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1、儿童屈光的特点与屈光不正的处理儿童处于生长发育阶段，视觉系统的解剖、生理、病理变化规律与成人有所不同视觉发育敏感期，屈光不正可影响视力、眼位、双眼单视功能的发育，与小儿斜视弱视关系密切小儿屈光问题的早期正确诊断和处理非常重要儿童屈光在小儿眼科中的重要性正视正视远视远视近视近视眼球发育概况快速发育期出生3岁；眼轴16.5mm22.5mm慢性发育期3岁18岁；眼轴22.5mm23.5mm正视正视远视远视远视远视屈光要素发育特点 眼轴长度：从出生时16mm到发育成熟8岁，眼球前后轴约增长68mm角膜曲率：指角膜中央3mm直径区域的光学表面弯曲度。从出生51.20D到34岁的44.1D。前房深度：随年
2、龄增长，前房深度也增加晶体厚度：随年龄增长有所增加，但是幅度较小，4岁左右发育稳定。屈光介质的屈光指数：目前研究没发现儿童各屈光介质的屈光指数有什么变化儿童屈光生理值 年龄 屈光度 裸眼视力 35岁 +1.75+2.00D 0.6 58岁 +1.25+1.50D 0.8 812岁 +0.75+1.00D 1.0正视正视化化屈光不正分类近视远视散光儿童远视的特点轻度远视如果调节功能良好，则可与正视眼大致相同地进行调节， 裸眼条件下远近均可明视。属生理状态，一般不产生弱视。中度远视如果调节功能强，为保障明视必使用较多调节，伴随过多调节性集合， 若双眼单视功能不良，则可能发生内斜视；如果调节功能弱，
3、不能保障明视，则有可能产生弱视。高度远视者调节功能多数不良，若不经光学矫正，则在相当范围内不能明视，容易产生弱视 远视的处理儿童青少年远视者均须在睫状肌麻痹下进行检影验光6岁以下:阿托品614岁复方托比卡胺/环戊酮远视的矫正配镜指征：度数高+3.00D视力不正常调节疲劳伴内斜视（初配全矫）原则：最高正镜度数之最佳矫正视力轻度远视生理性者，一般不需戴镜 如果矫正视力确有提高，可减少1/4-1/3量给镜；若矫正视力不佳，疑有弱视，可接近全矫，同时查找影响视力的其他原因内斜视患儿第一副眼镜全矫，外斜视欠矫或不给镜证实为假性近视者不给镜中高度远视弱视患儿应接近全矫，以提供视网膜清晰成像的基本治疗条件高
4、度远视不能适应远视镜者，可用阿托品帮助放松调节内斜视患儿第一副眼镜应全矫，以后根据眼位变化酌情增减外斜视患儿，在保障良好视力的前提下欠矫远视矫正方式光学镜片凸透镜帽子镜：高度远视压贴膜:+12.00+16.00D无晶体眼角膜接触镜RGP：婴幼儿无晶体眼近近视患病率患病率0% to 10%10% to 20%20% to 30%30% to 40%40% to 50%50% to 60%60% to 70%70% to 80%80% to 100%No data1%2%3%4%4%4%4%6%7%8%9%9%9%11%14%Lebanon16%(518)18%Jordan31% 新加坡新加坡44
5、%58% 香港香港62%81%关注亚洲中国中国近视眼患病率近视眼患病率小学为小学为21.0%21.0%，初中为，初中为43.6%43.6%，高中则达到，高中则达到70.5%70.5% 近视的成因?遗传因素遗传因素对近视眼发生发展的影响对近视眼发生发展的影响亚裔的近视眼患病率高于其他种族。亚裔的近视眼患病率高于其他种族。父母均近视的孩子近视的发生率比父父母均近视的孩子近视的发生率比父 母一方近视或父母均不近视的孩子近母一方近视或父母均不近视的孩子近 视眼的发生率高视眼的发生率高6.4倍。倍。目前已经定位出目前已经定位出5个与高度近视相关个与高度近视相关 的致病基因。的致病基因。 一一般般认认为为
