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1、踝关节骨折踝关节骨折521医院手足外科医院手足外科毛仪娜毛仪娜踝关节功能解剖踝关节功能解剖v 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。踝关节的稳定性由骨结骨体构成。踝关节的稳定性由骨结构、韧带、关节囊所决定构、韧带、关节囊所决定。踝关节解剖特点踝关节解剖特点v踝关节骨折时最常见的关节内骨折，多见于踝关节骨折时最常见的关节内骨折，多见于青壮年。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后青壮年。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝外踝。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包
2、容距骨体。距骨体前宽后窄，踝关节穴，包容距骨体。距骨体前宽后窄，踝关节背伸时，距骨体和穴适用性较好，踝关节稳背伸时，距骨体和穴适用性较好，踝关节稳定，反之，则踝关节不稳定而容易扭伤引起定，反之，则踝关节不稳定而容易扭伤引起踝关节骨折踝关节骨折。 踝关节功能解剖踝关节功能解剖v骨性结构骨性结构 由胫、腓骨下端的关节面和距骨滑车组由胫、腓骨下端的关节面和距骨滑车组 成成. 胫骨、腓骨下端构成踝穴，外踝较内踝低胫骨、腓骨下端构成踝穴，外踝较内踝低 1cm，偏后，偏后1cm，胫骨远端关节面称踝穴顶，胫骨远端关节面称踝穴顶，由于下胫腓连接的微动使距骨滑车和踝穴在由于下胫腓连接的微动使距骨滑车和踝穴在踝屈
3、伸运动中始终保持适合接触踝屈伸运动中始终保持适合接触踝关节解剖特点踝关节解剖特点v韧带结构：由韧带结构：由4条韧带构成条韧带构成v下胫腓前韧带下胫腓前韧带 （最薄弱）（最薄弱）v下胫腓后韧带下胫腓后韧带 （中等）（中等）v下胫横韧带下胫横韧带v骨间韧带骨间韧带 （最强韧）（最强韧）踝关节解剖特点踝关节解剖特点v下胫腓联合下方的损伤多表现为胫骨后下胫腓联合下方的损伤多表现为胫骨后结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂下胫腓前韧带的撕裂v踝关节骨折按解剖部位分：单踝骨折，踝关节骨折按解剖部位分：单踝骨折，双踝骨折，三踝骨折双踝骨折，三踝骨折踝关节解剖
4、特点踝关节解剖特点v外侧副韧带：外侧副韧带：v前为距骨前韧带前为距骨前韧带 （最薄弱）（最薄弱） 中为跟骨韧带中为跟骨韧带 （中等）（中等）后为距腓后韧带后为距腓后韧带 （最强韧）（最强韧） 踝关节解剖特点v内侧副韧带（三角韧带）内侧副韧带（三角韧带） 胫距前韧带（深层）胫距前韧带（深层） 胫跟韧带胫跟韧带 （浅层）（浅层） 胫距后韧带（深层胫距后韧带（深层）踝关节运动v踝关节属屈戌关节，主要运动是背屈和跖屈踝关节属屈戌关节，主要运动是背屈和跖屈距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的前部距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的前部进入关节窝内，关节较稳定但在跖屈时，进入关节窝内，关节较稳定但在跖屈时，由
