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1、第二十六章第二十六章 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病病人的护理病人的护理学习目标学习目标识记：n说出胃十二指肠的解剖生理特点n复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点理解：n说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点n比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现n解释胃十二指肠疾病的处理原则学习目标学习目标运用：n为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理n为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防、观察和护理主要内容主要内容解剖生理概要解剖生理概要胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃癌胃癌解剖与生理概要解剖与生理概要胃的解剖
2、胃的生理十二指肠的解剖十二指肠的生理胃的解剖胃的解剖胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官胃的解剖胃的解剖胃壁结构胃壁结构黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成胃腺：由功能不同的细胞组成主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子黏液细胞分泌碱性因子胃的解剖胃的解剖胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃小弯动脉弓胃大弯动脉弓胃短动脉胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉胃的解剖胃的解剖胃的淋巴引流胃的淋巴引流腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋
3、巴液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液胃的解剖胃的解剖神经支配神经支配交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉副交感神经来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动胃的迷走神经胃的生理胃的生理胃的运动胃的运动完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空混合性食物从进食至胃完全排空约需46小时胃液分泌胃液分泌正常成人每日胃液分泌量约15002500 ml基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）十二指肠的解剖十二指肠的解剖为为4部分部分球部：溃疡的好发部位降部：后内侧中下1/3交界处为十二指肠乳头水平部升部位于幽门和十二指肠悬韧带之间位于幽门和十二指肠悬韧带之间
4、十二指肠的生理十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡（peptic ulcer）胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡病因病因幽门螺杆菌(helicobacter pylori, HP)感染胃酸分泌异常胃黏膜屏障破坏其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等因素胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡病理生理病理生理好发部位胃溃疡多发生于胃小弯
5、十二指肠溃疡主要发生在球部呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层可引起出血或穿孔、幽门梗阻胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡十二指肠溃疡临床表现十二指肠溃疡临床表现餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛进食后腹痛可暂时缓解服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止腹痛具有周期性发作的特点压痛点在脐部偏右上方胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃溃疡临床表现胃溃疡临床表现腹痛多为餐后痛进食后疼痛不能缓解，有时反而加重服用抗酸药物疗效不明显容易复发易发生大出血、急性穿孔和恶变压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡辅助检查辅助检查内镜检查 是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一
6、周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡手术治疗适应证手术治疗适应证胃溃疡胃溃疡内科治疗3个月以上仍不愈合的顽固性溃疡，或愈合后短期内又复发者发生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡胃溃疡癌变或不能排除癌变者胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡手术治疗适应证手术治疗适应证十二指肠溃疡十二指肠溃疡发生穿孔、内科无法控制的出血、瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效的顽固性溃疡胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡手术方式手术方式胃大部切除术毕（Billroth）式胃大部切除术毕（Billroth）式胃大部切除术胃大部切
7、除后胃空肠Roux-en-Y吻合术胃大部切除术胃大部切除术胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃空胃空肠肠Roux-en-Y吻合吻合术术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡手术方式手术方式胃迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡常见护理诊断常见护理诊断/问题问题疼痛 与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关潜在并发症 出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征 、胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等胃
8、十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡术术前前护护理理心理护理饮食护理给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食术前1日进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮术日晨留置胃管以防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡术后护理术后护理病情观察合理安置体位引流管护理妥善固定保持引流通畅观察并记录引流液的性质、色、量维持适当压力术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡术后护理术后护理禁食、输液护理鼓励早期活动饮食护理 拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次5080m1；第3日进全量流质，每次100
9、150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。开始时每日56餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理术后胃出血表现术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液处理严密观察病人出血征象若发生出血，需及时报告医师处理应用止血药物和输新鲜血用冰生理盐水洗胃若不能有效止血，积极完善术前准备胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理十二指肠残端破裂表现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征白细胞计数增加腹腔穿刺可抽得胆
10、汁样液体处理需立刻准备进行手术治疗胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理吻合口破裂或吻合口瘘表现高热、脉速等全身中毒症状腹膜炎腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘处理弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备形成吻合口瘘者按肠瘘处理胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃排空障碍表现上腹饱胀、钝痛呕吐，呕吐含胆汁胃内容物X线造影检查有助于明确诊断处理一般均能经非手术治疗治愈胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发
11、症的观察和处理术后梗阻输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理术后梗阻输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻突起上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，量少、多不含胆汁，呕吐后症状不缓解上腹有压痛性肿块出现烦躁、脉速、血压下降等休克表现胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理术后梗阻输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻需立刻准备手术输入段过长，扭曲输入段过长，扭曲胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后
12、并发症的观察和处理术后梗阻输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻进食后出现上腹胀痛或绞痛，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理术后梗阻输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻非手术治疗处理如不能缓解则手术处理输入段过紧，在吻输入段过紧，在吻合口处形成锐角合口处形成锐角胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理输出襻梗阻表现上腹饱胀呕吐食物和胆汁处理若非手术治疗无效，应手术解除梗阻胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃
