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1、肾综合症出血热hemorrhagic fever with renal syndrome 传染病学传染病学教研室教研室 朱丽影朱丽影第一页，共四十六页。流行性出血热.1概况概况 General consideration 肾综合症出血热肾综合症出血热(HFRS)，又称流行性，又称流行性出血热出血热(Epidemic hemorrhagic fever, EHF)(Epidemic hemorrhagic fever, EHF)是由是由汉坦病毒汉坦病毒引起的，以引起的，以鼠类鼠类为主要传染源为主要传染源的一种的一种自然疫原性疾病。以自然疫原性疾病。以发热、休克、充血发热、休克、充血出血出血(ch
2、 xi)(ch xi)和肾损害和肾损害为主要表现。为主要表现。第二页，共四十六页。流行性出血热.1一、病原学 Etiologyl汉坦病毒（一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒 L 聚合酶 M 膜蛋白membranal protein（G1、G2） S 核衣壳蛋白nucleocapsid protein （二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原(kngyun)决定簇，核蛋白抗体出现最早。第三页，共四十六页。流行性出血热.1病原学病毒(bngd)颗粒示意图第四页，共四十六页。流行性出血热.1病原学侵入细胞间隙的病毒(bngd)颗粒第五页，共四十六页。流行
3、性出血热.1（三）血清学分型 ( serological types ) 20个以上血清型，WHO认定 1、型汉滩病毒 (Hantann virus)，野鼠型 2、型汉城(hn chn)病毒 (Seoul virus)，家鼠型 3、型普马拉病毒 (Puumala virus)， 棕背鼠平型 4、型希望山病毒 (Prospect hill virus)， 田鼠型（四）抵抗力 (resistance) ： 不耐热、酸第六页，共四十六页。流行性出血热.1二、流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu) ( Epidemiology )（一）宿主动物(dngw)与传染源 （ host
4、and source of infection） 有有170170多种脊椎动物能自然感染汉坦病多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒毒，我国有我国有53种动物携带本病毒，主要宿种动物携带本病毒，主要宿主动物是啮齿类主动物是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠林姬鼠、褐家鼠等，等，其他动物包括猫、猪、其他动物包括猫、猪、犬和兔等。犬和兔等。人不是主要传染源。人不是主要传染源。第七页，共四十六页。流行性出血热.1流行病学(li xn bn xu)褐家鼠黑线(hi xin)姬鼠第八页，共四十六页。流行性出血热.1（二）传播途径 (Route of transmission) 1、呼
5、吸道传播 (transmission by respiratory tract) 污染尘埃形成气溶胶 2、消化道传播 ( transmission by digestive tract) 排泄物污染食物 3、接触(jich)传播 (contact infection ) 鼠咬 伤口 4、垂直（母婴）传播 (maternal-infant transmission) 5、虫媒传播 (insect transmission) 恙螨第九页，共四十六页。流行性出血热.1（三）易感性 ( Susceptibility ) 普遍易感（四 )流行特征 ( Epidemiological features )
6、 1、地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例，新疫区。 2、季节性和周期性： 姬鼠型11月至次年1月为高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 林区(ln q)姬鼠夏季为高峰 3、人群分布：男性青壮年农民和工人 第十页，共四十六页。流行性出血热.1流行病学(li xn bn xu)EHF病人世界(shji)分布趋势第十一页，共四十六页。流行性出血热.110% 10% 5%5%1%1%不同省市流行性出血热发病人群不同省市流行性出血热发病人群(rnqn)(rnqn)构成比构成比新疆新疆(xn jin)(xn jin)西藏西藏四川四川贵州贵州海南
7、海南(hi nn)(hi nn)广东广东广西广西云南云南河南河南江苏江苏安徽安徽湖北湖北台湾台湾福建福建江西江西湖南湖南 宁夏宁夏山西山西陕西陕西 辽宁辽宁上海上海天津天津黑龙江黑龙江山东山东青海青海甘肃甘肃北京北京河北河北浙江浙江吉林吉林内蒙古内蒙古重庆重庆1无发病无发病无发病无发病第十二页，共四十六页。流行性出血热.1三、发病(f bng)(f bng)机制 ( Pathogenesis )（一）病毒直接(zhji)作用（二）免疫损伤作用（三）各种细胞因子和介质的作用第十三页，共四十六页。流行性出血热.1病毒病毒(bngd)(bngd)(bngd)(bngd)直接直接作用：作用： 病毒血症
8、期及相应的中毒症状病毒血症期及相应的中毒症状 脏器组织脏器组织(zzh)(zzh)中均能检出汉坦病毒抗原，中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是基本病变部位血管内皮细胞中尤其是基本病变部位血管内皮细胞中第十四页，共四十六页。流行性出血热.1免疫损伤免疫损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)作用作用a a、免疫、免疫(miny)(miny)复合物引起的损伤（复合物引起的损伤（型变态型变态反应）反应） 血循环中存在特异性免疫复合物。免疫组化方法检测血循环中存在特异性免疫复合物。免疫组化方法检测患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管
