意识障碍的发生机制

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1、意识障碍与脑复苏意识障碍与脑复苏意识障碍与脑复苏意识障碍与脑复苏重医附一院神内重医附一院神内重医附一院神内重医附一院神内 杨军杨军杨军杨军一、所谓意识和意识障碍一、所谓意识和意识障碍一、所谓意识和意识障碍一、所谓意识和意识障碍“ “意识意识意识意识” ”或者说或者说或者说或者说“ “有意识有意识有意识有意识” ”这种状态，恐怕一万个人也这种状态，恐怕一万个人也这种状态，恐怕一万个人也这种状态，恐怕一万个人也不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而不能将其充分地下出定义，这是因为大

2、脑功能非常复杂，而且与之相关的观点且与之相关的观点且与之相关的观点且与之相关的观点医学医学医学医学( (临床医学，基础医学临床医学，基础医学临床医学，基础医学临床医学，基础医学) )的、哲学的、哲学的、哲学的、哲学的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千差万别。但对于差万别。但对于差万别。但对于差万别。但对于“ “意识意识意识意识” ”和和和和“ “意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍” ”这个问题，有一个这个问题，有一个这个问题，

3、有一个这个问题，有一个最起码的共同认识是很必要的。也就是说，有意识其前最起码的共同认识是很必要的。也就是说，有意识其前最起码的共同认识是很必要的。也就是说，有意识其前最起码的共同认识是很必要的。也就是说，有意识其前提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的反应。因此，在研究意识问题时，觉醒反应。因此，在研究意识问题时，觉醒反应。因此，在研究意识问题时，觉醒反应。因此，在研究意识问题时，觉醒( (觉醒状态觉醒状态觉醒状态觉醒状态) )是是是

4、是最基本要素。最基本要素。最基本要素。最基本要素。 但但但但需需需需要要要要强强强强调调调调，觉觉觉觉醒醒醒醒并并并并不不不不等等等等于于于于意意意意识识识识，由由由由于于于于大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能广广广广泛泛泛泛受受受受损损损损所所所所致致致致的的的的植植植植物物物物状状状状态态态态，似似似似乎乎乎乎也也也也呈呈呈呈觉觉觉觉醒醒醒醒状状状状态态态态，但但但但其其其其对对对对周周周周围围围围则则则则没没没没有有有有反反反反应应应应；癫癫癫癫痫痫痫痫发发发发作作作作后后后后的的的的朦朦朦朦胧胧胧胧状状状状态态态态以以以以及及及及脑脑脑脑震震震震荡荡荡荡同同同同样样样样存

5、存存存在在在在觉觉觉觉醒醒醒醒，但但但但其其其其不不不不能能能能对对对对周周周周围围围围环环环环境境境境做做做做出出出出适适适适合合合合的的的的反反反反应应应应。因因因因此此此此说说说说，意意意意识识识识是是是是由由由由觉觉觉觉醒醒醒醒加加加加上上上上( (注注注注意意意意) )、( (认认认认识识识识) )、( (知知知知识识识识) )、( (思思思思考考考考) )、( (记记记记忆忆忆忆) )、( (感感感感情情情情) )、( (意意意意志志志志) )等等等等多多多多元元元元的的的的大大大大脑脑脑脑功功功功能能能能要要要要素素素素组组组组成成成成的的的的。另另另另外外外外不不不不仅仅仅仅仅

6、是对周围的环境，还有一个仅是对周围的环境，还有一个仅是对周围的环境，还有一个仅是对周围的环境，还有一个“ “对自己的认识对自己的认识对自己的认识对自己的认识” ”问题。问题。问题。问题。一一一一般般般般来来来来说说说说，我我我我们们们们不不不不将将将将生生生生理理理理性性性性睡睡睡睡眠眠眠眠状状状状态态态态定定定定义义义义为为为为“ “有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍” ”。但但但但在在在在生生生生理理理理学学学学上上上上与与与与觉觉觉觉醒醒醒醒相相相相对对对对的的的的是是是是睡睡睡睡眠眠眠眠。因因因因此此此此，觉觉觉觉醒醒醒醒障障障障碍碍碍碍即即即即为为为为意意意意识识识识障障障障碍

7、碍碍碍这这这这样样样样的的的的提提提提法法法法尽尽尽尽管管管管有有有有问问问问题题题题，但但但但不不不不可可可可否否否否认认认认的的的的是是是是觉觉觉觉醒醒醒醒是是是是意意意意识识识识的的的的基基基基本本本本要要要要素素素素，而而而而且且且且在在在在意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍机机机机制制制制中中中中，部部部部分分分分是因维持觉醒的神经组织受损所致。是因维持觉醒的神经组织受损所致。是因维持觉醒的神经组织受损所致。是因维持觉醒的神经组织受损所致。本本本本文文文文虽虽虽虽以以以以意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的发发发发生生生生机机机机制制制制为为为为题题题题，但但但但将将将将所所所所有

8、有有有的的的的内内内内容容容容包包包包括括括括进进进进去去去去加加加加以以以以说说说说明明明明是是是是十十十十分分分分困困困困难难难难的的的的。因因因因此此此此，此此此此次次次次仅仅仅仅就就就就觉觉觉觉醒醒醒醒的的的的神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。二、上行网状结构激活系统二、上行网状结构激活系统二、上行网状结构激活系统二、上行网状结构激活系统意意意意识识识识状状状状态态态态最最最最终终终终受受受受到到到到大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质活活活

9、活动动动动水水水水平平平平所所所所左左左左右右右右。激激激激活活活活或或或或抑抑抑抑制制制制这这这这种种种种活活活活动动动动的的的的功功功功能能能能，自自自自古古古古以以以以来来来来就就就就认认认认为为为为是是是是皮皮皮皮质质质质下下下下的的的的结结结结构构构构在在在在发发发发挥挥挥挥作作作作用用用用。即即即即觉觉觉觉醒醒醒醒的的的的关关关关键键键键性性性性的的的的神神神神经经经经结结结结构构构构位位位位于于于于皮皮皮皮质质质质下下下下。几几几几乎乎乎乎所所所所有有有有的的的的医医医医学学学学书书书书籍籍籍籍记记记记载载载载的的的的上上上上行行行行性性性性激激激激活活活活系系系系统统统统的的的

10、的体体体体系系系系就就就就是是是是其其其其中中中中之之之之一。一。一。一。上上上上行行行行性性性性网网网网状状状状结结结结构构构构激激激激活活活活系系系系统统统统是是是是19491949年年年年由由由由MoruzziMoruzzi和和和和MagounMagoun两两两两人人人人总总总总结结结结的的的的，他他他他们们们们提提提提出出出出了了了了脑脑脑脑干干干干激激激激活活活活大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质的的的的概概概概念念念念。并通过如下动物实验得出了上述结果：并通过如下动物实验得出了上述结果：并通过如下动物实验得出了上述结果：并通过如下动物实验得出了上述结果：如如如如果果果果给给给给中中中

11、中脑脑脑脑网网网网状状状状结结结结构构构构以以以以电电电电刺刺刺刺激激激激，就就就就会会会会诱诱诱诱发发发发在在在在脑脑脑脑电电电电图图图图上上上上及行动中表现出来觉醒反应；及行动中表现出来觉醒反应；及行动中表现出来觉醒反应；及行动中表现出来觉醒反应；如如如如果果果果破破破破坏坏坏坏部部部部分分分分网网网网状状状状结结结结构构构构组组组组织织织织，就就就就会会会会陷陷陷陷入入入入昏昏昏昏睡睡睡睡状状状状态态态态而而而而不不不不能能能能醒醒醒醒来来来来。据据据据此此此此，他他他他们们们们提提提提出出出出了了了了网网网网状状状状结结结结构构构构中中中中存存存存在在在在着着着着沿沿沿沿脑脑脑脑干干干

12、干上上上上行行行行的的的的各各各各种种种种各各各各样样样样的的的的特特特特殊殊殊殊感感感感觉觉觉觉神神神神经经经经的的的的侧侧侧侧枝枝枝枝，并并并并通通通通过过过过它它它它们们们们来来来来传传传传导兴奋。导兴奋。导兴奋。导兴奋。三、觉醒状态的神经化学、生理学三、觉醒状态的神经化学、生理学三、觉醒状态的神经化学、生理学三、觉醒状态的神经化学、生理学到到到到了了了了1919世世世世纪纪纪纪7070年年年年代代代代，由由由由于于于于运运运运用用用用了了了了神神神神经经经经化化化化学学学学的的的的方方方方法法法法推推推推进进进进了了了了神神神神经经经经传传传传导导导导物物物物质质质质的的的的研研研研究

13、究究究，从从从从而而而而揭揭揭揭示示示示了了了了觉觉觉觉醒醒醒醒的的的的结结结结构构构构是是是是位位位位于于于于脑脑脑脑干干干干的的的的起起起起始始始始核核核核团团团团以以以以及及及及由由由由此此此此向向向向大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质的的的的投投投投射射射射系系系系统统统统这这这这一一一一问问问问题题题题。现现现现已已已已知存在以下四种投射系统。知存在以下四种投射系统。知存在以下四种投射系统。知存在以下四种投射系统。即即即即蓝蓝蓝蓝斑斑斑斑核核核核locuslocuscoeruleuscoeruleus和和和和去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素能能能能投投投投射射射射系系系

14、系统统统统；背背背背缝缝缝缝核核核核及及及及中中中中缝缝缝缝核核核核和和和和5-5-羟羟羟羟色色色色胺胺胺胺能能能能投投投投射射射射系系系系统统统统；背背背背外外外外侧侧侧侧背背背背盖盖盖盖核核核核及及及及脑脑脑脑桥桥桥桥背背背背盖盖盖盖核核核核和和和和乙乙乙乙酰酰酰酰胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能投投投投射射射射系系系系统统统统；乳乳乳乳头头头头体体体体周周周周围围围围核核核核和和和和组组组组胺胺胺胺能能能能投投投投射射射射系系系系统统统统。其其其其中中中中、在在在在脑脑脑脑干干干干有有有有起起起起始始始始核核核核团团团团，三三三三种种种种投投投投射射射射系系系系统统统统都都都都是是是是经经经经由

15、由由由丘丘丘丘脑脑脑脑非非非非特特特特异异异异核核核核团团团团介介介介导导导导，组组组组成成成成向向向向皮皮皮皮质质质质广广广广泛泛泛泛投投投投射射射射的的的的传传传传导导导导路路路路以以以以及及及及丘丘丘丘脑脑脑脑下下下下部部部部、丘丘丘丘脑脑脑脑基基基基底底底底部部部部介介介介导导导导的的的的投投投投射射射射传传传传导导导导路路路路。前前前前者者者者为为为为古古古古典典典典通通通通路路路路，后后后后者者者者为为为为旁旁旁旁通通通通路路路路。有有有有人人人人认认认认为为为为，通通通通常常常常提提提提古古古古典典典典通通通通路路路路发发发发挥挥挥挥作作作作用用用用，但但但但当当当当某某某某种种

16、种种原原原原因因因因所所所所致致致致的的的的古古古古典典典典通通通通路路路路不不不不能能能能发发发发挥挥挥挥功功功功能能能能时时时时，旁旁旁旁通通通通路路路路则则则则会会会会运运运运行行行行。的的的的起起起起始始始始核核核核团团团团仅仅仅仅位位位位于于于于丘丘丘丘脑脑脑脑下下下下部部部部，目目目目前前前前关关关关于于于于其其其其功功功功能能能能尚尚尚尚是是是是一一一一个个个个未未未未知知知知数数数数。但但但但从从从从HH11受受受受体体体体阻阻阻阻断断断断剂剂剂剂可可可可诱诱诱诱发发发发睡睡睡睡眠眠眠眠这这这这一一一一事事事事实看，该体系与觉醒的结构有关。实看，该体系与觉醒的结构有关。实看，该

17、体系与觉醒的结构有关。实看，该体系与觉醒的结构有关。意识障碍的常见类型意识障碍的常见类型意识障碍的常见类型意识障碍的常见类型昏迷昏迷昏迷昏迷 昏昏昏昏迷迷迷迷是是是是临临临临床床床床上上上上常常常常见见见见又又又又危危危危急急急急的的的的症症症症状状状状，在在在在一一一一般般般般医医医医院院院院中中中中昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人约约约约占占占占住住住住院院院院病病病病人人人人的的的的3-5%3-5%，病病病病死死死死率率率率可可可可达达达达20%20%，病病病病人人人人生生生生命命命命的的的的挽挽挽挽救救救救常常常常常常常常决决决决定定定定于于于于是是是是否否否否能能能能迅迅迅迅速速速速

18、找找找找出出出出病病病病因因因因，作作作作出出出出正正正正确确确确的的的的诊诊诊诊断断断断及及及及时时时时积积积积极极极极地地地地予予予予以以以以合合合合理理理理处处处处理理理理，由由由由于于于于昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人难难难难以以以以提提提提供供供供详详详详细细细细可可可可靠靠靠靠的的的的病病病病史史史史，不不不不能能能能配配配配合合合合检检检检查查查查，加加加加上上上上病病病病情情情情较较较较重重重重，瞬瞬瞬瞬息息息息万万万万变变变变，更更更更增增增增加加加加诊诊诊诊疗疗疗疗工工工工作作作作的的的的难难难难度度度度，因因因因此此此此熟熟熟熟练练练练掌掌掌掌握握握握意意意意识识识识状

19、状状状况况况况的的的的界界界界定定定定，特特特特别别别别是是是是神神神神经系统的检查，显得非常重要。经系统的检查，显得非常重要。经系统的检查，显得非常重要。经系统的检查，显得非常重要。正正正正常常常常保保保保持持持持清清清清醒醒醒醒的的的的意意意意识识识识状状状状态态态态，对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激有有有有充充充充分分分分反反反反应应应应，并并并并经经经经语语语语言言言言及及及及行行行行为为为为显显显显示示示示其其其其具具具具有有有有与与与与检检检检查查查查者者者者相相相相当当当当的的的的对对对对外外外外界界界界及及及及自自自自身身身身的的的的认认认认知知知知能能能能力力力力，从

20、从从从而而而而可可可可进进进进行行行行思思思思想想想想交交交交流流流流。正正正正常常常常的的的的意意意意识识识识状状状状态态态态在在在在一一一一天天天天内内内内可可可可有有有有一一一一定定定定范范范范围围围围的的的的波波波波动动动动，从从从从高高高高度度度度警警警警觉觉觉觉状状状状态态态态到到到到困困困困倦倦倦倦，从从从从精精精精力力力力高高高高度集中到注意力轻度不集中。度集中到注意力轻度不集中。度集中到注意力轻度不集中。度集中到注意力轻度不集中。昏昏昏昏迷迷迷迷是是是是高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动极极极极度度度度抑抑抑抑制制制制的的的的状状状状态态态态，表表表表现现现现为