5、于较窄的后部进入关节窝内，于是足能作由于较窄的后部进入关节窝内，于是足能作轻微的侧方运动此时关节不够稳固，故踝轻微的侧方运动此时关节不够稳固，故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况下关节扭伤多发生在跖屈的情况下分型分型根据受伤时足的姿势和致伤方向机骨折部位可根据受伤时足的姿势和致伤方向机骨折部位可分为五型分为五型v旋后内翻型旋后内翻型 v旋后外旋型旋后外旋型v旋前外展型旋前外展型 v旋前外旋型旋前外旋型v垂直压缩型垂直压缩型Lauge-Hansen分型 足的位置足的位置 距骨移动方向距骨移动方向v旋后旋后/内翻内翻 S.A . 内翻内翻 内收内收v旋后旋后/外旋外旋 S. 内翻内翻 外旋外旋 v旋前旋
6、前/外展外展 P.A . 外翻外翻 外展外展 v旋前旋前/外旋外旋 P. 外翻外翻 外旋外旋v旋前旋前/背屈背屈 P.D . 外翻外翻 背曲背曲 1、内翻内收型内翻内收型 受伤时踝部极度内翻（即旋受伤时踝部极度内翻（即旋后）。首先外侧副韧带牵拉外踝，使腓骨下后）。首先外侧副韧带牵拉外踝，使腓骨下端撕脱。若暴力持续下去，距骨向内踝撞击，端撕脱。若暴力持续下去，距骨向内踝撞击，致使内踝发生骨折致使内踝发生骨折2、外翻外展型外翻外展型 受伤时，踝关节极度外翻（即旋受伤时，踝关节极度外翻（即旋前），或被重物压于外踝，先是内侧副韧带牵拉内前），或被重物压于外踝，先是内侧副韧带牵拉内踝致撕脱骨折，暴力持续
7、会使腓骨下端骨折，同时踝致撕脱骨折，暴力持续会使腓骨下端骨折，同时出现胫骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折出现胫骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折3、内翻外旋型内翻外旋型 伤力先造成外踝斜骨折，在伤力先造成外踝斜骨折，在韧带联合水平位，向上延伸，使胫骨后唇骨韧带联合水平位，向上延伸，使胫骨后唇骨折，最后撕脱内踝，形成三踝骨折折，最后撕脱内踝，形成三踝骨折3、外翻外旋型 受伤时内踝撕脱患者，接着造成下胫腓关节分离，腓骨发生斜骨折或粉碎骨折4、垂直压缩型垂直压缩型 常由垂直暴力引起，足的位常由垂直暴力引起，足的位置使负重力的分配不一，包括单纯的前后唇置使负重力的分配不一，包括单纯的前后唇骨折和胫骨
8、远端关节面骨折骨折和胫骨远端关节面骨折病例分析v患者：患者：XXX，女，女，62岁岁v以以“车祸伤致头部出血，右踝关节疼痛，活动受限车祸伤致头部出血，右踝关节疼痛，活动受限4小时小时”，于，于2013-02-27 16：58分以踝关节骨折伴脱分以踝关节骨折伴脱位收治我科，入科时观神志清，精神科，无头晕、位收治我科，入科时观神志清，精神科，无头晕、恶心、呕吐，首测恶心、呕吐，首测T 36.6、P 80次次/分、分、R 20次次/分、分、BP 150/97mmHg查体：额部可见约查体：额部可见约6cm长不规则伤口，已缝合长不规则伤口，已缝合;右足内右足内收畸形，踝及足部肿胀明显，压痛明显，可触及骨
9、收畸形，踝及足部肿胀明显，压痛明显，可触及骨擦感，右足背动脉搏动可扪及，足背感觉麻木，各擦感，右足背动脉搏动可扪及，足背感觉麻木，各足趾活动、感觉及血运可足趾活动、感觉及血运可辅助检查辅助检查vX线片示右踝骨折伴踝关节半脱位线片示右踝骨折伴踝关节半脱位，辅助检查v三维CT诊断诊断v踝关节骨折半脱位踝关节骨折半脱位v右第右第1、2跖骨骨折跖骨骨折v右拇指近节趾骨基底部骨折右拇指近节趾骨基底部骨折v右第右第5趾近节趾骨骨折趾近节趾骨骨折v右眼眶软组织挫伤右眼眶软组织挫伤v左侧眶内异物存留左侧眶内异物存留v右额部分皮裂伤缝合术后右额部分皮裂伤缝合术后v右基底节腔隙性脑梗塞右基底节腔隙性脑梗塞v高血压
