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1、抗菌药物的合理运用抗菌药物的合理运用南昌大学第一附属医院呼吸科南昌大学第一附属医院呼吸科张伟教授教授一一. 抗菌药物合理运用原那么抗菌药物合理运用原那么l对病原菌有效对病原菌有效;l感染部位能到达有效浓度感染部位能到达有效浓度;l兼顾病人生理、病理、免疫情况；兼顾病人生理、病理、免疫情况；l药物经济学药物经济学二二. 临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物l l-内内内内酰酰胺胺胺胺类类抗生素抗生素抗生素抗生素l l氨基糖氨基糖氨基糖氨基糖甙类甙类l l大大大大环环内内内内酯类酯类l l喹诺酮类药喹诺酮类药物物物物l l其它抗菌其它抗菌其它抗菌其它抗菌药药物物物物-内内酰胺胺类-lactam-lac
2、tam抗生素抗生素l青霉素青霉素类l头孢菌素菌素类l非典型非典型-内内酰胺胺类青霉素青霉素类l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素类半合成青霉素类l半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素l半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素l复合青霉素复合青霉素青霉素青霉素G G 主主要要运运用用在在链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、螺螺旋旋体体、梭梭状状芽芽孢孢杆杆菌菌等等的的感感染染，葡葡萄萄球球菌菌及及许许多多革革兰兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药阴性菌如大肠杆菌等大多耐药半合成青霉素类半合成青霉素类 半半合合成成耐耐酶酶青青霉霉素素：主主要要运运用用于于产产青青霉霉素素酶酶的的葡葡萄萄球球菌菌感感染染，主主要要种
3、种类类有有苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林林、双双氯氯西西林林、氟氟氯氯西西林林，成成人人每每日日2-4g。甲甲氧氧西西林林主主要要用用于于实实验验室室检检测测耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌MRSA 半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床运用逐渐减少阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林类似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。替替卡卡西西林林：对对绿绿脓脓杆杆菌菌作作用用较较好好，对对其其它它G-G-菌菌作作用强于阿莫西林。用强于阿莫西林。阿阿洛洛
4、西西林林：对对G+G+，G-G-及及部部分分厌厌氧氧菌菌均均有有良良好好抗抗菌菌活活性性，尤尤其其对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有明明显显疗疗效效，成成人人每每日日4-4-6g6g。美美洛洛西西林林：抗抗菌菌谱谱与与阿阿洛洛西西林林类类似似，对对绿绿脓脓杆杆菌菌抗抗菌菌活活性性较较强强，常常用用于于需需氧氧及及厌厌氧氧菌菌混混合合感感染染的的腹腔和妇科感染，成人每日腹腔和妇科感染，成人每日2-4g2-4g。复合青霉素复合青霉素l一种半合成广一种半合成广谱青霉素加上一种半合成青霉素加上一种半合成耐耐酶青霉素：克菌阿莫西林青霉素：克菌阿莫西林250mg+250mg+双双氯西林西林125mg125mgl半合
5、成广半合成广谱青霉素加上一种青霉素加上一种-内内酰胺胺酶抑制抑制剂头孢菌素头孢菌素l一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶l二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗l三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦l四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素一代头孢菌素l对G+G+菌除菌除肠球菌、球菌、MRSAMRSA外有良好作用，外有良好作用，G-G-菌作用差菌作用差l对-内内酰胺胺酶稳定性差定性差l半衰期短，不易透半衰期短，不易透过血血脑屏障屏障l有一定有一定肾毒性毒性l常用种常用种类：头孢唑啉，啉，头孢拉拉啶二代头孢菌素二代头孢菌素l兼兼顾G+G+