9、和肾间质血管均有其沉积。免疫复合物是本病血管和肾脏损伤血管均有其沉积。免疫复合物是本病血管和肾脏损伤的主要原因。的主要原因。第十五页，共四十六页。流行性出血热.1b b、其他免疫损伤、其他免疫损伤 1 1）本病早期特异性）本病早期特异性IgEIgE抗体增高，其上升水抗体增高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在型变态反应型变态反应 2 2）患者）患者(hunzh)(hunzh)血小板存在免疫复合物，电血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状镜观察肾组织除颗粒状IgGIgG沉着外，肾小管基底沉着外，肾小管基底膜存在线状膜存在线状IgGI
10、gG沉积，提示临床上血小板的减少沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与和肾小管的损害与型变态反应型变态反应。第十六页，共四十六页。流行性出血热.1（三）各种( zhn)( zhn)细胞因子和介质的作用第十七页，共四十六页。流行性出血热.1休克、出血、和急性(jxng)(jxng)肾功能不全的发生机制1、休克 ( shock )： 原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。 继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电 解质补充不足。2、出血 (bleeding)：血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加(zngji)及DIC。3、急性肾功能衰竭 (acute renal failure)：
11、肾血流不足，免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血，坏死，肾素血管紧张素激活，肾小管被蛋白和管型所阻塞。第十八页，共四十六页。流行性出血热.1四、病理解剖 ( Pathology )（一）血管 (blood vessel)：小血管内皮细胞肿胀、变性(binxng)和坏死基本病变（二）肾脏 (kidney)：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）心脏 (heart)：右心房内膜下出血（四）脑垂体( pituitary gland)：前叶充血、出血和坏死（五）后腹膜 (peritoneum)和纵隔(mediastina)有胶冻样水肿第十九页，共四十六页。流行性出血热.1病理解剖颅内
12、出血(ch xi)第二十页，共四十六页。流行性出血热.1五、临床表现( Clinical findings )潜伏期 (incubation period ) 446天（714天）典型病例有五期经过(jnggu)不典型和轻型可有越期现象重者可有两期或三期重叠第二十一页，共四十六页。流行性出血热.1（一）发热(f r)(f r)期 ( Febrile period ) 1、发热：(fever) 热度(rd)：高热，热度，病情； 热型：稽留热和弛张热多见； 热程：多3-7天，热程，病情； 与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重 者热退后病情反而加重； 第二十二页，共四十六页。流行性出血热.12、全身
13、中毒症状 (systemic toxemic symptoms) “三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛； 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、 腹泻、呃逆； 神经精神症状：嗜睡、烦躁(fnzo)、谵妄、幻觉、 视物不清、抽搐、昏迷；第二十三页，共四十六页。流行性出血热.13、毛细血管损害 (capillary lesion) 充血 (hyperemia)： “皮肤三红征”面、颈和前胸充血， “粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血； 出血 (bleeding)： 腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血； 渗出(permeation)：“三肿征”球结膜、颜面(ynmin)和
14、 眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性 肺水肿； 4、肾损害( renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；第二十四页，共四十六页。流行性出血热.1临床表现搔抓样出血(ch xi)点软腭(run )出血点第二十五页，共四十六页。流行性出血热.1临床表现大片(d pin)瘀斑口腔(kuqing)出血第二十六页，共四十六页。流行性出血热.1临床表现球结膜(jim)出血、水肿口、鼻、结膜及皮肤(p f)出血第二十七页，共四十六页。流行性出血热.1（二）低血压休克(xik)(xik)期 (Hypotensive period)1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：轻重不一，一
