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1、中心静脉穿刺置管技术穿刺置管技术沧州市中心医院重症医学科王睿适应症n n严重创伤、休克以及急性循环衰竭等各种危重病严重创伤、休克以及急性循环衰竭等各种危重病严重创伤、休克以及急性循环衰竭等各种危重病严重创伤、休克以及急性循环衰竭等各种危重病人的治疗及抢救人的治疗及抢救人的治疗及抢救人的治疗及抢救 n n监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压n n需长期静脉高营养治疗或化疗需长期静脉高营养治疗或化疗需长期静脉高营养治疗或化疗需长期静脉高营养治疗或化疗 n n经静脉放置心脏起搏器经静脉放置心脏起搏器经静脉放置心脏起搏器经静脉放置心脏起搏器n n体外循环下各类心血管手术及其他大而复
2、杂手术体外循环下各类心血管手术及其他大而复杂手术体外循环下各类心血管手术及其他大而复杂手术体外循环下各类心血管手术及其他大而复杂手术n n大量输血和换血疗法，静脉输液、给药大量输血和换血疗法，静脉输液、给药大量输血和换血疗法，静脉输液、给药大量输血和换血疗法，静脉输液、给药n n经静脉抽吸空气及血液透析经静脉抽吸空气及血液透析经静脉抽吸空气及血液透析经静脉抽吸空气及血液透析n n需建立静脉液路，但外周静脉难以建立需建立静脉液路，但外周静脉难以建立需建立静脉液路，但外周静脉难以建立需建立静脉液路，但外周静脉难以建立禁忌症禁忌症n n血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操
3、作中误伤动脉引起局部巨大血肿。n n局部皮肤感染者应另选穿刺部位n n血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。穿刺置管途径穿刺置管途径n n常用的有常用的有n n锁骨下静脉、锁骨下静脉、n n颈内静脉，颈内静脉，n n有时也可选用有时也可选用n n贵要静脉、贵要静脉、n n颈外静脉颈外静脉n n股静脉。股静脉。颈内静脉的解剖特点颈内静脉的解剖特点n n颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。颈内静脉解剖特点颈内静脉解剖特点n n颈内静脉
4、上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。颈内静脉解剖特点颈内静脉解剖特点n n颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。颈内静脉解剖特点颈内静脉解剖特点n n右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，n n所以右颈内静脉是首选的途径。颈内静脉穿刺途径颈内静脉穿刺途径n n前侧经路n n中间经路n n后侧经路前侧经路前侧经路n n在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉
5、搏动之外侧缘，平行进针，与皮肤呈60角进针1.5cm2cm即可回抽血液。n n 中间经路中间经路n n在胸锁乳突肌移三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角容易显露清楚，肥胖和颈部粗短病人不易准确定位，可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，以便进针时可以避开。后侧经路后侧经路n n在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.5cm 3cm左右的深度内应能进入颈内静脉。低位进针低位进针n n锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与
6、锁骨下静脉汇合。在其上方约11.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。特别提示特别提示n n胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。初学者可选此点。锁骨下静脉锁骨下静脉n n锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第肋的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作
7、为穿刺置管用。锁骨上路锁骨上路n n病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45度角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止经反复测试无误后便可置管。锁骨下路锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约15301530，从锁骨中，从锁骨中内内1/31/3的交界处，锁骨下缘约的交界处，锁骨下缘约11.5cm11.5cm（
8、相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于1010，如果以此方向进针已达如果以此方向进针已达45cm45cm仍无回血时，不可仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。经反复测试无误后便可置管。特别提示特别提示 锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧
9、颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。 颈外静脉颈外静脉n n面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。贵要静脉贵要静脉n n起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时合而为一在肘部与肘正中静脉相连，沿肱二头肌内侧缘上行至上臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升形成腋静脉。周围静脉穿刺优点周围静脉穿刺优点n n外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。缺点缺点 导管成功到达适宜的中心位置仅达60-70%，容易形成血栓和
10、炎症，不宜长期保留。注意事项注意事项n n用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。 n n正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 n n应掌握
11、多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。n n穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 n n穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。 n n固定导管时要注意：避免引起导管弯度过大形成死折。固定导管时要注意：避免引起导管弯度过大形
12、成死折。 并发症的防治并发症的防治气胸气胸 颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸 膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。并发症的防治并发症的防治血胸血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。并发症的防治 液胸液胸n n置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。n n从此路给药无效。n n测量中心静脉压时出现负压。n n输液通畅但无回血。n n出现胸水。并发症的防治空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。
13、无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。并发症的防治n n折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。管根部折断。n n心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。注意置管深度。n n穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。有困难，穿刺失败亦属难免。 并发症的防治心包填塞
14、心包填塞 多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。并发症的防治n n乳糜胸n n静脉壁坏死、穿孔n n感染 引起感染的因素是多方面的:n n导管消毒不彻底。导管消毒不彻底。n n穿刺过程中无菌操作不严格。穿刺过程中无菌操作不严格。 n n术后护理不当。术后护理不当。n n导管留置过久。导管留置过久。并发症的防治感染预防和处理感染预防和处理感染预防和处理感染预防和处理n n在病情允许的
15、情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管 n n插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操作作n n导管留置期间无菌护理很重要，每天用导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%2.5%碘酊和酒精涂敷局部、碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料更换敷料n n经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会就增加，经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故应
16、随时提防感染的发生与发展。最好是由细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。最好是由专人负责调配营养液和导管的护理专人负责调配营养液和导管的护理n n当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑拔除导管并作细菌培养痛和炎症等，常考虑拔除导管并作细菌培养并发症的防治n n心脏穿孔心脏穿孔n n为少见并发症，可发生心包填塞，往往致死（死亡率高达80%）。n n导管太硬而插入过深，心脏壁变薄，心脏壁与导管摩擦。导管堵塞的预防和处理导管堵塞的预防和处理n n导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉导管堵塞的原因为
17、血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。积物。n n血块可用血块可用12mg/ml12mg/ml肝素液肝素液0.51ml0.51ml封管预防；封管预防；n n纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶50005000单位单位/ml/ml封管；封管；n n因药物沉积堵管时可用因药物沉积堵管时可用0.1mol/L0.1mol/L盐酸盐酸0.81.0ml0.81.0ml冲洗冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，脂肪乳，NaOHNaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法可完全溶解、洗净吸出。具体用法是是0.5mol/LNaOH0
18、.50.75ml0.5mol/LNaOH0.50.75ml封管，留置封管，留置1 1小时，然小时，然后吸出。作者报告，已有后吸出。作者报告，已有5 5例病人例病人TPNTPN长达长达312312年，年，换管间隔时间换管间隔时间20242024月。月。中心静脉穿刺插管的并发症中心静脉穿刺插管的并发症并发症并发症颈内静脉穿刺插管颈内静脉穿刺插管（例）（例）锁骨下静脉穿刺插管锁骨下静脉穿刺插管（例）（例）穿刺失败穿刺失败1.761.765.65.6部位错误部位错误0.850.855.55.5血栓形成血栓形成0 00.240.24栓塞栓塞0 00.030.03静脉炎静脉炎0.010.010.10.1败血症败血症0.010.010.340.34动脉损伤动脉损伤0.610.611.391.39气胸气胸0.050.051.01.0液胸液胸0.050.051.01.0死亡死亡0 00.130.13