6、及及G-G-菌菌l-内内酰胺胺酶稳定性添加定性添加l血半衰期血半衰期较短，无短，无显著著肾毒性毒性l常用种常用种类头孢呋辛、辛、头孢克克罗三代头孢菌素三代头孢菌素lG-菌作用强，G+作用大多较差l-内酰胺酶高度稳定l胆汁，脑脊液中浓度高l根本无肾毒性l常用种类：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代四代头孢菌素菌素l细胞膜的穿透性更胞膜的穿透性更强l-内内酰胺胺酶稳定更定更强，亲和力低和力低l对球菌作用加球菌作用加强l常用种常用种类：头孢匹匹罗、头孢吡吡肟其它其它-内内酰胺胺类抗生素抗生素l头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强
7、；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用种类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用种类：泰能、美洛培能。l单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要种类：氨曲南君刻单l氧头孢烯类：拉氧头孢噻吗灵、氟氧头孢-内内酰胺胺类运用本卷运用本卷须知知l半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，需分次小时，需分次给药给药l溶液易分解，现用现配。青霉素在溶液中，溶液易分解，现用现配。青霉素在溶液中，很易构成青霉烯酸很易构成青霉烯酸+ +体内蛋白体内蛋白 青霉噻唑蛋白青霉
8、噻唑蛋白 IgEIgE结合结合 过敏性休克过敏性休克0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5 0.5 1.0m 1.0m肌注肌注l存在交叉过敏存在交叉过敏氨基糖氨基糖甙类l对对G-G-菌有强效菌有强效l对部分对部分G+G+菌葡萄球菌有效菌葡萄球菌有效l对厌氧菌无效对厌氧菌无效氨基糖甙类运用本卷须知氨基糖甙类运用本卷须知l l碱性条件下抗菌作用碱性条件下抗菌作用碱性条件下抗菌作用碱性条件下抗菌作用强强l l耳、耳、耳、耳、肾肾毒性毒性毒性毒性l l神神神神经经肌肉接肌肉接肌肉接肌肉接头头阻滞不能静脉推阻滞不能静脉推阻滞不能静脉推阻滞不能静脉推大大环内内酯类l l对对G-G-G-G-、G+G+G+G
9、+菌抗菌活性不菌抗菌活性不菌抗菌活性不菌抗菌活性不强强l l主要运用在主要运用在主要运用在主要运用在内内内内酰酰胺抗生素无效的非典型病胺抗生素无效的非典型病胺抗生素无效的非典型病胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，原体：支原体，衣原体，原体：支原体，衣原体，原体：支原体，衣原体，军团军团菌等菌等菌等菌等喹诺酮类药物物 是近年来开展最快的化学合成抗菌药物，作用是近年来开展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的于细菌的DNADNA旋转酶。对旋转酶。对G+G+，G-G-菌均有较强的菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用种类诺作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用种类诺氟沙星氟哌酸、氧氟沙星
10、、环丙沙星、甲氟沙星氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等其它抗菌药物其它抗菌药物l磷磷霉霉素素：是是化化学学合合成成的的广广谱谱抗抗生生素素、作作用用于于细细胞胞壁壁合合成成的的早早期期，分分子子量量180180，无无抗抗原原性性，很很少引起过敏。少引起过敏。l万万古古霉霉素素去去甲甲万万古古霉霉素素对对G+G+菌菌有有强强效效，对对G-G-菌菌无无效效。留留意意滴滴注注速速度度，滴滴速速过过快快可可引引起起红红人综合症。人综合症。l替替考考拉拉宁宁：新新的的糖糖肽肽类类抗抗生生素素，半半衰衰期期长长27-37h27-37h，一天一次给