21、为为为对对对对声声声声音音音音、光光光光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。前前前前已已已已述述述述脑脑脑脑干干干干上上上上升升升升性性性性网网网网状状状状激激激激活活活活系系系系统统统统的的的的构构构构成成成成主主主主要要要要是是是是位位位位于于于于延延延延脑脑脑脑桥桥桥桥脑脑脑脑中中中中脑脑脑脑直直直直到到到到丘丘丘丘脑脑脑脑底底底底部部部部的的的的网网网网状状状状结结结结构构构构内内内内，其其其其生生生生理理理理功功功功能能能能主主主主要要要要与与与与肌肌肌肌肉肉肉肉运运运

22、运动动动动调调调调节节节节、植植植植物物物物神神神神经经经经系系系系统统统统的的的的活活活活动动动动、内内内内分分分分泌泌泌泌、生生生生物物物物钟钟钟钟及及及及清清清清醒醒醒醒状状状状态态态态的的的的维维维维持持持持有有有有关关关关；其其其其功功功功能能能能行行行行使使使使与与与与乙乙乙乙酰酰酰酰胆碱、单胺类，胆碱、单胺类，胆碱、单胺类，胆碱、单胺类，GABAGABA等神经递质有关。等神经递质有关。等神经递质有关。等神经递质有关。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。所以凡损伤累及上述两个部位之

23、一，就可产生昏迷。一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因AA天天天天幕幕幕幕上上上上、下下下下占占占占位位位位性性性性病病病病变变变变：如如如如脑脑脑脑肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、出出出出血血血血+ +水水水水肿肿肿肿、外外外外伤、脓肿、静脉窦血栓形成伤、脓肿、静脉窦血栓形成伤、脓肿、静脉窦血栓形成伤、脓肿、静脉窦血栓形成颅内压升高。颅内压升高。颅内压升高。颅内压升高。B B天天天天幕幕幕幕下下下下破破破破坏坏坏坏性性性性病病病病变变变变：脑脑脑脑干干干干梗梗梗梗塞塞塞塞、脑脑脑脑干干干干脑脑脑脑炎炎炎炎、脱脱脱脱髓髓髓髓鞘鞘鞘鞘、服镇静药等。服镇静药等。服镇静药等。服镇静药等

24、。CC弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮层层层层的的的的损损损损伤伤伤伤：COCO中中中中毒毒毒毒、缺缺缺缺血血血血、缺缺缺缺氧氧氧氧、低低低低糖糖糖糖血血血血症症症症、酮酮酮酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱、病病病病毒毒毒毒、细细细细胞胞胞胞感感感感染染染染及及及及脱脱脱脱髓鞘、髓鞘、髓鞘、髓鞘、SAHSAH、血管痉挛等。血管痉挛等。血管痉挛等。血管痉挛等。二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：1 1昏迷发生的形式：昏迷发生的形式：昏迷发生的形式：昏迷发生的形式：发发发发生生生生早早早

25、早而而而而持持持持久久久久：颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤、脑脑脑脑血血血血管管管管意意意意外外外外、急急急急性性性性中中中中毒毒毒毒、急性脑缺氧急性脑缺氧急性脑缺氧急性脑缺氧急而短：急而短：急而短：急而短：TIATIA、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷起起起起于于于于病病病病程程程程晚晚晚晚期期期期：各各各各种种种种急急急急性性性性感感感感染染染染、颅颅颅颅内内内内疾疾疾疾病病病病及及及及全全全全身身身身代代代代谢谢谢谢 性疾病所引起性疾病所引起性疾病所引起性疾病所引起2 2、昏迷的伴发症状：、

26、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：外外外外伤伤伤伤史史史史：作作作作用用用用类类类类型型型型、部部部部位位位位、损损损损伤伤伤伤与与与与意意意意识识识识丧丧丧丧失失失失的的的的时时时时间间间间关关关关系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。引引引引起起起起颅颅颅颅内内内内血血血血肿肿肿肿者者者者隔隔隔隔一一一一段段段段时时时时间间间间逐逐逐逐渐渐渐渐昏昏昏昏迷迷迷

27、迷，且且且且可可可可伴伴伴伴有有有有偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫等症状。等症状。等症状。等症状。呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克昏迷昏迷昏迷昏迷COCO煤气中毒煤气中毒煤气中毒煤气中毒皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇樱桃红樱桃红樱桃红樱桃红高热高热高热高热中暑中暑中暑中暑突发颅高压突发颅高压突发颅高压突发颅高压CVDCVD妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠毒血症妊娠毒血症妊娠毒血症妊娠毒血症服药史服药史服药史服药史药物中毒药物中毒

28、药物中毒药物中毒癔病癔病癔病癔病3 3、过去史、过去史、过去史、过去史过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或症状，或症状，或症状，或 其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有

29、无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无有无有无有无EPEP、高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。等病史。等病史。等病史。三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查1 1、体体体体温温温温；昏昏昏昏迷迷迷迷伴伴伴伴发发发发热热热热常常常常常常常常见见见见于于于于感感感感染染染染疾疾疾疾病病病病( (脑脑脑脑炎炎炎炎、肺肺肺肺炎炎炎炎或败血症或败血症或败血症或败血症) )也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可

30、见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病中枢性高热中枢性高热中枢性高热中枢性高热脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、SAHSAH吸收热吸收热吸收热吸收热( (中度发热中度发热中度发热中度发热) )体体体体温温温温过过过过低低低低休休休休克克克克，GG 败败败败血血血血症症症症，低低低低血血血血糖糖糖糖症症症症，COCO中中中中毒毒毒毒，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺、垂垂垂垂体体体体、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能减减减减退退退退等等等等，另另另另寒寒寒寒冷冷冷冷及及及及下下下下丘丘丘丘脑疾病。脑疾病。脑疾病。脑疾病。2

31、 2、皮肤：、皮肤：、皮肤：、皮肤：潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者樱红：樱红：樱红：樱红：COCO中毒中毒中毒中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流

32、脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热3 3、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸陈陈陈陈一一一一斯斯斯斯呼呼呼呼吸吸吸吸( (ChegneStokesChegneStokesbreathing)breathing)中中中中枢枢枢枢性性性性呼呼呼呼吸异常吸异常吸异常吸异常机机机机理理理理：机机机机体体体体对对对对COCO22刺刺刺刺激激激激的的的的换换换换气

33、气气气反反反反应应应应异异异异常常常常增增增增加加加加引引引引起起起起呼呼呼呼吸吸吸吸增增增增强强强强，而而而而大大大大脑脑脑脑自自自自身身身身换换换换气气气气反反反反应应应应异异异异常常常常地地地地减减减减弱弱弱弱，导导导导致致致致过过过过度度度度换换换换气气气气后后后后的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停，血血血血气气气气：COCO22分分分分压压压压及及及及OO22分分分分压压压压均均均均下下下下降降降降，自自自自大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球、内内内内囊囊囊囊、基基基基底底底底节节节节，间间间间脑脑脑脑至至至至上上上上桥桥桥桥脑脑脑脑沿沿沿沿途途途途任任任任何何何何水水水水平平平

34、平的的的的病病病病损。损。损。损。天天天天幕幕幕幕上上上上占占占占位位位位病病病病变变变变患患患患者者者者出出出出现现现现阵阵阵阵斯斯斯斯式式式式呼呼呼呼吸吸吸吸天天天天幕幕幕幕疝疝疝疝早早早早期期期期体体体体征征征征后后后后颅颅颅颅凹凹凹凹病病病病变变变变( (如如如如小小小小脑脑脑脑出出出出血血血血) )及及及及颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高者者者者阵阵阵阵斯斯斯斯式式式式呼呼呼呼吸吸吸吸脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经源源源源性性性性过过过过度度度度换换换换气气气气：表表表表现现现现为为为为中中中中枢枢枢枢呼呼呼呼

35、吸吸吸吸阀阀阀阀值值值值降降降降低低低低，呼呼呼呼吸吸吸吸幅幅幅幅度度度度大大大大增增增增及及及及频频频频率率率率加加加加速速速速，呈呈呈呈持持持持久久久久、快快快快而而而而深深深深的的的的节节节节律律律律性性性性过过过过度度度度 换换换换 气气气气 (40-70(40-70次次次次 / /分分分分 ), ),血血血血 气气气气 分分分分 析析析析 : :PaOPaO22正正正正 常常常常 或或或或 ,而而而而PaCOPaCO22,PH,PH7.48,7.48,呈呈呈呈呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒, ,见见见见于于于于下下下下中中中中脑脑脑脑至至至至桥桥桥桥脑脑脑脑中中中中

36、段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏. .长长长长吸吸吸吸气气气气性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸：于于于于吸吸吸吸气气气气末末末末持持持持续续续续2-32-3秒秒秒秒，呼呼呼呼气气气气后后后后有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停，长长长长吸吸吸吸气气气气与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停交交交交替替替替发发发发生生生生病病病病变变变变位位位位于于于于桥桥桥桥脑脑脑脑中中中中下下下下部部部部，临床上常见于基底临床上常见于基底临床上常见于基底临床上常见于基

37、底AA闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。共共共共济济济济失失失失调调调调性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸：呼呼呼呼吸吸吸吸深深深深浅浅浅浅不不不不匀匀匀匀，节节节节律律律律不不不不规规规规则则则则，因因因因呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢对对对对内内内内源源源源性性性性化化化化学学学学刺刺刺刺激激激激的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性降降降降低低低低，但但但但随随随随意意意意呼呼呼呼吸吸吸吸尚尚尚尚保保保保留留留留，病病病病损损损损位位位位于于于于延延延延髓髓髓髓内内内内侧侧侧侧网网网网状状状状结结结结构构构构。临临临临床床床床上上上上后后后后颅颅颅颅凹凹凹

38、凹病病病病变变变变，急急急急性性性性小小小小脑广泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。脑广泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。脑广泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。脑广泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。桥桥桥桥脑脑脑脑下下下下段段段段或或或或延延延延髓髓髓髓上上上上段段段段损损损损害害害害时时时时其其其其他他他他呼呼呼呼吸吸吸吸异异异异常常常常，喘喘喘喘气气气气样样样样呼呼呼呼吸吸吸吸：二二二二次次次次呼呼呼呼吸吸吸吸停停停停顿顿顿顿之之之之间间间间有有有有串串串串集集集集的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸，呈呈呈呈喘喘喘喘气气气气状状状状，齿齿齿齿轮轮轮轮样样样样呼呼呼呼吸吸吸吸：呼呼呼呼气气气气后后后后有有有有急

39、急急急跳跳跳跳式式式式无无无无换换换换气气气气的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸动动动动作作作作，此此此此种种种种呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停约约约约6-106-10秒。秒。秒。秒。4 4、心跳脉搏：、心跳脉搏：、心跳脉搏：、心跳脉搏：增快增快增快增快感染性昏迷感染性昏迷感染性昏迷感染性昏迷细速或不规则细速或不规则细速或不规则细速或不规则中毒与休克中毒与休克中毒与休克中毒与休克脉缓而强脉缓而强脉缓而强脉缓而强急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐心源性因素心源性因素心源性因素心源性因素5

40、 5、血压：、血压：、血压：、血压：显著显著显著显著 ：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或SAHSAHSBPSBP：急性颅内压增高及脑干缺血时急性颅内压增高及脑干缺血时急性颅内压增高及脑干缺血时急性颅内压增高及脑干缺血时BPBP：休克、镇静剂或安眠药中毒等休克、镇静剂或安眠药中毒等休克、镇静剂或安眠药中毒等休克、镇静剂或安眠药中毒等6 6、其他、其他、其他、其他注注注注意意意意头头头头、面面面面部部部部有有有有无无无无伤伤伤伤痕痕痕痕及及及及头头头头颅颅颅颅骨骨骨

41、骨折折折折、心心心心脏脏脏脏杂杂杂杂音音音音、心心心心律律律律、心心心心率率率率、肺肺肺肺部部部部啰啰啰啰音音音音、肝肝肝肝脾脾脾脾肿肿肿肿大大大大、腹腹腹腹水水水水征征征征、腹腹腹腹肌肌肌肌紧紧紧紧张张张张、浮浮浮浮肿肿肿肿等等等等，并并并并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。四、意识障碍的神经系统检查四、意识障碍的神经系统检查四、意识障碍的神经系统检查四、意识障碍的神经系统检查意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍程程程程度度度度：意意意意识识识识清清清清晰晰晰晰度度度度一一一一般般般般是是是是根根根根据

42、据据据给给给给予予予予刺刺刺刺激激激激( (言言言言语语语语或或或或疼疼疼疼痛痛痛痛) )所所所所引引引引起起起起的的的的醒醒醒醒觉觉觉觉反反反反应应应应的的的的容容容容易易易易程程程程度度度度，醒醒醒醒觉觉觉觉程程程程度度度度及及及及维维维维持持持持醒醒醒醒觉觉觉觉时时时时间间间间来来来来判判判判断的。断的。断的。断的。1 1、意识状态的判定：、意识状态的判定：、意识状态的判定：、意识状态的判定：AA、意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊：意意意意识识识识水水水水平平平平轻轻轻轻度度度度下下下下降降降降，觉觉觉觉醒醒醒醒水水水水平平平平的的的的降降降降低低低低和和和和意意意意识识识识内内内内容容

43、容容减减减减少少少少( (轻轻轻轻度度度度) )；表表表表现现现现为为为为基基基基本本本本的的的的反反反反应应应应，简简简简单单单单的的的的精精精精神神神神活活活活动动动动仍仍仍仍保保保保持持持持，但但但但病病病病人人人人对对对对环环环环境境境境的的的的认认认认识识识识能能能能力力力力明明明明显显显显下下下下降降降降，注注注注意意意意力力力力涣涣涣涣散散散散，记记记记忆忆忆忆力力力力减减减减退退退退，定定定定向向向向力力力力可可可可出出出出现现现现障障障障碍碍碍碍，时时时时间间间间、地地地地点点点点、人人人人物物物物定定定定向向向向力力力力是是是是全全全全部部部部或或或或部部部部分分分分发发发

