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1、颅内压增高病人的护理 创伤外科主讲人：赵娟1.颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力1. 颅颅 内内 压压概念概念2.l成人成人为为 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O) 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)l儿童儿童为为 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O) 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)2、颅颅内内压压正常正常值值颅颅腔容腔容积积脑组织脑组织体体积积脑脑血容量血容量脑脑脊液脊液1400mL 1400mL 1160mL 100mL 140mL1160mL 100mL 140mL3.3.颅颅内内压调节压调节（1）（1）脑脑脊液的容脊液的容积积代
2、代偿偿（8%）脑脑脊液是由脊液是由脑脑室系室系统统中的脉中的脉络丛络丛分泌的分泌的脑脑脊液的正常分泌率脊液的正常分泌率为为20ml/h,20ml/h,每天分泌每天分泌450-500ml450-500ml脑脑脊液的脊液的调节调节主要通主要通过转过转移、分泌及吸移、分泌及吸收收的的改改变变来来实现实现4.（2）脑脑血容量容血容量容积积代代偿偿(2%)3.颅颅内内压调节压调节（2）脑脑血血流流量量( ( CBF CBF ) )指在一定时间内一定重要脑组织中通过的血液量脑血流量=脑灌注压/血管阻力脑灌注压=平均动脉压-颅内压5.3.颅颅内内压调节压调节（3） （3）颅内容积代偿能力约8-10% 颅颅内
3、容内容积积/ /压压力曲力曲线线1. 1. 临临界点界点2. 2. 顺应顺应性性/ /可塑性可塑性3. 3. 时间时间临临界点界点1965年Langlitt用狗做的实验能力能力约约8-10%8-10%6. 颅颅内内压压增高是增高是许许多多颅脑颅脑疾病所共有的疾病所共有的综综合征。当合征。当颅颅腔内容物体腔内容物体积积增加或增加或颅颅腔容腔容积积减少超减少超过过可代可代偿偿的容量，的容量，导导致致颅颅内内压压持持续续高于高于2.0Kpa (200mmH2.0Kpa (200mmH2 2O)O)，并出，并出现头现头痛、呕吐和痛、呕吐和视视神神经经乳乳头头水水肿肿三大病症三大病症时时称称为颅为颅内内
4、压压增高。增高。 l 颅内压增高定义7.二、二、 病病 因因可分两大类(一 ) 颅腔内容物的体积或量增加 1 脑脑体体积积增加：增加：脑脑水水肿肿 2 脑脑脊液增多脊液增多 ：脑脑水水肿肿 3 脑脑血流量增多血流量增多(二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小 1 颅颅内占位性病内占位性病变变：脑肿脑肿瘤瘤 2 先天性畸形先天性畸形 ：狭：狭颅颅症症 3 大片凹陷性骨折大片凹陷性骨折8.三、三、 病病 理生理理生理1 1、与、与颅颅内内压压增高的相关因素增高的相关因素 （1 1）年）年龄龄（2 2）病）病变进变进展的速度展的速度（3 3）病）病变变的部位的部位（4 4）伴）伴发脑发脑水水肿肿的程度的程度
5、（5 5）全身性疾病）全身性疾病 如尿毒症、肝昏迷、毒如尿毒症、肝昏迷、毒 血症、血症、可引起可引起继发继发性性脑脑水水肿肿，高，高热热9.三、三、 病病 理生理理生理2. 颅颅内内压压增高后果增高后果（1 1）脑脑血流量减少血流量减少（2 2）脑脑疝疝10.四、四、颅颅内内压压增高的增高的临临床表床表现现三主症三主症1.头头 痛：痛： 出出现较现较早，持早，持续续性、搏性、搏动动 性伴性伴阵发阵发性加性加剧剧2.恶恶心、呕吐心、呕吐：喷喷射状、小儿首射状、小儿首发发3.视视乳乳头头水水肿肿：客：客观观指征指征 视视力力下降，下降，甚至失明甚至失明11.临临床表床表现现图示示头头痛痛呕吐呕吐视
6、视乳乳头头水水肿肿12.眼底眼底视视神神经经乳乳头头水水肿肿正常正常视视神神经经乳乳头头水水肿视肿视神神经经乳乳头头13. 4、意识障碍及生命体征的变化 慢性颅内压增高的病人往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高的病人常有明显的进行性意识障碍神志昏迷。病人可伴有明显的生命体征变化，出现Cushing综综合征合征：即血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢、宏大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸衰竭而死亡。 正常情况下 ：心率 呼吸 血压 Cushing（库欣）欣）反反应应：心率 呼吸 血压14.5、其他症状和体征 颅内压增高还可以出现复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张
7、、囟门饱满、张力增高和骨缝分离。15.辅辅助助检查检查lCT及MRI l头颅X线l颅内压监测仪l脑血管造影或数字减影血管造影l腰椎穿刺（有明显颅内压增高症状和体征的病人禁用，因为腰穿可能诱发脑疝）16.处处理原理原则则（处处理原理原发发疾病，疾病，颅颅内内压压增高造成增高造成脑脑疝疝时时，应紧应紧急手急手术处术处理）理）一、非手一、非手术术治治疗疗1、脱水治疗 常用20%甘露醇250ml，1530分钟内滴完，每日24次，1020分钟颅内压开始下降，可以持续46个小时。速尿2040mg，口服、静脉或肌肉注射，每日24次。2、激素治疗 常用地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。17.3、抗感染 伴有颅内