11、药，仅用于，一天一次给药，仅用于G+G+菌感染。菌感染。抗真菌抗真菌药物物两性霉素两性霉素B Bl l两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素B B B B是是是是目目目目前前前前临临床床床床上上上上抗抗抗抗真真真真菌菌菌菌谱谱最最最最广广广广的的的的抗抗抗抗真真真真菌菌菌菌药药物物物物，对对隐隐球球球球菌菌菌菌、念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌、组组织织胞胞胞胞浆浆菌菌菌菌、毛毛毛毛霉菌均有霉菌均有霉菌均有霉菌均有较较好抗菌活性，而部分曲菌耐好抗菌活性，而部分曲菌耐好抗菌活性，而部分曲菌耐好抗菌活性，而部分曲菌耐药药主要主要药物学特点：物学特点：l口口服服不不吸吸收收，组组织织浓浓度度不不高高，脑脑脊脊液液
12、浓浓度度仅仅为为血浓度血浓度2-4%2-4%l蛋白结合率蛋白结合率91 91 95% 95%lt1/2t1/2为为24h24hl主要经肾缓慢排出主要经肾缓慢排出毒性大毒性大l寒战、高热、头痛、恶心、呕吐寒战、高热、头痛、恶心、呕吐l肝、肾损害以肾为主肝、肾损害以肾为主l低钾，心律紊乱低钾，心律紊乱l血小板减少血小板减少给药方法方法l见光易分解光易分解 避光避光l逐逐渐添添加加剂量量，开开场1-5mg1-5mg或或0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg， 逐逐渐增至增至0.60.60.7mg/kg0.7mg/kgl鞘鞘内内注注射射，开开场0.05 0.05 0.1mg/0.1mg/次次
13、，逐逐渐增增至至0.5mg/0.5mg/次，最大不超越次，最大不超越1mg/1mg/次次l给药先先用用注注射射用用水水；再再参参与与5%5%的的葡葡萄萄糖糖，不不用用盐水水，每次静滴每次静滴6h6h以上，静滴以上，静滴浓度不超越度不超越10mg/100ml10mg/100mll有有时需加需加1-5mgDXM1-5mgDXM及及5%5%碳酸碳酸氢钠与与5ml5mlPH4.2PH4.2l鞘鞘内内注注射射浓度度不不超超越越25mg/100ml,25mg/100ml,并并与与DXMDXM一一同同缓慢慢注射注射l部部分分用用药超超声声雾化化等等每每次次510mg510mg，用用蒸蒸馏水水，不能用生理不能
14、用生理盐水水氟康氟康唑 对大多数念珠菌、隐球菌有较对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药耐药主要主要药代学特点代学特点l口服吸收口服吸收90%90%以上以上l蛋白蛋白结合率合率11%11%l脑脊液脊液浓度度为血血浓度的度的60%60%l80%80%经肾排泄排泄lt1/2 2737ht1/2 2737h给药方法方法l普普通通第第一一天天400mg400mg，以以后后每每天天200mg200mg，但但真真菌菌脑膜膜炎炎剂量量普普通通需需较大大400mg/400mg/天天可可继续给药2323周周三三. 抗菌药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理l产生灭活酶产生灭
15、活酶l靶位改动靶位改动l摄入减少摄入减少l自动外运自动外运l细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用抗菌治疗的阅历性用药与根据病原学诊断选药：高效抗菌治疗的阅历性用药与根据病原学诊断选药：高效低毒价廉是选择抗菌药物时应思索的重要要素。低毒价廉是选择抗菌药物时应思索的重要要素。其中病原学诊断和药物敏感实验是选择高效敏感药物其中病原学诊断和药物敏感实验是选择高效敏感药物和合理用药的根本方法和条件。在等病原学检查结果和合理用药的根本方法和条件。在等病原学检查结果的同时，应根据各种临床资料包括患者年龄肺部感的同时，应根据各种临床资料包
16、括患者年龄肺部感染获得方式如社区感染抑或医院感染严重程度伴随染获得方式如社区感染抑或医院感染严重程度伴随情况等要素先前运用抗生素。情况等要素先前运用抗生素。二、抗菌药物的运用社区获得性感染中：青壮年、无根底疾病患者：常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类青霉 素SMZCO第一代头孢菌素新喹诺酮类。老年人或有根底疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素内酰胺类内酰胺酶抑制剂，或结合大环内酯类新喹诺酮类。二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用l重症患者：常重症患者：常见病原体：肺炎病