13、大部分切除术后并发症的观察和处理吻合口梗阻表现进食后出现上腹饱胀感溢出性呕吐，呕吐物含或不含胆汁X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内处理若非手术治疗无效，应手术解除梗阻胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理倾倒综合征定义系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类早期倾倒综合征晚期倾倒综合征胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理早期倾倒综合征表现多发生在进食后半小时内以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮
14、食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤进餐后平卧20分钟胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理胃大部分切除术后并发症的观察和处理晚期倾倒综合征表现餐后24小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等处理出现症状时稍进饮食，尤其是糖类饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质少量多餐胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理病因与病理是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔症状症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后主要表
15、现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现常伴恶心、呕吐当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔体征体征呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音肠鸣音减弱或消失胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔辅助检查辅助检查X线检查 约80%病人的立位腹部X线检查可见膈下新月状游离气体影实验室检查 血白细胞计数及中性粒细
16、胞比例增高血清淀粉酶轻度升高诊断性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗适应证非手术治疗适应证一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔穿孔超过24小时，腹膜炎已局限胃十二指肠造影证实穿孔已封闭无出血、幽门梗阻及癌变等并发症者若经非手术治疗68小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗急性穿孔急性穿孔处理原则处理原则非手术治疗措施禁食、持续胃肠减压输液和营养支持控制感染应用抑酸药物手术治疗单纯穿孔缝合术彻底性溃疡切除手术急性穿孔急性穿孔常见护理诊断常见护理诊断/问题问题疼痛 与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关体液不
17、足 与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关急性穿孔急性穿孔非手术治疗护理术前护理非手术治疗护理术前护理体位 伴有休克者仰卧双凹位，体征平稳后改为半卧位禁食、胃肠减压静脉输液预防和控制感染观察病情变化若病情不见好转反而加重者，应做好急诊手术准备术后护理术后护理（参见本节第一部分）胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血病因与病理病因与病理系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支部分病例可发生再次出血胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血临床表现临床表现症状呕血和黑便是主要症状期内失血量超过400 ml时可出现循环系统代偿征象当失血量超过800 ml
18、时可出现休克症状体征腹部稍胀上腹部可有轻度压痛肠鸣音亢进胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血辅助检查辅助检查胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位出血24小时内其阳性率可达70%80%血管造影可明确病因与出血部位栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等血常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗非手术治疗补充血容量禁食、留置胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液应用止血、制酸等药物纤维胃镜下止血胃镜下施行电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭血管等局部止血措施胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃
19、疡大出血手术治疗手术治疗手术指征严重大出血，短期内出现休克，或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者年龄在60岁以上伴血管硬化症者近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻者正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血手术治疗手术治疗手术方式胃大部切除术溃疡底部贯穿缝扎术在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血常见护理诊断常见护理诊断/问题问题焦虑、恐惧 与突发胃十二指肠溃疡大出血有关体液不足 与胃十二指肠溃疡大出血致血容量降低有关胃
20、十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理缓解焦虑与恐体位（平卧位） 补充血容量 应用止血措施 饮食（暂禁食，出血停止后逐渐恢复饮食）病情观察 术前准备术后护理术后护理（参见本节第一部分）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理病因与病理初期，胃蠕动增强，胃壁肌层代偿性增厚后期，胃代偿功能减退，胃高度扩张，蠕动减弱甚至消失胃内容物潴留引起呕吐而致脱水、低钾低氯性碱中毒出现贫血和营养障碍胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现临床表现症状进食后上腹饱胀不适呕吐反复发作是最为突出的症状脸色苍白、消瘦、皮肤干
21、燥、弹性消失体征上腹部可见胃型和胃蠕动波用手轻拍上腹部可闻及振水音胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻辅辅助助检查检查纤维胃镜检查 可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣X线钡餐检查 可见胃扩大，24小时后仍有钡剂存留处处理原理原则则瘢痕性幽门梗阻以手术治疗为主胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻常见护理诊断常见护理诊断/问题问题体液不足 与大量呕吐、胃肠减压引起水、电解质的丢失有关营养失调 低于机体需要量 与幽门梗阻致摄入不足、禁食和消耗、丢失有关胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻术前护理术前护理营养支持 非完全性梗阻者可予无渣半流质饮
22、食完全梗阻者手术前禁食，静脉补充营养静脉输液 纠正脱水和低钾低氯性碱中毒洗胃 完全梗阻者术前3日，每晚用300500 ml温生理盐水洗胃术后护理术后护理（参见本节第一部分）胃胃 癌癌病因病因地域环境及饮食生活因素幽门螺杆菌感染癌前疾病和癌前病变遗传因素胃胃 癌癌病理生理与分型病理生理与分型大体分型早期胃癌进展期胃癌转移扩散途径直接浸润淋巴转移血行转移腹腔种植转移胃胃 癌癌临床表现临床表现症状早期胃癌多无明显症状病情进展可有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、消瘦贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近癌可呕吐宿食肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便胃胃 癌癌临床表现临床表现体征 晚期，可扪及上腹部肿块若出
23、现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大胃胃 癌癌辅助检查辅助检查纤维胃镜检查 是诊断早期胃癌的有效方法X线钡餐检查 腹部超声螺旋CT 有助于胃癌的诊断和术前临床分期实验室检查 粪便隐血试验常呈持续阳性胃胃 癌癌处理原则处理原则手术治疗根治性手术姑息性切除术化学治疗 是最主要的辅助治疗方法其他治疗 放射治疗热疗免疫治疗中医中药治疗胃胃 癌癌常见护理诊断常见护理诊断/问题问题焦虑/恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关营养失调 低于机体需要量 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关潜在并发症 出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等胃胃 癌癌术前护
24、理术前护理缓解焦虑与恐惧改善营养状况给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液必要时输血浆或全血胃胃 癌癌术前护理术前护理胃肠道准备对有幽门梗阻的病人，术前3日起每晚洗胃术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药物，必要时清洁肠道胃胃 癌癌术后护理术后护理观察病情 体位 （若血压稳定取低半卧位）禁食、胃肠减压 营养支持肠外营养支持早期肠内营养支持饮食护理早期活动并发症的观察和护理胃胃 癌癌健康教育健康教育胃癌的预防 积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒高危人群定期检查适当活动 定期复查 定期检查肝功能、血常规及作内镜检查若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查