6、，一一些些严严重重的的近近视视是是以以常常染染色色体体显显性性或或隐隐性性的的方方式式进进行行遗遗传传，而而大大多多数数中中度度近近视视更更倾倾向向于于遗遗传传因因素素与与环环境境因素的共同结果。因素的共同结果。环境因素（1）视觉=光觉+形觉+色觉 形觉剥夺性近视通过缝合猴子眼睑，从而使眼轴延长，产生高通过缝合猴子眼睑，从而使眼轴延长，产生高度近视度近视用不同透明度的遮挡物遮挡于动物眼前，也诱用不同透明度的遮挡物遮挡于动物眼前，也诱发出近视眼。并且遮挡物透明度越差，产生的发出近视眼。并且遮挡物透明度越差，产生的近视程度越深，二者呈负相关近视程度越深，二者呈负相关后极部的白内障可导致近视的产生环
7、境因素（2）光学离焦性近视局部视网膜模糊导致局部眼球增长模糊是由周边视网膜对模糊像的反应而不是取决于中央部视力的清晰度 ，周边部视网膜的远视性离焦在近距离工作时加重，在户外望远时减轻环境因素（3）近距离用眼，调节迟缓及功能紊乱近视眼调节相对滞后，AC/A降低光照频闪是导致现代人近视激增的重要原因；开夜灯睡眠可导致儿童发病率增高稳定光源（500lux)色温（4500k）户外活动是近视的保护性因素，因户外是全光谱近视的发生是视觉信息在视网膜水近视的发生是视觉信息在视网膜水平调控的结果平调控的结果光（像）光（像）-光化学反应光化学反应-调节调节眼球生长发育眼球生长发育近视的处理真假近视的鉴别:14岁
8、以下首诊需散瞳假性近视的发生率2.4%药物尚在探索中，距临床应用尚有距离，但人们仍寄予厚望M1受体抑制剂:哌仑西平,消旋山莨宕碱,阿托品降眼压药 长期应用的安全性和有效性尚需远期多中心临床观察证实控制近视发展的综合措施改善读写姿势:桌椅高度可调节，眼睛距离书本一尺全光谱：照明选用4060瓦白炽灯，光线柔和，台灯放置于左前方，不遮挡视线增加户外运动时间：建议每天2小时以上户外运动，如乒乓球、跳绳等控制近视发展的综合措施均衡饮食:不挑食、少吃甜食；建议多吃坚果、深绿色蔬菜、胡萝卜、干馍片等保证睡眠时间：儿童应保证8小时睡眠减少电子产品的使用：手机、电脑、电视等每次时间不超过40分钟，低龄儿童不超过
9、20分钟减少近距离用眼时间：读书、作业、弹琴、画画时间尽量减少，有家族遗传史的应严格控制视功能训练：反转拍（2.00D/1.50D）,集合卡，Block氏线。 中华眼科杂志2010年10月刊验光不良是造成光学离焦性近视和形觉剥夺性近视发生和发展的重要原因选镜和配镜不良也是青少年近视发生和发展的重要因素推行科学规范的医学验光至关重要光学镜片矫正原则:充分矫正以提高远视力,防止进行性的近视发展,并防止外斜视配镜指征:5岁且-1.00D斜视:共外或外隐全矫;共内或内隐适度欠矫远视力一定要求清晰，近视力是否加正镜应该根据眼位、调节等情况而定 眼镜越戴越深?近视的发展势不可挡?渐进镜片近视控制技术渐进多
10、焦点镜片对青少年近视效果渐进多焦点镜片对青少年近视效果美国COMET研究结果显示，对隐内斜近视儿童或许有效，对外隐斜近视儿童反而有害，但青少年内隐斜近视患者最多10%；不能滥用2010年53名无近视眼家族史的内隐斜儿童连续1年追踪随访的最新研究结果：固定下加组：-1.7D0.77 D；个体性下加组：-1.28D0.68 D；单光组：-1.59D0.73 D；三组间差异有统计学意义。说明对内隐斜患者使用渐变镜有近视控制意义，如果能根据患者的隐斜量做个性化处理则近视控制效果更好。在我国一度以渐进多焦点镜片作为防治青少年近视的主轴，是一种功利的缺乏科学探索认知精神表现 针对旁中心离焦现象减少旁中心离