17、原体：肺炎链球菌需氧革球菌需氧革兰氏阴性杆菌嗜肺氏阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸杆菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等。抗菌道病毒流感嗜血杆菌等。抗菌药物物选择： 1 1大大环内内酯类结合合头孢噻肟或或头孢曲松；曲松； 2 2广广谱青霉素青霉素内内酰胺胺酶抑制抑制剂； 3 3碳青碳青霉霉烯类； 4 4青霉素青霉素过敏敏选用用喹诺酮类结合氨基糖合氨基糖甙类; ;二、抗菌药物的运用医院获得性肺炎HAP：1轻中症HAP:常见病原体：肠杆菌科细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSA等。抗菌药物选择：第二三代头孢菌素及内酰胺类内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素结
18、合大环内酯类。2重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类结合以下药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶头孢哌酮哌拉西林替卡西林美洛西林等；广谱内酰胺类内酰胺酶抑制剂替卡西林克拉维酸钾头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林他佐巴坦；碳青霉素烯类；如亚胺培南；必要时结合万古霉素针对MRSA);当估计真菌感染时应选用有效抗真菌药物。二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用l有效的阅历性治疗绝不意味着临床上可忽视或放弃病原学检查。应积极开展病原学诊断，根据肺炎病原种类选择用药表1。l表1 肺部感染的病原学治疗肺部感染的病原学治疗二
19、、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用病原菌 首选药物 可选药物肺炎链球菌 青霉素 依托红霉素金黄色葡萄球菌 万古霉素 氟喹诺酮，SMZCO 利福平，泰能流感嗜血杆菌 氨苄西林 头孢克洛头孢呋辛优立新革兰氏阴性杆菌 哌拉西林或第12代 第3代头孢氟喹诺酮、氨曲南，泰能 头孢氨基糖甙 头孢菌素加氨基糖甙铜绿假单胞菌 哌拉西林加氨基糖甙 头孢他啶氟喹诺酮泰能军团菌 红霉素 利福平SMZCO念球菌和曲菌 两性霉素B 氟胞嘧啶氟康唑酮康唑二、抗菌二、抗菌药物的运用物的运用抗菌治抗菌治疗的的给药方法与方法与疗程程口服和肌肉注射运用方便，适用于门诊轻、中度感口服和肌肉注射运用方便，适用于门诊轻、中度感染和重症
20、病例抗感染稳定阶段。序贯性，通常每染和重症病例抗感染稳定阶段。序贯性，通常每34半减期给药半减期给药1次，但对有次，但对有PAE的抗菌药物，可延伸给药的抗菌药物，可延伸给药间隔。大环内酯类的不少新种类和氟喹诺铜类也有间隔。大环内酯类的不少新种类和氟喹诺铜类也有PAE景象。头孢曲松半减期长景象。头孢曲松半减期长8h，对革兰氏阴性，对革兰氏阴性杆菌有杆菌有PAE，可每日给药，可每日给药1次。次。 绝大多数绝大多数内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每次量溶于次量溶于20-40ml液体中约于液体中约于5min缓慢注入静脉内，缓慢注入静脉内，或溶于或溶于100ml约约30
21、min内作快速静脉滴注。内作快速静脉滴注。 二、抗菌二、抗菌药物的运用物的运用抗菌治抗菌治疗的的给药方法与方法与疗程程抗菌药物的剂量宜适当，剂量过小那么导致治疗失败甚至诱发耐抗菌药物的剂量宜适当，剂量过小那么导致治疗失败甚至诱发耐药菌产生，剂量过大那么呵斥药源浪费，并添加药物的不良反响。药菌产生，剂量过大那么呵斥药源浪费，并添加药物的不良反响。以较小的用药剂量、较低的药费和不良反响，获取量大的抗菌效果。以较小的用药剂量、较低的药费和不良反响，获取量大的抗菌效果。结合用药的顺应证为：结合用药的顺应证为：1、病原菌未明的重症肺部感染；、病原菌未明的重症肺部感染；2、单一抗菌药物不能有效控制的严重或
22、耐药菌感染；、单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染；3、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌混合、真菌与细菌混合感染；混合、真菌与细菌混合感染；4、较长期运用抗菌药物能够会产生耐药者通常二联即可。、较长期运用抗菌药物能够会产生耐药者通常二联即可。 二、抗菌二、抗菌药物的运用物的运用抗菌治抗菌治疗的的给药方法与方法与疗程程肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类型和宿主免疫功能形状等有所差别。社区获得的轻、中度肺炎的抗型和宿主免疫功能形状等有所差别。