44、发生障碍。生障碍。生障碍。生障碍。谵谵谵谵妄妄妄妄：意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊伴伴伴伴知知知知觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍( (幻幻幻幻觉觉觉觉、错错错错觉觉觉觉) )，精精精精神神神神运运运运动动动动性性性性兴兴兴兴奋奋奋奋( (烦烦烦烦燥不安、活动增强、辗转不安，对所有燥不安、活动增强、辗转不安，对所有燥不安、活动增强、辗转不安，对所有燥不安、活动增强、辗转不安，对所有stst反应均增强。反应均增强。反应均增强。反应均增强。B B、清醒：清醒：清醒：清醒：嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡：意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的早早早早期期期期表表表表现现现现，主主主主要要要要是是是是意意意意识识识识清

45、清清清晰晰晰晰度度度度水水水水平平平平的的的的降降降降低低低低，精精精精神神神神萎萎萎萎靡靡靡靡，动动动动作作作作减减减减少少少少，持持持持续续续续地地地地处处处处于于于于睡睡睡睡眠眠眠眠状状状状态态态态，能能能能被被被被唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。昏昏昏昏睡睡睡睡：意意意意识识识识清清清清晰晰晰晰度度度度水水水水平平平平较较较较前前前前者者者者降降降降低低低低，患患患患者者者者对对对对较较较较响响响响的的的的言言言言语语语语或或或或较较较较重重重重的的的

46、的痛痛痛痛觉觉觉觉刺刺刺刺激激激激方方方方可可可可唤唤唤唤醒醒醒醒，能能能能作作作作简简简简短短短短、模模模模糊糊糊糊且且且且不不不不完完完完全全全全地地地地答答答答话话话话，自自自自发发发发性性性性言言言言语语语语少少少少，不不不不能能能能配配配配合合合合检检检检查查查查，当当当当外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激停停停停止止止止后后后后立即进入熟睡。立即进入熟睡。立即进入熟睡。立即进入熟睡。CC、昏昏昏昏迷迷迷迷：不不不不能能能能被被被被唤唤唤唤醒醒醒醒的的的的无无无无反反反反应应应应的的的的状状状状态态态态，意意意意识识识识完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失，不不不不能能能能被被被被唤唤唤唤

47、醒醒醒醒，对对对对外外外外在在在在环环环环境境境境刺刺刺刺激激激激及及及及内内内内在在在在要要要要求求求求无无无无任任任任何何何何意意意意识识识识反反反反应应应应，随随随随意意意意运运运运动动动动消消消消失失失失，许许许许多多多多反反反反射射射射活活活活动动动动可可可可被被被被累累累累及及及及。临临临临床床床床上上上上常常常常以以以以反反反反射射射射被累及的程度作为判定昏迷的指标。被累及的程度作为判定昏迷的指标。被累及的程度作为判定昏迷的指标。被累及的程度作为判定昏迷的指标。浅浅浅浅昏昏昏昏迷迷迷迷：意意意意识识识识丧丧丧丧失失失失。对对对对强强强强烈烈烈烈刺刺刺刺激激激激( (如如如如压压压

48、压迫迫迫迫眶眶眶眶上上上上缘缘缘缘) )可可可可有有有有痛痛痛痛苦苦苦苦表表表表情情情情，及及及及躲躲躲躲避避避避反反反反应应应应，无无无无语语语语言言言言应应应应对对对对，不不不不能能能能执执执执行行行行简简简简单单单单的的的的命命命命令令令令，可可可可有有有有较较较较少少少少的的的的无无无无意意意意识识识识自自自自发发发发性性性性动动动动作作作作；腹腹腹腹壁壁壁壁反反反反射射射射消消消消失失失失，但但但但角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射、光光光光反反反反射射射射、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽反反反反射射射射、吞吞吞吞咽咽咽咽反反反反射射射射、腱腱腱腱反反反反射射射射存存存存在在在在，生生生生命命命命体

49、体体体征无明显改变。抑制达到皮层。征无明显改变。抑制达到皮层。征无明显改变。抑制达到皮层。征无明显改变。抑制达到皮层。中中中中度度度度昏昏昏昏迷迷迷迷：对对对对疼疼疼疼痛痛痛痛反反反反应应应应消消消消失失失失，四四四四肢肢肢肢完完完完全全全全处处处处于于于于瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪状状状状态态态态，角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射、光光光光反反反反射射射射，咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽反反反反射射射射和和和和吞吞吞吞咽咽咽咽反反反反射射射射减减减减弱弱弱弱，腱腱腱腱反反反反射射射射亢亢亢亢进进进进，病病病病理理理理征征征征阳阳阳阳性性性性，呼呼呼呼吸吸吸吸和和和和循循循循环环环环功功功功能能能能尚尚尚尚稳稳稳稳定

50、定定定。抑抑抑抑制制制制达达达达到到到到皮层下。皮层下。皮层下。皮层下。深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷：对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激均均均均无无无无反反反反应应应应，自自自自发发发发性性性性动动动动作作作作完完完完全全全全消消消消失失失失，眼眼眼眼球球球球固固固固定定定定，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔散散散散大大大大，深深深深浅浅浅浅反反反反射射射射均均均均消消消消失失失失，病病病病理理理理反反反反射射射射阳阳阳阳性性性性或或或或消消消消失失失失。体体体体温温温温、呼呼呼呼吸吸吸吸和和和和循循循循环环环环调调调调节节节节功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍。抑抑抑抑制制制制达达达达到到到到脑脑脑脑干。干

51、。干。干。DD、持持持持续续续续植植植植物物物物状状状状态态态态：当当当当双双双双侧侧侧侧大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球的的的的功功功功能能能能被被被被广广广广泛泛泛泛损损损损伤伤伤伤或或或或暂暂暂暂时时时时抑抑抑抑制制制制而而而而脑脑脑脑干干干干功功功功能能能能已已已已恢恢恢恢复复复复时时时时，患患患患者者者者出出出出现现现现的的的的认认认认知知知知功功功功能能能能完完完完全全全全消消消消失失失失而觉醒、睡眠周期仍存在的一种状态。具体表现为而觉醒、睡眠周期仍存在的一种状态。具体表现为而觉醒、睡眠周期仍存在的一种状态。具体表现为而觉醒、睡眠周期仍存在的一种状态。具体表现为a)a)病病病病人人

52、人人不不不不能能能能感感感感知知知知自自自自身身身身或或或或周周周周围围围围环环环环境境境境，他他他他们们们们不不不不能能能能与与与与人人人人们们们们相相相相互互互互交交交交流流流流沟通；沟通；沟通；沟通；b)b)对对对对视视视视、听听听听、触触触触觉觉觉觉或或或或有有有有害害害害刺刺刺刺激激激激无无无无持持持持续续续续性性性性、重重重重复复复复性性性性、目目目目的的的的性性性性或或或或随意性的行为反应。随意性的行为反应。随意性的行为反应。随意性的行为反应。c)c)对语言不能理解，也不能表达对语言不能理解，也不能表达对语言不能理解，也不能表达对语言不能理解，也不能表达d)d)存有睡眠一觉醒周期

53、存有睡眠一觉醒周期存有睡眠一觉醒周期存有睡眠一觉醒周期e)e)在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能f) f)大、小便失禁大、小便失禁大、小便失禁大、小便失禁g)g)不不不不同同同同程程程程度度度度地地地地保保保保存存存存有有有有颅颅颅颅脑脑脑脑神神神神经经经经( (瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔、眼眼眼眼一一一一角角角角膜膜膜膜、前前前前庭庭庭庭一一一一眼眼眼眼、呕吐呕吐呕吐呕吐) )和脊髓反射和脊髓反射和脊髓反射和脊髓反射E E无无无无动动动动性性性性

54、缄缄缄缄默默默默：由由由由于于于于双双双双侧侧侧侧额额额额叶叶叶叶或或或或中中中中一一一一间间间间脑脑脑脑的的的的损损损损伤伤伤伤所所所所导导导导致致致致上上上上行行行行网网网网状状状状激激激激活活活活系系系系统统统统不不不不全全全全性性性性损损损损伤伤伤伤患患患患者者者者不不不不语语语语不不不不动动动动的的的的四四四四肢肢肢肢瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪，但但但但无无无无锥锥锥锥体体体体束束束束及及及及下下下下运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元损损损损伤伤伤伤的的的的任任任任何何何何证证证证据据据据。意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍可可可可完完完完全全全全或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。或不

55、完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。闭闭闭闭锁锁锁锁综综综综合合合合征征征征：桥桥桥桥脑脑脑脑腹腹腹腹侧侧侧侧损损损损伤伤伤伤导导导导致致致致双双双双侧侧侧侧皮皮皮皮质质质质脊脊脊脊髓髓髓髓索索索索及及及及桥桥桥桥脑脑脑脑以以以以下下下下皮皮皮皮质质质质脑脑脑脑干干干干索索索索的的的的完完完完全全全全损损损损伤伤伤伤，患患患患者者者者不不不不语语语语不不不不动动动动，四四四四肢肢肢肢完完完完全全全全瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪，仅仅仅仅有眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。有眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。有

56、眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。有眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。F F脑脑脑脑死死死死亡亡亡亡：不不不不可可可可逆逆逆逆性性性性脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤，导导导导致致致致脑脑脑脑功功功功能能能能的的的的完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失，但但但但心心心心、肺肺肺肺功功功功能能能能可可可可通通通通过过过过人人人人工工工工手手手手段段段段继继继继续续续续维维维维持持持持的的的的状状状状态态态态，深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷，脑脑脑脑干干干干反反反反应应应应消消消消失失失失，自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸消消消消失失失失，脑脑脑脑电电电电图图图图呈呈呈呈直直直直线线线线，此

57、此此此时时时时由由由由于于于于脑脑脑脑死死死死亡亡亡亡，可宣布个体生命的完结。可宣布个体生命的完结。可宣布个体生命的完结。可宣布个体生命的完结。脑死亡的判定：脑死亡的判定：脑死亡的判定：脑死亡的判定：凡符合下列六条者，可诊断脑死亡：凡符合下列六条者，可诊断脑死亡：凡符合下列六条者，可诊断脑死亡：凡符合下列六条者，可诊断脑死亡：1)1)自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；2)2)对外界刺激毫无反应对外界刺激毫无反应对外界刺激毫无反应对外界刺激毫无反应( (深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷) )；3

58、)3)无自主性肌肉活动；无自主性肌肉活动；无自主性肌肉活动；无自主性肌肉活动；4)4)各种脑干反射均消失；各种脑干反射均消失；各种脑干反射均消失；各种脑干反射均消失；5)5)脑电图长时间呈现平直线；脑电图长时间呈现平直线；脑电图长时间呈现平直线；脑电图长时间呈现平直线；6)6)上述状况持续上述状况持续上述状况持续上述状况持续1212小时以上；小时以上；小时以上；小时以上；7)7)凡凡凡凡5 5岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。GG去去去去皮皮皮皮质质质质

59、综综综综合合合合征征征征 患患患患者者者者对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激不不不不能能能能产产产产生生生生有有有有意意意意识识识识的的的的反反反反应应应应，能能能能无无无无意意意意识识识识地地地地睁睁睁睁眼眼眼眼闭闭闭闭眼眼眼眼，眼眼眼眼球球球球能能能能活活活活动动动动，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔对对对对光光光光反反反反射射射射、角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射存存存存在在在在；吸吸吸吸吮吮吮吮反反反反射射射射、强强强强握握握握反反反反射射射射、紧紧紧紧张张张张性性性性颈颈颈颈反反反反射射射射可可可可出出出出现现现现，甚甚甚甚至至至至喂喂喂喂食食食食也也也也可可可可引引引引起起起起无无无无意意意

60、意识识识识的的的的吞吞吞吞咽咽咽咽；四四四四肢肢肢肢肌肌肌肌张张张张力力力力增增增增高高高高，无无无无自自自自发发发发动动动动作作作作，病病病病理理理理反反反反射射射射阳阳阳阳性性性性；大大大大小小小小便便便便失失失失禁禁禁禁，存存存存在在在在觉觉觉觉醒醒醒醒与与与与睡睡睡睡眠眠眠眠周周周周期期期期。身身身身体体体体姿姿姿姿势势势势为为为为上上上上肢肢肢肢屈屈屈屈曲曲曲曲，下下下下肢肢肢肢伸伸伸伸性性性性强强强强直直直直，称称称称去去去去皮皮皮皮强强强强直直直直。与与与与去去去去大大大大脑脑脑脑强强强强直直直直的的的的区区区区别别别别为为为为后后后后者者者者四四四四肢肢肢肢均均均均伸伸伸伸性性

61、性性强强强强直。直。直。直。去皮质综合征和无动性缄默的区别去皮质综合征和无动性缄默的区别去皮质综合征和无动性缄默的区别去皮质综合征和无动性缄默的区别在在在在德德德德语语语语圈圈圈圈内内内内提提提提出出出出了了了了去去去去皮皮皮皮层层层层综综综综合合合合征征征征，在在在在英英英英语语语语圈圈圈圈内内内内则则则则相相相相继继继继提提提提出出出出了了了了无无无无动动动动性性性性缄缄缄缄默默默默。此此此此后后后后，两两两两者者者者经经经经常常常常被被被被混混混混乱乱乱乱使使使使用用用用。因因因因为为为为很很很很难难难难将将将将两两两两者者者者明明明明确确确确地地地地区区区区分分分分开开开开来来来来，因

62、因因因此此此此亦亦亦亦有有有有人人人人将将将将两两两两者者者者看看看看成成成成是是是是一一一一种种种种病病病病态态态态；但但但但在在在在日日日日本本本本，多多多多数数数数是是是是将将将将两两两两者者者者区区区区别别别别开开开开来来来来。一一一一般般般般来来来来讲讲讲讲，无无无无意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，睡睡睡睡眠眠眠眠觉觉觉觉醒醒醒醒周周周周期期期期相相相相对对对对保保保保有有有有，由由由由广广广广泛泛泛泛性性性性大大大大脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤引引引引起起起起者者者者为为为为去去去去皮皮皮皮层层层层综综综综合合合合征征征征。以以以以意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍为为为为基基基基点点

63、点点，以以以以脑脑脑脑干干干干为为为为中中中中心心心心的的的的网网网网状状状状结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。( (表表表表1)1)表表表表11去皮层综合征和无动性缄默的比较去皮层综合征和无动性缄默的比较去皮层综合征和无动性缄默的比较去皮层综合征和无动性缄默的比较共同点共同点共同点共同点意识状态意识状态意识状态意识状态有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍有睡眠觉醒的区