10、病高血压病3级（极高危）级（极高危）v病毒性肝炎（丙型）病毒性肝炎（丙型）治疗治疗v术前术前v急查心电图，急查心电图，B超，血常规，出凝血时间超，血常规，出凝血时间v于于27/2日日22：05急诊在局麻下行右跟骨牵引术，重急诊在局麻下行右跟骨牵引术，重量量 6kgv遵医嘱给予消肿、抗炎、局部冷敷，口服降压药，遵医嘱给予消肿、抗炎、局部冷敷，口服降压药，预防肺部感染及下肢静脉血栓等治疗预防肺部感染及下肢静脉血栓等治疗v有张力性水泡形成，给予抽取足背泡液有张力性水泡形成，给予抽取足背泡液v于于21/2日在联合麻醉下行右踝关节骨折切开复位内日在联合麻醉下行右踝关节骨折切开复位内固定术固定术术后X线护
11、理护理v术前护理术前护理 1、评估、评估 评估其骨折方式、移位和粉碎情况、软组织损伤程度评估其骨折方式、移位和粉碎情况、软组织损伤程度以及相关的全身因素如年龄、身体状况以及骨质疏松等情况。以及相关的全身因素如年龄、身体状况以及骨质疏松等情况。对局部皮肤情况、软组织致肿胀、骨折畸形及神经血管等情对局部皮肤情况、软组织致肿胀、骨折畸形及神经血管等情况作初步评估以后，受伤的踝关节应暂时固定以减少不适，况作初步评估以后，受伤的踝关节应暂时固定以减少不适，防止软组织或关节的进一步损伤。如果骨折明显不稳定，应防止软组织或关节的进一步损伤。如果骨折明显不稳定，应复位固定以获得较满意的位置。骨折临时对位以后，
12、就可灵复位固定以获得较满意的位置。骨折临时对位以后，就可灵活掌握切开复位内固定的时机，可以在软组织明显肿胀以前活掌握切开复位内固定的时机，可以在软组织明显肿胀以前进行，如果肿胀已经非常明显，则应在肿胀消退以后进行，进行，如果肿胀已经非常明显，则应在肿胀消退以后进行，一般在一般在1周以内。粉碎性骨折，骨质丢失及严重的软组织损周以内。粉碎性骨折，骨质丢失及严重的软组织损伤，需要延期内固定时，应先制动及外固定架固定直到能安伤，需要延期内固定时，应先制动及外固定架固定直到能安全的手术全的手术护理护理v2、心理护理、心理护理 因为疼痛，活动动能障碍，患者心情因为疼痛，活动动能障碍，患者心情变得烦躁不安，
13、鼓励患者积极配合治疗，学会自我变得烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节，必要时给予止痛药。调节，必要时给予止痛药。v3、合理营养、合理营养 长期卧床，要合理安排饮食，以促进长期卧床，要合理安排饮食，以促进骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，预骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，预防便秘，低盐饮食，提高自身免疫力。防便秘，低盐饮食，提高自身免疫力。v4、体位、体位 因踝部骨折肿胀较甚因踝部骨折肿胀较甚 ，应将患肢置于高于，应将患肢置于高于心脏心脏1015cm，促进回流，以利肿胀消退。，促进回流，以利肿胀消退。护理护理v6、预防踝部压疮、预防踝部压疮 踝部软组织少，在夹板或踝部
