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1、产程的观察和处理产程的观察和处理昆山市中医医院昆山市中医医院妇产科妇产科 曹珍珍曹珍珍“十月怀孕，一朝分娩”，对于临产妇女来说，分娩既是期盼，也是恐惧产妇必然面临着一种抉择，要么自己生产，要么剖宫产剖宫产率居高不下，甚至乡镇高于城市，这种现象已经影响到我国妇女儿童的身心健康，成为又一个严重的公共卫生问题概述 “减少干预，回归自然”世界卫生组织倡导的爱母行动，明确规定“除有医学指征外，对产妇不使用药物镇痛和手术”所谓剖宫产手术分娩和使用药物的无痛分娩，只是一种选择性，补救性手术有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间歇5-6分钟同时伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降用强镇
2、静药不能抑制宫缩临产的标志临产的标志宫缩持续时间（88小时小时（2 2）潜伏期延长潜伏期延长1 1 临产临产1616小时小时宫口扩张未达到宫口扩张未达到3cm3cm，尽快结束分娩，尽快结束分娩潜伏期延长倾向潜伏期延长倾向给予杜冷丁给予杜冷丁100mg im,100mg im,支持治疗支持治疗44小时产程无进展，阴道检查，无异常，小时产程无进展，阴道检查，无异常，人工破膜，观察人工破膜，观察1 1小时无进展用小剂量缩宫小时无进展用小剂量缩宫素静滴素静滴头盆不称行剖宫产头盆不称行剖宫产活跃期活跃期为宫口扩张为宫口扩张3cm3cm到到10cm10cm约需约需4 4小时，最大时限小时，最大时限8 8小
3、时小时活跃期分活跃期分3期期加速期加速期 小时小时最大加速期最大加速期 4cm-9cm/24cm-9cm/2小时小时减速期减速期 9cm-10cm/309cm-10cm/30分钟分钟活跃期延长活跃期延长2初产妇初产妇88小时小时经产妇经产妇44小时小时宫口扩张延缓宫口扩张延缓 初产妇初产妇 经产妇经产妇活跃期停滞活跃期停滞3宫口不再扩张达宫口不再扩张达2 2小时以上小时以上一般先有宫口扩张延缓，最后停滞一般先有宫口扩张延缓，最后停滞活跃期异常处理活跃期异常处理如无产道异常和（或）头盆不称，可行如无产道异常和（或）头盆不称，可行人工破膜人工破膜如是宫缩乏力，可给予小剂量缩宫素加如是宫缩乏力，可给
4、予小剂量缩宫素加强宫缩强宫缩胎方位异常，徒手转位胎方位异常，徒手转位二二. .胎头下降曲线胎头下降曲线产程图上所指胎头的位置系指头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系坐骨棘平面是判断胎头高低的标志也分3期 潜伏期;加速期；急速下降期胎头下降曲线：潜伏期胎头下降曲线：潜伏期先露下降晚于宫口扩张；先露下降晚于宫口扩张；先露下降的潜伏期相当于宫口扩张的潜先露下降的潜伏期相当于宫口扩张的潜伏期和活跃期的加速期伏期和活跃期的加速期(CX4cm(CX4cm之前之前 ) )；此期终了胎头先露部位于坐骨棘上此期终了胎头先露部位于坐骨棘上1cm1cm（-1-1）或平面（）或平面（0 0）；）；胎头下降曲线：加速期胎头下
5、降曲线：加速期在宫口扩张的最大加速期（在宫口扩张的最大加速期（4-9cm4-9cm）；）；胎头下降加快，平均每小时下降；胎头下降加快，平均每小时下降；宫口开大宫口开大5cm5cm时，头先露达到坐骨棘平面时，头先露达到坐骨棘平面（0 0）或以下，）或以下，2 2条线交叉；条线交叉；胎头下降曲线：急速下降期胎头下降曲线：急速下降期在宫口扩张缓慢期在宫口扩张缓慢期和第二产程和第二产程临床产程分期临床产程分期是指宫口扩张曲线的分期；是指宫口扩张曲线的分期；胎头下降曲线可作为估计分娩难易的另胎头下降曲线可作为估计分娩难易的另一有效指标；一有效指标；22线进入警戒线未交叉，积极寻找原因，线进入警戒线未交叉
6、，积极寻找原因，予适当处理；予适当处理；跨过处理线，只可短期观察，不宜久等；跨过处理线，只可短期观察，不宜久等；如果胎膜未破时产程进展不良，如果胎膜未破时产程进展不良，宫缩不满意，予人工破膜宫缩不满意，予人工破膜物理性作用：先露下降，更有效的压迫物理性作用：先露下降，更有效的压迫宫颈。宫颈。药理学作用：胎膜破裂，激发释放蜕膜药理学作用：胎膜破裂，激发释放蜕膜前列腺素，刺激子宫活性，促进宫颈成前列腺素，刺激子宫活性，促进宫颈成熟。熟。早期发现羊水污染早期发现羊水污染产程中胎心监测产程中胎心监测1 1. .第一产程胎心监测第一产程胎心监测潜伏期每潜伏期每1-21-2小时听胎心一次小时听胎心一次活跃
7、期每活跃期每15-3015-30分钟听胎心一次分钟听胎心一次宫缩间歇期听诊，每次听诊宫缩间歇期听诊，每次听诊1 1分钟分钟2.2.第二产程胎心监测第二产程胎心监测每每5-105-10分钟一次分钟一次有条件应用胎儿监护仪监测有条件应用胎儿监护仪监测如有异常，立即行阴道检查，尽快结束分娩如有异常，立即行阴道检查，尽快结束分娩第二产程的观察及处理第二产程的观察及处理 第二产程停滞4宫口开全1小时，胎先露下降无进展，阴道检查，胎方位异常，徒手转位，失败，S+2以上急行剖宫产，S+3,助产术第二产程延长5初产妇宫口开全2cm，经产妇1小时胎儿未娩出。 (1)(1)潜伏期延长潜伏期延长从临产规律宫从临产规