11、焦2010年临床研究结果，父母双反均为近视的子女有30%的近视减缓发展的效果。 防治研究的聚焦点光学镜片近视控制技术成长乐镜片设计原理单光镜片/隐形眼镜周边非球面的矫正作用有限，会造成一些视野受限的情况，新的周边离焦镜片正在研发中。角膜接触镜软性角膜接触镜(水凝胶)透气性较低(2040DK/t),舒适度好抛弃型:可减少47%并发症的发生硅水凝胶接触镜透氧性增高(80138DK/t):减少并发症的发生舒适度较好抛弃型和高透氧镜片是发展方向角膜接触镜RGP(硬性透气性角膜接触镜)视觉质量好,可矫正不规则散光,透氧性高,并发症少,寿命长舒适度:初期有异物感,适应较长在一定程度上阻止近视的发展（美国3
12、年的临床研究表明，RGP与软镜相比对近视进展控制的差别是0.63D，（-1.56/-2.19D） 角膜塑型镜原理:利用反几何设计的角膜镜将角膜表面重塑,使角膜中央曲率变平,改善周边离焦状态,达到降低近视,控制近视发展的目的.角膜塑形的近视及眼轴增长控制机制角膜塑形的近视及眼轴增长控制机制-美国休斯顿大学美国休斯顿大学SMITH教授提出教授提出Hyperopic defocus at peripheral retina to grow more myopic（戴框架镜）Post Ortho-k peripheral rays focus anterior to retina（塑形后）角膜塑形镜的
13、配戴效果（多中心研究） 100%暂时减少近视度数；70%100%减少近视进展，而近视控制作用和效果取决于近视性质、散光的情况，戴镜时间、年限、方式和验配师的管理减少眼轴增长50%；减少近视度数增长60%70% 角膜塑型镜适应症7岁以上儿童青少年近视, 常参加娱乐和体育活动，不希望戴任何矫正眼镜者希望迅速提高裸眼视力,不能进行激光手术者-6.00D以下近视,-1.50D以下顺规散光或0.75D以下逆规散光角膜中央曲率40.0D45.5D泪液分泌实验：5分钟大于10mmE值0.5规范的必要性规范的必要性旧角膜塑形镜使用的噩梦SFDA只批准3家产品，目前市面上有8家产品角膜塑形镜配戴可能产生并发症落
14、实最大的安全性，最佳的疗效，最低的并发症各种矫正方式的比较方式优点缺点框架眼镜 安全、简便影响外观容貌、视野小、特殊场合不方便、成像有时不自然隐形眼镜 美观、视野正常、成像自然护理麻烦、白天戴镜、只矫正不治疗角膜塑形镜提高裸眼视力,控制近视效果良好需护理和定期随访,依赖性散光眼由于眼屈光系统两子午线上屈光力量不同，光线进入眼内不能在网膜上形成焦点，而是在空间形成相互垂直的两条焦线。VS儿童散光正常情况下，婴幼儿的散光构成比和程度高于成人，2岁儿童约有+0.75D的散光一般为顺规散光散光主要引起视力低常和视疲劳，可导致儿童弱视和光学性斜颈，在生长发育期可加速眼的正视化及诱发近视化治疗原则 原则上散光度应全部矫正，要常戴，但必须重视病人耐受程度远视散光1.0D，近视散光0.5D，不影响视力可不戴镜散光轴向和柱镜值必须准确，光学矫正误差会使病人难于忍受。屈光参差定义:双眼屈光状态不对称病理性屈光参差两眼屈光度球镜2.00D,柱镜1D者两眼网膜像大小差5%,融像困难双眼单视障碍,缺乏立体视视疲劳: 双眼调节的矛盾交替视力: 一眼看远,一眼看近单眼视力:见于高度屈光参差弱视,斜视屈光参差的配镜原则 屈光参差3.0D且眼位正，选择框架眼镜有斜视弱视患儿的屈光参差应充分矫正, 常戴, 配合遮盖弱视治疗超出耐受范围，可考虑角膜接触镜
