缺血术前表现有典型的短暂性脑缺血2 2例：
2、一过性知觉例：一过性知觉丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫术前脑梗死术前脑梗死1212例，例，8 8例有慢性脑缺血症状：如反应例有慢性脑缺血症状：如反应迟钝、肢体无力、动作迟缓迟钝、肢体无力、动作迟缓伴有高血压病伴有高血压病1111例，冠心病例，冠心病5 5例例( (其中有其中有2 2例行冠脉例行冠脉支架治疗，支架治疗，1 1例行冠脉搭桥手术例行冠脉搭桥手术) )，糖尿病，糖尿病7 7例，合例，合并房颤并房颤1 1例例3优质材料1.2 1.2 检查诊断：检查诊断：所有患者均经颈部所有患者均经颈部DopplerDoppler或颈动脉数字减影动或颈动脉
3、数字减影动脉造影脉造影(DSA)(DSA)证实颈总动脉和动脉分叉处及颈内动证实颈总动脉和动脉分叉处及颈内动脉有狭窄病变脉有狭窄病变颈动脉狭窄均高于颈动脉狭窄均高于60%60%，狭窄主要位于颈总动脉，狭窄主要位于颈总动脉和颈内动脉交界周围。和颈内动脉交界周围。其中其中9 9例患者双侧颈动脉狭窄均为例患者双侧颈动脉狭窄均为60%60%，其余，其余1313例例单侧狭窄在单侧狭窄在60%60%以以上上( (其中其中9 9例狭窄高于例狭窄高于70%70%，4 4例狭例狭窄在窄在60%70%)60%70%)。4优质材料1.3 1.3 麻醉方法：麻醉方法：全麻全麻患者术前均未用术前药患者术前均未用术前药诱导
4、麻醉采用诱导麻醉采用咪唑安定咪唑安定0.05mg/kg0.05mg/kg、丙泊酚、丙泊酚1mg/kg1mg/kg、芬太尼、芬太尼3ug/kg3ug/kg、阿曲库铵阿曲库铵0. 5mg/kg0. 5mg/kg维持麻醉药为维持麻醉药为丙泊酚丙泊酚46mg/kg.h46mg/kg.h瑞芬瑞芬0.050.1ug/kg.min0.050.1ug/kg.min微量泵持续输注微量泵持续输注间断吸入异氟醚间断吸入异氟醚两组术中均连续监测桡动脉两组术中均连续监测桡动脉IBPIBP、ECGECG、SpO2SpO2、PETCO2PETCO2患者清醒后即刻进行神经功能评估患者清醒后即刻进行神经功能评估5优质材料1.4
5、监测与管理监测与管理麻醉中维持患者的麻醉中维持患者的IBP和和HR在基础值在基础值30%以内以内PETCO2维持在维持在3035mmHg之间之间术中血液动力学参数每术中血液动力学参数每5分钟记录一次直至切口缝合完毕分钟记录一次直至切口缝合完毕记录颈动脉阻断时间和围术期心血管事件记录颈动脉阻断时间和围术期心血管事件观察阻断时颈动脉远端血流观察阻断时颈动脉远端血流心血管事件定义为：低血压，心血管事件定义为：低血压，SBP160mmHg；心动过缓，；心动过缓，HR100次次/分分6优质材料2 结果颈动脉阻断时间平均颈动脉阻断时间平均30 min30 min（1943min)1943min)术中并发症
6、：术中并发症：6 6例病人诱导后例病人诱导后SBP80mmHgSBP80mmHg，需用升压药物，需用升压药物9 9例病人术中心率例病人术中心率55160 mmHgSBP160 mmHg，需用降压药物，需用降压药物所有病人均未出现心动过速所有病人均未出现心动过速术毕完全清醒拔出气管插管术毕完全清醒拔出气管插管1 1例患者因缺血再灌注损伤致对侧肢体活动不灵，经例患者因缺血再灌注损伤致对侧肢体活动不灵，经对症处理后痊愈对症处理后痊愈所有病人均未发生永久性神经并发症所有病人均未发生永久性神经并发症7优质材料3 讨 论在美国在美国脑卒中脑卒中是位于心血管疾病和是位于心血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位致死病
7、因恶性肿瘤之后的第三位致死病因存活患者致残率高达存活患者致残率高达40%40%8优质材料3.1脑卒中与脑卒中与颈动脉阻塞性疾病颈动脉阻塞性疾病颈动脉阻塞主要原因颈动脉阻塞主要原因动脉粥样硬化动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化对脑血管不利影响对脑血管不利影响血栓或粥样斑快脱落导致栓塞血栓或粥样斑快脱落导致栓塞颈动脉狭窄导致脑血流量减少（低灌注）颈动脉狭窄导致脑血流量减少（低灌注）围术期脑卒中发生率围术期脑卒中发生率全麻和手术患者中全麻和手术患者中-0.1%-0.1%无症状性颈动脉杂音无症状性颈动脉杂音-1.0%50%-1.0%50%以上颈动脉狭以上颈动脉狭窄窄3.6%3.6% 9优质材料1
8、0优质材料Case 1 male 56 R-CEA11优质材料12优质材料13优质材料右侧颈动脉斑块右侧颈动脉斑块14优质材料Case 1 L- CEA15优质材料3.2手术指征与效果手术指征与效果-119921992年，有两项大型前瞻性随机试验年，有两项大型前瞻性随机试验北美有症状的颈内动脉内膜剥脱术试验北美有症状的颈内动脉内膜剥脱术试验（The North American Symptomatic The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET) Trial NASCET)欧洲颈动脉外科试验欧洲颈动脉外科
9、试验（European European Carotid Surgery Trial ECST)Trial ECST)结果结果: :颈内动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈颈内动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈 动脉狭窄（狭窄超过动脉狭窄（狭窄超过70%90%70%90%）患者具有）患者具有 确切的治疗效果确切的治疗效果CEA CEA 是目前国际公认治疗颈动脉狭窄的是目前国际公认治疗颈动脉狭窄的“黄金黄金标准标准”疗法，能够预防同侧脑卒中疗法，能够预防同侧脑卒中 16优质材料3.2手术指征与效果手术指征与效果-2 脑卒中发生率脑卒中发生率手术组手术组内科治疗组内科治疗组NASCET 8NASCET 8年
