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1、常规化验常规化验 在在 心力衰竭心力衰竭郑郑 杨杨 .；!诊诊 断断诊诊 断断休息或活动时呼吸困难休息或活动时呼吸困难典型症状：典型症状：乏力乏力 劳累劳累下肢浮肿下肢浮肿HR 呼吸呼吸 肺罗音肺罗音 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝大肝大 水肿水肿 心脏扩大心脏扩大典型体征：典型体征：客观证据：客观证据： 超声检查心功能异常超声检查心功能异常 血浆脑钠肽升高血浆脑钠肽升高血常规血常规尿常规尿常规 肾功能肾功能电解质电解质肝功能肝功能内分泌功能内分泌功能常规化验检查常规化验检查在在 心力衰竭中心力衰竭中血常规血常规 与与 心力衰竭心力衰竭白细胞和中性粒细胞白细胞和中性粒细胞感感 染染呼吸道感染呼吸道感
2、染泌尿系感染泌尿系感染消化道感染消化道感染是导致心功能不全最常见的原因是导致心功能不全最常见的原因心衰与肺感染心衰与肺感染心衰与肺感染心衰与肺感染心衰易合并肺部感染：心衰易合并肺部感染：肺部淤血，局部血流缓慢为细菌的定植和繁殖提供了良好的条件肺部感染诱发和加重心力衰竭：肺部感染诱发和加重心力衰竭：感染增加机体代谢率-心肌耗氧量加重心脏负荷；感染使支气管壁炎性改变-分泌物增多-支气管痉挛-气体交换减少低氧血症-加重肺动脉压及其右心负荷血常规血常规 与与 心力衰竭心力衰竭白细胞和中性粒细胞白细胞和中性粒细胞感感 染染呼吸道感染呼吸道感染泌尿系感染泌尿系感染消化道感染消化道感染是导致心功能不全最常见
3、的原因是导致心功能不全最常见的原因感染性心内膜炎感染性心内膜炎导致心脏病导致心脏病- -心功能迅速恶化重要原因心功能迅速恶化重要原因是心内膜炎的特点之一是心内膜炎的特点之一血常规血常规 与与 心力衰竭心力衰竭红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白贫贫 血血心力衰竭心力衰竭慢性心衰慢性心衰慢性肾损害慢性肾损害促炎症反应促炎症反应RASS/SNS激活激活血容量增加血容量增加血液稀释血液稀释肾脏肾脏EPO分泌减少分泌减少削弱骨髓造血削弱骨髓造血贫血贫血ARBACEI组织低氧血症组织低氧血症血管扩张血管扩张局部组织氧供应局部组织氧供应血压降低血压降低激活交感活性激活交感活性血管收缩血管收缩心动过速心动过速肾
4、血管收缩肾血管收缩RAS激活激活贫贫 血血心脏前后负荷心脏前后负荷醛固酮醛固酮钠水潴留钠水潴留心力衰竭心力衰竭心率增快心率增快每搏量增加每搏量增加心肌肥厚心肌肥厚心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡2009年年ACC/AHA心衰指南更新心衰指南更新20082008年欧洲心脏病学会年欧洲心脏病学会心衰指南心衰指南贫血的严重性贫血的严重性可能导致心可能导致心 衰的严重性增加预后不良衰的严重性增加预后不良尚不清楚：贫血究竟是导致生尚不清楚：贫血究竟是导致生 存率下降的原因还是更多存率下降的原因还是更多 严重疾病所致的结果严重疾病所致的结果贫血可能通过：贫血可能通过：对心肌功能的不利影响、对心肌功能的不利影响、对
5、神经激素系统的激活、对神经激素系统的激活、对肾功能的危害对肾功能的危害促进循环衰竭促进循环衰竭使心衰的病理生理情况加重使心衰的病理生理情况加重SCENE最近欧洲和美国心衰指南粗略提到最近欧洲和美国心衰指南粗略提到贫血贫血尿常规尿常规 与与 心力衰竭心力衰竭尿蛋白尿蛋白泌尿系感染泌尿系感染肾脏缺血肾脏缺血/淤血淤血感染性心内膜炎感染性心内膜炎并发心血管相关疾病并发心血管相关疾病高血压肾病高血压肾病 肾脏动脉粥样硬化肾脏动脉粥样硬化 糖尿病肾病糖尿病肾病心力衰竭诱发和加重较常见原因之一心力衰竭诱发和加重较常见原因之一常伴血尿（肾脏微栓塞）；诱发常伴血尿（肾脏微栓塞）；诱发/ /迅速恶化迅速恶化随心
6、衰好转可好转或消失随心衰好转可好转或消失肾功能肾功能 与与 心力衰竭心力衰竭血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 高血压肾病高血压肾病 肾脏动脉粥样硬化肾脏动脉粥样硬化 糖尿病肾病等糖尿病肾病等 晚期晚期 心力衰竭心力衰竭肾脏缺血肾脏缺血/ /淤血淤血肾前性肾衰肾前性肾衰感染性心内膜炎感染性心内膜炎 肾脏微栓塞（常伴血尿）；肾脏微栓塞（常伴血尿）； 免疫复合物所致肾小球肾炎免疫复合物所致肾小球肾炎随心衰好转可好转或消失随心衰好转可好转或消失心力衰竭心力衰竭肾血流量肾血流量肾血流重新分布肾血流重新分布肾小球滤过率肾小球滤过率肾血流动力学改变肾血流动力学改变神经内分泌激活神经内分泌激活钠水潴留钠水