64、别，即使在睁眼状态也存在意识障碍意志表示意志表示意志表示意志表示无无无无睁眼闭眼睁眼闭眼睁眼闭眼睁眼闭眼几乎均为不随意性几乎均为不随意性几乎均为不随意性几乎均为不随意性眼球运动眼球运动眼球运动眼球运动可有追视动作或无追视动作可有追视动作或无追视动作可有追视动作或无追视动作可有追视动作或无追视动作随意运动随意运动随意运动随意运动四肢无自发动作，无言语四肢无自发动作，无言语四肢无自发动作，无言语四肢无自发动作，无言语吞咽反射吞咽反射吞咽反射吞咽反射多数病例保有吞咽反射多数病例保有吞咽反射多数病例保有吞咽反射多数病例保有吞咽反射排排排排泄泄泄泄二便失禁二便失禁二便失禁二便失禁不同点不同点不同点不同点

65、去皮层综合征去皮层综合征去皮层综合征去皮层综合征无动性缄默无动性缄默无动性缄默无动性缄默睡睡睡睡眠眠眠眠周期紊乱不规则周期紊乱不规则周期紊乱不规则周期紊乱不规则多睡倾向多睡倾向多睡倾向多睡倾向眼球运动眼球运动眼球运动眼球运动固定或不规则固定或不规则固定或不规则固定或不规则多有追视动作多有追视动作多有追视动作多有追视动作原始反射原始反射原始反射原始反射多亢进多亢进多亢进多亢进少有少有少有少有肌张力增强肌张力增强肌张力增强肌张力增强多有多有多有多有弛缓者多见弛缓者多见弛缓者多见弛缓者多见异常肢位异常肢位异常肢位异常肢位多见多见多见多见少见少见少见少见主要病变部位主要病变部位主要病变部位主要病变部位

66、大大大大脑脑脑脑白白白白质质质质和和和和皮皮皮皮质质质质以以以以及及及及两两两两者者者者均均均均受受受受累累累累的的的的广泛病灶广泛病灶广泛病灶广泛病灶额叶：扣带回、胼胝体、眶面额叶：扣带回、胼胝体、眶面额叶：扣带回、胼胝体、眶面额叶：扣带回、胼胝体、眶面丘脑丘脑丘脑丘脑-脑干：网状激活系统脑干：网状激活系统脑干：网状激活系统脑干：网状激活系统病理生理病理生理病理生理病理生理大脑半球的广泛性机能损害大脑半球的广泛性机能损害大脑半球的广泛性机能损害大脑半球的广泛性机能损害阻阻阻阻断断断断了了了了网网网网状状状状激激激激活活活活系系系系统统统统和和和和额额额额叶叶叶叶的遮断使额叶皮质功能停止的遮断

67、使额叶皮质功能停止的遮断使额叶皮质功能停止的遮断使额叶皮质功能停止2 2颅神经检查颅神经检查颅神经检查颅神经检查1)1)观察眼部体征：闭目、瞬目观察眼部体征：闭目、瞬目观察眼部体征：闭目、瞬目观察眼部体征：闭目、瞬目深昏迷：扳开、闭合慢深昏迷：扳开、闭合慢深昏迷：扳开、闭合慢深昏迷：扳开、闭合慢浅昏迷：扳开、闭合快浅昏迷：扳开、闭合快浅昏迷：扳开、闭合快浅昏迷：扳开、闭合快2)2)眼球眼球眼球眼球位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧大脑半球病变大脑半球病变大脑半球病变大脑半球病变静止时偏向病对侧

68、静止时偏向病对侧静止时偏向病对侧静止时偏向病对侧脑干脑干脑干脑干 向向向向下下下下凝凝凝凝视视视视注注注注视视视视鼻鼻鼻鼻尖尖尖尖：丘丘丘丘脑脑脑脑及及及及丘丘丘丘脑脑脑脑底底底底部部部部病病病病变变变变，广广广广泛泛泛泛的的的的中中中中脑脑脑脑损损损损害害害害或或或或肝肝肝肝昏昏昏昏迷迷迷迷大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球病病病病变变变变发发发发生生生生惊惊惊惊厥厥厥厥时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧( (病灶对侧病灶对侧病灶对侧病灶对侧) )眼球游动：眼球游动：眼球游动：眼球游动：反射性眼球活动

69、：反射性眼球活动：反射性眼球活动：反射性眼球活动：眼眼眼眼一一一一头头头头反反反反射射射射( (玩玩玩玩偶偶偶偶眼眼眼眼现现现现象象象象) )，谨谨谨谨慎慎慎慎而而而而较较较较快快快快地地地地将将将将昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人头头头头部部部部向向向向水水水水平平平平( (水水水水平平平平性性性性) )地地地地或或或或垂垂垂垂直直直直地地地地( (垂垂垂垂直直直直性性性性) )转转转转动动动动，可可可可见见见见两两两两侧侧侧侧眼眼眼眼球球球球协同运动，其方向与头部运动方向相反。协同运动，其方向与头部运动方向相反。协同运动，其方向与头部运动方向相反。协同运动，其方向与头部运动方向相反。眼眼眼

70、眼一一一一前前前前庭庭庭庭反反反反射射射射：用用用用注注注注射射射射器器器器向向向向外外外外耳耳耳耳道道道道注注注注入入入入约约约约5 5毫毫毫毫升升升升0-50-5冰冰冰冰水水水水，在在在在正正正正常常常常人人人人可可可可出出出出现现现现眼眼眼眼球球球球震震震震颤颤颤颤，快快快快相相相相向向向向刺刺刺刺激激激激对对对对侧侧侧侧，慢慢慢慢相相相相向向向向刺刺刺刺激激激激侧侧侧侧；而而而而在在在在昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人，往往往往往往往往只只只只出出出出现现现现眼眼眼眼球球球球震震震震颤颤颤颤慢慢慢慢相相相相部部部部分分分分，使使使使眼眼眼眼球球球球偏偏偏偏向向向向刺激侧。刺激侧。刺激侧

71、。刺激侧。反反反反射射射射弧弧弧弧：前前前前庭庭庭庭核核核核桥桥桥桥脑脑脑脑侧侧侧侧视视视视中中中中枢枢枢枢内内内内侧侧侧侧纵纵纵纵束束束束眼眼眼眼球球球球运运运运动动动动神经神经神经神经此此此此反反反反射射射射受受受受损损损损提提提提示示示示桥桥桥桥脑脑脑脑为为为为主主主主的的的的损损损损伤伤伤伤( (垂垂垂垂直直直直性性性性头头头头眼眼眼眼反反反反射射射射的的的的中中中中枢枢枢枢稍高，在中一间脑水平稍高，在中一间脑水平稍高，在中一间脑水平稍高，在中一间脑水平) )一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤一

72、侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤浅浅浅浅昏昏昏昏迷迷迷迷时时时时眼眼眼眼球球球球可可可可有有有有水水水水平平平平或或或或垂垂垂垂直直直直的的的的自自自自发发发发性性性性游游游游动动动动，随随随随昏昏昏昏迷迷迷迷加加加加深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。昏昏昏昏迷迷迷迷患患患患者者者者无无无无自自自自发发发发眼眼眼眼球球球球游游游游动动动动时时时时，可可可可用用用用眼眼眼眼头头头头运运运运动动动动反反反反射射射射或或或或玩玩玩玩偶偶偶偶眼眼眼眼现现现现象象象象、前前前前庭庭庭庭眼眼眼眼反反反反射

73、射射射，观观观观察察察察反反反反射射射射性性性性眼眼眼眼球球球球活活活活动动动动。如如如如有有有有完完完完好好好好的的的的两两两两眼眼眼眼反反反反射射射射性性性性水水水水平平平平协协协协同同同同运运运运动动动动，病病病病变变变变多多多多位位位位于于于于大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球或或或或为为为为代代代代谢谢谢谢性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷的的的的早早早早期期期期，在在在在疾疾疾疾病病病病早早早早期期期期就就就就出出出出现现现现反反反反射射射射性性性性眼眼眼眼球球球球运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍者者者者，昏昏昏昏迷迷迷迷常常常常系系系系脑脑脑脑干干干干病病病病变变变变所所所所致致致致；如如如

74、如于于于于晚晚晚晚期期期期出出出出现现现现，则则则则提提提提示示示示天天天天幕幕幕幕上上上上病病病病变变变变继继继继发发发发脑脑脑脑干干干干损损损损害害害害( (天天天天幕幕幕幕疝疝疝疝) )，或或或或深深深深度度度度镇镇镇镇静静静静一一一一安安安安眠眠眠眠药药药药中中中中毒毒毒毒性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷。非非非非协协协协同同同同性性性性眼眼眼眼球球球球偏偏偏偏斜斜斜斜提提提提示示示示单单单单侧侧侧侧脑脑脑脑干干干干病病病病变变变变，如如如如昏昏昏昏迷迷迷迷者者者者的的的的前前前前庭庭庭庭眼眼眼眼反反反反射射射射的的的的表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。表现为

75、眼球震颤时可能为功能性疾病。表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。3 3瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔改变：大小、形态、位置、对称及光反射大小、形态、位置、对称及光反射大小、形态、位置、对称及光反射大小、形态、位置、对称及光反射1)1)丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小 光反射存在光反射存在光反射存在光反射存在2)2)中中中中脑脑脑脑不不不不全全全全损损损损害害害害如如如如天天天天幕幕幕幕疝疝疝疝，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔显显显显著著著著扩扩扩扩大大大大(7-10(7-10mmmm光光光光反反反反射射射射消消消消失失失失)

76、)3)3)较较较较广广广广泛泛泛泛的的的的中中中中脑脑脑脑损损损损害害害害时时时时，由由由由于于于于下下下下行行行行的的的的眼眼眼眼交交交交感感感感纤纤纤纤维维维维边边边边受受受受损损损损故故故故瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔稍扩大稍扩大稍扩大稍扩大(4-6(4-6mm)mm)4)4)桥脑被盖部损害桥脑被盖部损害桥脑被盖部损害桥脑被盖部损害 针尖瞳孔针尖瞳孔针尖瞳孔针尖瞳孔(1(1mm)mm)5)5)中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失6)6)延延延延髓髓髓髓外外外外侧

77、侧侧侧部部部部损损损损害害害害霍霍霍霍纳纳纳纳氏氏氏氏征征征征，同同同同侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔缩缩缩缩小小小小，眼眼眼眼裂裂裂裂变变变变小小小小，光光光光反射存在反射存在反射存在反射存在7)7)镇静、吗啡、有机磷农药中毒镇静、吗啡、有机磷农药中毒镇静、吗啡、有机磷农药中毒镇静、吗啡、有机磷农药中毒针尖瞳孔针尖瞳孔针尖瞳孔针尖瞳孔8)8)阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒瞳孔扩大瞳孔扩大瞳孔扩大瞳孔扩大4 4面部感觉运动改变面部感觉运动改变面部感觉运动改变面部感觉运动改变 角膜反射角膜反射角膜反射角膜反射5 5迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反

78、射可存在，眼心反射迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射6 6运动机能：运动机能：运动机能：运动机能：肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变被动体位被动体位被动体位被动体位瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性浅昏迷可有自发翻身，肢体运动浅昏迷可有自发翻身，肢体运动浅昏迷可有自发翻身，肢体运动浅昏迷可有自发翻身，

79、肢体运动浅昏迷时疼痛刺激可引发防御性肢体运动浅昏迷时疼痛刺激可引发防御性肢体运动浅昏迷时疼痛刺激可引发防御性肢体运动浅昏迷时疼痛刺激可引发防御性肢体运动不自主运动：不自主运动：不自主运动：不自主运动：去去去去脑脑脑脑强强强强直直直直：出出出出现现现现于于于于大大大大脑脑脑脑与与与与中中中中脑脑脑脑、脑脑脑脑桥桥桥桥间间间间的的的的结结结结构构构构性性性性或或或或功功功功能能能能性中断性中断性中断性中断( (如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病) )；去去去去皮皮皮皮质质质质强强强强直直直直：见见见见于于于于间间间间脑脑

80、脑脑以以以以上上上上损损损损害害害害及及及及大大大大脑脑脑脑功功功功能能能能的的的的代代代代谢谢谢谢性性性性抑抑抑抑制。制。制。制。肢体弛缓性瘫：肢体弛缓性瘫：肢体弛缓性瘫：肢体弛缓性瘫： 上上上上肢肢肢肢伸伸伸伸直直直直性性性性强强强强直直直直，下下下下肢肢肢肢屈屈屈屈曲曲曲曲性性性性松松松松弛弛弛弛性性性性体体体体征征征征脑脑脑脑干干干干被被被被盖盖盖盖部部部部邻邻邻邻近前庭核水平损害近前庭核水平损害近前庭核水平损害近前庭核水平损害四四四四肢肢肢肢弛弛弛弛缓缓缓缓性性性性瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪常常常常由由由由于于于于延延延延髓髓髓髓，桥桥桥桥脑脑脑脑网网网网状状状状结结结结构构构构的的的的中中中

81、中枢枢枢枢运运运运动动动动机机机机理理理理的抑制的抑制的抑制的抑制局限性局限性局限性局限性EpilEpil：脑局灶性病变脑局灶性病变脑局灶性病变脑局灶性病变低血糖症低血糖症低血糖症低血糖症高渗透压性血症及某些药物中毒高渗透压性血症及某些药物中毒高渗透压性血症及某些药物中毒高渗透压性血症及某些药物中毒( (如氨茶碱如氨茶碱如氨茶碱如氨茶碱) )扑扑扑扑翼翼翼翼样样样样震震震震颤颤颤颤及及及及多多多多灶灶灶灶性性性性肌肌肌肌阵阵阵阵挛挛挛挛：代代代代谢谢谢谢性性性性脑脑脑脑病病病病早早早早期期期期的的的的表现，天幕疝所致去脑强直常伴有肌肉颤搐及肌束颤动。表现，天幕疝所致去脑强直常伴有肌肉颤搐及肌束

82、颤动。表现，天幕疝所致去脑强直常伴有肌肉颤搐及肌束颤动。表现，天幕疝所致去脑强直常伴有肌肉颤搐及肌束颤动。类类类类肌肌肌肌强强强强直直直直：伴伴伴伴有有有有反反反反射射射射性性性性强强强强握握握握征征征征者者者者均均均均提提提提示示示示弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性大大大大脑功能紊乱脑功能紊乱脑功能紊乱脑功能紊乱7 7反射检查反射检查反射检查反射检查深、浅反射，病理征深、浅反射，病理征深、浅反射，病理征深、浅反射，病理征脑干反射及定位意义脑干反射及定位意义脑干反射及定位意义脑干反射及定位意义脑脑脑脑干干干干反反反反射射射射是是是是一一一一组组组组主主主主要要要要由由由由颅颅颅颅神神神神经经经经、脑脑