10、年69%26%ECST（长期）（长期）2.8%16.8%17优质材料20082008年美国血管外科学会临床实践指南年美国血管外科学会临床实践指南 颈动脉狭窄颈动脉狭窄轻度患者轻度患者 内科治疗内科治疗- - 级推荐级推荐1.1.有症状，狭窄有症状，狭窄50%50%2.2.无症状，狭窄无症状，狭窄60% 60 sec), low molecular heparin (lovenox 30 mg bid sc). heparin stopped 12 hr before the surgery. clopidogrel (plavix) stopped 7 days restarted as so
11、on as23优质材料Anti-coagulation-2Intraoperatively, heparin dose is 100 unit/kg (iv bolus) ACT 250 sec Protamine 1. A dose of 15-30 mg may be slowly infused over 5-10 min to reduce ACT to normal range (125-150 sec). 2.Anaphylactic reaction may occur in insulin-dependent diabetic24优质材料高血压与高血压与CEACEA预后预后行行
12、CEACEA的患者中有的患者中有65%65%合并有高血压，未予干合并有高血压，未予干预的高血压常被视为预的高血压常被视为CEACEA预后不良的独立危预后不良的独立危险因素。险因素。严重高血压收缩压（严重高血压收缩压（SAPSAP）180mmHg180mmHg或舒张或舒张压（压（DAPDAP）115mmHg115mmHg，可诱发术中血压不稳，可诱发术中血压不稳定、围术期心律失常及心肌缺血。定、围术期心律失常及心肌缺血。合并高血压患者行合并高血压患者行CEACEA，若术前未予血压控，若术前未予血压控制，术后易出现伤口缝合处出血、皮下血肿，制，术后易出现伤口缝合处出血、皮下血肿，同时可致脑过度灌注或
13、颅内出血。同时可致脑过度灌注或颅内出血。25优质材料术前血压控制：术前血压控制：目前对于普通大众的血压控制范围已基本得目前对于普通大众的血压控制范围已基本得到共识，但是对于需行到共识，但是对于需行CEACEA的患者，他们的血的患者，他们的血压调整受诸多因素的影响。压调整受诸多因素的影响。需急诊行需急诊行CEACEA的患者，的患者，控制控制SAP180mmHgSAP180mmHg或或DAP100mmHgDAP100mmHg是较为合理的目标。是较为合理的目标。治疗方案需个体化制定，同时避免迅速降压，治疗方案需个体化制定，同时避免迅速降压，尤其对于有神经系统症状需急诊手术的患者尤其对于有神经系统症状
14、需急诊手术的患者更应全面评价患者情况后再拟定恰当的治疗更应全面评价患者情况后再拟定恰当的治疗方案，否则欲速则不达方案，否则欲速则不达26优质材料术中血压控制：术中血压控制：传统麻醉多提倡术中传统麻醉多提倡术中SAPSAP维持在术前基础值维持在术前基础值的的20%20%目前认为目前认为CEACEA患者术中的血压范围控制于正患者术中的血压范围控制于正常值到基础值常值到基础值之上之上的的20%20%较为合理较为合理一些临床证据指出患者一些临床证据指出患者血压过低可致神经系血压过低可致神经系统损害统损害，虽然这种损害在血压恢复到正常，虽然这种损害在血压恢复到正常值后是可逆转的值后是可逆转的术中仍应尽可
15、能术中仍应尽可能避免血压过低避免血压过低，尤其在颈动尤其在颈动脉横断钳闭之后脉横断钳闭之后27优质材料术后血压控制：术后血压控制：CEACEA术后高血压非常常见，尤其在术后数小时内明显，术后高血压非常常见，尤其在术后数小时内明显，这多与压力感受器受损有关这多与压力感受器受损有关术后高血压可术后高血压可致伤口处出血致伤口处出血、心肌缺血心肌缺血和和大脑过度灌大脑过度灌注注目标血压目标血压最好控制在最好控制在SAP160mmHgSAP160mmHg或者术前基础血压或者术前基础血压值的值的20%20%之内之内术后多建议应用静脉降压药物控制血压。术后多建议应用静脉降压药物控制血压。常规使用的血管扩张剂
16、（如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平常规使用的血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和肼屈嗪）在降压的同时亦会致脑血管扩张，这对于和肼屈嗪）在降压的同时亦会致脑血管扩张，这对于CEACEA术术后患者的脑血流灌注及大脑自主调节功能恢复是不利的后患者的脑血流灌注及大脑自主调节功能恢复是不利的28优质材料CEA术中脑功能的监测 监测监测优点优点缺点缺点清醒患者清醒患者可持续神经功能评估降低术后高可持续神经功能评估降低术后高血压的发生率血压的发生率需患者配合，患者要能够躺平需患者配合，患者要能够躺平EEGEEG（1616通通道）道）黄金标准黄金标准麻烦，不易懂麻烦，不易懂SSEPSSEP可监测皮层下缺血可
17、监测皮层下缺血间断测量，受麻醉药物影响间断测量，受麻醉药物影响返流压返流压测量灌注压，简易、经济测量灌注压，简易、经济中间值缺乏特异性（中间值缺乏特异性（25mmHg 50mmHg)or50mmHg)TCDTCD持续监测、无创，可监测栓子持续监测、无创，可监测栓子临床经验少临床经验少血氧监测仪血氧监测仪持续，简易持续，简易敏感性、特异性以及需加以处敏感性、特异性以及需加以处理的阈值尚未确定理的阈值尚未确定rCBFrCBF监测脑血流监测脑血流有创，费时，昂贵有创，费时，昂贵29优质材料30优质材料31优质材料32优质材料Cerebral hyperperfusion syndromeCerebr
18、al hyperperfusion syndrome and intracerebral haemorrhage are associated with postoperative hypertension, although they can occur in patients who are initially normotensive after surgery.Cerebral hyperperfusion syndrome occurs in 1% of patients after CEA and classically presents 27 days after operati