8、感染者，使用抗生素控制感染。4、过度换气 可增加血液中的氧分压、排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，从而使颅内压相应降低。（过度换气时间不宜超过24h，以免引起脑缺血）5、冬眠低温治疗 18.二、手二、手术术治治疗疗 如去骨瓣减压及血肿清除术、慢性血肿钻孔引流术、肿瘤切除术、脑积水者行脑脊液分流术等19.常常见护理理诊断断/问题l1.疼痛l2有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关l3.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关l4.潜在并发症：脑疝20.1、一般护理 a、 严密观察病情严密观察病情：生命体征、神志、瞳孔和神经系统病症，并做治疗前后对比 c 、 体位 抬高床头1530度
9、，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿d、给氧 持续或间断吸氧，减少脑血流量，降低颅内压。e、饮食与补液 适当限制入液量 ，每日不超过2000mlf、维持正常体温和预防感染 g、加强生活护理 适当保护病人，避免意外伤害一、降低一、降低颅颅内内压压，维维持持组织组织正常灌注正常灌注护理措施理措施。h、预防并发症：坠积性肺炎、低血压、冻伤等21.1、以、以觉觉醒程度改醒程度改变为变为主的意主的意识识障碍：障碍：嗜睡、昏睡和浅昏迷、嗜睡、昏睡和浅昏迷、中昏迷、深昏迷中昏迷、深昏迷 2、以意、以意识识内容改内容改变为变为主的意主的意识识障碍障碍：意：意识识模糊、模糊、谵谵妄、精神情感异常等妄、精神情感异常等意
10、识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：定向力、自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触，常有错觉、幻觉, 错视为主, 表现为恐惧、外逃或有伤人行为。意意识识22.GlasgowGlasgow昏迷昏迷评评分法分法 睁睁眼反眼反应应 言言语语反反应应 运运动动反反应应自行自行睁睁眼眼 4 4 回答回答正确正确 5 5 按吩咐按吩咐动动作作 6 6呼呼唤唤睁睁眼眼 3 3 回答回答错错误误 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5痛痛时时睁睁眼眼 2 2 吐吐词词不清不清 3 3 刺痛刺痛时时回回缩缩 4
11、4不能不能睁睁眼眼 1 1 有音无有音无语语 2 2 刺痛刺痛时时屈曲屈曲 3 3 不能不能发发音音 1 1 刺痛刺痛时过时过伸伸 2 2 无无动动作作 1 1 GlasgowGlasgow昏迷昏迷评评分法：分法：评评定定睁睁眼、眼、语语言及运言及运动动反反应应，三者分数相加表示意，三者分数相加表示意识识障碍的程度，障碍的程度，最高最高1515分，表示意分，表示意识识清楚，清楚，8 8分以下分以下为为昏迷。昏迷。23.2、防止颅内压骤然增高l绝对卧床休息l保持呼吸道通畅l避免剧烈咳嗽和便秘l及时控制癫痫发作l适当约束，避免躁动24.3、药物治疗的护理l使用脱水药物的护理：注意输液速度，观察脱水
12、的效果，注意观察尿量及电解质。l激素治疗的护理：遵医嘱给药，注意观察有无激素诱发的应激性溃疡出血、感染等不良反应。l辅助过度换气的护理：定时进行血气分析，不宜超过24小时，以免引起脑缺血。l冬眠低温治疗的护理25.二、二、冬眠低温治冬眠低温治疗疗 应用药物和物理方法降低病人的体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率、减少脑血流量，改善细胞膜通透性、增加脑对缺氧缺血的耐受力；防止脑水肿的发生和发展；同时有一定的降低颅内压的作用。 先根据医嘱给予足量冬眠药物，待自主神经被阻滞，病人御寒反应消失、进如昏睡状态后，再加以物理降温措施。物理降温常用冰帽、冰枕、冰袋、冰毯等。此外，还可以降低室温、减少盖被等。26.
13、 降温速度以每小时下降1度为宜，体温降至肛温3234度、腋温3133度较为理想。冬眠1号合剂： 氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶冬眠2号合剂： 哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱27. 缓缓慢复温慢复温 冬眠低温治疗时间一般为23天，可重复治疗。停用时先停物理降温，再逐步减少药物剂量或延长相同剂量的药物维持时间直至停用；为病人加盖被毯，让体温自然回升，必要时用电热毯或热水袋，温度应适宜，严防烫伤：复温不可过快，以免颅内压反跳、体温过高或酸中毒等。28.脑室引流的室引流的护理理l1.引流管的安置：妥善固定引流管及引流袋，使引流管开口高于侧脑室平面10-15cm。l2.控制引流速度和量：早期应适当抬高引流瓶的位置，
14、以减慢流速，每日不超过500ml，待颅内压平衡后在抬高引流瓶。l3.保持引流通畅：引流管不可受压，打折，扭曲，成角。l4.观察并记录脑脊液的颜色，量及性状。l5.严格无菌操作：每日更换时必须夹闭。l6.拔管：引流管一般放置3-4天，不宜超过5-7天，拔管前先行CT检查，并夹闭引流管24小时以了解脑脊液循环是否通畅再行拔管。29.1.卧床休息；2.稳定病人情绪；3.保持呼吸道通畅；4.避免剧烈咳嗽和便秘；5.控制癫痫发作；6.躁动的处理。二、二、防止防止颅内内压骤然升高然升高诱发脑疝疝30.l有效降低颅内压：做好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。l镇痛：遵医嘱使用镇静剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏等。三、三、缓缓解疼痛解疼痛31.四、密切观察病情变化，预防及处理并发症l意识状态l生命体征l瞳孔变化l颅内压监测32.