83、脑脑干干干干、上上上上段段段段颈颈颈颈髓髓髓髓及及及及相相相相应应应应脊脊脊脊神神神神经经经经组组组组成成成成反反反反射射射射弧弧弧弧的的的的反反反反射射射射活活活活动动动动，其其其其表表表表现现现现形形形形式式式式反反反反映映映映了了了了脑脑脑脑干干干干的的的的功功功功能状况，由生理反射和病理反射组成。能状况，由生理反射和病理反射组成。能状况，由生理反射和病理反射组成。能状况，由生理反射和病理反射组成。脑干生理反射：脑干生理反射：脑干生理反射：脑干生理反射：1)1)睫状脊髓反射睫状脊髓反射睫状脊髓反射睫状脊髓反射方方方方法法法法：刺刺刺刺激激激激颊颊颊颊部部部部、颈颈颈颈部部部部皮皮皮皮肤肤

84、肤肤可可可可致致致致同同同同侧侧侧侧单单单单侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔扩扩扩扩大大大大，由由由由于反应较弱，应在弱光下检查于反应较弱，应在弱光下检查于反应较弱，应在弱光下检查于反应较弱，应在弱光下检查反反反反射射射射弧弧弧弧：三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经间间间间脑脑脑脑颈颈颈颈交交交交感感感感神神神神经经经经传传传传出出出出( (上上上上部部部部颈颈颈颈神神神神经经经经) )2)2)额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射方方方方法法法法：叩叩叩叩击击击击眶眶眶眶上上上上、眶眶眶眶周周周周、鼻鼻鼻鼻眼眼眼眼、额额额额及及及及颧颧颧颧弓弓弓弓部部部部反反反反射射射射性性性性闭闭

85、闭闭眼眼眼眼反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经桥脑桥脑桥脑桥脑面神经面神经面神经面神经3)3)眼一头反射眼一头反射眼一头反射眼一头反射4)4)眼前庭反射眼前庭反射眼前庭反射眼前庭反射5)5)瞳孔对光反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射6)6)角膜反射角膜反射角膜反射角膜反射7)7)咀嚼肌反射咀嚼肌反射咀嚼肌反射咀嚼肌反射方方方方法法法法：被被被被检检检检查查查查者者者者口口口口微微微微张张张张，下下下下颌颌颌颌松松松松弛弛弛弛，叩叩叩叩击击击击下下下下颌颌颌颌中中中中部部部部口突然关闭口突然关闭口突然关闭口突然关闭反射弧：三叉神经感觉反射弧：三叉神经感觉反射弧

86、：三叉神经感觉反射弧：三叉神经感觉脑桥主核脑桥主核脑桥主核脑桥主核三叉神经运动三叉神经运动三叉神经运动三叉神经运动1)1)眼心反射眼心反射眼心反射眼心反射方法：轻压迫眼球方法：轻压迫眼球方法：轻压迫眼球方法：轻压迫眼球心率变慢心率变慢心率变慢心率变慢反射弧：眼交感神经反射弧：眼交感神经反射弧：眼交感神经反射弧：眼交感神经延髓延髓延髓延髓弧束核弧束核弧束核弧束核迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经脑干病理反射：脑干病理反射：脑干病理反射：脑干病理反射：2)2)掌颏反射掌颏反射掌颏反射掌颏反射方法：针刺手大鱼际肌处皮肤方法：针刺手大鱼际肌处皮肤方法：针刺手大鱼际肌处皮肤方法：针刺手大鱼际肌处皮肤同侧颏

87、肌收缩同侧颏肌收缩同侧颏肌收缩同侧颏肌收缩3)3)角膜下颌反射角膜下颌反射角膜下颌反射角膜下颌反射 刺激角膜刺激角膜刺激角膜刺激角膜下颌跟随运动下颌跟随运动下颌跟随运动下颌跟随运动表表表表4-14-1意识障碍的实验室检查意识障碍的实验室检查意识障碍的实验室检查意识障碍的实验室检查检查项目检查项目检查项目检查项目异常发现异常发现异常发现异常发现可能病因可能病因可能病因可能病因血常规血常规血常规血常规血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白与与与与红红红红细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少，白白白白细细细细胞胞胞胞增多增多增多增多贫血、出血性疾病、感染贫血、出血性疾病、感染贫血、出血性疾病、感染贫血、出血性

88、疾病、感染尿尿尿尿糖尿，酮体阳性糖尿，酮体阳性糖尿，酮体阳性糖尿，酮体阳性糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷血糖血糖血糖血糖增高增高增高增高糖尿糖糖尿糖糖尿糖糖尿糖降低降低降低降低胰岛素过量、胰岛胰岛素过量、胰岛胰岛素过量、胰岛胰岛素过量、胰岛BB细胞瘤、重症肝病细胞瘤、重症肝病细胞瘤、重症肝病细胞瘤、重症肝病血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐显著增高显著增高显著增高显著增高尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷肝功能肝功能肝功能肝功能血胆红质、酶、氨增高血胆红质、酶、氨增高血胆红质、酶、氨增高血胆红质、酶、氨增高肝性昏迷肝性昏迷肝性昏迷肝性昏迷(

89、急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌)血电解质血电解质血电解质血电解质增高或降低增高或降低增高或降低增高或降低电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱血酸碱度血酸碱度血酸碱度血酸碱度平衡失调平衡失调平衡失调平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调血渗透压血渗透压血渗透压血渗透压渗透压异常渗透压异常渗透压异常渗透压异常高渗血症或低渗血症高渗血症或低渗血症高渗血症或低渗血症高渗血症或低渗血症心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱增高增高增高增高心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能低下心肌梗死、心肌炎、甲状

90、腺功能低下心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能低下心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能低下心电图心电图心电图心电图QRSQRS波波波波或或或或深深深深宽宽宽宽QQ波波波波、S-TS-T段段段段抬抬抬抬高高高高(隆起隆起隆起隆起)或压低，或压低，或压低，或压低，TT波倒置波倒置波倒置波倒置心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死脑性脑性脑性脑性TT波，波，波，波，S-TS-T凹型抬高凹型抬高凹型抬高凹型抬高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高QRSQRS复合波延长复合波延长复合波延长复合波

91、延长三环抗抑郁剂过量三环抗抑郁剂过量三环抗抑郁剂过量三环抗抑郁剂过量Q-TQ-T缩短缩短缩短缩短高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症Q-TQ-T延长延长延长延长低钙血症、脑卒中低钙血症、脑卒中低钙血症、脑卒中低钙血症、脑卒中脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液压力增高压力增高压力增高压力增高脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血血性黄变症血性黄变症血性黄变症血性黄变症脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血混浊、白细胞增高混浊、白细胞增高混浊

92、、白细胞增高混浊、白细胞增高脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿蛋白增高蛋白增高蛋白增高蛋白增高脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎糖增高糖增高糖增高糖增高糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖降低糖降低糖降低糖降低脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎(化脓性、真菌性、结核性、癌化脓性、真菌性、结核性、癌化脓性、真菌性、结核性、癌化脓性、真菌性、结核性、癌)、低血糖昏迷、低血糖昏迷、低血糖昏迷、低血糖昏迷脑电图脑电图脑电图脑电图型型型型急性脑桥下部血管病急性脑桥下部血管病急性脑桥下部血管病急性脑桥下部血管病(出血、

93、梗死出血、梗死出血、梗死出血、梗死)型型型型缺氧性脑病缺氧性脑病缺氧性脑病缺氧性脑病型型型型脑器质性疾病或代谢性脑病脑器质性疾病或代谢性脑病脑器质性疾病或代谢性脑病脑器质性疾病或代谢性脑病型型型型缺氧性脑病、脑器质性疾病缺氧性脑病、脑器质性疾病缺氧性脑病、脑器质性疾病缺氧性脑病、脑器质性疾病型型型型严重脑梗死、镇静剂严重脑梗死、镇静剂严重脑梗死、镇静剂严重脑梗死、镇静剂纺锤型纺锤型纺锤型纺锤型(spindlecoma)spindlecoma)头颅外伤后迁延昏迷头颅外伤后迁延昏迷头颅外伤后迁延昏迷头颅外伤后迁延昏迷三相波三相波三相波三相波肝性脑病等代谢性脑病肝性脑病等代谢性脑病肝性脑病等代谢性脑

94、病肝性脑病等代谢性脑病棘、尖波棘、尖波棘、尖波棘、尖波癫痫癫痫癫痫癫痫爆发爆发爆发爆发-抑制抑制抑制抑制缺氧性脑病、巴比妥类中毒缺氧性脑病、巴比妥类中毒缺氧性脑病、巴比妥类中毒缺氧性脑病、巴比妥类中毒周期性同步性放电周期性同步性放电周期性同步性放电周期性同步性放电亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病等电性脑电图等电性脑电图等电性脑电图等电性脑电图镇静剂中毒、体温过低、脑死亡镇静剂中毒、体温过低、脑死亡镇静剂中毒、体温过低、脑死亡镇静剂中毒、

95、体温过低、脑死亡脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑动肪闭塞脑动肪闭塞脑动肪闭塞脑动肪闭塞脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死脑血管移位脑血管移位脑血管移位脑血管移位脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大肿瘤血管影肿瘤血管影肿瘤血管影肿瘤血管影脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤异常血管影异常血管影异常血管影异常血管影颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成脑积水症脑积水症脑积水症脑积水症后颅窝占位性病变后颅窝占位性病变后颅窝占位性病变

96、后颅窝占位性病变CTCT扫描扫描扫描扫描低密度影低密度影低密度影低密度影脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症高密度影高密度影高密度影高密度影脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症六、鉴别诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断1 1确定是否是昏迷确定是否是昏迷确定是否是昏迷确定是否是昏迷精精精精神神神神抑抑抑抑制

97、制制制状状状状态态态态( (或或或或不不不不反反反反应应应应状状状状态态态态) )：患患患患者者者者突突突突然然然然对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激毫毫毫毫无无无无反反反反应应应应，呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促或或或或屏屏屏屏气气气气，双双双双眼眼眼眼紧紧紧紧闭闭闭闭，眼眼眼眼睑睑睑睑急急急急速速速速轻轻轻轻眨眨眨眨。当当当当拨拨拨拨开开开开其其其其上上上上眼眼眼眼睑睑睑睑时时时时，眼眼眼眼球球球球上上上上转转转转，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔对对对对光光光光反反反反应应应应灵灵灵灵敏敏敏敏，四四四四肢肢肢肢伸伸伸伸直直直直，屈屈屈屈曲曲曲曲或或或或挣挣挣挣扎扎扎扎、乱乱乱乱动动动动。神神神神

98、经经经经系系系系统统统统检检检检查查查查无无无无阳阳阳阳性性性性发发发发现现现现。适适适适当处理后意识可迅速恢复。当处理后意识可迅速恢复。当处理后意识可迅速恢复。当处理后意识可迅速恢复。木僵：精分木僵：精分木僵：精分木僵：精分患患患患者者者者不不不不言言言言、不不不不动动动动、不不不不食食食食，甚甚甚甚至至至至对对对对强强强强烈烈烈烈刺刺刺刺激激激激无无无无反反反反应应应应，常常常常伴伴伴伴有有有有蜡蜡蜡蜡样样样样弯弯弯弯曲曲曲曲，违违违违拗拗拗拗症症症症等等等等；并并并并伴伴伴伴有有有有流流流流涎涎涎涎、紫紫紫紫绀绀绀绀、体体体体温温温温过过过过低低低低、尿潴留等自主神经功能紊乱。尿潴留等自

99、主神经功能紊乱。尿潴留等自主神经功能紊乱。尿潴留等自主神经功能紊乱。闭锁综合征。闭锁综合征。闭锁综合征。闭锁综合征。2 2推测病变部位推测病变部位推测病变部位推测病变部位 表表表表4-24-2引起昏迷的病变部位及临床特点引起昏迷的病变部位及临床特点引起昏迷的病变部位及临床特点引起昏迷的病变部位及临床特点病病病病变变变变部部部部位位位位临临临临床床床床特特特特点点点点颅内疾病颅内疾病颅内疾病颅内疾病幕上局限性幕上局限性幕上局限性幕上局限性病变病变病变病变半球病变半球病变半球病变半球病变先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅内压增高表现，先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅内压增高表现，

100、先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅内压增高表现，先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅内压增高表现，最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现中线病变中线病变中线病变中线病变除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早幕下局限性病变：幕下局限性病变：幕下局限性病变：幕下局限性病变：压迫性或破坏性压迫性或破坏性压迫性或破坏性压迫性或破坏性昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时

101、即有脑干各平面受损表现，昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，颅内压增高出现较早颅内压增高出现较早颅内压增高出现较早颅内压增高出现较早弥漫性病变弥漫性病变弥漫性病变弥漫性病变昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病(感染、外伤感染、外伤感染、外伤感染、外伤)的表现，的表现，的表现，的表现，明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺明显的急性意

102、识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液有相应的病理发现有相应的病理发现有相应的病理发现有相应的病理发现癫痫性昏迷癫痫性昏迷癫痫性昏迷癫痫性昏迷痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史痫性

103、大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史颅外疾病颅外疾病颅外疾病颅外疾病多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压增高，有原发疾病的临床表现及

104、实验室发现增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现3 3病因诊断：病因诊断：病因诊断：病因诊断：脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤脑脑脑脑肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤：进进进进行行行行性性性性过过过过程程程程，颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高表表表表现现现现，一一一一般般般般无无无无意意意意识障碍，并发脑疝则可昏迷。识障碍，并发脑疝则可昏迷。识障碍，并发脑疝则可昏迷。识障碍，并发脑疝则可昏迷。CNSCNS感染感染感染感染EPEP性昏迷性昏迷性昏迷性昏迷见见见见于于于于EPEP大大大大发发

105、发发作作作作后后后后或或或或痫痫痫痫性性性性大大大大发发发发作作作作持持持持续续续续状状状状态态态态，据据据据EPEP病病病病史史史史，发作时表现及发作时表现及发作时表现及发作时表现及EEGEEG可明确诊断。可明确诊断。可明确诊断。可明确诊断。糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 表表表表3 3引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点实验室发现实验室发现实验室发现实验室发现疾病疾病疾病疾病临床要点临床要点临床要点临床要点血血血血脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液其它其它其它