15、般1-3天；3、分度：低血压倾向 低血压 休克 难治性休克：血压测不出2h，末梢 循环(xnhun)严重衰竭，一般抗休克无效，有 重要脏器功能严重障碍；第二十八页，共四十六页。流行性出血热.1（三）少尿期 ( Oliguric period )1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天， 持续时间，肾损越重，2、分度： 少尿倾向(qngxing)尿量1000ml/24h或40ml/h， 少 尿尿量 500ml/24h或20ml/h， 无 尿尿量 50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；第二十九页，共四十六页。流行性出血热.1
16、（四）多尿期( Diuretic period )1、发生(fshng)和持续时间：多在9-14病日，持续时间不 一，2、分期：尿量 ml尿素氮、肌酐 症状移行期500-2000上升加重多尿早期2000-3000上升加重多尿后期3000下降好转第三十页，共四十六页。流行性出血热.1（五）恢复期 ( Convalescent period ) 临床(ln chun)(ln chun)分型体温中毒症状毛细血管损伤低血压肾损轻型39轻出血点无轻，无少尿中型39-40重明显球结膜水肿、出血低血压倾向有少尿期，尿蛋白+重型40严重瘀斑、腔道出血休克严重，少尿5天，无尿2天危重型重型基础上出现严重合并症之
17、一不典型38不显散在出血点无尿蛋白第三十一页，共四十六页。流行性出血热.1六、实验室检查(jinch)(jinch) ( Laboratory findings )（一）血常规：WBC，PLT，出现(chxin)较多异型淋巴细胞（二）尿常规：尿蛋白、红细胞和管型，膜状物；第三十二页，共四十六页。流行性出血热.1实验室检查(jinch)血中异型淋巴细胞尿中膜状物(zhun w)第三十三页，共四十六页。流行性出血热.1六、实验室检查(jinch)(jinch) ( Laboratory findings )（三）生化检查：（四）凝血功能：（五）特异性抗原、抗体(kngt)检查（六）其他第三十四页，
18、共四十六页。流行性出血热.1七、并发症 ( Complication )（一）腔道出血（二）中枢神经系统(xtng)并发症：脑炎、脑膜炎、脑 水肿、高血压脑病、脑出血；（三）肺水肿 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 心衰性肺水肿 (pulmonary edema)（四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。第三十五页，共四十六页。流行性出血热.1八、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun) ( Diagnosis and differential diagnosis )（一）诊断依据 流行病学 临床特征：早期3种主要表现和五期经过(jnggu) 实验室检查（
19、二）鉴别诊断 第三十六页，共四十六页。流行性出血热.1 九、预后(yhu)(yhu) ( Prognosis ) 与病型轻重，治疗迟早(chzo)，措施正确否有关第三十七页，共四十六页。流行性出血热.1十、治疗(zhlio)(zhlio) ( Treatment )原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、 早期治疗(zhlio)和就近治疗(zhlio)第三十八页，共四十六页。流行性出血热.1（一）发热(f r)(f r)期1、控制感染：早期(zoq)抗病毒2、减轻外渗：3、改善中毒症状：4、预防DIC：第三十九页，共四十六页。流行性出血热.1（二）低血压休克(xik)(xik)期1、补充血容
20、量(rngling)2、纠正酸中毒3、改善微循环第四十页，共四十六页。流行性出血热.1（三）少尿期 “稳、促、导、透”1、稳定内环境：(stabilizing internal environment) 补液量：前一日尿量、呕吐量+500-700ml 热量：高渗葡萄糖 纠酸：2、促进(cjn)利尿：(accelerating diuresis )速尿、酚妥拉明3、导泻和放血疗法：(catharsis)4、透析(hemodialysis) 第四十一页，共四十六页。流行性出血热.1（四）多尿期 移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。（五）恢复期 补充(bc
21、hng)营养，逐步恢复工作。（六）并发症治疗第四十二页，共四十六页。流行性出血热.1 十一(Sh(ShY)Y)、预防 ( Prevention )1、 疫情监测2、防鼠灭鼠3、食品(shpn)和个人卫生4、疫苗接种第四十三页，共四十六页。流行性出血热.1第四十四页，共四十六页。流行性出血热.1黑线黑线(hi xin)(hi xin)姬鼠及褐家鼠姬鼠及褐家鼠黑线黑线(hi xin)(hi xin)姬鼠姬鼠我国不同省市流行性出血热疫区我国不同省市流行性出血热疫区(y q)(y q)分布分布新疆新疆西藏西藏四川四川贵州贵州海南海南广东广东广西广西云南云南河南河南江苏江苏安徽安徽湖北湖北台湾台湾福建福
22、建江西江西湖南湖南 宁夏宁夏山西山西陕西陕西 辽宁辽宁上海上海天津天津黑龙江黑龙江山东山东青海青海甘肃甘肃北京北京河北河北浙江浙江吉林吉林内蒙古内蒙古重庆重庆褐家鼠褐家鼠大林姬鼠大林姬鼠第四十五页，共四十六页。流行性出血热.1内容(nirng)总结肾综合症出血热hemorrhagic fever with renal syndrome。（二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原决定簇，核蛋白抗体出现最早。目前流行趋势是老疫区病例(bngl)，新疫区。姬鼠型11月至次年1月为高峰。家鼠型3至5月为高峰。林区姬鼠夏季为高峰。（五）后腹膜 (peritoneum)和纵隔(mediastina)有胶冻样水肿。早期治疗和就近治疗第四十六页，共四十六页。流行性出血热.1