14、软组织少，在夹板或石膏固定前，应在骨突处衬棉垫，防止踝部石膏固定前，应在骨突处衬棉垫，防止踝部发生压迫性溃疡。行骨牵引，应仔细倾听病发生压迫性溃疡。行骨牵引，应仔细倾听病人主诉，是否有骨折处以外的疼痛，以便及人主诉，是否有骨折处以外的疼痛，以便及时发现异常。时发现异常。v7、功能锻炼、功能锻炼 早期功能锻炼（足趾背伸背屈）早期功能锻炼（足趾背伸背屈），有促进功能恢复及消肿的作用。，有促进功能恢复及消肿的作用。手术后护理手术后护理1、遵医嘱给予吸氧，心电监测、遵医嘱给予吸氧，心电监测.2、抬高患肢，高于心脏水平、抬高患肢，高于心脏水平1520cm，促进，促进血液循环以利消肿。踝关节的局部肿胀将持
15、血液循环以利消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月续数月3、病情观察、病情观察（1）观察渗血情况，因踝部手术中止血困难，）观察渗血情况，因踝部手术中止血困难，术后渗血较多，应及时更换敷料，保持敷料术后渗血较多，应及时更换敷料，保持敷料干燥，预防伤口感染。干燥，预防伤口感染。手术后护理手术后护理v（2）、密切观察足背动脉搏动及感）、密切观察足背动脉搏动及感觉、活动、有无血管神经损伤。觉、活动、有无血管神经损伤。v4、疼痛护理、疼痛护理 给予心理疏导，必要给予心理疏导，必要时给予止痛剂。时给予止痛剂。术后并发症术后并发症v踝关节手术的并发症在营养不良，骨质踝关节手术的并发症在营养不良，骨质疏松，糖尿病的
16、病人中有所增加，并与疏松，糖尿病的病人中有所增加，并与局部软组织损伤及肿胀程度有关。局部软组织损伤及肿胀程度有关。v1、关节僵硬、关节僵硬 v2、感染感染v3、创伤性关节炎、创伤性关节炎术后并发症v4、坠积性肺炎坠积性肺炎v5、静脉血栓、静脉血栓v6、褥疮、褥疮v7、便秘、便秘v8、泌尿系感染、泌尿系感染功能锻炼功能锻炼v目的：在于恢复躯干和肢体各部关目的：在于恢复躯干和肢体各部关节固有的功能，防止由于出血而产节固有的功能，防止由于出血而产生的关节挛缩，韧带缩短，肌肉僵生的关节挛缩，韧带缩短，肌肉僵硬，滑膜粘连而引起的各种活动改硬，滑膜粘连而引起的各种活动改变变功能锻炼功能锻炼 早期锻炼早期锻
17、炼v足背按摩足背按摩v肌肉收缩肌肉收缩v足趾运动足趾运动v术后早期被动运动踝背伸（禁止做旋转及翻术后早期被动运动踝背伸（禁止做旋转及翻转转v运动膝关节伸屈活动运动膝关节伸屈活动功能锻炼功能锻炼 中期锻炼中期锻炼 遵循循序渐进，以不疲劳为宜，早遵循循序渐进，以不疲劳为宜，早活动晚负重活动晚负重v术后术后4周被动运动逐渐过渡到主动运周被动运动逐渐过渡到主动运动动功能锻炼功能锻炼 后期锻炼后期锻炼v术后术后6-12周扶双拐下地部分负重，周扶双拐下地部分负重，以直立运动为首选以直立运动为首选健康教育健康教育v高热量，高钙，高维生素饮食，以利骨折修高热量，高钙，高维生素饮食，以利骨折修复复v预防骨质疏松，每天晒太阳，口服鱼肝油，预防骨质疏松，每天晒太阳，口服鱼肝油，补充钙剂（阿伦磷酸钠、骨化三醇）补充钙剂（阿伦磷酸钠、骨化三醇）v能行走时，可将鞋外侧垫高能行走时，可将鞋外侧垫高0.5cm，将患肢，将患肢处于轻度翻位，维持踝关节的稳定处于轻度翻位，维持踝关节的稳定健康教育健康教育v继续功能锻炼，骨折愈合取出内固继续功能锻炼，骨折愈合取出内固定后，可行踝关节旋转，斜坡练步，定后，可行踝关节旋转，斜坡练步，站立屈膝背伸和蹲等自主练习站立屈膝背伸和蹲等自主练习