106、其它外观外观外观外观压力压力压力压力白白白白细细细细胞胞胞胞数数数数10/10/LL蛋蛋蛋蛋白白白白g/Lg/L糖糖糖糖mmol/Lmmol/L细菌学检查细菌学检查细菌学检查细菌学检查流流流流行行行行性性性性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎多多多多见见见见于于于于春春春春季季季季，起起起起病病病病急急急急，发发发发热热热热、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征，惊惊惊惊厥厥厥厥，精精精精神神神神障障障障碍碍碍碍谵谵谵谵妄妄妄妄昏昏昏昏迷迷迷迷，皮皮皮皮肤肤肤肤粘粘粘粘膜膜膜膜瘀瘀瘀瘀点点点点，重重重重者者者者可可可可发发发发生生生生休休休休克克克克和和和和弥弥弥弥散散散散性血管内凝血性血管内凝血性

107、血管内凝血性血管内凝血白白白白细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多混混混混浊浊浊浊增高增高增高增高1.01.0多多多多核核核核为主为主为主为主112.52.5涂涂涂涂片片片片与与与与培培培培养养养养阳阳阳阳性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎球球球球菌菌菌菌、链链链链球球球球菌菌菌菌、葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎等等等等表表表表现现现现与与与与流流流流行行行行性性性性脑脑脑脑脊脊脊脊髓髓髓髓膜膜膜膜炎炎炎炎类类类类似似似似，但但但但多多多多有有有有病病病病灶灶灶灶感感感感染染染染，细细细细菌菌菌菌学学学学检检检检查查查查可可可可确确确确定致病菌定致病菌定致病菌定致病菌结结结结核核核

108、核性性性性或或或或脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎亚亚亚亚急急急急性性性性起起起起病病病病，有有有有结结结结核核核核史史史史，一一一一般般般般为为为为意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊晚晚晚晚期期期期或或或或严严严严重重重重者者者者昏昏昏昏迷迷迷迷，有有有有局局局局灶灶灶灶性性性性中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经受受受受损损损损表表表表现现现现，脑脑脑脑膜膜膜膜刺激征明显刺激征明显刺激征明显刺激征明显淡淡淡淡黄黄黄黄或或或或毛毛毛毛玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样多增高多增高多增高多增高0.1112.52.5可可可可找找找找到到到到结结结结核菌核菌核菌核菌其其其其他他他他部部部部位位位位可可可可有结核灶有结核灶

109、有结核灶有结核灶乙型脑炎乙型脑炎乙型脑炎乙型脑炎多多多多见见见见于于于于夏夏夏夏秋秋秋秋季季季季，急急急急起起起起，高高高高热热热热，早早早早期期期期昏昏昏昏迷迷迷迷即即即即较较较较深深深深，伴伴伴伴脑脑脑脑实实实实质质质质受受受受损损损损征征征征，可可可可有有有有脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征，严严严严重重重重者者者者常常常常致致致致呼呼呼呼吸衰竭吸衰竭吸衰竭吸衰竭白白白白细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多，多多多多核核核核细细细细胞增多胞增多胞增多胞增多正正正正常常常常或或或或增高增高增高增高0.10.1，淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞为主胞为主胞为主胞为主11多正常多正常多正常多正常

110、补补补补体体体体结结结结合合合合试试试试验验验验中中中中和和和和试试试试验验验验、血血血血凝凝凝凝抑抑抑抑制制制制试试试试验验验验大大大大多多多多在在在在第第第第2525周周周周呈呈呈呈现现现现阳阳阳阳性性性性但但但但对对对对早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断帮帮帮帮助助助助不大不大不大不大单单单单纯纯纯纯疱疱疱疱疹脑炎疹脑炎疹脑炎疹脑炎意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍明明明明显显显显，常常常常有有有有颞颞颞颞叶叶叶叶及及及及额额额额叶叶叶叶受受受受损的局灶征损的局灶征损的局灶征损的局灶征抗抗抗抗疱疱疱疱疹疹疹疹病病病病毒毒毒毒抗抗抗抗体体体体滴滴滴滴定定定定度增高度增高度增高度增高增高增高增高

111、增高0.511多正常多正常多正常多正常抗抗抗抗疱疱疱疱疹疹疹疹病病病病毒毒毒毒抗抗抗抗体体体体滴滴滴滴定度增高定度增高定度增高定度增高脑脑脑脑电电电电图图图图、脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影及及及及CTCT等等等等检检检检查查查查显示局灶性改变显示局灶性改变显示局灶性改变显示局灶性改变急急急急性性性性脱脱脱脱髓髓髓髓鞘鞘鞘鞘性性性性脑病脑病脑病脑病常常常常先先先先有有有有上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染史史史史，性性性性格格格格改改改改变变变变，精精精精神神神神异异异异常常常常；进进进进而而而而意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、昏昏昏昏迷迷迷迷或或或或去去去去皮皮皮皮

112、质质质质状状状状态态态态。弥弥弥弥漫漫漫漫或或或或弥弥弥弥散散散散性性性性脑脑脑脑受受受受损损损损征征征征。偶偶偶偶可发热可发热可发热可发热清清清清正正正正常常常常或或或或稍高稍高稍高稍高正正正正常常常常或或或或稍稍稍稍增多增多增多增多正正正正常常常常或或或或稍稍稍稍高高高高多正常多正常多正常多正常脑脑脑脑电电电电图图图图显显显显示示示示弥弥弥弥漫漫漫漫或或或或弥弥弥弥散散散散性性性性节节节节律律律律，以额区为主以额区为主以额区为主以额区为主表表表表44糖尿病性昏迷的鉴别诊断糖尿病性昏迷的鉴别诊断糖尿病性昏迷的鉴别诊断糖尿病性昏迷的鉴别诊断发病诱因发病诱因发病诱因发病诱因糖尿病酮症酸中毒糖尿病

113、酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高惨性昏迷糖尿病高惨性昏迷糖尿病高惨性昏迷糖尿病高惨性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒胰岛素剂量不足，胰岛素剂量不足，胰岛素剂量不足，胰岛素剂量不足，减量或停用，患者减量或停用，患者减量或停用，患者减量或停用，患者对胰岛素耐受增大，对胰岛素耐受增大，对胰岛素耐受增大，对胰岛素耐受增大，感染，创伤，分娩感染，创伤，分娩感染，创伤，分娩感染，创伤，分娩 药物药物药物药物( ( (降压利尿剂、降压利尿剂、降压利尿剂、降压利尿剂、糖皮质醇、免疫抑糖皮质醇、免疫抑糖皮质醇、免疫抑糖皮质醇、免疫抑制剂制剂制剂制剂) ) )，失水，急，失水

114、，急，失水，急，失水，急性感染，肝、肾功性感染，肝、肾功性感染，肝、肾功性感染，肝、肾功能不全能不全能不全能不全 服用双胍类降糖服用双胍类降糖服用双胍类降糖服用双胍类降糖药，如二甲双胍药，如二甲双胍药，如二甲双胍药，如二甲双胍或苯乙福明，肝、或苯乙福明，肝、或苯乙福明，肝、或苯乙福明，肝、肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄多见于多见于多见于多见于3030岁前岁前岁前岁前多见于多见于多见于多见于5050岁后岁后岁后岁后多见于多见于多见于多见于5050岁后岁后岁后岁后前驱症状前驱症状前驱症状前驱症状显著口渴，多饮，多显著口渴，多饮，多显著口渴，多饮，多显著口

115、渴，多饮，多尿，体重减轻，明显尿，体重减轻，明显尿，体重减轻，明显尿，体重减轻，明显疲乏，胃肠症状疲乏，胃肠症状疲乏，胃肠症状疲乏，胃肠症状( ( (恶恶恶恶心、呕吐、腹痛心、呕吐、腹痛心、呕吐、腹痛心、呕吐、腹痛) ) ) 可可可可有有有有疲疲疲疲乏乏乏乏，头头头头痛痛痛痛，胃肠症状胃肠症状胃肠症状胃肠症状 发发发发病病病病急急急急，全全全全身身身身疲疲疲疲乏，胃肠症状乏，胃肠症状乏，胃肠症状乏，胃肠症状体征体征体征体征失水失水失水失水(+)(+)，苹果气，苹果气，苹果气，苹果气味，呼吸深快味，呼吸深快味，呼吸深快味，呼吸深快(KussmaulKussmaul呼吸呼吸呼吸呼吸)，心，心，心，

116、心动过速，低血压动过速，低血压动过速，低血压动过速，低血压失失失失水水水水(+)(+)，无无无无苹苹苹苹果果果果气气气气味味味味，无无无无深深深深大大大大呼呼呼呼吸吸吸吸，明明明明显显显显低低低低血血血血压压压压，有有有有惊惊惊惊厥厥厥厥、震颤等神经体征震颤等神经体征震颤等神经体征震颤等神经体征失失失失水水水水(+)(+)，无无无无苹苹苹苹果果果果气气气气味味味味，明明明明显显显显过过过过度度度度呼呼呼呼吸吸吸吸，低低低低血血血血压压压压，心心心心动动动动过速，体温降低过速，体温降低过速，体温降低过速，体温降低实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 尿糖尿糖尿糖尿糖明显增多明显增多明显增多明

117、显增多明显增多明显增多正常或稍多正常或稍多正常或稍多正常或稍多尿酮尿酮尿酮尿酮明显增多明显增多无无无无正常或稍多正常或稍多正常或稍多正常或稍多血糖血糖血糖血糖增高增高明显增高明显增高明显增高明显增高正常、降低或稍高正常、降低或稍高正常、降低或稍高正常、降低或稍高血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸稍高稍高稍高稍高稍高稍高显著增高显著增高显著增高显著增高血酮血酮增高增高正常正常正常正常正常或稍高正常或稍高正常或稍高正常或稍高血钠血钠降低或正常降低或正常升高升高升高升高降低或正常降低或正常降低或正常降低或正常血渗透压血渗透压稍高稍高显著增高显著增高显著增高显著增高不高不高不高不高低血糖昏迷：低血糖昏迷：低血糖

118、昏迷：低血糖昏迷：a a、低血糖的表现或病史低血糖的表现或病史低血糖的表现或病史低血糖的表现或病史b b、发作时血糖在发作时血糖在发作时血糖在发作时血糖在2.82.8mml/Lmml/L以下以下以下以下c c、摄入或静脉注射葡萄糖可立即恢复摄入或静脉注射葡萄糖可立即恢复摄入或静脉注射葡萄糖可立即恢复摄入或静脉注射葡萄糖可立即恢复尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：a.a.昏迷前先有一个时期的精神抑制性症状昏迷前先有一个时期的精神抑制性症状昏迷前先有一个时期的精神抑制性症状昏迷前先有一个时期的精神抑制性症状b.b.发生的酸中毒与氮质血症：恶心、呕吐、发生的酸中毒与氮

119、质血症：恶心、呕吐、发生的酸中毒与氮质血症：恶心、呕吐、发生的酸中毒与氮质血症：恶心、呕吐、不安、失眠、甚至不安、失眠、甚至不安、失眠、甚至不安、失眠、甚至 抽搐抽搐抽搐抽搐 昏迷昏迷昏迷昏迷尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症患患患患者者者者长长长长期期期期接接接接受受受受透透透透析析析析治治治治疗疗疗疗可可可可发发发发生生生生透透透透析析析析失失失失衡衡衡衡综综综综合合合合征征征征或或或或透析脑病。透析脑病。透析脑病。透析脑病。透透透透折折折折失失失失衡衡衡衡综综综综合合合合征征征征：发发发发生生生生于于于于某某某某次次次次透透透透析析析析治治治治疗疗疗疗中中中中或或或或结结结结束束束束时时时时，表表

120、表表现现现现为为为为不不不不安安安安、头头头头痛痛痛痛、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、血血血血压压压压升升升升高高高高、意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊、扑扑扑扑翼翼翼翼样样样样震震震震颤颤颤颤、肌肌肌肌阵阵阵阵挛挛挛挛、肌肌肌肌束束束束颤颤颤颤动动动动等等等等神神神神经经经经精精精精神神神神症症症症状状状状和和和和弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性阵阵阵阵发发发发性性性性EEGEEG异异异异常常常常，轻轻轻轻者者者者在在在在透透透透析析析析结结结结束束束束3636小小小小时时时时内内内内恢恢恢恢复复复复到到到到透透透透析析析析前前前前状状状状态态态态，重重重重者出现惊厥，昏迷，甚至死亡。者出现惊

121、厥，昏迷，甚至死亡。者出现惊厥，昏迷，甚至死亡。者出现惊厥，昏迷，甚至死亡。透透透透析析析析脑脑脑脑病病病病：指指指指长长长长期期期期(2(2年年年年) )透透透透析析析析患患患患者者者者出出出出现现现现进进进进行行行行性性性性精精精精神神神神、神神神神经经经经症症症症状状状状及及及及明明明明显显显显EEGEEG异异异异常常常常，乃乃乃乃至至至至死死死死亡亡亡亡的的的的一一一一种种种种可可可可能能能能与与与与慢慢慢慢性性性性铝铝铝铝中中中中毒毒毒毒有有有有关关关关的的的的慢慢慢慢性性性性致致致致死死死死性性性性脑脑脑脑病病病病。初初初初期期期期症症症症状状状状常常常常为为为为言言言言语语语语障

122、障障障碍碍碍碍，智智智智能能能能减减减减退退退退及及及及精精精精神神神神症症症症状状状状，行行行行走走走走困困困困难难难难，惊惊惊惊厥厥厥厥发发发发作作作作，肌肌肌肌阵阵阵阵挛挛挛挛，晚晚晚晚期期期期则则则则有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，发发发发病病病病初初初初期期期期的的的的症症症症状状状状出出出出现现现现于于于于透透透透析析析析中中中中，数数数数小小小小时时时时后后后后消消消消失失失失；以以以以后后后后进进进进行行行行性性性性恶恶恶恶化化化化，约约约约在在在在1 1年年年年内内内内死死死死亡亡亡亡，少少少少数数数数病病病病例例例例在在在在早早早早期可发生猝死。期可发生猝死。期可

123、发生猝死。期可发生猝死。另另另另在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能低低低低下下下下的的的的患患患患者者者者，经经经经肾肾肾肾脏脏脏脏排排排排泄泄泄泄的的的的药药药药物物物物易易易易在在在在体体体体内内内内蓄蓄蓄蓄积积积积而而而而产产产产生生生生各各各各种种种种神神神神经经经经症症症症状状状状或或或或加加加加重重重重尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症，在在在在鉴鉴鉴鉴别别别别时时时时并并并并应应应应注注注注意。意。意。意。 肝肝肝肝昏昏昏昏迷迷迷迷又又又又称称称称肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病，门门门门体体体体循循循循环环环环性性性性脑脑脑脑病病病病或或或或肝肝肝肝脑脑脑脑综综综综合合合合征，系由严重肝病