8、律宫缩开始至宫口扩缩开始至宫口扩张张3cm3cm称潜伏期。称潜伏期。初产妇约需初产妇约需8 8 16h16h。16h16h称潜伏期称潜伏期延长。延长。(2)(2)活跃期延长活跃期延长从宫口扩张从宫口扩张3cm3cm开始至宫口开开始至宫口开全称活跃期。全称活跃期。初产妇约需初产妇约需4 48h8h。8h8h称活跃期称活跃期延长。延长。（3 3）活跃期停滞）活跃期停滞: : 进入活跃期后，宫口不再扩张进入活跃期后，宫口不再扩张2h2h以上，称活跃期停滞。以上，称活跃期停滞。（4 4）第二产程延长：）第二产程延长： 初产妇初产妇 2h2h、经产妇、经产妇1h1h尚未分尚未分娩，称第二产程延长。娩，称
9、第二产程延长。（5 5）第二产程停滞：）第二产程停滞： 第二产程第二产程1h1h胎头下降无进展，胎头下降无进展，称第二产程停滞。称第二产程停滞。(6)(6)胎头下降胎头下降延缓延缓6 6 6 6：活跃期晚期活跃期晚期至宫口扩张至宫口扩张9-lOcm9-lOcm，胎，胎头下降速度头下降速度lcm/hlcm/h，称，称胎头下降延胎头下降延缓。缓。(7)(7)胎头下降胎头下降停滞停滞: :活跃期晚期活跃期晚期胎头停留在胎头停留在原处不下降原处不下降达达1h1h以上，以上，称胎头下降称胎头下降停滞。停滞。枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制衔接衔接-胎头枕额径进入骨盆入口平面，颅胎头枕额径进入骨盆入口平面
10、，颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平。骨最低点接近或到达坐骨棘水平。枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制下降下降-胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿分胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿分娩全过程。娩全过程。俯屈俯屈-进入骨盆底，肛提肌的作用，枕下进入骨盆底，肛提肌的作用，枕下前囟径代替枕额径。前囟径代替枕额径。枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制内旋转内旋转-从中骨盆平面开始至骨盆出口平从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，向前向中旋转面完成，向前向中旋转4545度，第一产程末完成，度，第一产程末完成，后囟转至耻骨弓下。后囟转至耻骨弓下。枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制仰伸仰伸-胎头下降至阴道外口时，肛提肌收胎头下降至
11、阴道外口时，肛提肌收缩力使胎头仰伸，顶额鼻口依次娩出，双肩径缩力使胎头仰伸，顶额鼻口依次娩出，双肩径沿左斜径进入骨盆入口。沿左斜径进入骨盆入口。复位及外旋转复位及外旋转-胎头枕部再向左旋转胎头枕部再向左旋转4545度度（回到原位置）；胎头枕部继续向左旋转（回到原位置）；胎头枕部继续向左旋转4545度度（顺时针）。（顺时针）。枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制胎肩及胎儿娩出胎肩及胎儿娩出-宫缩间歇期、防止会阴宫缩间歇期、防止会阴裂伤。裂伤。接产准备接产准备1.1.初产妇宫口开全初产妇宫口开全2.2.经产妇宫口扩张至经产妇宫口扩张至4cm4cm会阴切开术指征会阴切开术指征1.1.会阴过紧会阴过紧,
12、,弹力差弹力差2.2.胎儿过大胎儿过大3.3.第二产程宫缩乏力第二产程宫缩乏力4.4.胎儿宫内窒息胎儿宫内窒息5.5.臀位初产臀位初产6.6.手术产（如产钳手术产（如产钳, ,吸引器）吸引器）7.7.早产（以减少颅内损伤）早产（以减少颅内损伤）8.8.产妇有病理情况需缩短第二产程者（妊高症产妇有病理情况需缩短第二产程者（妊高症/ /心脏病心脏病/ /高度近视）高度近视）接产要领接产要领保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最下径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢最下径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口通过阴道口胎肩娩出时要保护好会阴胎肩娩出时要保护好会阴
13、胎儿前肩娩出时肌肉注射缩宫素胎儿前肩娩出时肌肉注射缩宫素10u10u新生儿一般复苏流程新生儿一般复苏流程 90%的新生儿需要少许帮助或无需帮助大约10%的新生儿需要一些帮助才能呼吸少于1%的新生儿需要更有力的复苏手段才能存活 新生儿一般复苏流程新生儿一般复苏流程常规护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估新生儿一般复苏流程新生儿一般复苏流程Apgar评分:1分钟评分反映宫内情况；5分钟及以后评分反映复苏效果，与预后相关。临床恶化顺序：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率复苏有效顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力第三产程的观察及处理第三产程的观察及处理 集血盆置于产妇臀下测血压，脉搏等待胎盘剥离及时完整娩出胎盘胎膜，一般5-15分钟（检查完整性）30分钟(15分钟)未剥离，严格消毒后徒手剥离记录出血量 谢谢谢谢