23、社区获得的轻、中度肺炎的抗感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于病症控制、体温转感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于病症控制、体温转为正常后为正常后72小时停顿；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺小时停顿；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺炎，那么通常疗程为炎，那么通常疗程为12周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延伸；吸入性肺炎或伴肺脓肿构成、真菌性肺炎，肺炎，疗程宜适当延伸；吸入性肺炎或伴肺脓肿构成、真菌性肺炎，总疗程那么需数周甚至数月。总疗程那么需数周甚至数月。 三、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知三、抗菌药物在特殊情
24、况下运用本卷须知1一新生儿、老年、孕妇和哺乳期妇女抗菌药物运用 新生儿 体内酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的才干比较弱， 肾小球滤过率较低，故按体重运用抗菌药物后其血药浓度特别是游离部分的浓度相对比年长儿和成人为高，老年人常有血浆蛋白减少肾功能减退，致运用同量抗菌药物后血浓度较青壮年为高，半衰期也延伸。因此，新生儿和老年人运用抗菌药物时用量以偏小为宜。对新生儿不良反响较明显的药物如氨基糖甙类 氯霉素四环素万古霉素氟喹诺酮类和磺胺类应慎用，甚至禁用。三、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知三、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知1 妊娠期药物在体内的吸收分布代谢和消除过程均有一定改动，部分药物尚可经过血
25、胎盘 屏障对胎儿产生影响包括致畸等。综合思索母体和胎儿，妊娠全过程应防止运用易导致肝毒性的四环素和依托红霉素酯化物；有明显耳肾毒性的万古霉素氨基糖甙类应忌用，对其他药物耐药而对本品敏感的细菌所引起的严重感染。此亦适用于氟喹诺酮类磺胺药等。异烟肼氟胞嘧啶 和酮康唑，在权衡利弊的情况下谨慎运用。妊娠早期对胎儿能够有致畸作用的利福平 甲硝唑等药应禁用。妊娠晚期防止 运用氯霉素。妊娠全过程可用药物应为霉性低对母体和胎儿均平安的药物，包括青霉素类大环内酯类(除酯化物)林可霉素和磷霉素类。 普通以为乳妇应防止运用磺胺和四环素类药物，而乳汁中浓度低且乳儿口服吸收较少的青霉素类和头孢菌素类那么可平安运用。三、
26、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知三、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知2二肝、肾功能损害 在肝功能减退或肝病患者，应谨慎或防止运用主要由肝脏去除或代谢的药物，如四环素、氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康唑和磺胺类等；严重肝病时脲基青霉素如哌拉西林、头孢菌素类的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟也须减量运用。肾功能减退时氯霉素、羧苄西林和两性霉素B宜慎用或减量；四环素、万古霉素、磺胺药等不宜运用；氨基糖甙类、多数头孢菌素、某些青霉素类在肾功能减退时应减量运用或延伸给药时间。三、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知三、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知3三免疫抑制患者 免疫抑制如粒细胞减少症肺部细菌性感染病原体常为多重耐药菌，如铜绿假单胞菌不动杆菌等。原那么上应尽量根据细菌药物敏感实验结果选药，但在等待药物敏感的同时应及早开场阅历性抗感染治疗，选药时主张采用广谱高效高活性的杀菌剂低毒的抗菌药物。常采用内酰胺类和氨基糖甙类或氟喹诺酮类的结合用药，通常二联即可。给药方法以足量延续静脉滴注为宜。谢谢！