124、引起。征，系由严重肝病引起。征，系由严重肝病引起。征，系由严重肝病引起。肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病又又又又称称称称肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿脑脑脑脑病病病病，常常常常因因因因感感感感染染染染应应应应用用用用镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂，利利利利尿尿尿尿后后后后低低低低钾钾钾钾血血血血症症症症，创创创创伤伤伤伤等等等等而而而而诱诱诱诱发发发发，先先先先有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、紫紫紫紫绀绀绀绀、头头头头痛痛痛痛、倦倦倦倦怠怠怠怠、健健健健忘忘忘忘等等等等慢慢慢慢性性性性肺肺肺肺动动动动能能能能不不不不全全全全症症症症状状状状以以以以呼呼呼呼吸吸吸吸衰衰衰衰竭竭竭竭与与与与意意意意

125、识识识识障障障障碍碍碍碍为为为为其其其其突突突突出出出出临临临临床床床床表表表表现现现现，血血血血气气气气分分分分析析析析PaOPaO22 ，COCO22CPCP，标标标标准准准准重重重重碳碳碳碳酸酸酸酸与与与与剩剩剩剩余余余余碱碱碱碱含量增多，血含量增多，血含量增多，血含量增多，血PHPH；CSFCSF压力常升高压力常升高压力常升高压力常升高WBCWBC、ProPro正常。正常。正常。正常。水水水水、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱：低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症可可可可引引引引起起起起代代代代谢谢谢谢性性性性脑脑脑脑病病病病，但但但但须须须须血血血血磷磷磷磷0.3212(12mm

126、ol/d)mmol/d)有关。有关。有关。有关。 表表表表55电解质紊乱的神经系统表现电解质紊乱的神经系统表现电解质紊乱的神经系统表现电解质紊乱的神经系统表现+ +，常见；，常见；，常见；，常见； ，少见；，少见；，少见；，少见；，缺乏；，缺乏；，缺乏；，缺乏；NN，正常；正常；正常；正常；* *，伴碱中毒，伴碱中毒，伴碱中毒，伴碱中毒(12)(12)感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病意识意识意识意识障碍障碍障碍障碍抽搐抽搐抽搐抽搐瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪痛性痛性痛性痛性痉挛痉挛痉挛痉挛感觉感觉感觉感觉异常异常异常异常肌阵挛肌阵挛肌阵挛肌阵挛扑翼样扑翼样扑翼样扑翼样震颤震颤震颤震

127、颤手足手足手足手足搐搦搐搦搐搦搐搦腱反射腱反射腱反射腱反射CSFCSF压力压力压力压力CSFCSF蛋白蛋白蛋白蛋白高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症+低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症+，NNNN高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症+NN，NNNN低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症+*NNNNNN高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症+NN，NN低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症+NN高镁血症高镁血症高镁血症高镁血症+NNNN低镁血症低镁血症低镁血症低镁血症+NNNN( (1313) )外源性中毒引起昏迷的毒物外源性中毒引起昏迷的毒物外源性中毒引起昏迷的毒物外源性中毒引起昏迷的毒物表表表表66引起意识障碍的常见

128、毒物中毒临床鉴别要点引起意识障碍的常见毒物中毒临床鉴别要点引起意识障碍的常见毒物中毒临床鉴别要点引起意识障碍的常见毒物中毒临床鉴别要点 毒物种类毒物种类毒物种类毒物种类意识意识意识意识瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔唾唾唾唾液液液液分泌分泌分泌分泌呼吸呼吸呼吸呼吸心率心率心率心率血压血压血压血压其他其他其他其他镇镇镇镇静静静静安安安安眠药眠药眠药眠药抑抑抑抑制制制制(嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡昏昏昏昏迷迷迷迷)早早早早期期期期缩缩缩缩小小小小，后后后后期期期期中中中中度度度度扩扩扩扩大大大大，显显显显著著著著缺缺缺缺氧氧氧氧时时时时散散散散大大大大，对对对对光光光光反反反反射射射射存存存存在在在在( ( (巴巴巴巴比比

129、比比妥妥妥妥类类类类) ) )或消失或消失或消失或消失( ( (冬眠灵类冬眠灵类冬眠灵类冬眠灵类) ) )无无无无改改改改变变变变浅、慢浅、慢浅、慢浅、慢快、弱快、弱快、弱快、弱降低降低降低降低麻醉剂麻醉剂麻醉剂麻醉剂抑抑抑抑制制制制(嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡昏昏昏昏迷迷迷迷)明明明明显显显显缩缩缩缩小小小小，对对对对光光光光反反反反射存在射存在射存在射存在减少减少减少减少稍稍稍稍抑抑抑抑制制制制，可可可可产生肺水肿产生肺水肿产生肺水肿产生肺水肿减慢减慢减慢减慢降低降低降低降低一氧化碳一氧化碳一氧化碳一氧化碳抑抑抑抑制制制制( ( (嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡昏昏昏昏迷迷迷迷) ) )中度散大，对光射消失中度散

130、大，对光射消失中度散大，对光射消失中度散大，对光射消失抑抑抑抑制制制制，重重重重者者者者可可可可发生肺水肿发生肺水肿发生肺水肿发生肺水肿增快增快增快增快降低降低降低降低乙醇乙醇乙醇乙醇严重抑制严重抑制严重抑制严重抑制中中中中度度度度散散散散大大大大，对对对对光光光光反反反反射射射射存存存存在在在在增多增多增多增多轻度抑制轻度抑制轻度抑制轻度抑制增快增快增快增快降低降低降低降低氰化物氰化物氰化物氰化物抑制抑制抑制抑制中度散大中度散大中度散大中度散大抑制抑制抑制抑制增快、心律不齐增快、心律不齐增快、心律不齐增快、心律不齐七、治疗七、治疗七、治疗七、治疗1 1急救急救急救急救建建建建立立立立良良良良

131、好好好好呼呼呼呼吸吸吸吸通通通通道道道道：清清清清除除除除口口口口、鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔异异异异物物物物，必必必必要要要要时时时时使使使使用用用用气气气气管管管管插插插插管管管管及及及及人人人人工工工工呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机。一一一一般般般般鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔气气气气管管管管插插插插管管管管优优优优于于于于气气气气管管管管插插插插管管管管( (除非除外颈椎无损伤除非除外颈椎无损伤除非除外颈椎无损伤除非除外颈椎无损伤) )。心心心心功功功功能能能能监监监监测测测测：了了了了解解解解全全全全身身身身循循循循环环环环状状状状况况况况，予予予予足足足足够够够够液液液液体体体体保保保保证证证证血血血血容量及

132、足够的心脑、肾灌注。容量及足够的心脑、肾灌注。容量及足够的心脑、肾灌注。容量及足够的心脑、肾灌注。抽血行各项检查：尤其血气。抽血行各项检查：尤其血气。抽血行各项检查：尤其血气。抽血行各项检查：尤其血气。插插插插入入入入大大大大流流流流量量量量静静静静脉脉脉脉导导导导管管管管( (IVIV号号号号) )，以以以以便便便便于于于于随随随随时时时时保保保保持持持持静静静静脉脉脉脉通通通通路路路路，对对对对WernickWernick脑脑脑脑病病病病可可可可疑疑疑疑者者者者，iviv椎椎椎椎注注注注vitBvitB11100mg100mg以以以以防防防防因因因因补补补补充充充充GlGlu u所致急性耗

133、竭。所致急性耗竭。所致急性耗竭。所致急性耗竭。怀疑阿片制剂所致昏迷，可考虑予以纳络酮。怀疑阿片制剂所致昏迷，可考虑予以纳络酮。怀疑阿片制剂所致昏迷，可考虑予以纳络酮。怀疑阿片制剂所致昏迷，可考虑予以纳络酮。2 2对因治疗对因治疗对因治疗对因治疗3 3一般处理一般处理一般处理一般处理侧卧位，颈微向后伸，略向一侧转侧卧位，颈微向后伸，略向一侧转侧卧位，颈微向后伸，略向一侧转侧卧位，颈微向后伸，略向一侧转反反反反复复复复吸吸吸吸取取取取鼻鼻鼻鼻咽咽咽咽部部部部及及及及口口口口腔腔腔腔，如如如如通通通通气气气气不不不不满满满满意意意意或或或或气气气气管管管管分分分分泌泌泌泌物物物物太太太太多多多多应应

134、应应插插插插入入入入带带带带包包包包囊囊囊囊的的的的气气气气管管管管内内内内导导导导管管管管，如如如如此此此此管管管管估估估估计计计计插插插插入入入入超超超超过过过过3 3d d，建议气管切开建议气管切开建议气管切开建议气管切开每每每每1-21-2h h翻身翻身翻身翻身及时管道营养及时管道营养及时管道营养及时管道营养膀胱护理膀胱护理膀胱护理膀胱护理将睑闭合以防止结膜损伤，或用抗生素眼膏将睑闭合以防止结膜损伤，或用抗生素眼膏将睑闭合以防止结膜损伤，或用抗生素眼膏将睑闭合以防止结膜损伤，或用抗生素眼膏躁躁躁躁动动动动及及及及兴兴兴兴奋奋奋奋的的的的处处处处理理理理：许许许许多多多多代代代代谢谢谢谢

135、性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷、外外外外伤伤伤伤、药药药药物物物物中中中中毒毒毒毒性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷的的的的恢恢恢恢复复复复期期期期可可可可发发发发生生生生燥燥燥燥动动动动及及及及兴兴兴兴奋奋奋奋，应应应应避避避避免免免免不不不不必必必必要要要要的的的的镇镇镇镇静静静静，但但但但如如如如兴兴兴兴奋奋奋奋时时时时间间间间太太太太长长长长太太太太重重重重，有有有有加加加加重重重重脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤的的的的可可可可能能能能，则则则则采采采采用小剂量镇静剂，如地西泮类等。用小剂量镇静剂，如地西泮类等。用小剂量镇静剂，如地西泮类等。用小剂量镇静剂，如地西泮类等。4 4处理脑水肿及颅内高压处理脑水肿

136、及颅内高压处理脑水肿及颅内高压处理脑水肿及颅内高压20/20/甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125125mlml、速尿、速尿、速尿、速尿、50/50/甘油、甘油、甘油、甘油、50/50/葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖5 5止止止止痛痛痛痛剂剂剂剂：有有有有抽抽抽抽搐搐搐搐者者者者应应应应给给给给予予予予止止止止痉痉痉痉剂剂剂剂，常常常常用用用用苯苯苯苯妥妥妥妥英英英英钠钠钠钠、安安安安定定定定6 6促醒剂：促醒剂：促醒剂：促醒剂：a a、纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮b b、胞胞胞胞二二二二磷磷磷磷胆胆胆胆碱碱碱碱：磷磷磷磷脂脂脂脂酰酰酰酰基基基基胆胆胆胆碱碱碱碱的的的的前前前前驱驱驱驱物物物物质质质质，为为为

137、为卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂生生生生物物物物合合合合成成成成的的的的主主主主要要要要辅辅辅辅酶酶酶酶，促促促促进进进进卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂生生生生成成成成合合合合成成成成，改改改改善善善善脑脑脑脑功功功功能能能能状状状状态态态态；有有有有提提提提高高高高脑脑脑脑干干干干上上上上行行行行网网网网状状状状激激激激活活活活系系系系统统统统的的的的作作作作用用用用，可可可可促促促促进进进进意意意意识识识识恢恢恢恢复复复复；同同同同时时时时能能能能改改改改善善善善血血血血管管管管运运运运动动动动张张张张力力力力，增增增增加加加加脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量，提提提提高高高高脑脑脑脑内内内内氧分压，

138、故可改善脑缺氧。氧分压，故可改善脑缺氧。氧分压，故可改善脑缺氧。氧分压，故可改善脑缺氧。胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱 500 500mg+5%GS40mlmg+5%GS40ml框框框框胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱 500 500mg+10%GS500mlmg+10%GS500ml滴滴滴滴严严严严重重重重意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍 胞胞胞胞二二二二磷磷磷磷胆胆胆胆碱碱碱碱 500500mgmg每每每每日日日日颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉注注注注射射射射，10161016次一疗程。次一疗程。次一疗程。次一疗程。CC、左左左左旋旋旋旋多多多多巴巴巴巴：DADA是是是是一一一

139、一种种种种生生生生理理理理的的的的神神神神经经经经递递递递质质质质，在在在在睡睡睡睡眠眠眠眠觉觉觉觉醒醒醒醒的的的的结结结结构构构构中中中中起起起起重重重重要要要要作作作作用用用用，DADA不不不不能能能能通通通通过过过过SSBSSB，所所所所以以以以多多多多用用用用LDALDA，特别对肝性脑病所致昏迷有较好作用。特别对肝性脑病所致昏迷有较好作用。特别对肝性脑病所致昏迷有较好作用。特别对肝性脑病所致昏迷有较好作用。临临临临 床床床床 上上上上 多多多多 用用用用 NSNS配配配配 成成成成 0.1%0.1%溶溶溶溶 液液液液 静静静静 滴滴滴滴 ， 每每每每 日日日日 剂剂剂剂 量量量量600

140、12006001200mgmg，持持持持续续续续用用用用3535日日日日，也也也也可可可可用用用用于于于于去去去去大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质强强强强直直直直状状状状态态态态和脑外科疾病所致的意识障碍，和脑外科疾病所致的意识障碍，和脑外科疾病所致的意识障碍，和脑外科疾病所致的意识障碍，5015050150mgmg静滴静滴静滴静滴3030minmin滴完。滴完。滴完。滴完。DD、 醒醒醒醒 脑脑脑脑 静静静静 ( (安安安安 宫宫宫宫 牛牛牛牛 黄黄黄黄 丸丸丸丸 ) )注注注注 射射射射 液液液液 ： 2-42-4ml/d(12g)imml/d(12g)im或或或或4848ml+50%GS

141、40mlml+50%GS40ml静注，对高热、抽搐意识不清者有效。静注，对高热、抽搐意识不清者有效。静注，对高热、抽搐意识不清者有效。静注，对高热、抽搐意识不清者有效。7 7高压氧高压氧高压氧高压氧8 8低体温低体温低体温低体温9 9脑保护剂脑保护剂脑保护剂脑保护剂八、预后的预测八、预后的预测八、预后的预测八、预后的预测一、根据原因性疾病的类别进行预后推测一、根据原因性疾病的类别进行预后推测一、根据原因性疾病的类别进行预后推测一、根据原因性疾病的类别进行预后推测当当当当对对对对有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的病病病病例例例例进进进进行行行行预预预预后后后后推推推推测测测测时时时

142、时，最最最最为为为为重重重重要要要要的的的的就就就就是是是是首首首首先先先先要要要要确确确确定定定定意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的原原原原因因因因。以以以以意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍为为为为主主主主诉诉诉诉入入入入院院院院病病病病例例例例，原原原原因因因因性性性性疾疾疾疾病病病病发发发发生生生生率率率率见见见见图图图图1 1及及及及表表表表。另另另另据据据据统统统统计计计计在在在在除除除除外外外外了了了了明明明明确确确确的的的的外外外外伤伤伤伤性性性性疾疾疾疾病病病病后后后后，以以以以药药药药物物物物中中中中毒毒毒毒26.0%26.0%为为为为最最最最多多多多，脑脑脑脑血血血血

143、管管管管疾疾疾疾病病病病25.6%25.6%，代代代代谢谢谢谢性性性性疾疾疾疾病病病病7.5%7.5%、呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病6.3%6.3%、抽抽抽抽搐搐搐搐6.3%6.3%、循循循循环环环环系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病5.0%5.0%、偶偶偶偶发发发发性性性性低低低低血血血血压压压压或或或或中中中中暑暑暑暑、溺溺溺溺水水水水等等等等环环环环境境境境异异异异常常常常4.6%4.6%，包包包包括括括括慢慢慢慢性性性性硬硬硬硬膜膜膜膜下下下下出出出出血血血血的的的的外外外外伤伤伤伤4.2%4.2%，中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统感感感感染染染染2.