7、潴留肾血管和肾血管和外周血管收缩外周血管收缩肾损害肾损害肾功能不全肾功能不全肾损害肾损害 / 肾功能不全肾功能不全蛋白尿蛋白尿肾小球性肾小球性 常可逆常可逆 滤过膜一过性损伤滤过膜一过性损伤 尿蛋白一般尿蛋白一般1.0g/d1.0g/d常与心衰严重程度呈正相关常与心衰严重程度呈正相关主要是肾前性主要是肾前性- -可逆可逆 肾血流量和肾血流量和GFPGFP降低降低难治性心衰难治性心衰- -常不可逆常不可逆 持续性肾脏低灌注持续性肾脏低灌注 - - 肾小管上皮细胞广泛变性和坏死肾小管上皮细胞广泛变性和坏死 - - 持续性氮质血症和尿毒症持续性氮质血症和尿毒症氮质血症氮质血症损伤因子敏感性损伤因子敏
8、感性GFRGFR 改变药代动力学特点改变药代动力学特点 蓄积过量蓄积过量 中毒中毒 加重不良反应加重不良反应 影响药物疗效影响药物疗效心肾一体，互伴共生心肾一体，互伴共生心肾一体，互伴共生心肾一体，互伴共生 心肾一体，互伴共生心肾一体，互伴共生 在心衰的在心衰的 急急 慢慢 性进程中，肾脏与之不仅共享着多种病性进程中，肾脏与之不仅共享着多种病 因，并且心脏结构和功能的改变所导致的病理生理机制可因，并且心脏结构和功能的改变所导致的病理生理机制可 参与引发肾脏结构和功能的损害参与引发肾脏结构和功能的损害 而急、慢性肾脏损害又反过来作用与心血管系统而急、慢性肾脏损害又反过来作用与心血管系统 心肾损害
9、互为因果，产生叠加、放大的损害效应，加速两个器官衰竭心肾损害互为因果，产生叠加、放大的损害效应，加速两个器官衰竭 肾脏结构和功能改变：肾脏结构和功能改变：肾脏结构和功能改变：肾脏结构和功能改变： 影响心血管药物的药代动力学影响心血管药物的药代动力学- -影响药物疗效影响药物疗效 加重药物治疗可能带来的不良反应加重药物治疗可能带来的不良反应 成为心血管病治疗中的难点和疑点成为心血管病治疗中的难点和疑点 心心 肾肾 综合征综合征心心 肾肾 贫血贫血 综合征综合征20002000年年SilverbergSilverberg等以色列等以色列医生首次定义：医生首次定义：充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（C
10、HFCHF）与）与慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（CKICKI）进展过程中都会伴发贫血进展过程中都会伴发贫血且三者相互影响，任何一方且三者相互影响，任何一方都会导致和加重另一方的进都会导致和加重另一方的进展，三者存在恶性循环展，三者存在恶性循环CKIAnemiaCHFCRAS肝脏功能肝脏功能 与与 心力衰竭心力衰竭肝功能：肝功能：ALT GGT 总胆红素总胆红素 心力衰竭心力衰竭肝脏缺血肝脏缺血/ /淤血淤血肝前性肾衰肝前性肾衰随心衰好转可好转或逆转随心衰好转可好转或逆转低蛋白血症低蛋白血症 感染性心内膜炎常规化验感染性心内膜炎常规化验 血液常规和生化检验血液常规和生化检验 继发性进行性贫血继
11、发性进行性贫血 血沉加快血沉加快 免疫复合物免疫复合物 + +（80-90%80-90%） CRPCRP增加增加 尿液常规：尿液常规：50%50%血尿血尿 轻度蛋白尿轻度蛋白尿 甲状腺功能甲状腺功能 与与 心力衰竭心力衰竭甲亢和甲亢性心脏病甲亢和甲亢性心脏病有调查显示：有调查显示： 心力衰竭患者中有心力衰竭患者中有30%30%合并甲状腺激素水平低下合并甲状腺激素水平低下 心衰程度越重，甲状腺功能则更低心衰程度越重，甲状腺功能则更低 甲状腺功能低下能导致心衰甲状腺功能低下能导致心衰甲状腺功能减退甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退真性低钠血症真性低钠血症稀释性低钠血症稀释性低钠
12、血症血钠水平真正降低，尿钠水平血钠水平真正降低，尿钠水平25 25 mmolmmol/L/L且伴有尿渗透压降低且伴有尿渗透压降低机制机制（1 1）钠摄入量减少钠摄入量减少 （2 2）长期限盐）长期限盐 （3 3）长期应用利尿剂）长期应用利尿剂 水过量、细胞外液容量扩张，血水过量、细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀释而被降低，称之为稀钠浓度因稀释而被降低，称之为稀释性低钠血症，即低渗性容量过释性低钠血症，即低渗性容量过多，也称水中毒多，也称水中毒机制：机制：(1)(1)水摄入过多；水摄入过多； (2) (2)调节水代谢的神经一内调节水代谢的神经一内 分泌系统异常激活和肾脏分泌系统异常激活和肾脏 排水
13、功能障碍或低下。排水功能障碍或低下。 心衰患者短期预后不良的心衰患者短期预后不良的 预测因素预测因素SCENE低钠血症低钠血症 与与 心力衰竭心力衰竭最有最有说服说服力的力的死亡死亡预测预测指标指标低钾血症低钾血症 与与 心力衰竭心力衰竭难治性心力衰竭难治性心力衰竭 / 严重心律失常严重心律失常-猝死原因之一猝死原因之一机制：机制： 长期大剂量应用利尿剂导致钾丢失长期大剂量应用利尿剂导致钾丢失 神经内分泌异常激活神经内分泌异常激活 长期应用洋地黄制剂长期应用洋地黄制剂 抑制细胞特别是心肌细抑制细胞特别是心肌细 胞膜上胞膜上Na-KATPNa-KATP酶活性酶活性使细胞内钾浓度降低使细胞内钾浓度降低