19、on as severe headache, neurological deficits, or seizures（癫痫）（癫痫） leading to intracerebral haemorrhage. The clinical picture is similar to hypertensive encephalopathy脑病脑病, and mortality after intracerebral haemorrhage may be up to 67%. Br J Anaesth 2009; 10233优质材料3.5脑保护1.1.手术措施：分流术手术措施：分流术 在在CEACEA术
20、中尚缺乏充分的随机对照实验支持或反术中尚缺乏充分的随机对照实验支持或反对选择性或常规使用分流术对选择性或常规使用分流术2.2.生理性保护措施生理性保护措施2.1 2.1 低温低温浅低温有利于脑梗死患者浅低温有利于脑梗死患者临床上实施常温临床上实施常温低温低温常温转换过程并不简单常温转换过程并不简单术中实施浅低温脑保护，苏醒期有可能发生寒战，术中实施浅低温脑保护，苏醒期有可能发生寒战，增加心肌氧耗量增加心肌氧耗量目前，目前，不主张不主张CEACEA术中常规实施浅低温术中常规实施浅低温，但应，但应避避免高温免高温3.3.药理性保护措施药理性保护措施34优质材料Table 1-Cerebral mo
21、nitors for CEA. EEG-electroencephalogram; TCD-transcranial Doppler; SSEPssomatosensoryevoked potentials; JvO2-jugular venous oxygen saturation.CommentAwakeAwake Patient likely a gold standard for neurologic monitoring.EEG neurologic changes may correlate with the EEG. However, there is a fairly high
22、 rate of “false-positives” for discriminating ischemia with the EEG.SSEP may be a better indicator of subcortical ischemia.Stump Pressure poor sensitivity/specificity.JvO2 sensitivity, specificity, and intervention thresholds not determined.TCD may be beneficial for assessing hemodynamic ischemia, s
23、hunt function, embolicphenomenon, and the hyperperfusion syndrome.Oximetry an emerging monitor?35优质材料key points of anesthetic management of carotid endarterectomy surgery.-1Indications In symptomatic patients, CEA is indicated if stenosis is 70 percent; For selected patients if the stenosis is 50-69
24、 percent.In asymptomatic patients, the indications are controversial.Preoperative Concerns Hypertension, coronary artery disease, diabetes mellitus, renal insufficiency, active neurologic process.36优质材料key points of anesthetic management of carotid endarterectomy surgery.-2Anesthetic Technique Regio
25、nal anesthesia may be associated with a 50% decrease in stroke and cardiac morbidity. General anesthesia may be associated with postoperative hypotension. No proven advantage to a single technique. However, a short acting anesthetic may be preferable, and nitrous oxide should be discontinued prior t
26、o shunt placement or reperfusion.37优质材料key points of anesthetic management of carotid endarterectomy surgery.-3Cerebral Monitoring Neurologic status in the awake patient and the electroencephalogram may be considered close to a gold standard. Transcranial Doppler has the advantage of the ability to detect cerebral emboli.Postoperative Concerns Hemodynamic stability, myocardial ischemia, neurologic status, hyperperfusion syndrome, wound hematoma, cranial nerve dysfunction.38优质材料