144、7%2.7%、精精精精神神神神疾疾疾疾病病病病1.9%1.9%、窒窒窒窒息息息息1.9%1.9%。整整整整体的死亡率是体的死亡率是体的死亡率是体的死亡率是15.7%15.7%，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率。图图图图11以意识障碍为主诉入住以意识障碍为主诉入住以意识障碍为主诉入住以意识障碍为主诉入住ICUICU病房的病房的病房的病房的436436例例例例 病人的原因疾病病人的原因疾病病人的原因疾病病人的原因疾病 外因性颅外因性颅外因性颅外因性颅外病变外病变外病变外病变15%15%内因性颅内因性颅内因性颅内因性颅外病变外病变外病变外病变17%17%外因性颅内外因性颅内外因性颅内外因性颅内病变病变

145、病变病变31%31%内因性颅内内因性颅内内因性颅内内因性颅内病变病变病变病变37%37%较高的是脑血管病为较高的是脑血管病为较高的是脑血管病为较高的是脑血管病为30.3%30.3%、循环系统疾病、循环系统疾病、循环系统疾病、循环系统疾病41.7%41.7%、中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染38.5%38.5%、代谢性疾病、代谢性疾病、代谢性疾病、代谢性疾病25.0%25.0%。病例最多。病例最多。病例最多。病例最多的药物中毒死亡率仅为的药物中毒死亡率仅为的药物中毒死亡率仅为的药物中毒死亡率仅为5.1%5.1%，明显低下，只有有机磷农，明显低下，只有有机磷农，明显

146、低下，只有有机磷农，明显低下，只有有机磷农药中毒药中毒药中毒药中毒2 2例，除草剂中毒例，除草剂中毒例，除草剂中毒例，除草剂中毒2 2例，煤酚中毒例，煤酚中毒例，煤酚中毒例，煤酚中毒1 1例，所以意识障例，所以意识障例，所以意识障例，所以意识障碍患者的预后依据原因性疾病差异很大。循环系统疾病伴碍患者的预后依据原因性疾病差异很大。循环系统疾病伴碍患者的预后依据原因性疾病差异很大。循环系统疾病伴碍患者的预后依据原因性疾病差异很大。循环系统疾病伴有意识障碍多为休克患者，死亡率最高，其次就是脑血管有意识障碍多为休克患者，死亡率最高，其次就是脑血管有意识障碍多为休克患者，死亡率最高，其次就是脑血管有意识

147、障碍多为休克患者，死亡率最高，其次就是脑血管病、呼吸系统疾病，但随着呼吸机使用的增加，生命预后病、呼吸系统疾病，但随着呼吸机使用的增加，生命预后病、呼吸系统疾病，但随着呼吸机使用的增加，生命预后病、呼吸系统疾病，但随着呼吸机使用的增加，生命预后较为良好。较为良好。较为良好。较为良好。 1 1药药药药物物物物中中中中毒毒毒毒 意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的原原原原因因因因性性性性药药药药物物物物，除除除除了了了了一一一一部部部部分分分分农农农农药药药药、工工工工业业业业药药药药品品品品外外外外，一一一一般般般般来来来来说说说说预预预预后后后后良良良良好好好好，催催催催眠眠眠眠药药药药和

148、和和和抗抗抗抗精精精精神神神神病病病病药药药药多多多多数通过对症治疗可以恢复。数通过对症治疗可以恢复。数通过对症治疗可以恢复。数通过对症治疗可以恢复。2 2脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病 在在在在出出出出现现现现意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的各各各各种种种种脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病的的的的发发发发生生生生率率率率中中中中，出出出出血血血血性性性性疾疾疾疾病病病病占占占占大大大大半半半半，梗梗梗梗塞塞塞塞仅仅仅仅占占占占15%15%，伴伴伴伴有有有有急急急急剧剧剧剧、高高高高度度度度意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病中中中中出出出出血血血

149、血性性性性病病病病变变变变占占占占绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数。梗梗梗梗塞塞塞塞病病病病例例例例呈呈呈呈现现现现重重重重度度度度意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的少少少少，但但但但是是是是如如如如果果果果把把把把具具具具有有有有同同同同样样样样重重重重症症症症度度度度神神神神经经经经学学学学的的的的脑出血和脑梗塞相比较的话，脑出血和脑梗塞相比较的话，脑出血和脑梗塞相比较的话，脑出血和脑梗塞相比较的话，表表表表 11 动动动动 脉脉脉脉 瘤瘤瘤瘤 破破破破 裂裂裂裂 的的的的 HuntHunt和和和和 KosnikKosnik分分分分 类类类类(1974)(1974)grade0gra

150、de0：未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤11：无症状或者轻微头痛及轻度颈强。：无症状或者轻微头痛及轻度颈强。：无症状或者轻微头痛及轻度颈强。：无症状或者轻微头痛及轻度颈强。11aa：无急性脑膜、脑症状，但有固定了的神经学异常无急性脑膜、脑症状，但有固定了的神经学异常无急性脑膜、脑症状，但有固定了的神经学异常无急性脑膜、脑症状，但有固定了的神经学异常22：中度至重度头痛，颈强，颅神经麻痹，除此之外无异常：中度至重度头痛，颈强，颅神经麻痹，除此之外无异常：中度至重度头痛，颈强，颅神经麻痹，除此之外无异常：中度至重度头痛，颈强，颅神经麻痹，除此之外无异常33：嗜睡状态，错乱状态或者轻

151、度的局灶症状：嗜睡状态，错乱状态或者轻度的局灶症状：嗜睡状态，错乱状态或者轻度的局灶症状：嗜睡状态，错乱状态或者轻度的局灶症状44：昏迷状态，有中：昏迷状态，有中：昏迷状态，有中：昏迷状态，有中-重度偏瘫，早期伴有去脑强直及植物神经损害重度偏瘫，早期伴有去脑强直及植物神经损害重度偏瘫，早期伴有去脑强直及植物神经损害重度偏瘫，早期伴有去脑强直及植物神经损害55：深昏迷状态，去脑强直，濒死状：深昏迷状态，去脑强直，濒死状：深昏迷状态，去脑强直，濒死状：深昏迷状态，去脑强直，濒死状中中中中 高高高高度度度度意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的病病病病例例例例的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率，出出

152、出出血血血血为为为为21%21%，梗梗梗梗塞塞塞塞为为为为28%28%，而而而而同同同同处处处处于于于于昏昏昏昏睡睡睡睡的的的的病病病病例例例例的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率，出出出出血血血血为为为为54%54%，梗梗梗梗塞塞塞塞为为为为46%46%无无无无明明明明显显显显差差差差异异异异，根根根根据据据据疾疾疾疾病病病病的的的的类类类类型型型型意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的重重重重症症症症度度度度能能能能够够够够反反反反映映映映预预预预后后后后。表表表表1 1示示示示动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤破破破破裂裂裂裂导导导导致致致致蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血病

153、病病病变变变变的的的的意意意意识识识识水水水水平平平平及及及及预预预预后后后后。在在在在脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病时时时时，不不不不仅仅仅仅是是是是疾疾疾疾病病病病类类类类型型型型，持持持持续续续续性性性性意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的存存存存在在在在就就就就是是是是功功功功能能能能预预预预后后后后不不不不良良良良的的的的因因因因素素素素，伴伴伴伴随随随随偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫并并并并有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍时时时时，死死死死亡亡亡亡率率率率约约约约为为为为40%40%，如如如如果果果果意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍在在在在早早早早期不能得以改善，则短期的功能预后不

154、良。期不能得以改善，则短期的功能预后不良。期不能得以改善，则短期的功能预后不良。期不能得以改善，则短期的功能预后不良。3 3头头头头部部部部外外外外伤伤伤伤 头头头头部部部部外外外外伤伤伤伤病病病病人人人人的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍水水水水平平平平与与与与预预预预后后后后密密密密切切切切相相相相关关关关，尤尤尤尤其其其其在在在在GlasgowGlasgowComaComaScaleScale8 8分分分分以以以以下下下下的的的的重重重重度度度度意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍病病病病例例例例，死死死死亡亡亡亡率率率率为为为为25%25%，预预预预后后后后不不不不良良良良。另另另另

155、外外外外，改改改改善善善善速速速速度度度度也也也也十十十十分分分分重重重重要要要要，1 1周周周周之之之之内内内内意意意意识识识识恢恢恢恢复复复复者者者者90%90%以以以以上上上上预预预预后后后后良良良良好，但若在好，但若在好，但若在好，但若在2 2周以上恢复，则预后良好的在周以上恢复，则预后良好的在周以上恢复，则预后良好的在周以上恢复，则预后良好的在40%40%以下。以下。以下。以下。二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后前前前前已已已已述述述述及及及及，脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病和和和和脑脑脑

156、脑外外外外伤伤伤伤病病病病例例例例的的的的意意意意识识识识改改改改善善善善速速速速度度度度与与与与预预预预后后后后相相相相关关关关，即即即即一一一一般般般般的的的的疾疾疾疾病病病病也也也也是是是是改改改改善善善善速速速速度度度度快快快快的的的的预预预预后后后后亦亦亦亦良良良良好好好好。对对对对低低低低氧氧氧氧性性性性脑脑脑脑病病病病，从从从从低低低低氧氧氧氧状状状状态态态态的的的的暴暴暴暴露露露露到到到到恢恢恢恢复复复复后后后后1 1个个个个小小小小时时时时的的的的神神神神经经经经病病病病学学学学检检检检查查查查，对对对对疼疼疼疼痛痛痛痛刺刺刺刺激激激激有有有有反反反反应应应应者者者者预预预预

157、后后后后良良良良好好好好，出出出出现现现现有有有有目目目目的的的的运运运运动动动动者者者者良良良良好好好好，严严严严重重重重的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍持持持持续续续续2424小小小小时时时时以以以以上上上上时时时时则则则则预后不良。预后不良。预后不良。预后不良。三、电生理学检查推测预后三、电生理学检查推测预后三、电生理学检查推测预后三、电生理学检查推测预后在在在在脑脑脑脑死死死死亡亡亡亡的的的的判判判判定定定定中中中中，脑脑脑脑电电电电图图图图( (EEG)EEG)、听听听听觉觉觉觉脑脑脑脑干干干干电电电电位位位位( (BAEP)BAEP)当当当当然然然然是是是是不不不不可可可可

158、缺缺缺缺少少少少的的的的，而而而而且且且且对对对对意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍病病病病例例例例的的的的预预预预后后后后判判判判定定定定上上上上，电电电电生生生生理理理理检检检检查查查查也也也也是是是是很很很很有有有有用用用用的的的的，有有有有报报报报告告告告电电电电生生生生理理理理检检检检查查查查中中中中的的的的其其其其他他他他体体体体感感感感诱诱诱诱发发发发电电电电位位位位、视视视视觉觉觉觉诱诱诱诱发发发发电电电电位位位位、事事事事件件件件相相相相关关关关电电电电位位位位等等等等多多多多项项项项检检检检查查查查都都都都很很很很有有有有用用用用。其其其其中中中中最最最最简简简简便便便便、在

159、在在在临临临临床床床床广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用的的的的当当当当然然然然是是是是脑脑脑脑电电电电图图图图。图图图图2 2提提提提示示示示意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍脑脑脑脑电电电电图图图图的的的的分分分分期期期期及及及及预预预预后后后后。若若若若脑脑脑脑高高高高度度度度障障障障碍碍碍碍则则则则EEGEEG出出出出现现现现高高高高度度度度的的的的慢慢慢慢波波波波化化化化，并并并并以以以以振振振振幅幅幅幅增增增增大大大大为为为为原原原原则则则则。但但但但也也也也有有有有例例例例外外外外，所所所所以以以以不不不不能能能能只只只只用用用用脑脑脑脑电电电电图图图图诊诊诊诊断断断断意意意意识识识

160、识障障障障碍碍碍碍。不不不不仅仅仅仅是是是是脑脑脑脑电电电电的的的的周周周周波波波波数数数数而而而而且且且且还还还还要要要要重重重重视视视视对对对对刺刺刺刺激激激激有有有有无无无无反反反反应应应应性性性性的的的的分分分分类类类类更更更更为为为为实实实实用用用用。探探探探讨讨讨讨对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激( (声声声声音音音音、疼疼疼疼痛痛痛痛等等等等) )有有有有无无无无反反反反应应应应，与与与与睡睡睡睡眠眠眠眠监监监监测测测测，对对对对预后的判定很重要。预后的判定很重要。预后的判定很重要。预后的判定很重要。正常、生理的意识水平为正常、生理的意识水平为正常、生理的意识水平为正常、生理的意识水平为“ “觉醒觉醒觉醒觉醒” ”一般完全恢复一般完全恢复一般完全恢复一般完全恢复有恢复的可能性有恢复的可能性有恢复的可能性有恢复的可能性若迁延可至若迁延可至若迁延可至若迁延可至“ “植物状态植物状态植物状态植物状态” ” 多预后不良多预后不良多预后不良多预后不良“ “脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡” ”